64 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N 1 Enero - Abril 2009

Transcripción

1 64 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N 1 Enero - Abril 2009 Prevalencia de Vaginosis Bacteriana (VB) e Infección del Tracto Urinario (ITU) en embarazadas con diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) en el Hospital Escuela. Período Enero-Agosto 2008 Prevalence of Bacterial Vaginosis (VB) and Urinary Tract Infection (UTI) in Pregnancy with Threatened Preterm Birth diagnosis (TPB) in Hospital Escuela. Period January-August 2008 Herbert Miranda*, Elieth Girón** Objetivo: Describir la relación de TU/VB en la paciente con APP que se presenta a la Emergencia del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras. Material y Métodos: Estudio prospectivo, observacional y analítico, llevado a cabo en la Sala de Labor y Partos y Patológico del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras; durante el período de Enero-Agosto 2008, en 81 embarazadas con diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino. Se excluyó casos con morbilidad crónica clínicamente significativa y casos de alto riesgo. Resultados: La edad media es años (+/-6.6; 18-38), predominando el grupo de años 60/81 (74.07%). La prevalencia de VB es 23/81 (28.4%), identificándose Gardnerella vaginalis en 15/23 (65.22%), no se asoció a PP (p=0.4); la prevalencia de ITU fue 64.2% (52/81), sin casos de pielonefritis, relacionándose con morbilidad neonatal (p=0.012); se identificó E.coli 30/52 (57.69%), Proteus sp 10/52 (19.23%) y Klebsiella sp en 2/52 (3.85%). La prevalencia de VB+ITU es 20/81 (20.4%); no se asoció a pronóstico materno (p=0.54) ni neonatal (p=0.25). Conclusión: La prevalencia de ITU y VB entre embarazadas con APP atendidas en el Hospital Escuela puede ser mayor que lo reportado en la literatura, aunque la evolución final y el resultado perinatal son similares. Palabras clave: Amenaza de Trabajo de Parto Pretérmino, Parto Pretérmino, Vaginosis Bacteriana, Infección del Tracto Urinario. Objective: To describe the relationship of ITUA/B in the patient with APP admitted to the Emergency of the Department of Gynecology and Obstetrics at the Hospital Escuela from Tegucigalpa, Honduras. Material and Methods: Prospective, observational and analytic study, carried out in the Delivery Room and Pathological of the Department of Gynecology and Obstetrics at the Hospital Escuela from Tegucigalpa, Honduras; during the period of January-August 2008, in 81 pregnant with diagnostic of Threat of Preterm Delivery. Was excluded cases with chronic disease and cases of obstetric high risk. Results: The mean of age is años(+/-6.6; 18-38), prevailing the year-old group 60/81 (74.07%). The prevalence of VB is 23/81 (28.4%), being identified Gardnerella vaginalis in 15/23 (65.22%), this one wasn't related with PP (p=0.4); the prevalence of ITU was 64.2% (52/81), with none pielonefritis cases, and associated with neonatal morbidity (p=0.012); E.coli was identified 30/52 (57.69%), Proteus sp 10/52 (19.23%) and Klebsiella sp in 2/52 (3.85%). The prevalence of VB+ITU is 20/81 (20.4%); wasn't associate to maternal (p=0.54) or neonatal (p=0.25) outcome. Conclusion: The prevalence of ITU and VB among pregnant with APP assisted at the Hospital School could be higher than the reported in the literature, although the final evolution and perinatal outcome are similar. Keywords: Threatened labor, preterm birth, Bacterial Vaginosis, Urinary Tract Infection. * Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Médico Residente III Año. UNAH. ** Ginecología y Obstetricia. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras, C.A.

