CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO 2015

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1 LOGO CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO 2015 Pilar Zamora Sesiones Interhospitalarias de Madrid Marzo de 2015

2 considerar positivo si hay al menos 1% de nucleos tumorales positivos en la muestra ASCO/CAP guía. JCO 2010.

3 CMTN vs CMBL Definición IHQ Tumores BRCA Definición molecular (array ADN)

4 Prat A, et al. Mol Oncol. 2011;5(1):5-23. Características del subtipo basal-like Subtipo basal-like Baja expresión de genes HER2 HE2 cluster Cluster de genes Basales Cluster Luminal (relacionados con receptores hormonales) Cluster de proliferación Baja expresión de genes relacionados con RH Usualmente triple negativos Alta expresión de genes basales basal CK (5, 6, 14, 17) EGFR, c-kit otros Muy proliferativos Frecuentes mutaciones en p53 Evidencia de inestabilidad genómica

5 CARACTERISTICAS HISTOLÓGICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DEL CMTN CMTN

6 CMTN: heterogeneidad histológica Ductales NOS Carcinoma Metaplásico (morfología escamosa o mesenquimal) Clasificación WHO (2012) Células escamosas Células fusiformes Con diferenciación mesenquimal condroide, oseo, otros Fibromatosis-like Adenoescamoso de bajo grado Carcinoma con diferenciación apocrina:ra Carcinoma medular Carcinoma adenoide quístico Carcinoma secretor Pronóstico - +

7 Subtipos moleculares en CMTN Lehmann B, et al. JCI, 121:2750, 2011

8 Utilidad de los subtipos

9 Epidemiología del CMTN Suponen el 12-17% de todos los tumores mamarios Personas mas jóvenes Mujeres afro-americanas No se incrementa su incidencia con la edad Obesidad Multiparidad Mutación BRCA1/2 Con frecuencia son cánceres de intervalo

10 Patrón de presentación y recurrencia La mayoría de las mujeres con CMTN son diagnosticadas en estadios precoces de la enfermedad Las recurrencias son más frecuentes en los 3 primeros años después del diagnóstico inicial Las metástasis son más frecuentes en Pulmón, hígado, cerebro Y son menos comunes en hueso

11 Dent R, et al. Clin Cancer Res. 2007;13(15 Pt 1): Patrón de recurrencia La mayor incidencia de recaídas esta en los tres primeros años

12 TRATAMIENTO

13 TRATAMIENTO No hay una diana especifica en las celulas de los tumores TN! Debemos usar la quimioterapia, la cirugía y la irradiación.

14 TRATAMIENTO No hay una diana especifica en las celulas de los tumores TN! Debemos usar la quimioterapia, la cirugía y la irradiación.

15 El CMTN responde a QT Liedtke C, et al. J Clin Oncol. 2008;26(8):

16 El CMTN responde a QT Liedtke C, et al. J Clin Oncol. 2008;26(8):

17 El CMTN responde a QT Liedtke C, et al. J Clin Oncol. 2008;26(8):

18 El CMTN responde a QT RCp: CMTN 20-30%; CM no TN 5-15% (p =0.034) SLE y SG a los 3 años menor en el CMTN vs CM no TN (p<0,0001) N > 1000 P. Zamora 2015 Liedtke C, et al. J Clin Oncol. 2008;26(8):

19 Los Tumores TN son quimiosensibles EL CMTN responde mejor a las antraciclinas o antraciclinas/taxanos que los subtipos luminales Los pacientes que consiguen respuestas completas a la QT tienen mejor pronóstico independientemente del subtipo A pesar de esto, CMTN tiene peor prónóstico, menor SLE y mayor riesgo de enfermedad a distancia Alto riesgo de recaida

20 Ensayos aleatorizados de Bevacizumab en CMTN avanzado Estadio IV Regimen ECOG 2100 Paclitaxel semanal + bevacizumab SLE HR (95% CI) 0.53 ( ) AVADO Docetaxel + bevacizumab 0.68 (NR~1.00) RIBBON-1 QT + bevacizumab 0.72 ( Meta-analisis 3 estudios en primera línea QT+ bevacizumab SG HR (95% CI) 0.96 ( ) Grupo CMTN RIBBON II QT + bevacizumab HR (95% CI) SLP ( ) SG ( ) O Shaughnessy J et al, ASCO 2011; Brufsky A, et al. BCRT 2012

