EFECTIVIDAD DE LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE LICHTENSTEIN EN PACIENTES MASCULINOS DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ DE MARACAIBO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL EFECTIVIDAD DE LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE LICHTENSTEIN EN PACIENTES MASCULINOS DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de LUZ, para optar al Título de Especialista en Cirugía General Tutor: Autor: Dr. José Galban M. MC Gerardo A. Delgado S. C.I. V C.I. V Especialista en Cirugía General Médico Cirujano Doctor en Ciencias Médicas Profesor Asociado de LUZ Maracaibo, Junio 2011 Dirección: Residencias Las Lomas apartamento 8C. Teléfono: gerardodoc@cantv.net

2 EFECTIVIDAD DE LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE LICHTENSTEIN EN PACIENTES MASCULINOS DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ 2

3 EFECTIVIDAD DE LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE LICHTENSTEIN EN PACIENTES MASCULINOS DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ 3 AUTOR: MC. GERARDO ALFREDO DELGADO SANTIAGO FIRMA: C. I.: V DIRECCIÓN: Residencias Las Lomas apartamento 8C TELEFONO: CORREO ELECTRONICO: dsgerardo@hotmail.com TUTOR: Dr. JOSÉ GALBÁN M. FIRMA: C. I.: V DIRECCIÓN: TELEFONO: CORREO ELECTRONICO:

4 VEREDICTO 4 Este Jurado aprueba el Trabajo Especial de Grado titulado EFECTIVIDAD DE LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE LICHTENSTEIN EN PACIENTES MASCULINOS DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ, realizado por el Médico Cirujano GERARDO ALFREDO DELGADO SANTIAGO, titular de la Cédula de Identidad V , presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina en cumplimiento con el Artículo 45, Parágrafo 45.2 de la Sección Primera del reglamento de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia, como requisito para optar al Título de: ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL. Coordinador del Jurado Nombre y Apellidos. C.I. Jurado Nombre y Apellidos. C.I. Jurado Nombre y Apellidos. C.I.

5 AGRADECIMIENTOS 5 A Dios Todopoderoso, por darme la fuerza de voluntad para seguir adelante y enfrentar todas las vicisitudes del camino. A mi Esposa, por ser mi fuente de inspiración y apoyo, así como la persona que siempre me ha acompañado en todos los momentos de mi formación como Especialista. A mis Hijos que han sido el motivo por el cual luchar y seguir trabajando cada día por un futuro mejor. A mis Maestros, que dieron su contribución en mi formación como Especialista tanto desde el punto de vista intelectual como científico. A mis compañeros y amigos.

6 6 DELGADO S., GERARDO A. EFECTIVIDAD DE LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE LICHTENSTEIN EN PACIENTES MASCULINOS DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ Trabajo Especial de grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá. Maracaibo, Republica Bolivariana de Venezuela. 46p. RESUMEN Objetivo: El propósito de este estudio fue analizar la efectividad de la reparación de Hernias Inguinales a través de la técnica de Lichtenstein en pacientes del Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de Maracaibo. Ambiente: Quirófanos del Hospital Chiquinquira. Materiales y Métodos: Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo, analítico, durante el período comprendido entre Enero-Diciembre 2009, con los pacientes que fueron operados por el servicio de Cirugía General en el Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de la ciudad de Maracaibo. La población seleccionada fueron todos los pacientes masculinos con edades comprendidas entre 20 y 35 años, con Hernia Inguinal Directa. Resultados: Durante un período de 12 meses (Enero 2009 Diciembre 2009), se realizó Hernioplastia con Técnica de Lichstentein a un total de 20 pacientes masculinos, en comparación con 40 pacientes quienes fueron sometidos a Herniorafia Inguinal según Técnica de Bassini; con una edad promedio de 32,7±0,3 (20-35) en el grupo de pacientes con Lichstentein vs 33,1±0,3 (20-35) en el grupo Bassini, ambos grupos demográficamente similares por tanto pueden ser comparables (P<0,001). La hernia con mayor prevalencia fue el Tipo IV en ambos grupos (70 y 72,5%), seguido por el Tipo III (15 y 17,5%). De la población estudiada 1 (5%) paciente presentó complicaciones transoperatorias en el grupo de Lichstentein; por el contrario en el grupo Bassini 7 (17,5%) pacientes presentaron complicaciones transoperatorias, siendo la más frecuente sangrado de la herida (4), desgarro del tejido (2) y lesión de la Vena Femoral (1). El tiempo quirúrgico promedio fue de 30,9 ± 0,5 min con Técnica de Lichstentein, comparado con la Técnica de Bassini que necesitó 40,7±12,5 min. Conclusiones: La Técnica de Lichtenstein es un procedimiento seguro, fácil de realizar y que requiere menor tiempo quirúrgico, menos complicaciones transoperatorias sobre las técnicas convencionales con tensión. Aporta ventajas para los pacientes, pues su incorporación a la actividad diaria es más rápida, con menor dolor postoperatorio. Por lo que se sugiere sea incorporada como gold estándar para la resolución de la patología herniaria en nuestro medio. Palabras Claves: Hernia Inguinal, Técnica de Lichtenstein. Correo Electrónico: gerardodoc@cantv.net

