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1 CONTENIDO PÁGINA MENSAJE DE LA ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y CONTRA LA ADICCION, ASSMCA QUÉ ES EL MODELO DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASSMCA?... 4 ELEGIBILIDAD Y TARJETA DE IDENTIFICACIÓN MODELO DE ACCESO DE SERVICIOS.. 7 SITUACIONES DE EMERGENCIA. 9 CUBIERTA DE BENEFICIOS - CUBIERTA BÁSICA.. 10 CUBIERTA DE FARMACIA EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA BÁSICA 13 DEDUCIBLES.. 15 CUBIERTA DE MEDICARE COORDINACIÓN DE BENEFICIOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE. 16 MANEJO DE QUEJAS Y QUERELLAS 17 GLOSARIO DE TÉRMINOS.. 19

2 2 Mensaje del Administrador de la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) Estimado conciudadano: Hace alrededor de año y medio, a principios de 2005, establecimos, con el aval del Gobernador y la Secretaria de Salud, un cambio en la política pública de salud relacionada con salud mental. Respondimos entonces a las críticas de la ciudadanía respecto al sistema actual de prestación de servicios de salud mental en las que se cuestionaba el acceso, la calidad y el costo cada vez más alto de los servicios. Por lo tanto, el Gobierno decidió asumir su responsabilidad indelegable de velar por un sistema integrado de servicios de cuidado de la salud mental y retomar la iniciativa de prestar servicios directos más accesibles y más completos. A partir de entonces, la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) comenzó la planificación e implantación de un proyecto de desarrollo en San Juan y el Oeste (Mayagüez, Aguadilla, Isabela, Añasco, Aguada, Rincón, Moca, Las Marías, Maricao, San Sebastián, Hormigueros, Cabo Rojo, Lajas, San Germán y Sabana Grande). Para lograr este desarrollo, ASSMCA ha contratado a la Cooperativa de Seguros de Vida (COSVI) y a CAREMARK para asegurar que tanto los servicios de salud mental como de farmacia estén disponibles para los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno que viven en el Oeste y en San Juan. Este plan de servicios integrados lo hemos bautizado como Programa Transformación. Como ven se trata de un esfuerzo conjunto entre el sector público y el privado con la diferencia de que asumimos la responsabilidad que nos asigna la ley de no solo establecer política pública sino implementarla y asegurarnos que el sistema de servicios de cuidado de la salud mental para la población médico-indigente y no pudiente sea integrado, articulado, accesible, eficiente y eficaz, de calidad y al menor costo posible. En esa visión de buscar el bien común, proteger los fondos públicos y ofrecer un servicio compasivo y humanizado la colaboración de la empresa privada, las organizaciones comunitarias, laborales y profesionales y las instituciones académicas son bienvenidas. Cómo se proveerán en la práctica estos servicios? En este folleto te proveeremos información de cómo acceder los servicios bajo nuestro plan. Sin embargo, es importante decirte que los servicios serán brindados principalmente en facilidades de ASSMCA en donde los Centros Mentales Comunitarios de San Juan, Mayagüez y Moca tendrán un rol importante. Como complemento a los Centros Comunitarios de Salud Mental tendremos una red de proveedores institucionales e individuales privados contratados por ASSMCA además de la red de proveedores de COSVI. Como parte de esta guía estamos incluyendo la gama de servicios que recibirás como parte de este plan. Adelanto para decirte que estamos diseñando los servicios para que estos atiendan tus necesidades y contribuyan a tu recuperación como la de tu familia.

3 3 Termino este mensaje reconociendo el respaldo de nuestros pacientes y familiares así como de diversas organizaciones comunitarias y laborales, instituciones académicas, organizaciones privadas y profesionales. Debo reconocer el esfuerzo y entusiasmo de muchos de nuestros empleados, tanto unionados como gerenciales, sin el cual no hubiésemos podido llegar hasta aquí. Finalmente agradezco el respaldo del Gobernador y la Secretaria de Salud a este proyecto. Sin su apoyo este proceso no hubiese comenzado. José L. Galarza Arbona, MD, MPH Administrador

