EFECTOS BENEFICIOSOS NO CONTRACEPTIVOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Alvarez de Sotomayor M Hospital Insular de Lanzarote

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1 EFECTOS BENEFICIOSOS NO CONTRACEPTIVOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Alvarez de Sotomayor M Hospital Insular de Lanzarote RESUMEN Desde hace casi 2 décadas tenemos datos sobre los efectos beneficiosos de la contracepción oral. Las causas de ésta protección son por la acción antiestrogénica de los gestágenos contenidos en la pildora contraceptiva y por su acción inhibitoria de la ovulación, entre las causas mas conocidas, aunque ésto no explica todos los efectos protectores, sobre todo los persistentes tras el uso de anticoncepcion oral. Los beneficios por la acción antiestrogénica de los gestágenos son : la reducción de un 48 % de la menorragia, de un 35 % de los ciclos irregulares, de un 50 % en el cancer de endometrio y su efecto duradero durante 15 años en las ex- usuarias, tambien reducción en un 50 % de la patologia mamaria benigna y 42 % menos de anemia ferropénica. Los beneficios por la inhibición de la ovulación : 66 % de reducción del cancer epitelial de ovario,efecto que se incrementa con la duración del uso y persiste incluso tras 15 años posterior al uso; reducción de los quistes funcionales de ovario en un 60 %, tambien un 60 %de la dismenorrea y 30 % menos del sindrome premenstrual, asi como menos embarazos ectópicos, todos éstos sólo para las usuarias actuales. Otros efectos beneficiosos conocidos es la disminución en un 50 % de la enfermedad inflamatoria pelvica. Dentro de los efectos controvertidos estan : La artritis reumatoide, los ACO no parecen tener una acción protectora en el desarrollo de la enfermedad pero sí en prevenir el grado de severidad. En relación al mioma uterino los estudios mas recientes con dosis de 30 mcg de EE demostraron que no hay incremento del tamaño del útero en mujeres ya previamente diagnosticadas de mioma uterino. Ademas hubo una reducción de la duración y cantidad del flujo menstrual, aumentando el hematocrito. A pesar de conocerse éstos datos desde tantos años, poca de ésta información ha pasado a la población. Los beneficios mas conocidos entre las mujeres son la disminución de la dismenorrea y del flujo menstrual. Los medios de comunicación tienen algo que ver sobre ello.es conocido que es mas llamativo una muerte provocada por la anticoncepción oral que 99 vidas salvadas o protegidas. A lo largo de éstos años de existencia de la pildora contraceptiva ha habido 4 "sustos" públicos por algun efecto nocivo de ella. Tras el ultimo "susto" en Octubre de 1995 se ha hecho un estudio comparativo de la información dada en la televisión y prensa. Los efectos beneficiosos de la pildora fueron apenas mencionados en los medios de comunicación, mientras que toda la atención estuvo en los riesgos. Con el cambio de formulaciones de dosis altas a dosis bajas de etinilestradiol y el cambio a gestágenos de 3ª generación existen algunas diferencias con respecto a los efectos beneficiosos. Posiblemente haya un menor efecto protector sobre la patologia mamaria benigna y exista mayor incidencia quistes ováricos funcionales al observarse mayor actividad folicular.tambien el efecto regulador del ciclo puede variar existiendo en los primeros meses de uso una mayor incidencia de hemorragia intermenstrual. Tambien queda por establecer si en el cancer de endometrio y ovarios existe el mismo efecto protector con los modernos preparados de baja dosis estrogénica. Sin embargo hay un efecto beneficioso de estos modernos ACO contra el acné e hirsutismo dependiendo de los gestágenos de 3ª generación. Ademas el cumplimiento puede ser mayor, ya que los efectos