7 7 DELGADO S., GERARDO A. EFFECTIVENESS OF LICHTENSTEIN S TECHNIQUE ON THE INGUINALS HERNIAS REPAIR IN MASCULINE PATIENTS FROM OUR LADY OF CHIQUINQUIRA HOSPITAL. School of Medicine. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. La Universidad del Zulia, p 46 ABSTRACT Objetive: The aim of this study was to evaluate the effectiveness of Lichtenstein s Technique on the Inguinals Hernia Repair in masculine patients from Our Lady of Chiquinquira Hospital. Ambient: Operative Room. Our Lady of Chiquinquira Hospital. Maracaibo Venezuela. Materials and Metods: This was a prospective, descriptive and analytic study of consecutive patients who had been admitted to General Sugery Service of Our Lady of Chiquinquira Hospital, between January December The population selected was males patients, with ages from years and Direct Inguinal Hernias. Results: During a 12-month period (January December 2009), was performed a total of 20 Hernias repair using the Lichstentein s Technique and 40 using Bassini s procedure; The mean age was 32,7±0,3 (20-35) on Lichstentein s group vs 33,1±0,3 (20-35) on Bassini s, boths populations where demographics evens and comparables (P<0,001). Type IV hernia where the most common on boths groups (70 vs 72,5%), and Type III (15 vs 17,5%). One patient (5%) develops transoperatory complications on Lichstentein s group vs. 7 (17,5%) patients on Bassini s group. Mean operative time was 30,9 ± 0,5 min on Lichstentein s vs. 40,7±12,5 min on Bassini s. Conclusions: Lichtenstein s Technique its a safe procedure, easy to perform, requires less operative time and with less operative complications tan conventionals techniques. Keywords: Inguinal Hernia, Lichtenstein s Technique. gerardodoc@cantv.net

8 ÍNDICE GENERAL Pág. 8 Agradecimiento Resumen Abstract Índice General Índice de Tablas Introducción Objetivos de la Investigación Objetivo General Objetivos Específicos Justificación Bases Teóricas Antecedentes de la Investigación Fundamentación Teórica Materiales y Métodos Tipo de Investigación Diseño de Investigación Población y Muestra Validez y Confiabilidad del Instrumento Métodos Técnicas de Análisis Resultados Discusión Conclusiones y Recomendaciones 44 Referencias Bibliográficas 45

9 9 ÍNDICE DE TABLAS Pág. Tabla 1 Hernias Presentadas en la Población Estudiada. Clasificación de Gilbert Modificada de Rutkow y Robins.42

10 INTRODUCCIÓN 10 La hernia inguinal es, sin duda, el problema quirúrgico más atendido en el mundo occidental, siendo la patología que con más frecuencia se opera en un servicio de cirugía general y digestiva. Una Hernia Inguinal es el resultado de la protrusión de un órgano de la cavidad abdominal por un punto débil del canal inguinal. Este hecho, constatado por todas las sociedades de cirugía y que está en la mente de todos los cirujanos generales, contrasta con la poca atención que siempre se le ha prestado a su incidencia, su prevalencia, su recurrencia una vez intervenidos, sus costos, etc. La hernia es el resultado de una desproporción de la resistencia entre la resistencia de la pared y la presión intraabdominal. Al menos tres factores están involucrados en la génesis de la hernia inguinal: un saco preformado, repetidas elevaciones de la presión de la pared abdominal y una debilidad congénita o adquirida con la edad de los músculos abdominales, por lo que debe tenerse en cuenta un origen multifactorial de las mismas. La mayor prevalencia de hernias inguinales se da en varones, la frecuencia aumenta con la edad en los hombres, mientras que en la mujer a partir de los 40 años se mantiene constante. En el estado Zulia desde junio del hasta junio del año se repararon aproximadamente pacientes representando así el 14,63% de las principales 20 patologías en el estado, ocupando el segundo lugar de estas. El tratamiento de todo tipo de hernias de la pared es quirúrgico, e implica la corrección quirúrgica del saco herniario y del defecto del músculo aponeurótico, con este criterio se han descrito varias técnicas operatorias, tanto en cirugía convencional