4 4 QUÉ ES EL PROGRAMA DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y CONTRA LA ADICCION DE ASSMCA? El Programa de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción es la nueva manera que tiene el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico de darte servicios de Cubierta Mental en las Regiones de San Juan y los 15 pueblos que componen la Región Oeste. Esto es para que recibas más y mejores servicios como asegurado del plan. ASSMCA tiene clínicas y hospitales para el servicio de salud mental y contará con grupos de profesionales de la salud mental a través de su administrador del plan, para complementar su red de servicios. Los servicios se administrarán sin referido ni preautorizaciones a través de las clínicas y hospitales de ASSMCA. El Administrador del Plan es la Cooperativa de Seguros de Vida de Puerto Rico, COSVI. A través de COSVI tendrás una línea telefónica libre de costos para recibir orientación sobre servicios cubiertos, proveedores y farmacias. Este teléfono es el ( ASSMCA). ELEGIBILIDAD Quiénes son elegibles al Programa Transformación? Puedes participar en el plan si: Estás certificado como elegible por el Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud y suscrito al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico en el Municipio de San Juan o los Municipios que componen la Región Oeste. Eres Miembro de la Policía de Puerto Rico (incluye esposo/esposa e hijos elegibles) y estas suscrito al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico en el Municipio de San Juan o los Municipios que componen la Región Oeste. Eres Empleado o Pensionado del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico cuya nómina es procesada a través del sistema de Hacienda y estas suscrito al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico en el Municipio de San Juan o los Municipios que componen la Región Oeste. Eres Veterano Certificado por el Programa de Asistencia Médica (incluye esposo/esposa e hijos elegibles) y estas suscrito al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico en el Municipio de San Juan o los Municipios que componen la Región Oeste. Para saber si eres elegible al Plan, visita la Oficina de Asistencia Médica más cerca de tu hogar. Allí harán la evaluación y te dirán quiénes de tu familia pueden participar del Plan. Importante! Debes decir en la Oficina de Asistencia Médica si tienes otro Plan de Salud. Por Ley, si tienes otro plan, ese paga primero que este plan. Con la información que des de tu otro plan podemos coordinar los beneficios entre los dos planes.

5 5 Qué hacer luego de visitar la Oficina de Asistencia Médica? Si la Oficina de Asistencia Médica determina que eres elegible: Una vez estás certificado como elegible al Plan de Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico visitas las oficinas de MCS correspondientes al Municipio de San Juan o a los Municipios de la Región Oeste para que te suscribas al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Los Centros de Servicios de MCS, son: Oficinas de Servicios de la Región de San Juan y Oeste Hato Rey Río Piedras Santurce Edifico San José # 1250 Ave. Ponce de León MCS Plaza # 255 Ave. Ponce de León, Lobby Centro Plaza, Carr. 2, Local 7 # 1058, Ave. Ponce de León Manatí Aguadilla Mayagüez Aguadilla Mall Edificio Santander Carr. 2, km , Local 3 Security # 349 Ave. Hostos, Suite 209 El horario de los Centros de Servicios de MCS son de lunes a viernes de 7:00 AM a 5:00 PM y lo sábados de 8:00 AM 12:00 PM El horario del Centro de Llamadas de MCS es de lunes a viernes de 7:30 AM a 5:00 PM. El número es: (libre de costo) La Oficina de Asistencia Médica le dirá a la Administración de Seguros de Salud, ASES, que puedes participar en el Plan de Salud. ASES enviará la información a la aseguradora correspondiente (actualmente MCS) y a COSVI, que es la empresa que administra el Sistema de Servicios Integrales del Cuidado de la Salud Mental de ASSMCA. MCS te proveerá la tarjeta del Plan de Salud que necesitas para poder recibir los servicios del Plan ASSMCA. Una vez te suscribas con la aseguradora contratada por ASES (actualmente MCS) correspondiente en tu área puedes llamar libre de cargos al para orientación sobre los servicios de salud mental o visitar nuestras facilidades en ASSMCA.

6 6 TARJETA DE IDENTIFICACIÓN La tarjeta del plan es muy valiosa pues con ella puedes cuidar tu salud. Cada miembro de tu familia que participe del plan tendrá una tarjeta. Esta es para ti y no se la debes entregar a nadie. Con esta tarjeta recibes servicios médicos, vas a laboratorios, hospitales y recibes otros beneficios del plan. Para que puedas obtener servicios de salud mental y puedas ir a buscar tus medicamentos necesitas la tarjeta del Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico que te brinda la aseguradora contratada por ASES para el Municipio de San Juan y la Región Oeste. En este caso la aseguradora contratada por ASES es MCS. Por lo tanto es bien importante que leas como es el proceso de obtener la tarjeta del Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico descrito en secciones anteriores. De esta forma podrás obtener servicios de salud física y de salud mental con la misma tarjeta, como lo haz hecho hasta ahora. Recuerda, sin esta tarjeta no podrás ir a buscar tu receta a la farmacia de tu preferencia y tendrás dificultad obteniendo servicios de salud mental. El Programa de Salud Mental esta asegurado por ASSMCA a través de su Administrador, COSVI. El uso de la tarjeta de MCS tiene el único propósito de que los proveedores de servicios de Salud mental pueden identificar el número de contrato del asegurado e identificación de la cubierta de farmacia. Cualquier reclamación relacionada al servicio de salud mental tiene que dirigirse a ASSMCA y COSVI. El Programa de Salud Mental esta asegurado por ASSMCA y COSVI. El uso de la tarjeta de MCS tiene el único propósito de que los proveedores de servicios de salud mental pueden identificar el número de contrato del asegurado e identificación de la cubierta de farmacia. Cualquier reclamación relacionada al servicio de salud mental tiene que dirigirse a ASSMCA y COSVI. SERVICIO AL CLIENTE El Proyecto Transformación de ASSMCA cuenta con una línea telefónica de servicios al cliente libre de costos que estará disponible para ti las 24 horas del día y los siete días de la semana. Usando esta línea telefónica podrás: Verificar si eres elegible al Plan Recibir orientación sobre los servicios y como accesarlos Recibir orientación sobre los proveedores de salud mental contratados