21 BEATRICE: Fase III Trial de Bevacizumab adyuvante en CMTN Resultado SLE invasivo a 3 años QT (n=1290) QT+ bevacizumab (n=1301) HR (95%CI) P-valor 82.7% 83.7% 0.87 ( ).18 SG ( ).23 Cameron et al., SABCS 2012; abstract S6-5

22 LAS MUTACIONES EN BRCA PUEDEN SER UNA DIANA

23 Relación entre CMTN y mutación en BRCA Aproximadamente 75-80% de las mutaciones BRCA1 se asocian a CM con subtipo molecular tipo basal-like o TN 1,2 En poblaciones no seleccionadas de CMTN, la frecuencia de mutaciones BRCA1/2 puede ser hasta de 19.5% 3 1. Sorlie, et al. PNAS, Foulkes WD, et al. Cancer Research, Gonzalez-Angulo AM, et al. Clinical Cancer Research, 2011

24 Inactivación de BRCA1 en CMTN esporádico: BRCAness Existe hipermetilación del promotor del gen BRCA1 en carcinomas medulares y metaplasicos 1,2 Hay una baja expresión de BRCA1 por ID4 (sobreexpresado en CM Basal/ CMTN 1,3 ) algunos micrornas (sobreexpresados en Basal/ CMTN) mir146a 4, mir146-b-5p 4, mir Turner NC et al. Oncogene Esteller M et al. J Natl Cancer Inst Wen YH et al. Breast Cancer Res Treat Garcia AL et al. EMBO Mol Med Heyn H et al. Int J Cancer 2011

25 BRCAness

26 Prueba de concepto

27 Revisión retrospectiva Birsky. JCO :

28 P. Zamora 2015

29 P. Zamora 2015

30 P. Zamora 2015

31 Respuestas favorables P= p =

32 INHIBIDORES DE LA POLI (ADP RIBOSA) POLIMERASA (PARPi)

33 Inhibidores de PARP PARP: poli-adp-ribosa polimerasa Involucrada en reparación de ADN detectando las roturas de cadena única Puede estar activada en células con ADN dañado Varios tipos de cancer son mas dependientes de PARP, por lo que esta puede ser una buena diana terapeutica Inhibidores de PARP evitan que las roturas de AND puedan ser reparadas conduciendo a la muerte celular

34 MECANISMO DE SYNTHETIC LETHALITY : PARP-1 Image from: Iglehart JD, Silver DP. Synthetic Lethality-A new direction in cancer-drug development. NEJM 2009; 361 (2) ; Massachusetts Medical Society..

35 Prueba de concepto Tutt et al, Lancet 2010

36 Tutt et al, Lancet 2010

37 Tutt et al, Lancet 2010

38 Ensayos con PARPi Actividad detectada solo en portadores de mutación BRCA1/2 Fármaco Autor BRCA1/BRCA2 CMTN Tasa de respuestas Olaparib (fase I; mezcla de varios tumores) Olaparib 400 mg cada 12 h PO ABT888 +temozolomida Fong Tutt Isakoff 60 pacientes 37% - mutación BRCA1/2 27 pacientes BRCA1 67% BRCA2 33% 41 pacientes BRCA1: 7.3% BRCA2: 12% N/A 63% tasa de beneficio clínico (solo en cánceres asociados a BRCA ) 50% 41% 56% BRCA 1 y 2: 37.5% No respuesta en normal BRCA 1. Fong PC, et al. N Engl J Med. 2009; 361:123-34; 2. Tutt, et all. Lancet Vol. 376 No pp ; 3. Isakoff et al. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 1019) ;

39 Resumen El mecanismo de reparacion del ADN en las células tumorales es una diana terapeutica racional PARP es una enzima necesaria para el mecanismo de reparacion del ADN Los resultados iniciales muestran actividad en tumores con mutacion en BRCA (Mama y Ovario) Resultados preliminaries parecen permitir la combinacion de los inhibidores de PARP con algunos quimioterápicos PENDIENTE: Como, en quien y cuando utilizarlos

40 LOS PLATINOS PUEDEN SER LOS FÁRMACOS

41 P. Zamora 2015

42 Ensayo fase II CALGB-40603: Tratamiento neoadyuvante para CMTN CMTN E II-III (N=443) Fase II 2 X 2 Aleatorizacion Paclitaxel 80 mg/m 2 sem x 12 ddac x 4 Paclitaxel 80 mg/m 2 sem x 12 ddac x 4 Bevacizumab 10 mg/kg bisem x 9 Paclitaxel 80 mg/m 2 sem x 12 ddac x 4 Carboplatino AUC 6 trisem x 4 Cirugía & * RT* No tratamiento adyuvante* Research biopsiesfrozen and fixed Paclitaxel 80mg/m 2 weekly 2 sem x 12 Carboplatino AUC 6 trisem x 4 Bevacizumab 10 mg/kg bisem x 9 ddac x 4 Sikov WM et al. SABCS 2013;Abstract S5-01. Sikov WM et al. SABCS 2013;Abstract S5-01.