11 11 como en videocirugía. Es curioso observar el fenómeno del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal y el interés que ello ha despertado en los últimos años. En Estados Unidos se realizan más de reparaciones herniarias al año; otros la cifran en 650 a , de las que son recidivadas. En un estudio multicéntrico epidemiológico ( ) publicado en Cirugía Española por Hidalgo M. y cols. En mayo de 1996, se menciona que de 3385 hernias inguinales primarias, los cirujanos españoles realizaban mayoritariamente técnicas autoplásticas sin malla en el 62% (2410 pacientes) de los que un 5% eran de Bassini; un 20% de Lotheissen- Mc Vay; 7% de Shouldice y sólo en un 38% (1478 pacientes) se utilizaba malla; más llamativo, si cabe, es que el porcentaje de recidiva herniaria con las técnicas autoplásticas es del 13% y con las técnicas protésicas ronda el 1 %. Como vemos, se contraponen los conceptos de herniorrafia y hernioplastia; durante años, la valoración de que procedimiento de reparación era mejor se llevó a cabo utilizando como único parámetro el porcentaje de recidiva. Tomando en consideración lo expresado por Rutkow en lo que denomina puntos finales relevantes de un procedimiento y aplicándolos a la reparación herniaria, nos basamos en: la dificultad de la técnica, el porcentaje de complicaciones y dificultad para resolverlas, la tasa de recidivas, la recuperación postoperatoria y el coste. A partir de la segunda década del siglo XX, se empieza a conocer los resultados excelentes en el tratamiento de las hernias; los estudios anatómicos de Fruchaud ( ), así como un mejor conocimiento del mecanismo de producción, mejores medios, más cirujanos y mayor número de centros hospitalarios, contribuyeron a ello. Se sabe que se reproducen con una mayor facilidad las directas y se temen las grandes

12 12 hernias deslizadas, ya que uno de los pilares fundamentales en los que se basan todas las reparaciones era una buena y alta recesión del saco herniario, junto con una buena y fuerte reconstrucción de la pared posterior que incluyera la fascia trasversalis. Dos accesos se comenzaban a enfrentar para el tratamiento el anterior (Bassini, Mc Vay, Shouldice, etc.), apoyado en los pilares que hemos comentado y utilizado por casi todos los cirujanos en el mundo, y el posterior preperitoneal (Nyhus) que accedía a la hernia por detrás, método este menos utilizado; se desecharon las prótesis metálicas así como los injertos de fascias o de piel de la primera mitad del siglo por complicados sin obtener buenos resultados; aunque habían aparecido publicaciones sobre las prótesis sintéticas en Francia con Aquaviva (1949) y en América con Usher (1959) con excelentes resultados. En la década de los ochenta Stoppa y Lichtenstein, comienzan a implantarse en Europa y empiezan a cambiar numerosos conceptos en cuanto al éxito de la reparación. Ya no es importante la resección del saco ni influye en la reproducción como así se creía; si lo devolvemos una vez disecado a la cavidad abdominal poniéndole una barrera protésica en forma de tapón en el orificio de salida o de malla sustitutoria de la pared posterior del piso inguinal, no es importante que quede fuerte la reparación sino que quede sin tensión, siendo insuficiente una incisión de descarga; tampoco lo son las hernias deslizadas que se habían convertido en difíciles, hechas por vías combinadas, ya que hoy se cierra el saco y se reintroduce sin resecar, ni es necesaria una completa disección del canal inguinal que destroza la anatomía de la región; ni la esqueletización del cordón que reseca el musculo cremáster con sus secuelas. Carbonell T. Fernando (2001)

13 13 Nyhus señala, que al principio de los 80, la media de días de hospitalización era de 5 días, la media de días de incapacidad laboral transitoria, alrededor de 3 meses, las posibles recidivas entre las intolerables cifras de 20% y las más aceptables de un 5%. Por otro lado la hospitalización prolongada y la incapacidad laboral del paciente han llegado hoy a ser mínimas, al igual que el porcentaje de recidivas; hablándose de cirugía sin ingreso, de día, ambulatoria, en los últimos años del siglo XX. Carbonell T. Fernando (2001) La década de los 90 ha ido dando respuesta a estos problemas, en primer lugar, ha simplificado el acto quirúrgico mediante la utilización de la anestesia local o locoregional. Ha ideado técnicas quirúrgicas que generan menos tensión en la reparación con la consiguiente confortabilidad para el paciente. Por otra parte, se han mostrado más eficaces, ya que han reducido las cifras de recidivas al 1 %; sin embargo, como es lógico, hay que atender todos los pasos que llevan a su diagnóstico, así como el seguimiento postoperatorio inmediato, con sus posibles complicaciones y soluciones. Carbonell T. Fernando (2001) Los conceptos de anatomía dinámica, de cierre por cizallamiento del orificio inguinal, los principios de Pascal aplicados a la fuerza y la presión abdominal como causa y por tanto, tratamiento de la hernia, han permitido desarrollar técnicas protésicas que refuerzan ese mecanismo, utilizando la fuerza que crea la hernia para empujar y sostener las nuevas prótesis para reparar. El tratamiento de las hernias reproducidas ha dejado de ser un grave problema con los aportes de Lichtenstein, Stoppa, Wantz, etc. Álvarez C., Javier (2.002)