7 7 Recibir orientación sobre las farmacias contratadas Recibir orientación sobre procesos de quejas y querellas Coordinar servicios Preautorizar servicios cuando sea necesario Este número telefónico libre de cargos es el ( ASSMCA). ACCESO A SERVICIOS Todo paciente nuevo puede obtener los servicios de salud mental y contra la adicción de múltiples formas: Llama al ASSMCA ( ) para orientación sobre los servicios ofrecidos y como poder accesarlos. Esta línea estará disponible los siete días de la semana y las 24 horas del día. Acude o llama a las facilidades que indicamos a continuación para el debido cernimiento sin necesidad de referido. Estos centros son: Si usted es: Y usted vive en: Visite el Adulto salud mental y alcoholismo (mayor de 18 años) Adulto con problemas de sustancias (mayor de 18 años) San Juan San Juan Centro de Salud Mental de San Patricio (Antiguo Hospital de Veteranos) Calle Cañada #1324 Puerto Nuevo (787) , 1553 y 1554 Centro de Servicios Ambulatorios Drogas Calle Maga Bo. Bonacillos Centro Medico Río Piedras (787) Centro de Salud Conductual de Aguadilla (787) (787) Adultos (mayor de 18 años) Aguada, Aguadilla, Añasco, Isabela, Moca, Rincón, San Sebastián Centro de Salud Mental de Moca Calle Barbosa 241 Moca (787) (787)

8 8 Adulto (mayor de 18 años) Padre o tutor de niños o adolescentes (Menores de 18 años) San Juan Padre o tutor de niños o adolescentes (Menores de 18 años) Padre o tutor de niños o adolescentes (Menores de 18 años) Padre o tutor de niños o adolescentes (Menores de 18 años) Padre o tutor de niños o adolescentes (Menores de 18 años) Cabo Rojo, Hormigueros, Lajas, Las Marías, Maricao, Mayagüez, Sabana Grande, San Germán San Juan San Juan solamente para residentes de la Comunidad de Lloréns Torres Aguada, Aguadilla, Añasco, Isabela, Moca, Rincón, San Sebastián Cabo Rojo, Hormigueros, Lajas, Las Marías, Maricao, Mayagüez, Sabana Grande, San Germán Centro de Salud Conductual de Mayagüez (787) (787) Centro de Salud Mental de Mayagüez Centro Médico de Mayagüez (787) (787) (787) Clínica de Salud Mental para Niños y Adolescentes de Río Piedras 3er piso Clínicas Externas Hospital Pediátrico Universitario (787) Clínica de Servicios Integrales para la Niñez y la Adolescencia de San Juan Programa Más Salud, Mente Sana Centro Más Salud Gualberto Rabell (Hoare) Calle Cerra #900 Parada 15 Santurce, PR (787) Centro Iniciativa Saludable para Niños, Niñas, Adolescentes y Familias Edif. Administración El Medio Res. Luís Lloréns Torres Santurce, PR (787) (787) Centro de Salud Mental de Moca Calle Barbosa 241 Moca (787) Centro de Salud Mental de Mayagüez Centro Médico de Mayagüez (787) , (787) , (787)

9 9 Debido a que se pueden añadir servicios luego del 1 de noviembre de 2006 siempre te recomendamos llamar al ASSMCA para recibir orientación sobre servicios de cernimiento y evaluación dentro de la red preferida de ASSMCA. Es importante que sepas que los centros arriba mencionados son los autorizados a ver pacientes nuevos sin necesidad de referidos. Ningún proveedor fuera de los centros arriba mencionados podrá ver pacientes si no ha mediado un referido o preautorización de ASSMCA a través de COSVI. Los siguientes servicios requerirán preautorización: Servicios fuera de la red de facilidades de la ASSMCA Hospitalización parcial Intensivos ambulatorios Terapia electroconvulsiva Tratamientos de desintoxicación de sustancias y alcohol Hospitalizaciones Entre otros En casos de emergencia: ACCESO A SERVICIOS DE EMERGENCIA: Puedes llamar a la línea de crisis (línea PAS) al Puedes ir a cualquier facilidad de la ASSMCA o a tu proveedor de servicios de salud mental si así lo estimas necesario Puedes ir a cualquier sala de emergencia ACCESO A MEDICAMENTOS: Podrás ir a buscar tus medicamentos al presentar tu tarjeta de asegurado y la receta de tu médico a cualquier farmacia de la comunidad que forme parte de la red contratada. Asegúrate que la farmacia de tu preferencia sea proveedor. EMERGENCIAS EN SALUD MENTAL Una emergencia en salud mental representa un alto riesgo de vida o de amenaza a la integridad física para el paciente y otras personas en su entorno. A continuación te proveemos algunos signos y síntomas que pueden representar una emergencia. La expresión, sentimiento o conducta violenta La expresión, sentimiento o conducta suicida La expresión, sentimiento o conducta homicida Agitación descontrolada Delirios y/o alucinaciones