2 secundarios menores del tipo de náuseas y vómitos se reducen. Efectos protectores a largo plazo para las usuarias premenopausicas es la prevención de osteopososis y reducción o al menos no incremento de los miomas, en las adolescentes sin embargo se ha notificado con algunos prparados microdosificados la falta del pico fisiológico de la masa ósea en las jóvenes de 19 a 22 años.. En la actualidad los estudios de los efectos beneficiosos se centran en dos cosas : 1- Si los preparados modernos con dosis de 30 mcg de EE o menos y los gestágenos de 3ª generación tienen la misma tasa de protección, 2- Cómo hacer llegar a las posibles usuarias los beneficios no contraceptivos de la ACO, para disminuir los abandonos sin motivo. Con respecto a éste ultimo punto hay que diferenciar segun la edad de la posible usuaria. Las adolescentes son mas receptivas en escuchar beneficios relacionados con problemas menstruales : dismenorrea,hipermenorrea, irregularidad del ciclo, anemia;así cómo los relacionados con la estética : el hirsutismo y acné. Ademas en éstas usuarias habría que resaltarles los efectos beneficiosos de los nuevos preparados de bajas dosis es decir : la disminución de los efectos secundarios menores,nauseas, mastodinia, y enfatizar en que éstos preparados no resultan en un aumento de peso. Las ventanas de protección contra el cancer de endometrio y de ovario tienen sin embargo poco efecto en la mujer joven. En las mujeres adultas habría que resaltar tambien los efectos sobre el ciclo y la anemia pero ademas sobre los quistes de ovario y los miomas. Estas mujeres pueden beneficiarse de los efectos protectores a largo plazo contra el cancer de endometrio y de ovario. Las mujeres dentro de la premenopausia son especialmente receptivas a la prevención del desarrollo de osteoporosis,así cómo a la disminución de la cantidad menstrual. Estamos llegando a la era de que la toma de anticoncepción oral se ajusta con dosis y tipos de preparados a los cambios generacionales y sociales de cada mujer. INTRODUCCIÓN Ya son casi 2 décadas desde que varios estudios epidemiológicos mostraran los efectos beneficiosos de la pildora anticonceptiva sobre el carcinoma de endometrio y de ovario. En 1968 el RCGP dió los primeros datos sobre sus riesgos y beneficios.(1) En 1982 una revisión de éste estudio designó 12 beneficios no contraceptivos:(2) A- Beneficios por la acción antiestrogénica de los gestágenos: 1 Menor menorragia 48% (RR 0.52) 2 Menos reglas irregulares35%(rr 0.65) 3 Menor cancer de endometrio 50% (RR 0.50) 4 Menos patologia mamaria benigna 50% (RR 0.50) 5 Menos anemia ferropénica 42% (RR 0.58) B- Beneficios por la inhibición de la ovulación: 6 Menos cancer de ovario 66% (RR 0.33) 7 Menos quistes ováricos funcionales 60% (RR 0.37) 8 Menos dismenorrea 60% (RR 0.37) 9 Menos Sd premenstrual 30% (RR 0.71) 10 Menos embarazos ectópicos C- Otros beneficios: 11 Menos E.I.P. 50% (RR 0.50) 12 Menos artritis reumatoide Tambien se ha estimado el número de hospitalizaciones evitadas por el uso de ACO (cuadro I). Cuadro I Prevención de hospitalizaciones anuales por el uso de ACO ENFERMEDAD Hospitalizaciones evitadas Tasa por cada usuarias Patologia mamaria benigna Quistes ovaricos funcionales Anemia ferropénica Enfermedad inflamatoria pelvica (ingresos) Embarazo ectópico Cancer de endometrio Cancer de ovario