2 Prevalencia de Vaginosis Bacteriana (VB) e Infección del tracto Urinario Introducción El parto pretérmino (PP) se define como las contracciones uterinas regulares con cambios cervicales progresivos antes de las 37 semanas completas de gestación 14. Con una incidencia del 5-10% de todos los embarazos 1 ' 5i 6 ; siendo por sí mismo la entidad más frecuentemente asociada a muerte perinatal, contribuyendo a nivel mundial con 41/1000 nacidos vivos, además de secuelas a largo plazo 1 ' 7. A nivel mundial el parto pretérmino es una enorme carga en los servicios de perinatologia 68. Algunos factores asociados a riesgo de APP son la raza(9), antecedente positivo de PP (13.4%), estrés, ITS y vaginosis bacteriana antes de las 24SG se asocian a riesgo de ingreso por APP; así como ITS y PP previo con APP a las 24-32SG; mientras que la prevalencia de PP entre las APP es de 13.9%, RPM+PP en 5.6% y 7.6% serán inducidas a PP por indicación médica 7, en el 12% de las APP hay vaginosis bacteriana en curso 7. La vaginosis bacteriana se ha asociado con resultado adverso del embarazo 10 ; así también con RPM 11. Las causas de vaginosis bacteriana son Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Mobiluncus y Mycoplasma hominis 1, 12 ' 13. En la ITU hay dos presentaciones de importancia clínica, la sintomática y la asintomática, con prevalencia de PP sin tratamiento de 24% y con tratamiento del 10%; que en caso de convertirse en pielonefritis aumenta a 15.2% sin antibioticoterapia, recomendándose esta en APP para reducir el riesgo de PP Actualmente en Honduras no hay estudios dirigidos a la descripción de esta casuística, contándose únicamente con estudios sobre tratamiento ambulatorio vrs hospitalario de ITU y resultado perinatal de grupos de casos con VB 1620 ; no disponiéndose de reportes sobre VB e ITU como factores asociados a resultado perinatal en paciente con APR El objetivo de los autores es describir la relación de ITUA/B en la paciente con APP que se presenta a la Emergencia del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras; con VB y/o ITU, como parte del esfuerzo en la línea de investigación clínico-epidemiológica obstétrica. Material y Métodos Estudio prospectivo, observacional y analítico, llevado a cabo en la Sala de Labor y Partos así como Sala de Patológico del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras; durante el período de Enero-Agosto 2008, donde se incluyó 81 pacientes embarazadas con diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino realizado por médico especialista de planta de la Institución. Sólo se incluyeron los casos que aceptaron previo consentimiento informado y firmado, una vez explicada la utilidad y propósito de este trabajo. Se excluyeron las pacientes con antecedente positivo asociado a tratamiento previo por causa de parto pretérmino (e.g.cerclaje, cirugía cervical, etc.), así como casos con patología neoplásica o infecciosa de tipo tumoral u ocupativa, en general también se excluyó cualquier embarazada clasificada como de alto riesgo obstétrico. Se aplicó instrumento de recopilación de información basado en elementos sociodemográficos, historia y antecedentes gineco-obstétricos, datos clínicos de ingreso, recursos diagnósticos de imagen y datos laboratoriales y evolución maternofetal, así como resultado perinatal. Para la identificación de microorganismos se utilizó visualización directa de muestras en fresco; así como se utilizó la definición estándar de ITU y bacteriuriasintomática/asintomática. Para diagnóstico de VB se utilizó examen de muestras vaginales en fresco y cultivo. El protocolo de manejo de estas pacientes fue el establecido por la institución. Se procesaron los datos obtenidos con el programa estadístico-epidemiológico Epi-lnfo 2000 (United States of America, USA, Center for Disease Control, CDC, Atlanta, Georgia. 2005), utilizándose para generar frecuencias y cruces bivariados, así como medidas de tendencia central (media, desviación estándar) con el 95% de confianza.

3 66 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N 1 Enero - Abril 2009 Resultados La edad media del grupo estudiado en años es 26.53(+/-6.6; 18-38), predominando el grupo de años con 60/81 (74.07%) pacientes(tabla 1). Cortés 1/81 (1.23%) y Olancho con un caso más; son casadas/unión libre 79/81 (97.53%) y soltera 2/81 (2.47%). Los antecedentes gineco-obstétricos se muestran en la Tabla 1. De acuerdo a la edad gestacional de presentación de la APP al momento de ser incluidas en este estudio, se encontró que 20/81 (24.7%) se presentaron a las 24 6/7 SG y 61/81 (75.3%) a las /7 SG. La prevalencia de PP es 24.69% entre las pacientes estudiadas, ocurriendo en 6/20 casos con edad gestacional de ingreso por APP de /7 SG (30%) y en 70% de los casos de /7 SG, no se encontró diferencia estadística entre la edad gestacional de ingreso y el riesgo de PP (p=0.55; Tabla 2), aunque se encontró que ser ingresada por APP entre la /7 SG predispone a PP a las /7 SG comparado con las que presentan APP a las /7 SG (p=0.003) (Tabla 2). La prevalencia de antecedente de PP previo es 39/81 (48.15%), no se encontró asociación entre antecedente positivo de PP y riesgo de PP en el embarazo actual (p=0.54). No se relacionó el número de episodios previos de APP en el embarazo actual con el riesgo de presentar complicaciones maternas (p=1.0). La prevalencia de VB es 23/81 (28.4%), no se encontró asociación entre VB y riesgo de PP (p=0.4), ni de presentar trabajo de parto (p=0.459), identificándose Gardnerella vaginalis en 15/23 (65.22%) pacientes. La prevalencia de ITU en el grupo estudiado es 64.2% (52/81), no asociándose como factor de riesgo independiente de PP (p=0.9), ni con el riesgo de presentar trabajo de parto (p=0.03); aunque sí se identificó asociación con riesgo de complicación neonatal (p=0.012), aunque no fue posible determinar la Odds Ratio debido a que hay una celda en 0. Según la procedencia la mayor parte procede de FM 57/81 (70.37%), Choluteca 8/81(9.88%), Comayagua 7/ %, El Paraíso 4/81(4.94%), La Paz 3/81 (3.7%), Ninguno de los casos estudiados progresó a pielonefritis. Los agentes identificados en cultivo de orina en orden de frecuencia