10 10 Esto no significa que debes limitarte a estos ejemplos. No dudes en llamar a la línea de crisis que esta disponible para ti los siete días de la semana y las 24 horas del día y los manejadores de crisis podrán orientarte y ayudarte. SI TIENES UNA EMERGENCIA, DEBES ACUDIR A UNA SALA DE EMERGENCIA PSIQUIATRICA ó LLAMAR A TU LINEA DE CRISIS CUBIERTA DE BENEFICIOS El Programa Transformación propuesto tiene una cubierta amplia con un mínimo de exclusiones. No habrá exclusiones ni limitaciones por condiciones pre-existentes ni período de espera al momento de otorgar la cubierta al beneficiario. La fecha de elegibilidad del beneficiario determinará la cubierta de beneficios contratados aún cuando el procedimiento o tratamiento requerido haya sido médicamente recomendado previo a dicha fecha. La Cubierta de Salud Mental del Municipio de San Juan y los Municipios de la Región Oeste es administrada para la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción por COSVI. CUBIERTA DE FARMACIA 1. El Plan de Servicios de Salud Mental de ASSMCA cubrirá aquellos medicamentos incluidos en el Formulario de Medicamentos de Salud Mental del Proyecto Transformación para las Regiones Oeste y San Juan cuando son recetados por un médico clínico o psiquiatras autorizados. 2. El máximo de despacho será para cubrir una terapia de treinta (30) días. Cuando sea médicamente necesario, se cubrirán recetas adicionales. 3. Por recomendación del médico, se repetirá el despacho de cada receta hasta seis (6) veces (incluyendo la receta original). Cuando sea médicamente necesario, se cubrirán recetas adicionales. 4. Las indicaciones en las recetas para medicamentos de uso crónico a favor de niños con necesidades especiales de salud, deberán indicar claramente que cubren una terapia de treinta (30) días y que se deberán repetir hasta seis (6) veces (incluyendo la receta original). Cuando sea médicamente necesario, se cubrirán recetas adicionales. 5. Se requiere el uso de bio-equivalentes aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA), así como autorizados por la reglamentación local, siempre y cuando no estén contraindicados y así se consigne por prescripción médica. 6. La inexistencia en inventario de medicamentos bio-equivalentes no exime el despacho de medicamento recetado ni conlleva pago adicional alguno por parte del beneficiario. Se deberán despachar medicamentos de marca si no están disponibles los bio-equivalentes. 7. Todas las recetas deberán ser despachadas por una farmacia participante, incluyendo las farmacias de ASSMCA, debidamente autorizadas bajo las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 8. Los medicamentos recetados deberán ser entregados contemporáneamente a la

11 11 fecha y hora en que el beneficiario recibe la receta y requiere el despacho del medicamento. CUBIERTA DE SALUD MENTAL Compendio de Servicios de Salud Mental 1. Evaluación, cernimiento y tratamiento a individuos, parejas, familias y grupos 2. Servicios ambulatorios con psiquiatras, psicólogos y trabajador social 3. Servicios de hospitalización parcial diurno 4. Servicios de hospitalización siquiátrica 5. Servicios ambulatorios u hospitalarios de desintoxicación de sustancias y/o alcohol 6. Servicios de intensivo ambulatorio 7. Servicios de emergencia e intervención en crisis veinticuatro (24) horas, siete (7) días a la semana 8. Servicios de desintoxicación para beneficiarios intoxicados con sustancias ilícitas, incluyendo intentos suicidas pero excluyendo procedimientos de estabilización física cuyo riesgo lo asumen las aseguradoras 9. Clínicas de medicamentos inyectables de larga duración 10. Servicios de ambulancia y escolta/asistencia profesional, cuando sea necesario 11. Servicios de prevención y educación secundaria 12. Cubierta de Farmacia y acceso a medicamento en un término no mayor de veinticuatro (24) horas 13. Laboratorios médicamente necesarios 14. Tratamiento de pacientes con diagnóstico de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad. A tales efectos, se hace formar parte de esta Cubierta el Addendum I-A que contiene la carta normativa Núm de la ADMINISTRACIÓN para el manejo de pacientes con Déficit de Atención y para pacientes con Alzheimer 15. Consultoría y coordinación con médicos primarios, aseguradoras de Salud Física y otras agencias u entidades pertinentes 16. Servicios de visitas al hogar ( homebound services ) Descripción de Servicios 1. El Plan de Servicios de Salud Mental de ASSMCA colaborará en el Programa de Prevención Primaria según establecido en el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. 2. Servicios psiquiátricos intensivos de forma ambulatoria para casos referidos por el psiquiatra que intervino en la fase de diagnóstico y tratamiento primario, conforme a disposiciones de paridad de la Ley Num. 408 del 2 Octubre de Servicios de hospitalización parcial para casos referidos por el psiquiatra que intervino en la fase de diagnóstico y tratamiento primario, conforme a disposiciones de paridad de la Ley Núm. 408 del 2 octubre de Hospitalización para casos que presentan patología mental que no sea abuso de sustancias, cuando sean referidos por el siquiatra que intervino en la fase de