3 (3)(ORY) Sin embargo, cómo es posible que a pesar de tener éstos datos, y tras mas de 15 años, todavía no se conozcan éstos beneficios a nivel social?. En 1992, la Universidad de Yale hizo un estudio entre mujeres con estudios universitarios y el 80 % no eran conscientes de los beneficios de la pildora excepto de la disminución de la dismenorrea y de la disminución del flujo menstrual.(4) Creo que la importancia que se le dá en los medios de comunicación tienen mucha importancia a la hora de que la población y en particular las usuarias de ACO tengan una información mas amplia y completa. Un estudio de éste año llevado a cabo en Gran Bretaña compara la información dada en la televisión y prensa durante la alerta dada en Octubre 1995 el llamado "pill scare" o pánico a la pildora.(5) Este pánico a la pildora hacía mención de la posible relación entre los Gestágenos de 3ª generación y tromboembolismo venoso. Este estudio examinó el lenguaje utilizado en la prensa y televisión al dar la noticia. se hicieron 3 categorías del lenguaje utilizado : RIESGO incluía variantes y sinónimos cómo peligro BENEFICIOS incluye variantes cómo beneficioso,protección y todas las referencias de aspectos positivos de la pildora PANICO incluye variantes cómo alarmante o ansiedad Se contaron el número de frases para cada una de las categorías.si en una misma frase se encontraban los dos conceptos,riesgos y beneficios, se contabilizaba dentro de la categoría de los Beneficios. Y, para la prensa no se contabilizó los encabezamientos, pies de página, cuadros... Los resultados que se desprenden es que tanto la televisión como la prensa utilizaban el vocabulario Riesgo y Pánico con frecuencia mientras que los beneficios eran apenas mencionados. Vamos a ver los beneficios no contraceptivos segun sus efectos a corto plazo o bien a largo plazo. A EFECTOS BENEFICIOSOS A CORTO PLAZO: 1. TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Ambos estudios el británico y el americano coinciden sobre el efecto beneficioso de los ACO en el ciclo menstrual(6,7,8). A. - DISMENORREA La dismenorrea primaria afecta con frecuencia a las mujeres en sus primeros años reproductivos. Chan y Dawood en 1980 demostraron que en éstas mujeres la cantidad de prostaglandinas PG2 alfa era anormalmente alta durante la mitad del ciclo y durante la menstruación,pero no estaba aumentada en el endometrio proliferativo.(9) Durante la toma de ACO, al inhibir la ovulación, se ha encontrado una secreción menor de PGF2alfa,reduciendo la incidencia de dismenorrea en un 50 %. Como el beneficio para la dismenorrea resulta de la inhibición de la ovulación, éste beneficio no es dosis- dependiente.de hecho es uno de los tratamientos de la dismenorrea mas establecidos.(10) B.- CICLOS IRREGULARES- ANEMIA FERROPENICA En la mujer joven, la hemorragia uterina disfuncional anovulatoria está asociada a sangrados grandes e irregulares. Los ACO suministran un endometrio atrófico que hace que la mujer tenga un flujo mas regular y de menor cuantía. Esto lleva a un incremento de los depósitos de hierro y a una menor tasa de anemia ferropénica. ORY demostró una reducción de casos de anemia ferropénica por año en EEUU(11). Uno de los aspectos mas importantes y que condiciona la aceptabilidad de los anticonceptivos orales es el patrón de sangrado durante su uso. Es conveniente establecer las siguientes definiciones : - sangrado por deprivación : sangrado que empieza en el periodo de descanso de los comprimidos. - sangrado irregular : sangrado que empieza en el periodo en que se toman los comprimidos. Puede dividirse : manchado o "spotting" : sangrado muy escaso sangrado por disrupción : sangrado mas intenso que requiere el uso de 2 o mas compresas o tampones al dia. El sangrado por deprivación generalmente es bien recibido por las mujeres pues les proporciona la seguridad de que no esté

