La Endoscopia en la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

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1 La Endoscopia en la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Actualmente en muchas unidades de endoscopia digestiva la indicación más frecuente para realizar una endoscopia digestiva alta es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La endoscopia es una herramienta fundamental en el manejo diagnóstico y terapéutico de la ERGE. Autor: Manuel Villapún Blanco, Eloy Sánchez Sánchez Fecha: 01/10/2014 Actualmente en muchas unidades de endoscopia digestiva la indicación más frecuente para realizar una endoscopia digestiva alta es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La endoscopia es una herramienta fundamental en el manejo diagnóstico y terapéutico de la ERGE. Qué es la enfermedad por reflujo gastroesofágico? Es la condición que acontece cuando el reflujo ascendente del contenido del estómago produce síntomas molestos, lesiones en la mucosa esofágica (esofagitis) o complicaciones en el esófago y/o fuera de él. La causa radica en la incapacidad del esfínter esofágico inferior (situado entre el esófago y el estómago) para cerrase competentemente y evitar así el ascenso del contenido gástrico que paulatinamente caustica la mucosa esofágica. Esta circunstancia puede ir o no asociada a la existencia de una hernia de hiato. Los síntomas típicos y más frecuentes son el ardor o pirosis, la regurgitación ácida y el dolor urente detrás del esternón o en el epigastrio. La ERGE abarca un amplio abanico. Desde pacientes con síntomas frecuentes, en ocasiones intensos, y que no tienen lesiones en el esófago hasta pacientes con lesiones complicadas que manifiestan pocos síntomas durante años. Siendo lo más frecuente sufrir síntomas y tener lesiones esofágicas aunque casi siempre con escasa correlación. Magnitud del problema en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. 1.- Tiene una alta prevalencia en Occidente habiéndose calculado en hasta un 20 % de la población. Actualmente en crecimiento desde hace décadas. Ha llegado a ser considerada una enfermedad de la abundancia. 2.- Es una enfermedad de carácter crónico con una tendencia a la recaida del 80% después de un período de tratamiento. 3.- La gravedad de las lesiones en el esófago y en ocasiones de las complicaciones no siempre se correlaciona con la intensidad y frecuencia de los síntomas. 4.- En la mayoría de los pacientes la ERGE no progresa a formas graves. Pero distinguir los pacientes que tienen esofagitis en sus formas moderadas y graves de los que no tienen esofagitis es el modo de seleccionar y vigilar a los que requieren un tratamiento más intenso y prolongado por su mayor potencial de complicación. 5.- Las complicaciones de la ERGE en forma de estenosis del esófago por retracción cicatrizal, esófago de Barrett al sufrir modificaciones celulares el epitelio del esófago y adenocarcinoma al malignizarse son poco frecuentes. La enfermedad reviste siempre gravedad en los casos de estenosis y de adenocarcinoma y en ocasiones en el Barrett. El mejor pronóstico en todos los casos de complicación se consigue evitando sus formas más severas y evolucionadas y tratando sus estadios iniciales. Medidas terapéuticas en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El tratamiento no es el motivo fundamental de este artículo por lo que lo repasaremos a efectos prácticos y sin profundizar en demasiados aspectos. Los objetivos a conseguir con el tratamiento son: Aliviar los síntomas. Cicatrizar la esofagitis. Evitar la recaida y la progresión de las lesiones esofágicas. Evitar la aparición de complicaciones y cambiar la historia natural de la enfermedad.