12 12 diagnóstico y tratamiento primario, conforme a disposiciones de paridad de la Ley Núm. 408 del 2 Octubre de Servicios de desintoxicación, tratamiento y rehabilitación de beneficiarios por abuso de sustancias y/o alcohol, incluyendo hospitalización y hospitalización parcial, entre otros. Los servicios de diagnóstico, ambulatorios y de mantenimiento para beneficiarios de abuso de sustancias están cubiertos. 6. Servicios ambulatorios y hospitalarios de desintoxicación para beneficiarios intoxicados de forma secundaria al abuso de sustancias e intento de suicidio estarán cubiertos sin limitaciones. El riesgo por procedimientos de estabilización física, tales como, lavado de estómago, suturas, etc. se excluye de esta cubierta y se cubre mediante la de Salud Física. Servicios en Salas de Emergencia de Salud Mental No se requerirá pre-autorización o pre-certificación para acceder estos servicios durante las primeras veinticuatro (24) horas de la visita. 1. Evaluación psiquiátrica 2. Servicios de estabilización y otros necesarios en sala de emergencia psiquiátrica 3. Consultas y tratamientos por especialistas y sub-especialistas cuando sean requeridos por el médico de la sala de emergencia 4. Pruebas de laboratorio 5. Drogas, medicinas y soluciones intravenosas para uso en la sala de emergencia Otros servicios: Servicios a personas con diagnósticos físicos y psiquiátricos y/o de dependencia de sustancias controladas: 1. Cuando un beneficiario requiera tratamiento por problemas médicos y problemas de salud mental o abuso de sustancias controladas, ASSMCA será responsable de proveer servicios de salud mental por alcoholismo, sustancias y servicios salud mental comprendidos bajo la cubierta del plan, incluyendo cualquier servicio psiquiátrico necesario para el tratamiento de aquellos problemas de salud mental, alcoholismo y/o abuso y dependencia de drogas. 2. Cuando un beneficiario es admitido en un hospital médico-quirúrgico o reciba servicios en salas de emergencias de dichos hospitales, las aseguradoras continuarán responsabilizándose por los costos y los servicios médicos necesarios por razón de una condición física. De necesitarse una consulta o evaluación psiquiátrica, el hospital o la sala de emergencia coordinará la misma utilizando los protocolos de servicios del Plan ASSMCA quien será responsable solamente por el ofrecimiento de aquellos servicios de salud mental, servicios relacionados al tratamiento de alcoholismo y/o dependencia de sustancias controladas, los cuales excluyen procedimientos de estabilización física.

13 13 3. Cuando un beneficiario es hospitalizado en una facilidad de salud mental y requiera evaluación médica, ASSMCA será responsable por los costos de la evaluación médica o de los exámenes o terapias ordenadas por este. De requerirse el traslado del paciente a una facilidad médico-hospitalaria de Salud Física, se notificará inmediatamente al médico primario de Salud Física del beneficiario o su designado. Exclusiones de la Cubierta de Salud Mental 1. Servicios prestados a pacientes no elegibles. 2. Servicios que resulten de enfermedades o lesiones no cubiertas. 3. Servicios que resulten de accidentes automovilísticos cubiertos bajo la ley de La Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles (ACAA). 4. Accidentes del trabajo y condiciones cubiertos bajo la ley del Fondo del Seguro del Estado. 5. Servicios cubiertos por cualquier otro asegurador o entidad que tenga responsabilidad primaria ("other party liability"). 6. Servicios de enfermeras especiales para comodidad del beneficiario cuando no es médicamente necesario. 7. Hospitalizaciones para servicios que puedan ser prestados en forma ambulatoria. 8. Gastos por servicios y/o materiales para comodidad personal, tales como teléfono, televisión, "kit" de admisión, etc. 9. Servicios prestados por familiares cercanos del paciente (padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge, etc.). 10. Laboratorios que requieran ser procesados fuera de Puerto Rico, salvo aquellos casos excepcionales que sean determinados caso a caso. 11. Servicios de salud mental, pruebas de diagnóstico o tratamientos ordenados o efectuados por naturópatas, naturistas, quiroprácticos, iridiólogos u ostiópatas. 12. Estudios de somnografía. 13. Servicios de salud mental que no son razonables ni requeridos de acuerdo a las normas aceptadas en la práctica siquiátrica médica o servicios que se provean en exceso de los requeridos normalmente para el diagnóstico, prevención, tratamiento de una enfermedad mental. 14. Procedimientos nuevos y/o experimentales que no hayan sido aprobados por la Administración para inclusión en la cubierta de servicios. 15. Gastos incurridos por pagos que un beneficiario haga a un proveedor participante de servicios de salud mental sin estar obligado por el contrato con el proveedor a hacerlo. 16. Servicios ordenados y/o prestados por proveedores no participantes de servicios de salud mental, excepto en casos de real y comprobada emergencia o mediante previa autorización. 17. Servicios de salud mental recibidos fuera de los límites territoriales de Puerto Rico. 18. Gastos incurridos para el tratamiento de condiciones mentales resultantes de procedimientos o beneficios excluidos del plan. Están cubiertos los medicamentos de mantenimiento y laboratorios requeridos para la continuidad