4 embarazada. La normalización de los ciclos fué claramente evidenciado en el estudio del RCGP reduciendose al 50 % la prevalencia de menorragia y de hemorragia impredecible. Hay estudios limitados sobre la cantidad de sangre perdida En el estudio de Nylsson y Rybo se evidencia una disminución de la cantidad del sangrado(12). Aunque éste estudio cómo el del RCGP fué realizado con dosis de 50mcg de EE. Con dosis bajas tambien se aprecia una reducción del sangrado ; no sólo indica disminución del volumen sino tambien de su duración. Las pildoras mas recientes de 30 mcg de EE o menos no protegen igual frente al sangrado irregular(13,14). Tanto en los trifásicos como en los monofásicos la incidencia de la hemorragia por disrupción y manchado aumenta ligeramente en los primeros ciclos y desciende a partir del 3º ciclo de tratamiento; el manchado tambien disminuyó de forma paralela. El efecto sobre la duración y el volumen del sangrado,así cómo la disminución de la dismenorrea suele ser considerado como un efecto que es bien recibido por muchas usuarias. El informar a las mujeres, sobre todo a las adolescentes, de éstos beneficios no contraceptivos ayuda a motivarlas mas y por lo tanto a un mejor cumplimiento. En un estudio sobre dismenorrea en adolescentes y uso de ACOs se vió que las pacientes con dismenorrea primaria severa con reducción del dolor por la toma de ACO tenian 8 veces mas posibilidades de ser consistentes usuarias de la pildora (sin olvidos ni abandonos)(14,16). 2. SINDROME PREMENSTRUAL En 1985 se realizó un estudio retrospectivo sobre cambios de humor y sexualidad durante el ciclo mestrual en mujeres, entre las cuales 863 utilizaban la pildora contraceptiva.(17,18) 11 % dosis de 50 mcg de EE 43 % monofásicos de 30 mcg de EE 34 % trifásicos " " " " Todas las mujeres usuarias o no de ACO tenían su momento mas bajo de humor en la fase premenstrual. Pero entre las usuarias se encontró que las que utilizaban monofásicos de baja dosis se reducía la depresión premenstrual en mas casos que en las usuarias de trifásicos y las no usuarias. 3. QUISTES OVARICOS FUNCIONALES Es quizas uno de los puntos mas controvertidos y estudiado en la década de los Asociacion negativa en altas dosis:. La propiedad de la pildora anticonceptiva de inhibir la ovulación previene el desarrollo de quistes funcionales de ovario. La disminución de su incidencia ha sido bien establecida para los preparados con dosis altas.(17-19) La incidencia de quistes funcionales es menor en las mujeres usuarias actuales de ACO de dosis altas (o cese en los 6 meses previos al diagnostico).(20) por 1000 años- mujer (usuarias de ACO) 0.17 " " " " (nunca usuarias) Reduccion del riesgo : quistes foliculares en 52 % quistes luteinicos en 92 % ORY indica el ahorro de 3000 admisiones quirurgicas / año en EEUU en usuarias actuales de ACO (altas dosis) (11) VESSEY estima la prevención de 28 intervenciones quirurgicas / año por mujeres usuarias actuales de ACO(21) 2.- Dosis bajas 30 mcg EE : La disminución de la dosis total de esteroides en las pildoras modernas ha sido asociado con una mayor incidencia de quistes funcionales, basándose en que el grado de supresión del eje pituitario- gonadal podria ser menor que en las fórmulas altamente dosificadas. Sin embargo ésta asociación ha sido puesta en duda al calcular las hospitalizaciones en EEUU de las mujeres con quistes ováricos entre 1979 y Mientras el uso de los ACOs de dosis bajas se iban incrementando durante éstos años, las hospitalizaciones no aumentaron.(1987) Aunque es una aseveración indirecta y los autores no pueden ni confirmar ni refutar la posible asociación postulada, sugieren que aunque dicha asociación exista, no tiene repercusiones en la salud pública de las mujeres.(22) En cambio, Lanes en 1992 sí ha demostrado que las formulas de dosis bajas