43 pcr mama (ypt0/is N0) ± Carboplatino 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 46% (40-53%) 60% (54-66%) 0% No Carboplatino pcr mama Carboplatino N = 212 N = 221 Sikov WM et al. SABCS 2013;Abstract S5-01. Sikov WM et al. JCO 2014

44 GeparSixto: Carboplatino neoadyuvante + QT en CMTN CMTN T2-T4a-d o T1c con N+ (N = 315) [1] Subgrupo del estudio total que incluia HER2+ y CNTN (N = 595) [2] Bevacizumab 15 mg/kg trisemanal + Paclitaxel 80 mg/m 2 semanal + Adriamicina liposomal No pegilada 20 mg/m 2 semanal Bevacizumab 15 mg/kg trisemanal + Paclitaxel 80 mg/m 2 semanal + Adriamicina liposomal No pegilada 20 mg/m 2 semanal + Carboplatino AUC semanal Cirugia Objetivo primario: comparar pcr (ypt0 ypn0) con o sin carboplatino Objetivo secundario: correlacionar mutaciones en linea germinal BCRA y/o historia familiar de CM y ovario con pcr 1. von Minckwitz G, et al. ASCO Abstract von Minckwitz G, et al. Lancet Oncol. 2014;15:

45 GeparSixto: RCp por subtipo von Minckwitz et al. Proc ASCO 2013

46 P. Zamora 2015

47 GeparSixto: Resumen Mutaciones en gbrca o grad50/51 se detectan en 15% de las pacientes con CMTN en el ensayo GeparSixto Se obtienen pcr mas importantes en pacientes con historia familiar de CM/CO(57%), mutaciones gbrca/rad o ambos factores de riesgo(66%) en comparación con el grupo de pacientes sin ningun factor de riesgo (46%) Las mutaciones en la linea germinal y la historia familiar pueden ayudar a identificar pacientes que se beneficien de añadir carboplatino a la QT neoadyuvante. von Minckwitz G, et al. ASCO Abstract 1005.

48 PLATINOS EN ENFERMEDAD AVANZADA

49 Importancia de las mutaciones en BRCA1/2 en la respuesta a QT con platino en CMTN en el ensayo TBCRC009 El ensayo fase II TBCRC009 evalua un platino en monoterapia como primera o segunda línea de CMTN metastásico Todas las pacientes n=86 BRCA1/2 Positivo n=11 BRCA1/2 WT n=65 Desconocido n=10 RT 30.2% 54.6%* 26.2% 30% Mediana SLP 88 días 96 días 86 días -- * P=.079 versus BRCA1/2 WT 6 pacientes (7%) son largas supervivientes que consiguieron respuestas duraderas y quedaron sin tratamiento ( meses); todas ellas eran BRCA1/2 WT (5) o desconocido(1), y fueron tratadas en primera línea Isakoff et al., SABCS 2012; abstract PD-09-03

50 TNT: Carboplatino vs Docetaxel en CMTN Avanzado o BRCA1/2+ Pacientes con CM localmente avanzado o metastásico con RE y RP-/desconocidos, y HER2- o BRCA1/2+ (N = 376) Carboplatino AUC6 trisem x 6 ciclos (n = 188) Docetaxel 100 mg/m 2 trisem x 6 ciclos ( n = 188) Para ambos brazos se premitio el crossover a la progresión Objetivo primario: Respuestas objetivas (TRO) en poblacion por IT Objetivos secundarios: SLP, SG, TRO(crossover), toxicidad Analisis de Subgrupos : mutation BRCA1/2, subgrupo basal-like, biomarcadores de HRD Tutt A, et al. SABCS Abstract S3-01.