2 Para ello existen tratamientos de choque y de mantenimiento con fármacos y además está la cirugía que pretende ser un tratamiento definitivo. Mención aparte requiere el tratamiento de las complicaciones por ser específico en cada caso. Podrá ser endoscópico en ciertos pacientes o requerir cirugía abierta en otros. Algunos de ellos serán abordados más adelante. Tratamientos: 1.- En primer lugar están lo que se ha venido a denominar cambios en el estilo de vida, supresión de factores agravantes o medidas dietéticas y posturales (tabla 1). El cumplimiento de estas recomendaciones pocas veces alivia los síntomas, no cicatriza las lesiones existentes ni garantiza la no recidiva de las mismas. Simplemente ayudan. 2.- El tratamiento farmacológico antisecretor con los denominados inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el de elección tanto para el control de síntomas, como para la cicatrización de la esofagitis y el posterior mantenimiento. Con él no se ha demostrado que remita el esófago de Barrett pero si que se reduzca el riesgo de aparición de carcinoma en el mismo. La estrategia a seguir hay que individualizarla en cada paciente siendo lo habitual la dosis convencional diaria (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg o pantoprazol 40 mg) durante 6-12 para cicatrizar esofagitis leves-moderadas y dosis dobles para los casos de esofagitis severa. Luego, el mantenimiento se podría hacer con dosis medias o convencionales diarias según el caso y en otros sin esofagitis se podrá pautar en días alternos o a demanda del paciente. 3.- La cirugía anti-reflujo gastroesofágico mediante funduplicatura por laparoscopia quedaría reservada para los pacientes con formas moderadas-severas de reflujo gastroesofágico demostradas por phmetria esofágica que no responden al tratamiento con IBP, incumplidores o que no toleran el tratamiento. Sería buena opción para pacientes jóvenes o para aquellos con deseo expreso en que se de la ERGE en la intensidad de la que hablamos. También estaría indicada cuando hay episodios de broncoaspiración y asfixia nocturnos. No estaría indicada en los casos de esófago hipersensible. Tampoco es indicación de cirugía por si mismo la existencia de esófago de Barrett. LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. La endoscopia permite la visualización directa de la mucosa esofágica y la toma de biopsias en el mismo momento. Es el procedimiento de elección para: Observar y cuantificar la presencia de erosiones y áreas de inflamación en la mucosa del esófago. Aplicar una clasificación de intensidad de la esofagitis (clasificación de Los Ángeles; tabla 2) Descartar la existencia de complicaciones esofágicas (estenosis, esófago de Barrett, adenocarcinoma). Tomar biopsias y citología. Diagnosticar una hernia de hiato. Dar información indirecta sobre la disfunción del esfínter esofágico inferior. La especificidad de la endoscopia para asegurar que las lesiones son por reflujo y no de otra naturaleza alcanza hasta el 95%. Su sensibilidad para diagnosticar la ERGE no es mayor del 60% dado que hay hasta un 50% de pacientes con síntomas que no presentan lesiones macroscópicas en el momento de la endoscopia. La realización de la endoscopia bajo sedación y la aplicación de técnicas añadidas como la cromoendoscopia, la magnificación y la toma de biopsias pueden aumentar ostensiblemente esta sensibilidad. Planteemos los supuestos en los que está indicada la realización de endoscopia y los beneficios que reporta en cada caso: 1.- De manera universal en todos los pacientes con síntomas por reflujo no existe consenso. Hay muchos pacientes que tendrán una forma leve pasajera en los que no aportaría nada la endoscopia; otros