5 protegen de los quistes funcionales, aunque ha establecido una diferencia entre las fórmulas de dosis bajas monofásicas y trifásicas.(23) formulas monofásicas reduccion del riesgo 48% formulas trifásicas 9% (no significativo) Estas mismas conclusiones sobre la actividad ovárica ha salido en un reciente articulo de T.Rabe en el European Journal of Contraception de Marzo La actividad ovárica medida por el tamaño folicular fué mas baja para los ACO conteniendo desogestrel, y mostró una actividad mayor en los trifásicos con levonorgestrel y los trifásicos con norgestimato.(24) 3.- Dosis de 20 mcg EE : Existen estudios recientes comparando el grado de supresión ovárica entre preparados de 20 y 35 mcg de EE.(25) 20 mcg EE y 150 mcg desogestrel 35 mcg EE y 250 mcg norgestimato No se halló que la reducción del EE condujera a mayor formación de quistes ováricos, y se apuntó al rol del tipo y dosis de gestágeno utilizado. 4. PATOLOGIA MAMARIA BENIGNA Tanto el estudio norteamericano como el de Vessey confirman que la pildora contraceptiva reduce el riesgo de enfermedad mamaria benigna, tanto la enfermedad fibroquistica cómo el fibroadenoma.(6,7,8) El efecto protector es detectable tras 2 años de uso, aumenta con la duración del uso y está limitado a las usuarias actuales. Se postula si es atribuible al componente progestacional y ademas que los modernos contraceptivos de bajas dosis tengan un efecto protector menor. 5. PREVENCION DEL EMBARAZO Y DEL EMBARAZO ECTOPICO La pildora contraceptiva al inhibir la ovulación previene de todo tipo de embarazos y por lo tanto tambien del embarazo ectópico. Protege sólo a las usuarias actuales, con una posibilidad de embarazo ectópico 10 veces menor que las no usuarias.(26) 6. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA La ACO no protege de ETS por agentes viricos como el herpes o el HIV pero sin embargo sí protege de infecciones bacterianas. Varios estudios han demostrado que la pildora anticonceptiva está asociada a un descenso del 50 % en la incidencia de salpingitis aguda, comparado con mujeres de la misma edad sin método AC-.(27) Su acción protectora es a partir de 1 año de uso y desaparece al dejarla. Las causas pueden ser : El espesamiento del moco cervical, menor dilatación cervical, disminución del flujo menstrual con reducción del "caldo de cultivo", menor espesor del endometrio, disminución de la menstruación retrógrada y menores contracciones uterinas. En un estudio sueco de 10 años entre mujeres de 15 a 34 años, las que usaban un método de barrera y las no usuarias de ACO tenian más salpingitis (demostrada por laparoscopia) que las usuarias de ACO. RR para las usuarias de la pildora 0.24 Ademas, en cultivos de cervix positivos para clamidias y gonorrea tanto en usuarias y no ususarias, el riesgo relativo de tener salpingitis era menor en las usuarias (28): RR de 0.06 usuarias con infección por clamidias RR de 0.22 usuarias con infección gonocócica Otros estudios americanos de 1985 y 86 han mostrado que la infección cervical por clamidias es de 2 a 3 veces mayor entre las usuarias de ACO.(22, 29, 30) Sin embargo los hallazgos de los suecos sobre las clamidias se han vuelto a confirmar en Es decir, que a pesar de tener cultivos de cervix positivos para clamidias la incidencia de salpingitis era la mitad con respecto a las usuarias de otro método AC y del 75 % con respecto a las que no usaban ningun método. Otro hallazgo importante es que las salpingitis desarrolladas entre las usuarias de ACO eran menos severas. Es decir que a igualdad de condiciones la incidencia de salpingitis es menor en las usuarias de contracepción oral y su grado es mas leve. Esta protección para la salpingitis y su severidad no ocurrió para los cultivos de cervix positivos para la gonorrea. 7. HIRSUTISMO Y ACNE Los ACOs con bajas dosis de EE suministran una buena protección contra el hirsutismo. El acné e hirsutismo se ha