51 TNT: Carboplatino vs Docetaxel en CMTN Avanzado o BRCA1/2+ Respuesta a ciclo 3 o 6 (%) % P = % Todos los pacientes (n = 376) Carboplatino Docetaxel Crossover P = % 25.6% C D D C Crossover* (Total; n = 182) P = % 33.3% BRCA1/2 mutación (n = 43) P = % 28.1% No BRCA1/2 mutación (n = 273) Tutt A, et al. SABCS Abstract S3-01.

52 TNT: Carboplatino vs Docetaxel en CMTN Avanzado o BRCA1/2+ Supervivencia libre de progresión, % Meses desde la aleatorización Mediana SLP, meses BRCA1/2 mutados Carboplatino + BRCA1/2 mutado Carboplatino + BRCA1/2 no mutado Docetaxel + BRCA1/2 mutado Docetaxel + BRCA1/2 no mutado BRCA1/2 no mutados Carbo Doc Tutt A, et al. SABCS Abstract S3-01.

53 Resumen Los platinos son agentes eficaces en el tratamiento de CMTN tanto en neoadyuvancia como en enfermedad diseminada Su eficacia aumente en poblaciones seleccionadas con mutación BRCA1/2 Esta menos clara la importancia que puede tener para la respuesta la deficiencia de HR en tumores esporádicos

54 Pendiente: Es necesario determinar las mutaciones de BRCA en todos los casos? Solo en poblaciones seleccionadas Jovenes CMTN Antecedentes familiares Podemos o incluso debemos ya tratar con platinos en neoadyuvancia a todas las mujeres con CMTN? Cuál es el mejor platino? Cúal es la mejor pauta de administración?

55 LA INMUNIDAD Y LA INMUNOTERAPIA PUEDEN SER IMPORTANTES EN CMTN

56 TIL predicen respuesta a QT basada en antraciclinas West et al. Breast Cancer Research 2011, 13:R126

57 CMTN con linfocitos infiltrantes de tumor tiene mejor pronóstico Loi S et al. J Clin Oncol 2013;31:

58 Ensayo Ib KEYNOTE-012: Pembrolizumab en CMTN avanzado RC Se permite interrupción Pacientes con CMTN recurrente o metastásico, PD-L1+ (N = 32) Pembrolizumab 10 mg/kg bisemanal RP o S Tratar 24 meses o hasta P o toxicidad intolerable P Discontinuación Pembrolizumab: AC anti PD-1 con alta afinidad por el receptor Aporta un doble bloqueo del ligando de PD-L1 y PD-L2 No tiene actividad citotoxica (ADCC/CDC) Actividad clínica en muchos tumores, recientemente aprobado en melanoma Nanda R, et al. SABCS Abstract S1-09.

59 Cambios desde el basal en la suma de los diametros mas largos de la lesión diana(%) Ensayo Ib KEYNOTE-012: Pembrolizumab en CMTN avanzado Pacientes Evaluables (n = 23) RC confirmada(enfermedad ganglionar) RP confirmada S P Nanda R, et al. SABCS Abstract S1-09.

60 PERO NO OLVIDEMOS LA HORMONA P. Zamora 2015

61 Tratamiento del CMTN RA + Gucalp A, et al., Clin Cancer Research 2013

62 Resultados:Beneficio clínico 5/24 21% Gucalp A, et al., Clin Cancer Research 2013

63 MIRANDO AL FUTURO

64 Alteraciones genéticas en CMTN (>2%) Turner NC & Reis-Filho JS. Clin Cancer Res, ; 6380

65 Recientes perspectivas en CMTN Buscando una diana... Quimioterapia? Imnmunoterapia? Receptor andrógeno Alteraciones de ruta PI3K Inhibidores de PARP Inhibidores EGFR Anti-angiogenicos Inhibidores Src Alteraciones C-Kit Probablemente necesitaremos combinaciones

66 CMTN: Conclusiones CMTN no tiene una unica diana terapeutica identificada Se han identificado varios subtipos moleculares dentro del carcinoma basal-like, pero sin utilidad terapeutica hasta el momento CMTN responde a la QT y a varios agentes aunque la respuesta no es igual en los distintos subtipos Los platinos son agentes eficaces en el CMTN especialmente si asocian mutación BRCA Los inhibidores de PARP pueden ser útiles tambien en el CMTN con mutación en BRCA La inmunoterapia puede ser un tratamiento a investigar en estos tumores La hormonoterapia puede tener algún papel en los CMTN, especialmente en aquellos que expresan RA

67 LOGO C l i c k to e d i t c o m p a n y s l o g a n.

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