INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI. PROTOCOLO TERAPÉUTICO.

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1 INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI. PROTOCOLO TERAPÉUTICO. 1. INTRODUCCION El H. pylori es un bacilo gram negativo espirilar cuyo reservorio es el humano, que produce o actúa como cofactor para producir determinados trastornos gastrointestinales en una minoría de los pacientes a los que infecta. El modo exacto de transmisión es controvertido, en general se acepta que se transmite de persona a persona, y que el contacto humano requerido puede ser más íntimo que el necesario para transmitir otros patógenos nosocomiales. Determinados estudios epidemiológicos, sugieren que puede existir una transmisión fecal-oral u oral-oral (o trasmisión por agua contaminada), además de la transmisión de persona a persona. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La infección por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general asintomática, pero la inflamación persiste mientras dure la infección, por lo que no se puede hablar de portadores sanos, y sí de gastritis crónica inicialmente superficial. No obstante, la mayoría de los infectados permanecen asintomáticos, pudiendo desarrollar distintas enfermedades. También se ha relacionado con el desarrollo de una gastritis crónica, enfermedad ulcerosa (gástrica y duodenal), la dispepsia no ulcerosa, el linfoma no Hodgkin de bajo grado tipo MALT, la anemia ferropénica y la trombopenia. 3. DETECCIÓN DEL H. PYLORI Pruebas no invasivas Test del aliento. Es la técnica más empleada. Se realiza tras la administración de urea marcada con C13 para detectar la actividad enzimática de la ureasa bacteriana (Tau-Kit ): Si el bacilo está presente, se produce CO 2 radioactivo, que es absorbido hacia el torrente sanguíneo y exhalado desde los pulmones (S y E < 90%). Puede producirse falsos negativos si coexiste la toma de antibióticos o IBP, que deben haberse suspendido al menos 15 días antes para que la prueba tenga valor. Serología. Las pruebas serológicas son idóneas para los estudios epidemiológicos, pero su sensibilidad y especificidad media son del 85% y 75% respectivamente, reduciendo su rentabilidad en ancianos con atrofia gástrica, por lo que no es un método recomendado para valorar la erradicación. Se basa en la detección de anticuerpos (Ig G) anticuerpos anti H. pylori mediante ELISA en suero, plasma o sangre. Detección de Ag en heces. 1

2 Pruebas invasivas. Son aquellas que precisan la toma de biopsias gástricas mediante endoscopia. Se deben realizar en antro y cuerpo gástrico, y es conveniente evitar las áreas de atrofia o metaplasia intestinal, pues la colonización de la bacteria en muy escasa en esas zonas, lo mismo que ocurre si el paciente está recibiendo tratamiento con IBP, antibióticos o bismuto. Test rápidos de ureasa (CLOtest, Hpfast y Pyloritek ). Son kits comerciales con un sustrato de ureasa que se desdobla a amoniaco con ureasa del bacilo si éste está presente en la muestra. Si la reacción tiene lugar, se produce un cambio de color en el indicador del ph (S y E 90-95%). Es un método indirecto de detección de la bacteria debido a que lo que valora es la existencia de ureasa y no de germen. Como inconveniente, cabe destacar que solo proporciona información de la existencia del H. pylori sin aportar datos sobre el estado de la mucosa gástrica. Por ello, habitualmente se tiende a combinarse con el empleo de la histología. Histopatología. Sólo está indicada en la úlcera gástrica y en la ulcera duodenal si el test de la ureasa es negativo y la sospecha de H. Pylori es muy alta (S 80-90% y E >95%) Cultivo. Sólo en casos excepcionales, siendo el método más específico, pero difícil de realizar. Tarda hasta diez días en crecer las colonias, por lo que, añadido a su baja sensibilidad, el cultivo se reservará para los casos en que se necesita identificar las resistencias a los antibióticos. Es un método directo de detección de la bacteria. 4. TRATAMIENTO DEL H. PYLORI Para poder realizar el tratamiento, la infección por H. pylori deber ser previamente diagnosticada. Además, actualmente no se acepta la erradicación universal, siendo las indicaciones para la erradicación del H. pylori las que se muestran en siguiente tabla. Indicaciones de erradicación de H. pylori Ulcera gástrica o duodenal Linfoma no Hodgkin (LNH( gástrico de bajo grado tipo MALT A los familiares de primer grado de un paciente diagnosticado de adenocarcinoma gástrico Deseo del paciente (no existe portador sano, teniendo en cuenta que todos los pacientes tienen al menos gastritis) Dispepsia no ulcerosa Después de una resección gástrica Anemia ferropénica de causa no explicada Purpura trombocitopenica idiopática Antes de iniciar el tratamiento con AINE en AINE-naive (paciente que no han tomado previamente AINE) 2