14 14 En la cirugía de la hernia inguinal primaria, la reparación herniaria de Lichtenstein es un procedimiento de elección, porque es una reparación eficaz, fácil de ejecutar y reproducir y, por tanto; es poco agresiva, con un postoperatorio con mínima morbilidad, de baja estancia y coste hospitalario y con una mínima tasa de recidivas ya demostrada. Carbonell T. Fernando (2001) En atención a lo planteado anteriormente, el presente trabajo se propone analizar la efectividad de la reparación de Hernia Inguinal a través de la técnica de Lichtenstein (Herniorrafia sin tensión) en pacientes masculinos en el Hospital Chiquinquirá de Maracaibo.

15 1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General. Analizar la efectividad de la reparación de Hernias Inguinales a través de la técnica de Lichtenstein en pacientes del Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de Maracaibo durante el año Objetivos Específicos. Evaluar la diferencia en cuanto a tiempo operatorio y complicaciones perioperatorias en los pacientes operados a través de la técnica de Lichtenstein. Valorar los aspectos que determinan la recuperación del paciente con reparación de hernia inguinal a través de la técnica de Lichtenstein. Identificar las complicaciones que presenta el paciente con reparación de Hernia Inguinal a través de la técnica de Lichtenstein. 2.- JUSTIFICACIÓN. Este estudio se realiza a fin de analizar la efectividad de la reparación de Hernias Inguinales a través de la técnica de Lichtenstein en pacientes masculinos del Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de Maracaibo. Debido a que este tipo de hernias es el resultado de la protrusión de un órgano de la cavidad abdominal por un punto débil del canal inguinal, el tratamiento de las mismas es quirúrgico, e implica la corrección del saco herniario y del defecto músculo aponeurótico usando una malla protésica de polipropileno redondeada.

16 16 Tomando esto en consideración, es importante resaltar que hoy en día se han descrito varias técnicas operatorias, tanto en cirugía convencional como en videocirugía; una de ellas es la de Lichtenstein, la cual consiste en un procedimiento sencillo, ambulatorio donde se somete al paciente a un bloqueo anestésico local subdérmico e intradérmico. Este procedimiento garantiza la pronta recuperación del paciente reduciendo así las complicaciones postoperatorias y la estancia intrahospitalaria del mismo. La razón que justifica este estudio se centra en analizar cuan efectiva es la reparación de hernias inguinales a través de la técnica de Lichtenstein, tomando en consideración aspectos como la recuperación del paciente, posibles complicaciones, entre otros. De tal manera que los resultados obtenidos en la investigación tendrán un aporte práctico, debido a que permitirán la adopción de conductas correctas por parte de los cirujanos generales en relación a la reparación de hernias inguinales, resaltando que los profesionales no son los únicos en obtener beneficios con los aportes y resultados de ésta investigación, ya que los pacientes en este caso son el pilar fundamental. Los aportes metodológicos de la investigación están basados principalmente en la técnica de recolección de datos, a través del cuestionario que será diseñado por el autor de la investigación.

17 3.- BASES TEÓRICAS ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN. Pocas enfermedades quirúrgicas del cuerpo humano son motivo de tan diversos estudios como la hernia en todas sus variantes, la hernia de la ingle es una de las primeras causas de tratamiento quirúrgico, con una incidencia de 15 por cada 1000 habitantes. El ímpetu del cirujano por lograr la disminución de las recurrencias, el dolor postoperatorio y la morbilidad postquirúrgica en las reparaciones herniarias, conjuntamente con el acortamiento del tiempo de convalecencia tras la cirugía, han dado surgimiento a un número elevado de técnicas quirúrgicas, cuyo último escalón histórico lo constituye las denominadas técnicas libres de tensión; esto fue motivado por los múltiples estudios que demuestran el elevado índice de recidivas que resultan de la aplicación generalizada y sistemática, en todos los tipos de hernias inguinales, de las reparaciones herniarias que no utilizan material protésico. El Dr. García P., Raudel, y cols. (2.003) realizaron un estudio referente a Hernirrafia inguinal libre de tensión con la técnica de Lichtenstein. Experiencia con 72 pacientes cuyo objetivo principal fue conocer la efectividad de la técnica para evitar la recidiva de la hernia. El diseño de la investigación fue observacional y descriptivo, sin grupo control ni análisis estadísticos; se estudiaron 72 pacientes adultos con hernia inguinal de los grupos 3 y 4 de la clasificación de Nyhus, operados ambulatoriamente bajo anestesia local, durante un periodo de un año.