4 Prevalencia de Vaginosis Bacteriana (VB) e Infección del tracto Urinario son E.coli 30/52 (57.69%), Proteus sp 10/52 (19.23%) y Klebsiella sp en 2/52 (3.85%). Al agrupar a las pacientes con ITU y VB se encontró esta coincidencia en 20/81 (20.4%), no encontrándose asociación entre este grupo y PP (p=0.76), ni complicación neonatal (p=0.25) o materna (p=0.54). No se identificó relación entre complicación materna y condición de egreso neonatal (p=0.3). Discusión La prevalencia de APP entre las embarazadas atendidas en el Hospital Escuela no es posible determinarla, debido a que los diagnósticos de egreso son los que se consignan y procesan en el departamento de estadísticas de la institución, no consignándose los diagnósticos de ingreso; esto debido a que APP es diagnóstico de carácter presuntivo en base a clínica, que por su asociación con el PP lo hace indicación de ingreso, una vez ingresada la paciente puede entrar en labor y terminar el embarazo como PP de término o egresar embarazada. En este estudio se comprobaron algunas variables descritas en la literatura, una de ellas es que a menor edad gestacional, mayor riesgo de muerte neonatal (Pearson: ) 1 ' 7.. La prevalencia de PP es ligeramente menor que la reportada en la literatura por MacPheeters & cols 7 (24.7% vrs 28%), esto puede deberse a la influencia de la variabilidad inducida por los recursos diagnósticos de imagen, que tienen disponibilidad limitada en la institución, en donde la literatura internacional reporta más casos debido a que aseguran mejor el diagnóstico gestacional durante la labor. Algunos autores reportan que de acuerdo a la edad gestacional de presentación de la APP al momento del ingreso es 45% para el grupo de 24-32SG y de 65% para el grupo de /7SG 7 ; en este estudio estos porcentajes fueron 30 y 70%, lo que coincide con estos autores, mostrándose un poco menor el porcentaje que representa el grupo de SG (17% vrs 30%); esto posiblemente debido a que son pacientes referidas de otros centros, es decir ya fueron tratadas en otras unidades de salud y acuden a este hospital como centro terciario, por lo que llegan menos casos con APP temprana que los reportados por otros autores. La prevalencia de ITU es relativamente alta comparada con la reportada por otros autores, sin embargo hay que hace notar que esto puede deberse a que se incluyeron en la definición de ITU todos los casos con bacteriuria asintomática y sintomática, no identificándose asociación entre ITU y PP ni riesgo de presentar trabajo de parto (p=0.03), probablemente esto como efecto del tamaño de la muestra incluida, sugiriendo los autores la implementación de estudios epidemiológicos con gran número de pacientes para concluir al respecto; aunque si se identificó su asociación con el riesgo de complicación neonatal (p=0.012). La incidencia de VB aún está en discusión en la literatura 1, en este estudio fue 28.4%; que es superior al 12% reportado por