3 TERAPIA DE PRIMERA LINEA: Terapia OCA: Omeprazol 20 mg/12 horas + Amoxicilina 1 gr/12 horas + Claritromicina 500 mg/12 horas, durante 10 días TERAPIA DE SEGUNDA LINEA (FRACASO TERAPEUTICO DE LA PRIMERA LINEA) En los pacientes en los que no se erradicó el H. pylori, pese al tratamiento con triple terapia, por un incumplimiento adecuado por parte del paciente, se deberá repetir la misma pauta. Si no se ha conseguido la erradicación con la triple terapia (OCA), en la actualidad se aceptan como tratamientos tras el fracaso de la OCA: Terapia OLA: Omeprazol 20 mg cada 12 horas + levofloxacino 500 mg cada 24 horas + amoxicilina 1 gr cada 12 horas, durante 10 días. Actualmente se considera esta pauta más eficaz, ya que el tratamiento con levofloxacino se ha asociado a una mejor tolerancia y mejores tasas de erradicación. Cuádruple terapia: Omeprazol 20 mg/12 horas + subsalicilato de bismuto 150 mg / 6 horas + tetraciclina 500 mg cada 6 horas + metronidazol 500 mg cada 8 horas En caso de ALERGICOS A PENICILINAS, se debe sustituir la amoxicilina por metronidazol 500 mg cada 12 horas y en caso de ALERGICOS A MACROLIDOS, sustituir la claritromicina por levofloxacino 500 mg cada 12 horas. NOTA: Se ha demostrado que pautas de tratamiento durante 14 días solo mejoran ligeramente la erradicación. 5. MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA Se debe constatar la respuesta favorable al tratamiento, y en los casos severos la erradicación del H. pylori, mediante el breath test. En caso de úlcera, evaluar a las 2-4 semanas del inicio del tratamiento y si no hay mejoría, se realizará endoscopia de control. Si hay mejoría, se debe reevaluar a las 8-12 semanas de finalizado el tratamiento, para documentar curación y descartar neoplasia. En caso de dispepsia en la que no se ha realizado endoscopia, evaluación a las 2-4 semanas del inicio del tratamiento. Si no hay mejoría, reevaluación a las 8 semanas de finalizar el tratamiento. 3

4 HOJA INFORMATIVA DE TERAPIA PARA LA ERRADICCIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI TERAPIA DE PRIMERA LINEA: Terapia OCA: - AMOXICILINA 1 GRAMO - CLARITROMICINA 500 MG comprimido o un sobre de amoxicilina 1 gramo cada 12 horas y un comprimido de claritromicina 500 mg cada 12 horas durante 10 días de forma continuada y sin olvidar ninguna toma. TERAPIA DE SEGUNDA LINEA (FRACASO TERAPEUTICO DE LA PRIMERA LINEA) Terapia OLA: - AMOXICILINA 1 GRAMO - LEVOFLOXACINO 500 MG Deberá tomar por la mañana y por la noche (cada 12 horas) un comprimido de omeprazol 20 mg, un comprimido o un sobre de amoxicilina 1 gramo y un comprimido de Levofloxacino 500 mg por la mañana (cada 24 horas) durante 14 días de forma continuada y sin olvidar ninguna toma. 4

5 Cuádruple terapia: - SUBSALICILATO DE BISMUTO 150 MG - DOXICICLINA 100 MG comprimido subsalicilato de bismuto 150 mg cada 6 horas, Tetraciclina 500 mg cada 6 horas y un comprimido de Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 14 días de forma continuada y sin olvidar ninguna toma. En caso de ALERGICOS A PENICILINAS: Se debe sustituir la amoxicilina por metronidazol 500 mg cada 8 horas. - CLARITROMICINA 500 MG comprimido de metronidazol cada 8 horas y un comprimido de claritromicina 500 mg cada 12 horas durante 14 días de forma continuada y sin olvidar ninguna toma. En caso de ALERGICOS A PENICILINAS y/o MACROLIDOS y/o TETRACICLINAS, sustituir la claritromicina por levofloxacino 500 mg cada 12 horas. - LEVOFLOXACINO 500 MG comprimido de metronidazol cada 8 horas y un comprimido de Levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 14 días de forma continuada y sin olvidar ninguna toma. 5

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