18 18 A todos los pacientes se les practicó la técnica de Lichtenstein, y se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, tipo de hernia más frecuente, tiempo quirúrgico, retorno a las labores habituales, morbilidad y recidiva. Los resultados fueron los siguientes: El grupo etareo más afectado fue el ubicado entre los 46 y 60 años, predominó en hombres (94%), el tiempo de hernia más frecuente fue el 3B con 52 pacientes; el tiempo operatorio promedio fue de 50 minutos en herniorrafia unilateral. De la misma manera los autores manifiestan que se presentaron complicaciones postoperatorias en tan solo 7 pacientes y la mayoría ha retornado a sus labores a las 2 semanas; el seguimiento a corto plazo, 18 meses, no ha revelado recidivas. Por tal razón se demuestra la efectividad de la técnica, al no reportarse ninguna complicación, una baja morbilidad, ninguna recidiva la reintegración laboral rápida. Por otra parte, Suarez FD y cols. (2.004) estudiaron la Incapacidad postoperatoria en plastías inguinales sin tensión ; el tipo de estudio fue piloto, prospectivo, cegado. Se realizaron 41 cirugías de hernia inguinal sin tensión, Meshplug y Lichtenstein, por tres cirujanos a quienes se les asignó la cirugía de forma aleatoria, los procedimientos fueron con anestesia regional; luego los pacientes fueron citados a los 3, 7, 14 y 21 días del postoperatorio donde fueron evaluados por un especialista en rehabilitación, el que ignoraba (cego) qué cirujano y qué procedimiento se había realizado. De dicha investigación se analizaron las siguientes variables: autocuidado pararse de la cama, caminar, vestirse, cómo realizar su actividad laboral, pruebas geniométricas de movilidad de la cadera y dolor con escala análoga. Para el análisis de los datos se utilizaron pruebas de estadística descriptiva y pruebas de Kruskal-Wallis y t

19 19 de Student; de allí se concluyó que los grupos estaban balanceados y fueron comparables, no hubo diferencia estadística a los tres días del postoperatorio, a los siete días la tendencia indicó que el grupo con Mesh-plug se recuperó más rápido y casi en su totalidad a los catorce días, contrario al grupo de la técnica de Lichtenstein, donde el periodo requerido fue mas largo, hasta de 21 días; hubo mayor dolor con la técnica de Mesh-plug durante los primeros tres días, contrario al otro grupo donde el dolor fue menor pero duró hasta los 21 días. Concluyendo que el tiempo optimo de incapacidad en la técnica de Mesh-plug fue de 14 días y de la técnica de Lichtenstein de hasta 21 días. Casanova Pérez PA y cols. (2.004) estudiaron el Tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal por la técnica de Lichtenstein bajo anestesia local, los autores presentaron los resultados de un estudio prospectivo y descriptivo en 220 pacientes adultos con hernia inguinal no complicada, que fueron operados ambulatoriamente bajo anestesia local. En otro orden de ideas los autores de dicho estudio comentan que la elevada tasa de recurrencia observada en el tratamiento de hernias inguinales tipo 3 y 4 de la clasificación de Nyhus con técnicas que no utilizaban bioprotesis, los motivó al uso de la técnica del parche anterior de Lichtenstein, en este grupo de riesgo, con el objetivo de reducir dicha complicación. Del estudio realizado por Casanova y cols. se concluyó que en el grupo predominó el sexo masculino (94,09 %), la media para la edad fue de 48,1 años, las hernias del grupo 3B fueron las más frecuentes, el porcentaje de complicaciones fue