14 14 estable de la salud mental del beneficiario así como las emergencias que pueda surgir con posterioridad a dichos procedimientos. 19. Evaluaciones ordenadas judicialmente para propósitos legales. 20. Pruebas y evaluaciones sicológicas/ psicométricas y siquiátricas para fines de obtención de empleo, seguros o relacionadas a procedimientos judiciales y/o administrativos. 21. Servicios de salud mental que no sean médicamente necesarios o no sean requeridos en conformidad a los estándares aceptados de la práctica siquiátrica médica. 22. Tratamiento de dolores crónicos que no sean por psicoterapia, si se determina que el dolor tiene origen psicológico o psicosomático. 23. Componentes médicos de condiciones orgánicas, incluyendo pruebas neurosicológicas para determinar deficiencias relacionadas a lesiones cerebrales o de otra índole que afecten el cerebro; para entrenamiento cognoscitivo y/o retro-alimentación para diagnóstico médico. No obstante ASSMCA asistirá en la coordinación de estos servicios con las agencias pertinentes. 24. Terapia del habla. 25. Tratamiento para no fumar. 26. Gastos de transportación que no sea por caso de emergencia. 27. Cuidado de custodia. 28. Pruebas educativas, servicios educativos, exámenes psicológicos y neurosicológicos especialmente para propósitos de evaluación, diagnósticos y/o problemas de aprendizaje, retardación mental y /o retraso en el desarrollo. No obstante ASSMCA asistirá en la coordinación de estos servicios con las agencias pertinentes. La Cubierta de Salud Mental de la Región de San Juan y Oeste es administrada por Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción, ASSMCA. 1. Los beneficiarios certificados por el Programa de Asistencia Médica bajo la categoría de nivel 0% a 50% no pagarán deducibles. 2. Los deducibles de los Empleados Públicos estarán comprendidos en el renglón del Nivel de Deducibles en la categoría 5.

15 15 Nivel de Cubierta 010 / / Hospitalización Por Admisión $0.00 $3.00 $5.00 $15.00 Visitas Ambulatorias Médicos primarios $0.00 $1.00 $2.00 $2.00 Especialistas $0.00 $1.00 $2.00 $3.00 Sub-Especialistas $0.00 $1.00 $2.00 $4.00 Hitech Lab $0.00 $0.50 $1.00 $2.00 Lab Clínicos $0.00 $0.50 $1.00 $2.00 Rayos X $0.00 $0.50 $1.00 $2.00 Servicios en Salas de Emergencias $0.00 $1.00 $2.00 $5.00 CUBIERTA DE MEDICARE Para los beneficiarios elegibles también bajo la Parte A o Parte A y B del Programa Federal de Medicare se utilizarán los siguientes factores para determinar la cubierta brindada: a. Beneficiarios con Medicare Parte A Ofrecer cubierta regular de servicios de salud mental excluyendo los beneficios de la Parte A hasta que los mismos se agoten. Es decir, una vez se agoten los beneficios de la Parte A se activará la cubierta de servicios de salud mental. No incluir el deducible de la Parte A. El pago de los deducibles de los beneficios de cubierta de servicios de salud mental será conforme a la tabla por capacidad de pago ofrecida a todo beneficiario del seguro de salud, incluida en el inciso D de este anejo. b. Beneficiarios con Medicare Partes A y B Ofrecer cubierta regular de farmacia. Incluir el pago del deducible y co-aseguro de la Parte B de Medicare. No incluir el pago del deducible de la Parte A. El pago de los deducibles de los beneficios de la cubierta de salud mental será conforme a la tabla de deducibles que sigue. CUBIERTA DE MEDICARE ADVANTAGE Y PLATINO Todo servicio a pacientes participantes de Medicare Platino puede acceder a los servicios de ASSMCA a través de su asegurador Medicare Platino.

