Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital.

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1 Estimado padre/tutor: Gracias por elegir Children s Specialized Hospital para satisfacer las necesidades de su hijo(a). Adjunto encontrará una aplicación para el Programa de asistencia del hospital. Para ser considerado tiene que proporcionar prueba de ser residente permanente de New Jersey y ciudadano de los EE.UU. o ser extranjero legal que reside permanentemente en los Estados Unidos. La aprobación y el monto de la ayuda que usted podría recibir dependerán de la solicitud completa, la cual debe incluir la información sobre su ingreso familiar y sobre sus bienes. Toda la información que nos brinde debe coincidir con las fechas de los servicios para las cuales está solicitando el beneficio. Nos gustaría extender esta aplicación a su familia, incluso si su niño tiene cobertura de seguro médico. Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital. Sin embargo, el solicitante y/o el garante aceptan seguir todas directrices de seguro, incluyendo, sin limitación alguna, la obtención de derivaciones, autorizaciones y pre-certificaciones. Si el solicitante y/o el garante no cumplen con todos los requisitos del plan de seguro individual, el solicitante y/o el garante serán responsables por todos los gastos incurridos que no estén cubiertos por su seguro o que sean denegados por el mismo. El solicitante y/o el garante tienen que solicitar de manera oportuna, cualquier asistencia médica gubernamental y/o privada o cualquier fuente de financiación alternativa para la que el paciente, el solicitante y/o el garante puedan ser elegibles. Para emitir la decisión final de la solicitud enviada para el Programa de asistencia del hospital, se requiere de la prueba de denegación y/o de elegibilidad. Para que se aprueben las solicitudes para el Programa de asistencia del hospital, es necesario enviar la denegación o la aceptación para dicha asistencia; esta información deberá ser enviada a Children s Specialized Hospital oportunamente. Al enviar su solicitud, usted comprende ser responsable por la precisión de la información brindada, por cumplir con las directrices del seguro y por volver a enviar la solicitud, de ser necesario. De ser aprobada, la Asistencia del hospital tendrá una validez de un año contado desde la fecha del servicio o desde la fecha de la aprobación. Es de responsabilidad suya el volver a enviar la solicitud para el siguiente año antes que expire el plazo de la aprobación vigente. La información enviada al Programa de asistencia del hospital para su revisión está sujeta a la verificación de Children s Specialized Hospital y/o de los gobiernos federales o estatales. Las declaraciones falsas intencionales de los hechos harán responsable al solicitante y/o al garante de todos los gastos incurridos en el hospital, además de las sanciones civiles aplicables. Al enviar su solicitud, usted declara que toda la información y la documentación necesaria para procesar la solicitud para la Asistencia del hospital es verdadera y precisa y comprende que es de responsabilidad del solicitante y/o del garante notificar a Children s Specialized Hospital, inmediatamente, sobre cualquier modificación en el estado en lo que se refiere a la residencia, el tamaño de la familia, el ingreso o los bienes. Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para llenar la solicitud, llame al (908) Debe enviar la solicitud completa mediante uno de los siguientes medios: Por correspondencia: Children s Specialized Hospital ATTN: Patient Access Services 150 New Providence Road, Mountainside, NJ Fax: Dejándola en cualquiera de nuestras ubicaciones. Una vez que la recibamos en Children s Specialized Hospital, el procesamiento de la solicitud tardará dos semanas. Una vez que se tome una decisión, la notificaremos por correspondencia. Para acelerar su solicitud, asegúrese de incluir todos los documentos necesarios que se señalan en la siguiente página. Atentamente, Director, Servicios de acceso al paciente

2 Children's Specialized Hospital Programa de asistencia del hospital Aplicación para la participación A continuación encontrará algunos documentos mencionados, los cuales deberán ser enviados con su solicitud de Asistencia del hospital. Por favor, envíe copias, no los originales. Fecha del servicio solicitado Debe brindar información de todo el mes anterior a la fecha del servicio solicitado. Cuando solicite la cobertura del Programa de asistencia del hospital (HAP) por servicios ya brindados, debe proporcionar la información del mes anterior a la primera sesión de tratamiento. Ejemplo: si el primer tratamiento fue el 1 ro de junio de 2011, se debe brindar la información correspondiente al mes de mayo de Para poder procesar la solicitud, se debe especificar los siguientes puntos, los cuales deben recibirse en los primeros 30 días: 1. Información sobre los ingresos. Por favor proporcione: Si se encuentra empleado: Dos talones de pago de cada miembro del hogar que trabaja, del mes anterior a la fecha de servicio solicitado Si trabaja por cuenta propia: Una declaración de un contador certificado, que demuestre el ingreso del mes anterior a la fecha del servicio solicitado Estados de cuenta bancarios que confirmen el ingreso Si ninguno de los miembros de la familia trabaja: Los dos cheques más recientes por invalidez y/o por desempleo Para las siguientes fuentes de ingreso, proporcione la sustentación legal: Seguridad social: Pagos por manutención de menores Pensión alimenticia Para las siguientes fuentes de ingreso, proporcione los cheques del mes anterior a la fecha del servicio solicitado: Ingreso por alquiler Ingreso por intereses (debe demostrar la fuente de los intereses) Todas las otras fuentes de Ingreso 2. La declaración de impuestos más reciente 3. Los formularios W2 más recientes de cada miembro de la familia que trabaja 4. Los estados de cuenta de todas las cuentas corrientes y de ahorros de todos los miembros de la familia desde el mes anterior a la fecha del servicio solicitado. 5. La documentación apropiada del paciente que compruebe la residencia permanente en New Jersey, la ciudadanía de los Estados Unidos o la de ser un extranjero legal que reside permanentemente en los Estados Unidos. Algunos ejemplos de documentos válidos son: Partida de nacimiento, tarjeta del Seguro social o Pasaporte de los Estados Unidos, Tarjeta de residencia 6. Número de Licencia de conducir o Identificación alternativa 7. Tarjetas de identificación del seguro médico (si tiene seguro médico)