20 20 bajo y la recurrencia herniaria es de el 0,9% con un tiempo de 1,8 años y se utilizó como material protésico el polipropileno (Marlex). Benítez S. Susana y cols. (2.005) plantean en su estudio Resultados en 196 hernioplastias con técnica de Lichtenstein, que la HL ha tenido gran difusión por los buenos resultados que se han obtenido. El objetivo de la presente investigación es evaluar los resultados de esta técnica. Se revisaron los antecedentes de 178 pacientes operados por hernia inguinal mediante HL. La muestra estuvo constituida por 147 hombres y 31 mujeres, con una edad promedio de 59 años y rango de 15 a 86. Se operaron un total de 196 hernias, de las cuales 83 fueron directas, 78 indirectas, 12 inguinoescrotales y 12 mixtas. Resaltando que en 11 pacientes la hernia era recidivada. En 115 casos se utilizó anestesia local, en 49 regional y en 14 general. La estadía intra hospitalaria promedio fue de 1.38 días y el 24 % se operó en forma ambulatoria. Las complicaciones precoces más frecuentes fueron: 7 seromas y 6 infecciones de la herida operatoria. El seguimiento fue de 62 %, con un rango de 3 años y 6 meses a 4 años y 6 meses. Las complicaciones tardías fueron 1 neuralgia y 3 recidivas FUNDAMENTACION TEORICA. Irving I. Lichtensteinn, nacido en 1.920, cursa sus estudios de medicina en la Hahnemann Medical School; es miembro del American College of Surgeons desde y cirujano en el departamento de cirugía del Centro Médico Cedars- Sinaí en los Ángeles (California). Fundador del Lichtensteinn Hernia Institute (9201 Sunset Boulevard, suite 505, Los Angeles CA USA), observe una marcada reducción en

21 21 el índice de recurrencia de la patología herniaria inguinal con el uso de las mallas protésicas de polipropileno, significándolo en su artículo de 1987 sobre más de casos en el Lichtensteinn Hernia Institute. Lichtenstein se planteó que, frente a las técnicas autoplásticas anatómicas (Bassini, Mc Vay, Shouldice, Nyhus) que intentaban oponer estructuras que normalmente no estaban en el mismo plano, se debía plantear una técnica diferente. Determinó que la zona débil o la zona talón de Aquiles es el triangulo de Hesselbach, que sólo está cubierto por fascia transversalis que tiene una mínima fortaleza y es insuficiente para la reparación herniaria; esta zona es defendida por dos guardianes que actúan a modo de persiana: uno, externo (la aponeurosis del oblicuo mayor) y otro, interno, más complejo, descrito por Cooper en 1807, y constituido inferiormente por el ligamento de Cooper y el ligamento de Poupart y superiormente por el oblicuo menor y el transverso; sobre eso era en lo que se debía centrar la reparación. Esta debilidad ocurriría por la evolución de la especie humana hasta la posición erecta y está claro que esta fascia transversalis es insuficiente; de la misma manera puede existir una predisposición genética basada en uno de estos factores: a. La nula o escasa introducción de fibras de colágeno desde el transverso en una fascia. b. Una disminución en su turn / overo. c. Un aumento en su degradación, contribuyéndose así al desarrollo de la hernia inguinal.

22 22 Frente a los conceptos anatomistas que usan los propios tejidos (autoplastias) y que, según Lichtensteinn, provocan dos hechos contraproducentes (la aparición de tensión en la línea de sutura y la aposición de capas que normalmente están en diferente plano), se articulan los partidarios del uso de biomateriales (técnicas protésicas mallas) que permiten una reparación sin tensión, la cual, piensa el autor, es la bestia negra y el factor etiológico primario de la recidiva en la cirugía herniaria. De entre todas las posibles mallas a utilizar (politetrafluoretileno o PTFE; malla multifilamento de PTFE, malla multifilamento de polipropileno; malla monofilamento de polipropileno, malla de doble filamento de polipropileno y malla multifilamento de poliéster) se decantan por la malla monofilamento de polipropileno. Esta reparación sin tensión se puede hacer mediante vía abierta anterior, vía preperitoneal, vía laparoscópica. Carbonell T. Fernando (2.001) La Hernia inguinal es el resultado de una desproporción de las resistencias entre la resistencia de la pared y la presión intrabdominal. Al menos tres factores están involucrados en la génesis de la hernia inguinal: un saco preformado, repetidas elevaciones de la presión abdominal y una debilidad congénita o adquirida con la edad de los músculos abdominales. Una clasificación de las hernias inguinales permite la comparación de los resultados de las distintas técnicas y se considera como una herramienta de gestión. La clasificación de Gilbert con la modificación de Rutkow y Robbins es sencilla y exhaustiva:

23 23 Tipo I Hernia indirecta con orificio pequeño por el que pasa un saco de algún tamaño. Una vez el saco reducido sería mantenido por un orificio casi normal. Tipo II Hernia indirecta con orificio menor de 4 cm. Tipo III Hernia indirecta con orificio mayor de 4 cm. Tipo IV Hernia directa a expensas de un defecto de casi toda la pared posterior. Tipo V Hernia directa diverticular con orificio de 1 2 cm de diámetro, suprapúbica o en cualquier lugar del suelo del canal. Tipo VI Hernia en el pantalón (directa e indirecta). Tipo VII Hernia Femoral. Técnica Inguinal de Lichtenstein. Bajo bloqueo anestésico local subdérmico e intradérmico, así como subcutáneo tras una incisión transversa suprainguinal de unos 6 7 cm, se abre el canal inguinal, tras oportuna apertura de la fascia de Camper y previa infiltración subaponeurótica de unos 8 ml de anestésico que insensibiliza los tres nervios (ilioinguinal, iliohipogástrico y genitocrural). Se abre la aponeurosis del oblicuo externo siguiendo la dirección de sus fibras y saliendo a través de la apertura del anillo superficial. El cordón espermático con el cremáster individualiza y separa con un drenaje de Panrose, siendo cuidadosos en incluir los vasos espermáticos externos al elevar y separa el cordón del piso del canal inguinal; así nos aseguramos de no dañar la rama genital del nervio genitofemoral que acompaña a estos vasos.