6 visto mejorado al reducir o inhibir los ACO los niveles de andrógenos que estan generalmente elevados en éstas pacientes.(16, 31) No hay mayores ventajas con las dosis altas de estrógenos. Sin embargo se han notificado diferentes resultados dependiendo de los nuevos gestágenos de tercera generación utilizados ; según diversos estudios el desogestrel aparece como un gestágeno con menos poder androgénico al tener menor afinidad por los receptores androgénicos y no intereferir en el incremento de la SHBG inducida por los estrógenos.(32-35) Según un amplio estudio italiano con mujeres, entre las cuales 499 mujeres tenían hirsutismo preexistente; tras 6 meses con ACO con desogestrel, 267 (54 %) tuvieron una resolución del hirsutismo.(36) Los ACOs que contienen acetato de ciproterona y desogestrel son los que resultan en una mayor reducción del acné. En un estudio dermatológico hecho en Finlandia, se comparó el impacto en la testosterona total, testosteron libre y SHBG utilizando ACOs de 30 mcg de EE y desogestrel o levonorgestrel.(37) La combinación EE/desogestrel tras 6 meses de tratamiento registró un aumento de 250% de la SHBG sin haber cambios significativos de ésta globulina con la combinación EE/levonorgestrel. Así mismo en el mismo estudio de los italianos, entre 1021 mujeres con acné preexistente, 835 (82%) notificaron una resolución completa tras 6 meses. Mientras que 81 ( o.7%) tuvieron un nuevo comienzo de acné. 8. MIOMA UTERINO.LEIOMIOMAS.: En relación al mioma uterino los beneficios posibles producidos por los ACO no han sido totalmente probados. Habría que distinguir entre 2 posibles beneficios para las usuarias de ACOs : 1- la reducción del riesgo de tener un mioma 2- la falta de incremento del tamaño del mioma Los miomas son estrógeno- dependientes, pueden crecer en estados de hiperestrogenismo (embarazo) y encoger durante estados de baja dosis de estrógenos (menopausia). Sin embargo los estudios de la OFPA no han demostrado que exista un incremento del tamaño del mioma por el uso de ACO.(38) 1- Al primer punto el estudio de OFPA indica una reducción del 20-30% en el riesgo de tener un mioma.ademas éste mismo estudio señala que el riesgo relativo de cirugia por mioma se reduce cuanto mayor es la duración del uso de ACO.(31) Las mujeres que tomaron ACO por mas de 12 años tenian la mitad de riesgo de tener cirugia por mioma. Sin embargo esto no ha sido corroborado por otros estudios.(39) 2- Un estudio reciente de 1993 estudió la influencia de los ACOs de baja dosis (30mcg de EE) durante 1 año en el tamaño y la cantidad del flujo menstrual en mujeres diagnosticadas de mioma uterino.(40) Demostraron que el tamaño del útero no aumentó, hubo una reducción en la duración del flujo menstrual y un aumento del hematocrito. Estos datos han hecho pensar en el posible tratamiento médico del mioma en mujeres perimenopáusicas, primero utilizando un análogo de la GNRH, y tras la reducción del mioma, la toma de un ACO de baja dosis.la experiencia de Balasch es que se produce un rápido crecimiento tumoral tras un año de tratamiento superando incluso el tamaño inicial.(41) B. EFECTOS BENEFICIOSOS A LARGO PLAZO 1. CARCINOMA DE ENDOMETRIO Es evidente por los datos epidemiológicos de Gran Bretaña que desde la introducción de los ACO en 1960 la mortalidad por cancer de endometrio ha ido declinando en todas las edades por debajo de los 55 años.(42) Estos datos coinciden con los estudios americanos. (Figura 6). Una revisión de 6 estudios epidemiológicos publicados entre 1980 y 1987 demuestran que el riesgo de carcinoma de endometrio en mujeres de hasta 60 años disminuía si en algun momento habian tomado anticonceptivos orales(43). El estudio mas amplio sobre el carcinoma de endometrio de EEUU es el CASH (Cancer and Steroid Hormone),