3 8. Prueba de denegación y/o de elegibilidad de cualquier asistencia médica gubernamental y/o privada o de cualquier fuente(s) de financiación alternativa para la que el paciente, el solicitante y/o el garante pueda(n) ser elegible(s) en caso la familia no tenga seguro. 9. Documentación sobre los bienes Incluye las acciones, los bonos y cualquier otra inversión que incluya cualquier bien inmueble distinto al del lugar de residencia principal. Cualquier bien inmueble distinto a aquél que sirva como lugar de residencia principal para el garante o las familias, será considerado un bien y será tomado en cuenta al momento de decidir la elegibilidad. Los bienes tales como (sin limitación alguna) las cuentas corrientes o de ahorro, las acciones y los bonos que no estén relacionadas a cuentas de jubilación, serán tomadas en cuenta al momento de tomar una decisión; los planes de inversión de jubilación como los (sin limitación alguna) planes 401(K) o 403 (B), no serán tomados en cuenta. Algunos ejemplos de documentos válidos son: El estado de cuenta mensual más reciente de las acciones, los fondos de inversión y los bonos IMPORTANTE: Se denegará la solicitud, si no se recibe cualquiera de los documentos solicitados. La elegibilidad para el Programa de asistencia del hospital se sustenta únicamente en el valor del ingreso total familiar y en el de los bienes. Al momento de decidir su elegibilidad, no se tomarán en cuenta los gastos.

4 Children s Specialized Hospital Programa de asistencia del hospital Aplicación para la participación Nombre del paciente Fecha de nacimiento NJ Dirección: Ciudad: Estado: Código postal Nombre del solicitante Teléfono del hogar Seguro social del paciente Tamaño del núcleo familiar* (LO QUE SE DECLARE AL GOBIERNO/EN SU DECLARACIÓN DE IMPUESTO) Fecha del servicio solicitado (DEBE PROPORCIONAR LOS TALONES DE PAGO) Tipo de servicio y ubicación Residente permanente de NJ? Ciudadano de los EE.UU.? De ser no cuál es el estatus de la residencia de la familia? *Una mujer embarazada es considerada como dos miembros de la familia. Al reverso de este formulario, mencione a todos los miembros de su familia y su relación con el paciente. Certificación del solicitante Comprendo que la información enviada al Programa de asistencia del hospital para su revisión está sujeta a la verificación de Children s Specialized Hospital y/o de los gobiernos federales o estatales. Las declaraciones falsas intencionales de los hechos me harán responsable a mí y/o al garante de todos los gastos incurridos en el hospital, además de las sanciones civiles aplicables. Certifico que toda la información y la documentación necesaria para procesar la solicitud para la Asistencia del hospital es verdadera y precisa y comprendo que es de mi responsabilidad y/o de la del garante notificar a Children s Specialized Hospital, inmediatamente, sobre cualquier modificación en el estado en lo que se refiere a la residencia, el tamaño de la familia, el ingreso o los bienes. Yo y/o el garante aceptamos seguir todas directrices de seguro, incluyendo, sin limitación alguna, la obtención de derivaciones, autorizaciones y pre-certificaciones. Yo y/o el garante no aceptamos la responsabilidad de todos los gastos incurridos que no estén cubiertos por el seguro. Yo y/o el garante solicitaremos de manera oportuna, cualquier asistencia médica gubernamental y/o privada o cualquier fuente de financiación alternativa para la que el paciente, mi persona y/o el garante pueda ser elegible y proporcionaremos la prueba de denegación o de elegibilidad del beneficio solicitado. Soy consciente que en caso no proporcione la prueba de denegación o de elegibilidad, mi solicitud para el Programa de asistencia del hospital será denegada. Soy consciente que para que se apruebe mi solicitud para el Programa de asistencia del hospital, es necesario enviar en forma oportuna la denegación o la aceptación para dicha asistencia. Firma del solicitante Fecha

5 Mencione a todos los miembros de su familia y su relación con el paciente. FOR OFFICAL USE ONLY (HAP TRACKING): Please check the appropriate site in which the HAP application is being sent from. o Mountainside o Hamilton o Newark o Tom River Lakehurst o Tom River Stevens o Fanwood(ABA) o Egg Harbor o Warren o Clifton o Bayonne o New Brunswick Plum St o New Brunswick Inpatient o Patient Accounting

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