24 24 Si hay un lipoma preherniario, se escinde. Se abren las fibras cremástericas en sentido transversal a nivel del anillo interno para adelgazar el cordón, sin llegar a ser necesario hacer un denudamiento amplio, e identificar la hernia. Si la hernia es indirecta y tras la oportuna disección, el saco se abre y se efectúa una exploración digital del anillo crural. Invertimos el saco en el espacio preperitoneal sin escisión o ligadura, y si es amplia y directa, se invierte con una capa simple de material reabsorbible. Carbonell T. Fernando (2.001) Después se usa una malla protésica de polipropileno redondeada en el extremo que se fijará junto al tubérculo púbico (polipropileno) de 5 x 10 cm (actualmente 8 x 16), cuyo extremo inferior se sutura de forma continua con Novafil o polipropileno de 3/0, que asegura la malla al ligamento lacunar hasta 1,5 o 2 cm medial y por detrás del tubérculo púbico; siendo este un paso crucial responsable de recidivas si no se efectúa adecuadamente; es además importante, para no causar dolor, no suturarlo al mismo tubérculo púbico ni al periosteo óseo. Luego se continúa lateralmente a lo largo del ligamento de Poupart hasta un punto lateral al anillo interno, con lo que hemos suturado el extremo inferior de la malla; se efectúa un corte en la parte posterior de la malla creando dos colas, la más amplia (2/3) arriba y la menor (1/3) abajo; siendo atrapada la superior con una pinza hemostática que pasa cefálicamente al cordón, con lo que se permite el paso del cordón espermático. Cuando el cordón es muy fino, si el nervio genitofemoral no puede ser claramente identificado, el paquete cremásterico inferior, que contiene el nervio y los vasos espermáticos externos, puede salir a través de una apertura medial al anillo interno. Alvarez C., Javier (2.002)

25 25 Retrayendo el cordón hacia abajo, la parte superior de la malla se sujeta por una sutura continua a la vaina del recto anterior y al tendón conjunto y su músculo superior, siendo cuidadosos en no lesionar o atrapar el nervio iliohipogástrico. Una sutura simple aproxima las colas de la prótesis al ligamento de Poupart lateral externo al anillo interno, justo donde había llegado la sutura del margen inferior de la malla. Las colas de la malla se sitúan por debajo de la aponeurosis del oblicuo externo. Todo ello completa la reparación sin reconstrucción formal del suelo del canal. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se cierra con una sutura continua de material reabsorbible. Y finalmente, la piel se sutura con agrafes quirúrgicos. Esta técnica tiene como objetivos: 1.- Conseguir el menor dolor postoperatorio, por lo que: a.- Utiliza anestesia local. b.- Tiene como finalidad evitar la tensión en la línea de sutura, para lo que usa una malla de 8 x 16 cm. (5 x 10 cm.) en la descripción original para cubrir el suelo inguinal. c.- No propugna la ligadura del saco. d.- No hay que efectuar sutura sobre el tubérculo púbico o el periosito. e.- Hay que evitar lesionar los nervios ilioinguinal, iliohipogastrico y genital. f.- Hay que evitar eliminar fibras cremastéricas.

26 Conseguir el periodo de recuperación más corto posible, lo que generalmente depende sólo de evitar el dolor. 3.- Conseguir la menor tasa de recurrencias precoces y tardías posibles. 4.- Conseguir la menor tasa de complicaciones (infección, seroma, hematoma, orquitis, atrofia testicular, diseyaculación, etc.) 5.- Conseguirlo al menor costo posible. 6.- Prevenir la aparición de nuevas áreas de herniación a nivel de otras zonas del piso inguinal. Se considera importante mencionar que a principio de los años ochenta el paciente sometido a reparación de hernia inguinal permanecía hospitalizado alrededor de 5 días y el periodo de incapacidad laboral transitoria era de aproximadamente 3 meses, sin dejar a un lado unas cifras intolerables desde el 5 al 20% de posibles recidivas de la intervención. La década de los años 90 hadado respuesta a estos problemas, simplificando el acto quirúrgico mediante la utilización de la anestesia local o locoregional, se ha ideado técnicas quirúrgicas que crean menos tensión en la reparación con la consiguiente confortabilidad para el paciente. Desde este punto de vista se ha reducido a 1 % las cifras de recidivas, por tal razón el paciente puede ser intervenido y dado de alta a las pocas horas reduciendo así la estancia intra hospitalaria; y finalmente la incapacidad laboral transitoria se reduce a 15 días. Por lo tanto la reparación de hernias inguinales a través de la técnica de Lichtenstein, es un procedimiento de elección debido a que es una reparación eficaz, y