16 16 COORDINACIÓN DE BENEFICIOS El Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico paga después de otro plan médico que tengas. Por esto el Plan de Salud es secundario a cualquier otro plan o persona a cargo de pagar por servicios médicos. Esto incluye Medicare, otros aseguradores u organizaciones de mantenimiento de la salud, asociaciones sin fines de lucro organizadas bajo la Ley 152 del 9 de mayo de 1942, Asociación de Maestros de Puerto Rico, planes médicos de organizaciones de empleados, uniones obreras y cualquier otra entidad que sea responsable por la cubierta de las reclamaciones que se cobre a ASSMCA a través de COSVI. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE El Plan de Salud cuida de tu salud y tú cuidas del Plan de Salud cuando cumples con las responsabilidades que establece la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente. A continuación un resumen de los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de servicios de salud médico hospitalarios, de los proveedores y aseguradores, según dispuesto en la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley 194 de 25 de agosto de 2000: 1. Establece el derecho a todo paciente de recibir servicios de salud de la más alta calidad, consistente con los principios generalmente aceptados de la práctica de la medicina. 2. Establece el derecho a recibir información adecuada y suficiente sobre los beneficios y condiciones del Plan. 3. El usuario de planes de salud y servicios médicos en Puerto Rico tiene derecho a: Seleccionar planes de cuidado de salud y proveedores de servicios de salud médico-hospitalaria que le garanticen acceso a cuidados de servicios de salud de alta calidad. Tiene derecho a recibir servicios de emergencia las 24 horas del día los 7 días a la semana. Recibir servicios de salud primario de parte de cualquier proveedor de servicios primarios que sea participante del plan sujeto a que el paciente haga la selección de acuerdo a lo dispuesto en el plan. El Plan de Salud debe permitir que el paciente pueda recibir los servicios especializados necesarios y apropiados para el mantenimiento de la salud. Los servicios especializados deben incluir el acceso a especialistas cualificados para atender condiciones o necesidades especiales. Si se requiere aprobación especial, el plan garantizará un número adecuado de visitas para cubrir las necesidades de salud de los asegurados y beneficiarios. Los servicios de emergencia no estarán sujetos a periodos de espera; no requerirán autorización previa y se proveerán independientemente que el proveedor sea participante del plan. El paciente pagará por los servicios de emergencia la cantidad que esté establecida en su plan aún cuando reciba los servicios por una facilidad no participante.

17 17 El personal que atiende la emergencia se deberá comunicar con el médico primario de todo paciente (si existe) para discutir el seguimiento del tratamiento, si alguno. Tiene derecho a participar PLENAMENTE en TODAS LAS DECISIONES que tengan que ver con su cuidado médico y de salud, directamente o por medio de su tutor o representante legal, si está incapacitado o de su padre o madre si es menor de edad no emancipado. El paciente tiene derecho a respeto y trato igual. El paciente tiene derecho a comunicarse LIBREMENTE Y SIN TEMOR Y EN ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD con su proveedor de servicio de salud médico-hospitalario. El paciente tiene derecho a acceso rápido de su récord médico y a recibir copia del mismo a un costo no mayor de $ El paciente tiene derecho a tener acceso a mecanismos sencillos, justos y eficientes para resolver diferencias con sus planes de cuidado de salud, profesionales de la salud y proveedores de servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias. 4. Responsabilidades de los Pacientes y Usuarios El paciente debe ofrecer la información completa y precisa sobre su condición de salud u otro plan de salud en el que participe. Proveer sus directrices por escrito en cuanto a su deseo de continuar bajo tratamiento médico futuro respecto a la prolongación de la vida. Los pacientes y familiares son responsables de hacer arreglos razonables para que el hospital, empleados, etc., no sean afectados por sus actuaciones particulares. Los pacientes deben proveer información adecuada, completa y necesaria sobre sus planes médicos y de colaborar con el proveedor cuando sea necesario para pagar en forma oportuna todas las cuentas y facturas que le son remitidas. Los pacientes son responsables de reconocer cómo su estilo de vida afecta su salud personal y asumir conductas positivas. Informar fraude o cualquier conducta o actuación impropia. Reconocer los riesgos y límites de la medicina y la falibilidad del profesional de la salud. Cumplir con procedimientos administrativos y operacionales. MANEJO DE QUEJAS Y QUERELLAS La Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente establece el derecho del suscriptor de presentar sus diferencias con el Proveedor de Salud, el Plan Transformación de Servicios de Salud Mental de ASSMCA o el Administrador del Plan y que se resuelvan por medio de mecanismos sencillos. Cuando el suscriptor del Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico tenga diferencias con el cuidado médico de salud mental y/o abuso de alcohol y drogas deberá presentar su queja a la Oficina del Administrador de la clínica u hospital que le brinda los servicios y enviar copia de las misma a la atención del Director de Quejas y Querellas ASSMCA, PO Box San Juan PR Si el Administrador de la clínica u hospital no le resuelve su queja, entonces debe presentarla por escrito a la Oficina de la Procuradora del Paciente como una querella formal.

18 18 El paciente podrá presentar una querella ante la Oficina de la Procuradora del Paciente cuando entienda que sus derechos u obligaciones no están reconocidos. No se le proveen comunicaciones escritas en español o en inglés, de acuerdo con la petición del paciente. No se le está proveyendo un servicio de salud que necesita. Se le ha negado servicios médicos de emergencia o la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción rehúsa pagar por dichos servicios. No se le permite cambiar de proveedor participante del Programa. Un proveedor o entidad aseguradora interfiere con el derecho del paciente a tener acceso a servicios de salud especializados. El Administrador del Plan no continúa la cubierta en el tiempo estipulado por ley. El Administrador del Plan se niega a cubrir gastos médicos rutinarios en casos de tratamientos clínicos. Prácticas de discrimen. Divulgar información confidencial. Si se le niega información al paciente o no se le da la información en forma entendible para éste. Si el Administrador del Plan no informa al paciente de los servicios de salud cubiertos. Si el proveedor restringe comunicación al paciente sin informar las razones al paciente. Servicios al Cliente a través de su línea ASSMCA ( ) te ayudará a referir la querella al lugar apropiado. La dirección física y postal y teléfonos de la Oficina de la Procuradora del Paciente son: Dirección Física: Calle Recinto Sur # 303, Viejo San Juan, PR (frente estacionamiento Doña Fela) Dirección Postal: PO Box 11247, San Juan PR Teléfonos: ó Fax:

19 19 GLOSARIO DE TÉRMINOS Administrador del Plan: Organización seleccionada por ASES para realizar las funciones operacionales del Plan de Salud en el Modelo de Servicios de Salud Mental y Abuso de Alcohol y Drogas de la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA). Esta organización es la Cooperativa de Seguros de Vida de Puerto Rico, COSVI. ASES: Las siglas con que se identifica la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, una corporación pública creada por la Ley 72 del 7 de septiembre de Beneficiario: Cualquier persona que, de acuerdo con los requisitos de la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993, sea declarada elegible para recibir los beneficios del plan del salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Beneficiario de Medicare: Aquella persona elegible al Programa Federal de Medicare y que además cumple con los requisitos para ser beneficiario del Plan de Salud del Estado Libre Asociado. Cubierta de Beneficios de Salud Mental: Todos los beneficios de Salud Mental incluidos en un Plan de Salud para los beneficiarios. Cubierta Familiar: Los beneficios provistos a los siguientes beneficiarios: (1) suscriptor; (2) el cónyuge del suscriptor (legalmente casados o en unión consensual; (3) a los hijos del suscriptor que vivan con éste (incluyendo hijos naturales, adoptados, de crianza o hijastros) menores de veintiún (21) años que dependan del suscriptor para su sustento; (4) menores de veintiún (21) años en unión consensual con uno de los hijos elegibles del suscriptor y que vivan bajo el mismo techo que su compañero(a); ó (5) hijos solteros de veintiún (21) años o mayores, que sean ciegos o permanentemente incapacitados, se considerarán parte del grupo familiar. Cubierta Individual: Los beneficios provistos a los suscriptores que son: (1) adultos solteros sin menores dependientes; (2) adultos casados cuyo esposo(a) o dependientes no son elegibles para participar en la cubierta de este plan e (3) hijas menores de veintiún (21) años que estén en estado de embarazo. Deducible: La cantidad fija que el beneficiario deberá pagar al proveedor como parte del costo para recibir servicios de cuidado de salud. Emergencia Psiquiátrica: Se define por el hecho de que un individuo se encuentra en un momento dado frente a una circunstancia que supera su capacidad de adaptación al medio ambiente. Urgencia: Una urgencia es cuando tienes síntomas serios, pero no amenazan tu vida ni la de terceros a tu alrededor. Grupo Médico Primario: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie médicos primarios. Médico Psiquiatra: Un doctor en medicina legalmente autorizado a ejercer la psiquiatría en Puerto Rico, cuyos servicios sean necesarios para complementar el servicio de cuidado de salud mental. Médico Primario (PCP): Un doctor en medicina legalmente autorizado a practicar la medicina y la cirugía en Puerto Rico que inicialmente evalúa y provee tratamiento a los beneficiarios. Es responsable de determinar los servicios que precisa el beneficiario, proveer continuidad y referir a los beneficiarios a servicios especializados. Se consideran médicos primarios ( Primary Physicians ) los siguientes: médicos

20 20 generalistas, médicos internistas, médicos de familia, pediatras, ginecólogos y obstetras. Organizaciones de Servicios de Salud: Son grupos médicos primarios, grupos médicos de apoyo y grupos de proveedores primarios que cumplan los requerimientos de contratación establecidos por la Administración para ofrecer servicios de salud a través del modelo de cuidado coordinado. PHO ( Physician Hospital Organization ): Siglas con las que también se identifica al Grupo Médico u organización. Significa una organización de proveedores compuesta de médicos primarios, especialistas y otros proveedores de la salud. Pre-autorización: Una aprobación del Administrador del Plan de Salud para que el beneficiario pueda recibir ciertos servicios de la Cubierta Mental. La pre-autorización del Administrador sólo será necesaria para servicios de profesionales de salud mental y contra la adicción fuera de las clínicas de ASSMCA. Proveedor No Participante: Aquellos proveedores de servicios de salud que no están en la red de proveedores que brinda servicios de ASSMCA. Proveedor Participante: Todos los proveedores de servicios de Salud Mental que brindan servicios a través de la Red de proveedores de ASSMCA. Servicios Ambulatorios: Servicios médicos que no necesitan hospitalización. Suscriptor: El beneficiario cubierto bajo un contrato de cubierta individual o el beneficiario principal que confiere la elegibilidad a todos los demás beneficiarios cubiertos en un contrato de cubierta familiar.

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