7 que recogió datos entre 1980 y 1982, sobre todo con fórmulas de 50 mcg de EE(44) Todos los estudios evidencian que : 1 el haber usado en algun momento AO reduce el riesgo de cancer de endometrio en un 50%. Esto se traduce en la prevencion de unos 365 casos de Ca de endometrio/ (45 2 la mayor protección ocurría en las mujeres con menor paridad. 3 El riesgo se reducía en un 60 % tras 2 años de ACO y existe un similar grado de reducción pasado los 4 años de uso. RR 0.8 tras 1 año (figura 8)(cuadro III) RR 0.4 tras 4 años 4 la acción protectora es duradera, incluso tras el cese de la ACO. Existiendo una reducción del riesgo hasta del 70 % en las mujeres que habian dejado de tomar la pildora contraceptiva hacía 15 años.(cuardro IV) Por lo que las mujeres que dejaron la ACO a los 40 años estan protegidas para desarrollar éste cancer durante la perimenopausia, cuando ésta enfermedad es mas común. Cuadro III Duracion del uso de ACO y riesgo de cancer de endometrio Duracion Riesgo Relativo (95% CI) Nunca Usuarias 1.0 (ref.) < 1 año 1.1 ( ) 1-5 años 0.4 ( ) 5 años 0.6 ( ) fuente CDC, 1983 (ref 44) Causas: El papel de los ACO modificando el riesgo de ésta enfermedad, parece ser debido a las acciones de los estrógenos y gestágenos en el tejido endometrial. Los gestágenos contrarrestan el efecto proliferativo del estrógeno, reduciendo el riesgo de hiperplasia de endometrio y cancer. Sin embargo tiene que haber más mecanismos para explicar la persistencia de éste efecto protector. Existen resultados opuestos con respecto a los nuevos gestágenos.el estudio de VOIGT en EEUU, encontró que el cambio de potencia de los gestágenos no estaba relacionado con un cambio de riesgo del ca de endometrio. Por el contrario los resultados de la OMS sugieren que la protección es mayor para las usuarias de dosis gestagénicas altas.(46, 47) Cuadro IV Estudio Cash: Proteccion contra el concer de endometrio y de ovario por el uso de contraceptivos orales Cancer de endometrio Cancer de ovario (riesgo relativo) (riesgo relativo) Duracion del uso 1 año o menos 1.1 (0.7, 1.8) 1.0 (0.5, 1.9) 1-5 años 0.4 (0.2, 0.7) 0.8 (0.5, 1.4) >5 años 0.6 (0.4, 0.9) 0.4 (0.2, 0.6) Tiempo desde ultimo uso <5 años 0.6 (0.3, 1.2) 1.0 (0.4, 2.2) >10 años 0.8 (0.5, 1.5) 0.5 (0.3, 0.9) Paridad (0.2, 1.0) 0.3 (0.1, 0.8) (0.4, 1.3) 0.8 (0.4, 1.5) <=3 1.0 (0.6, 1.6) 0.7 (0.4, 1.2) Fuente Cash ref 7, CARCINOMA DE OVARIO El uso de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de cancer de ovario con una protección de un % y ésta protección se incrementa con la duración del uso, llegando a ser del 80 % en las mujeres que toman la pildora contraceptiva durante 10 años. Ademas, estos efectos favorables de los ACO persisten hasta años en las ex- usuarias y no está limitado a algun tipo particular de ACO. SCHLESSELMAN en un revisión de 13 estudios entre 1977 y 1988 halló que todos ellos demostraban que el uso de 3 o mas años de ACOs suministraba una protección del cancer de ovario en las mujeres

8 menores de 60 años. Duración del uso : Tanto en estudios de cohorte como en estudios de casos- control se encontró que a mayor años de uso, mayor protección. (figura 10) El riesgo relativo era de 1 a 5 años de uso; y para mas de 5 años. de uso,y casi una reducción del 80 % para mas de 10 años de uso.