3 autores consideran que con una respuesta positiva al tratamiento con IBP quedarían diagnosticados otros muchos y que el curso improbablemente negativo de la enfermedad no justifica la endoscopia en todos los pacientes. 2.- Pacientes con síntomas recurrentes y de larga evolución. En ellos sigue sin haber un grado de recomendación total pero si alto. Parece prudente su realización para: Demostrar la ausencia o presencia de esofagitis y si es leve o severa la misma. Detectando así a los pacientes que posiblemente tendrán peor curso evolutivo. Descartar la existencia de esófago de Barrett. Adecuar el tratamiento a la situación real. Reforzar el tratamiento de mantenimiento a largo plazo evitando el incumplimiento y abandono. 3.- Pacientes en los que los síntomas típicos no mejoran con el tratamiento. En ellos la recomendación de endoscopia es alta. Debe descartarse una forma muy severa de esofagitis que precise de dosis dobles del IBP o incluso de cirugía. 4.- Pacientes con síntomas añadidos menos específicos como sensación de nudo pasajero, hipo, nauseas, disfonía y tos, dolor torácico y dispepsia. En ellos el grado de recomendación es alto a fin de demostrar lesiones de ERGE y descartar otras patologías. 5.- Pacientes con síntomas de alarma como disfagia, vómito de sangre o deterioro orgánico. En ellos nadie discute la indicación si bien es posible que se haya llegado tarde al diagnóstico de una esofagitis ulcerada grave y con estenosis de la luz del esófago o a un adenocarcinoma evolucionado. 6.- En todos los pacientes mayores de 50 años en que al reflujo gastroesofágico se añade dispepsia. 7.- En pacientes que van a ser sometidos a una phmetria esofágica y en aquellos en que se plantea la cirugía anti-reflujo gastroesofágico. En estos casos aporta información valiosa. 8.- Como revisión en pacientes con lesiones severas y con estenosis parciales para seguir con precisión su curso evolutivo, diagnosticar precozmente otras complicaciones y reajustar la dosis de IBP de mantenimiento. 9.- En el seguimiento del esófago de Barrett. Hay consenso entre todos los expertos en cuanto a que es el mejor método para su vigilancia mediante la toma de biopsias En el paciente intervenido de una funduplicatura como un método más para demostrar la eficacia o el fracaso de la cirugía. Qué es el esófago de Barrett y cual es la estrategia para su seguimiento y vigilancia? Es un cambio anómalo que sufre el epitelio del esófago inferior en un intento de adaptarse y soportar el medio ácido que resulta del reflujo gastroesofágico. Por eso el epitelio pasa de ser de tipo escamoso (propio del esófago) a cilíndrico (propio del estómago y del intestino). Son factores de riesgo para adquirir un esófago de Barrett: La edad avanzada El sexo masculino. La raza blanca. La obesidad. Padecer ERGE. Su diagnóstico se sugiere con endoscopia y se asegura demostrando en las biopsias la presencia de metaplasia caliciforme en ese epitelio cilíndrico. Las biopsias también informan sobre la evolución de ese epitelio demostrando en su caso la existencia o no de displasia y si esta es de bajo o de alto grado camino del adenocarcinoma. El esófago de Barrett tiene importancia por ser el factor de riesgo más importante para el desarrollo del adenocarcinoma de esófago si bien el riesgo de progresión del Barrett a cáncer es menor del 0.5% al año. El protocolo de vigilancia del esófago de Barrett consiste en:

4 Periódicamente explorar con endoscopia y a ser posible usando técnicas de cromoendoscopia (Narrow Band Imaging o I-SCAM) y de magnificación que ponen de manifiesto las irregularidades o lesiones sobreañadidas en la superficie. En esa endoscopia realizar la toma de varias biopsias a ser posible de manera dirigida. Si el esófago de Barrett no presenta displasia se repetirá endoscopia con biopsias a los 6 meses y si continua sin detectarse displasia se revisará cada 2 años. Si se detecta displasia de bajo grado se vigilará cada 6 meses mientras no se detecte ausencia de displasia en dos controles. Si se detecta displasia de alto grado el estudio histológico lo deben hacer dos anatomopatólogos. Al cabo de 6 semanas de tratamiento con doble dosis de IBP se deben repetir biopsias y si se confirma la displasia de alto grado se deberá proceder a tratamiento endoscópico o quirúrgico (de resección esofágica). Si se detecta carcinoma y además con lesión endoscópicamente identificable deberá procederse a tratamiento endoscópico o de resección quirúrgica. LA ENDOSCOPIA COMO HERRAMIENTA TERAPÉUTICA EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Aquí no abordamos los distintos métodos endoscópicos anti-reflujo gastroesofágico por encontrarse muchos de ellos en fase experimental y otros en uso muy restringido y que no han desplazado en coste y eficacia a la funduplicatura por laparoscopia. Nos centraremos en los tratamientos endoscópicos que se pueden aplicar en las complicaciones de la ERGE, es decir para la estenosis del esófago y para el esófago de Barrett. Tratamiento endoscópico de la estenosis esofágica por reflujo mediante dilatación. Se puede llegar a desarrollar una estrechez de la luz del esófago debida a la retracción cicatrizal en las zonas de mucosa ulcerada por el reflujo gástrico. Sucede en aproximadamente el 10% de los pacientes con esofagitis por reflujo. Suele ser de trayecto corto y situarse en el tercio inferior del esófago. Dependiendo del calibre de estenosis se producen diferentes grados de disfagia o dificultad para el paso de alimentos (tabla 3). Antes de indicar tratamiento de la estenosis hay que: Descartar que sea maligna mediante la observación endoscópica y si es preciso con la toma de biopsias. Administrar durante semanas dosis dobles de IBP a fin de cicatrizar las úlceras existentes. Dos son los tipos de dilatadores más usados: Las bujías de Savary. Son de polivinilo y van montadas sobre un hilo guía que la dirige a través de la estenosis. Su calibre progresivamente creciente permite que de la pulsión aplicada derive un vector radial que es el que va rompiendo el tejido y dilatando. El procedimiento se realiza bajo control endoscópico y radiológico. Los balones que se introducen por el canal de trabajo del endoscopio y que también van montados sobre un hilo guía. Bajo control endoscópico y radiológico se sitúan en la estenosis. Una vez allí, por mecanismo hidroneumático, al ser hinchados transmiten una fuerza radial que es la que dilata la estenosis. Los resultados de ambos tipos de dilatadores son muy buenos y la tasa de complicaciones, fundamentalmente la perforación, muy parecida (entre el 2-6%). La tendencia a recurrir la estenosis y poder precisar de nuevas dilataciones es la norma. No obstante la aplicación de un tratamiento de mantenimiento con dosis dobles de IBP o la funduplicatura posteriores suelen reducir la necesidad de nuevas sesiones. Para algún caso extremo, resistente a las dilataciones, cabe el indicar la colocación temporal de una prótesis metálica expandible recubierta por vía endoscópica. Excepcionalmente hay que recurrir a la resección quirúrgica del esófago. Tratamiento endoscópico en el esófago de Barrett. El procedimiento endoscópico terapéutico elegido está destinado a destruir o hacer desaparecer el epitelio de Barrett. Hay dos tipos de técnicas:

5 Las de ablación que no recuperan el tejido. Entre ellas destaca la radiofrecuencia pudiendo ser circunferencial (HALO 360º) o sectorial (HALO 90º). Las de resección que son la mucosectomía (MER) y la disección endoscópica submucosa (DES). Ambas técnicas son mínimamente invasivas y pueden aplicarse en régimen de hospital de día. El uso de la mucosectomía o de la disección submucosa está aceptado en los casos de displasia de alto grado y adenocarcinoma intramucoso. Consiguen similar eficacia que la cirugía de resección esofágica con mucha menor morbimortalidad. El tratamiento podría completarse erradicando el resto del epitelio de Barrett mediante radiofrecuencia. La radiofrecunecia con sistema HALO posiblemente se pueda indicar en el Barrett con displasia de bajo grado. Es un procedimiento que se ha mostrado eficaz, técnicamente sencillo y con una tasa de complicaciones asumibles. Podría ocasionar estenosis hasta en un 5-10 por mil que habría que someter a dilatación endoscópica. En el momento actual no está aceptado el uso de estas técnicas para los casos de Barrett sin displasia por el bajo riesgo de progresión a adenocarcinoma. Además en el caso de la radiofrecuencia no hay evidencia que demuestre que proteja de la evolución a adenocarcinoma. Foto 1: Esofagitis grado D

6 Foto 2: Esófago de Barrett. Tabla 1. Cambios en el estilo de vida y medidas dietéticas y posturales Combatir el sobrepeso Abandonar el tabaco Evitar las comidas copiosas, con abundante grasa y el chocolate. Evitar los trabajos y ejercicios que supongan tener que agacharse. También la natación. Revisar la necesidad de ciertos fármacos: bloqueantes de los canales del calcio, anticolinérgicos, antagonistas alfaadrenérgicos, nitratos, xantinas, anovulatorios. Evitar el decúbito durante una hora después de comer. Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm. Tabla 2. Clasificación de Los Ángeles Grado A: Una o más erosiones en la mucosa menores de 5 mm. Grado B: Una o más erosiones mayores de 5 mm pero que no se extiende de cúspide a cúspide de pliegues longitudinales contiguos. Grado C: Una o más erosiones que saltan entre dos pliegues longitudinales y que se extienden menos del 75% de la circunferencia. Grado D: Una o más erosiones que afectan al menos al 75% de la circunferencia.

7 Tabla 3. Clasificación de la disfagia. Grado I: Dificultad para deglutir sólidos y episodios ocasionales de impactación. Grado II: Dificultad para deglutir comida triturada. Grado III: Dificultad para deglutir líquidos. Grado IV: Imposibilidad para deglutir la propia saliva.