5 68 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N 1 Enero - Abril 2009 MacPheeters & cois 7 en las mujeres con APP; esto posiblemente se debe a la concentración de pacientes referidos de otros centros de atención y al bajo nivel socioeconómico; esto último reportado en la literatura como factor de riesgo de VB(13); la prevalencia reportada de PP en las embarazadas con APP oscila alrededor del 16% \ en este estudio la prevalencia de PP para las mujeres con VB es 21%; este porcentaje es ligeramente superior al referido en la literatura, sin embargo es posiblemente efecto de que este estudio se realizó en un hospital de referencia nacional, lo que implica un efecto de concentración de APP con riesgo sobreimpuesto por antecedentes previos positivos por algunos factores, como los episodios previos de APP durante el embarazo actual, que en este estudio es de casi la mitad de los casos y de PP de poco más de un quinto de la muestra estudiada. La prevalencia de ITU+VB es de 20/81 (20.4%), no se identificó asociación estadística con riesgo aumentado de PP; no encontrándose referencias clínicas o epidemiológicas al respecto, por lo que los autores se limitan a reportarla. Los autores concluyen que la prevalencia de ITU y VB entre las pacientes con diagnóstico de APP atendidas en el Hospital Escuela puede ser mayor que lo reportado en la literatura, aunque la evolución final y el resultado perinatal parecen ser similares. Las limitaciones de este estudio consisten en que no fue posible disponer de los reportes de tinción de Gram de las muestra colectadas, debido a la falta de recursos del laboratorio de la institución, lo que imposibilitó asegurar el diagnóstico de la VB, otra limitación es la falta de recurso humano para aleatorizar los casos antes de su inclusión, ya que esto sólo se lograría obteniendo el apoyo institucional, dada la magnitud del aspecto operacional. Los autores recomiendan que se validen los datos mostrados en este estudio mediante la implementación de estudios epidemiológicos institucionales con apoyo laboratorial, para definir de forma definitiva la prevalencia de APP en la institución y las relaciones entre los factores de riesgo conocidos y la APP Bibliografia 1. Tara R Thornton S. Current medical therapy in the prevention and treatment of preterm labour. Sem in Fetal & Neonatal Med 2004;9: Calderon J, Vega G, Velasquez J, Morales R, Vega A. Factores de riesgo materno asociados al parto pretermino. Rev Med IMSS2005;43(4): Stevens A, Chauhan S, Magann E, Martin R, Bofill J, Cushman J, et al. Fetal Fibronectin and Bacterial Vaginosis are associated with preterm birth in women who are symptomatic for preterm labor. Am J of Obstet & Gynecol 2004;190: Leitich H, Kiss H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. Best Pract & Res Clin Obstet and Gynaec 2007;21(3): Pretorius C, Jagatt A, Lamont R. The relationship between periodontal disease, bacterial vaginosis, and preterm birth. J Perinat Med 2007;35: Klein L, Gibbs R. Use of microbial cultures and antibiotics in the prevention of infection-associated preterm birth. Am Journal of Obstet and Gynecol 2004,190: McPheeters M, Miller W, Hartmann K, Savitz D, Kaufman J, Garrett J, et al. The epidemiology of thretened preterm labor: A prospective cohort study. Am J of Obstet and Gynecol 2005;192: Keuchkerian S, Sosa C, Fernandez A, Alonso J, Laborde A, Cuadro J. Effect of amoxicillin sulbactam in threatened preterm labour with intact membranes: A randomized controlled trial. Europ J of Obstet & Gynecol and Rep Biol 2005;119: Freeh J, McGregor J, Parker R. Readily treatable reproductive tract infections and preterm birth among black women. Am J of Obstet and Gynecol 2006; 194:

6 Prevalencia de Vaginosis Bacteriana (VB) e Infección del tracto Urinario U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann of Int Med 2008;148(3): Gutman R, Peipert J, Weitzen S, Blume J. Evaluation of clinical methods for diagnosing bacterial vaginosis. Am J of Obstet and Gynecol 2005; 105(3) : Harmanli O, Cheng G, Myirjesy P, Chatwani A, Gaughan J. Urinary tract infections in women with bacterial vaginosis. Am J of Obstet and Gynecol 2000;95: Allsworth J, Peipert J. Prevalence of bacterial vaginosis. Am J of Obstet and Gynecol 2007; 109(1 ): MacLean A. Urinary tract infection in pregnancy. Int J of Antimicrobial Agents 2001;17: Kazy Z, Puho E, Czeizel A. The possible preterm birth preventive effect of ampicillin during pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2006;274: Reyes J, Figueroa R. Prevalencia de la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginallis en la amenaza de parto pretermino en mujeres ingresadas en el Hospital Escuela. Rev Med Post UNAH 2000;5(1): Velasquez C, Arita J. Prevalencia de la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis en la amenaza de parto pretermino en las pacientes ingresadas en el Hospital Escuela. Rev Med Post UNAH 2000;5(2): Becerra J, Fernandez R. Manejo de pielonefritis aguda en mujeres embarazadas. Estudio comparativo con ampicilina y cefalotina Hospital Materno Infantil. Rev Med Post UNAH 2000;5(3): Fortin B, Lezama S. Pielonefritis Aguda y Embarazo; Tratamiento Ambulatorio vrs Tratamiento Hospitalario. Rev Med Post UNAH 2001 ;6(3): Sevilla S, Martinez D, Lezama S. Pielonefritis Aguda y Embarazo, Tratamiento ambulatorio vrs Tratamiento lntrahospita ario en pacientes embarazadas durante el periodo de diciembre 2000-Septiembre Rev Med Post UNAH 2002;7(2):