(cuadro IV, V) Cuadro V Duracion del uso de ACO y riesgo de cancer de ovario Duracion Riesgo Relation (95% CI) Nunca Usuarias 1.0 (ref.) Usarias 0.6 ( ) <3 meses 1.0 ( ) 3-11 meses 0.7 ( ) 1-2 años 0.8 ( ) 3-4 años 0.5 ( ) >5 años 0.4 ( ) fuente CDC, 1983 Se ha establecido la reducción del riesgo por el uso de ACO en un 11 % por cada año de uso y de 46 % tras 5 años de uso. (cuadro V) Protección persistente : En el mismo cuadro IV del estudio CASH se puede apreciar tambien la protección persistente para las ex - usuarias llegando a ser del 50 % (RR ) tras 15 años de haber dejado de tomar la pildora contraceptiva. (48). Variaciones segun la paridad : La mayor protección es para las nuliparas (RR 0.3), es decir para las mujeres con mas riesgo, mientras que para las multiparas ésta protección disminuía (cuadro IV) Causas Se han formulado dos hipótesis para explicar éste efecto protector : - la maduración folicular repetida puede provocar ocasionalmente el crecimiento neoplásico, al poder interactuar un carcinógeno en el sitio de la ruptura folicular. Los anticonceptivos orales al suprimir el desarrollo folicular disminuyen el riesgo de los tumores epiteliales. - la inhibición de la secreción de gonadotropina hipofisaria reduce la posibilidad de degeneración maligna. Influencia dependiendo del tipo de ACO Segun el CASH no hay diferencias entre las diferentes formulas, sin embargo las pildoras modernas de bajas dosis, relacionadas con cierto grado de actividad ovárica, pueden provocar una reducción de la protección.. El estudio colaborativo sobre neoplasias y esteroides contraceptivos de la OMS mostró un ligero efecto protector menor para las formulas modernas bajas de estrógenos. El RR era de 0.7 para las altas dosis y 0.8 para las dosis bajas.(47) 3. ENDOMETRIOSIS Se había postulado que la toma de ACO reduciría la posibilidad de presentar una endometriosis consecutivo a la atrofia endometrial y a la disminución del reflujo de sangre menstrual. Sin embargo,la incidencia de endometriosis en mujeres usuarias actuales de ACOs no está aumentada ni disminuida.por lo que no existe asociación del riesgo de endometriosis con las usuarias actuales de ACO. Pero el uso previo, es decir toma durante 1 año como mínimo y cese en el uso 1 año antes, puede asociarse a un mayor riesgo relativo de endometriosis. La explicación podría ser que la toma de ACO puede reducir la posibilidad de diagnóstico de endometriosis al disminuir la dismenorrea y no ser estudiadas por esterilidad. 4. ARTRITIS REUMATOIDE Un metaanálisis entre 1982 y 1990 de 6 casos- control y 3 estudios de cohorte, mostró una reducción del riesgo en desarrollar artritis reumatoide severa. (17) Por lo que los ACO no parecen tener un efecto protector en el desarrollo de la enfermedad pero sí en prevenir el grado de severidad. La protección con formulas de altas y bajas dosis era similar. (quizas poner la figura de Mishel) 5.OSTEOPOROSIS Datos recientes sugieren que los ACO pueden reducir el riesgo de osteoporosis. Gambiacciani realizó un estudio de 2 años con 2 grupos de mujeres de 40 a 48 años. Un grupo recibió suplemento en calcio y el otro un ACO de dosis baja que contenía gestodeno. La densidad mineral ósea disminuyó en el grupo que recibió el calcio y aumentó ligeramente aunque de manera siginificativa en el grupo que

9 recibió el ACO. (49) Otro estudio prospectivo de 5 años ha investigado los efectos a largo plazo del ACO en la densidad del hueso en las mujeres jóvenes (19-22 años). Este estudio sugiere que las pildoras contraceptivas de ultra baja dosificación pueden impedir el pico fisiológico de la masa ósea en éstas mujeres.(50) Se basan en que no hubo cambios en la masa ósea entre las usuarias pero sin embargo hubo un significativo aumento entre las no usuarias. BIBLIOGRAFIA 1 Royal College of General Practioners : Breast cancer and oral contraceptives :Findings in Royal College of General Practioners Study.Br.Med.J. 282:289, Mishel D.R. : Noncontraceptive health benefits of oral steroidal contraceptives.am.j.obst and Gynec 142:809, Ory H.V.The noncontraceptive health benefits from oral contraceptive use.fam.plan.perspect.1982;14(4) : Peipert J.F.,Gotmaun J : Oral contraceptive risk