27 27 por tal razón es poco agresiva, con un postoperatorio con mínima morbilidad, de baja estancia intra hospitalaria, bajos costos y una mínima tasa de recidivas ya demostrada. Carbonell T. Fernando (2.001) Indicaciones de la Hernioplastia sin Tensión. a. En la Hernia Inguinal Primaria Basándose en la clasificación de Gilbert y Rutkow autores como Moreno y cols., elaboran unos criterios menores y unos criterios mayores para el uso de esta técnica: Criterios Menores Representan condiciones asociadas a alteraciones o degeneración de la región inguinal. 1. Edad mayor de 45 años. 2. Acusada obesidad. 3. EPOC moderada o severa. 4. Fumador y / o bebedor moderado / intenso. 5. Portador de enfermedades sistémicas, tumorales o degenerativas. 6. Tumoración inguinoescrotal. 7. Tumoración incoercible. 8. Hernia inguinal bilateral (defendida esta posibilidad por los precursores de la técnica, por ser de menor estrés psicológico, de menor tiempo de baja laboral y de menor gasto económico).

28 Criterios Mayores 28 Representan la valoración lo0cal del cirujano en el momento de la intervención. 1. Hernia tipo III (indirecta). 2. Hernia tipo IV V (directa). 3. Hernia tipo VI y / o en pantalón. 4. Valoración del piso posterior: defectuoso o ausente. 5. Distancia entre el arco del transverso y el ligamento inguinal mayor de 3 cm. b. En la Hernia Inguinal Recidivada No se contraindica para nada la realización de este procedimiento; se puede realizar de manera similar a la descrita. c. En la Hernia Crural Se puede usar la técnica del plug de Lichtenstein en este tipo de hernias, tal y como fueron descritas en 1974 por Lichtenstein. Cuidados Perioperatorios Los estudios preoperatorios desde el punto de vista anestésico dependen del estado físico del paciente y de la sospecha de enfermedades concomitantes. La necesidad de profilaxis antibiótica viene determinada por el porcentaje de infecciones de un servicio en la cirugía limpia y la utilización de prótesis. La mayoría de los pacientes pueden ser operados en régimen de cirugía mayor ambulatoria o ser dados de alta el primero o segundo día postoperatorio.

29 29 La movilización precoz y realizar una vida cotidiana normal al día siguiente de la operación, son expectativas razonables con las restricciones impuestas por las molestias posoperatorias. La primera revisión se realiza el rededor de la primera semana postoperatoria y si no hay incidencias previas, al año. Sucesivas revisiones son espaciadas según los intereses del servicio para detectar posibles recidivas y otros síntomas del paciente. Álvarez C. Javier (2002) Complicaciones Con esta técnica se sitúan en menos de 1% y entre ellas podemos destacar: 1. Infección: se evitará con un manejo cuidadoso, adecuada hemostasia y usando prótesis monofilamentadas y macroporosas que a diferencia de las polifilamentadas y microporosas permiten no sólo la llegada de bacterias, sino también de macrófagos, lo que no incrementa el riesgo. 2. Seroma: se evita con el manejo tisular adecuado, correcta hemostasia, vitando excesiva disección y manejo de prótesis macroporosas. 3. Hematoma: se evita con manejo tisular adecuado, correcta hemostasia y evitando excesiva disección. 4. Orquitis y atrofia testicular: se evita no realizando una completa disección de las fibras cremástericas; incluso dejando abandonados los segmentos distales de los sacos de las hernias indirectas. 5. Formación de hidroceles.

30 30 6. Neuralgia crónica (ilioinguinal, iliohipogástrica o genitocrural): es un problema poco frecuente de tipo causálgico y suele ocurrir por lesión quirúrgica neural (atrapamiento, sección parcial, avulsión), pero cuando aparece es muy incapacitante, suele ser temporal y desaparece en 4 6 meses. Generalmente ocurre por clampado de vasitos cremástericos y del propio nervio genitocrural al efectuar la disección cremásterica cerca del anillo inguinal profundo; más difícil es la afectación del nervio iliohipogástrico, ya que descansa sobre el propio cordón y es fácilmente identificable. Se suelen evitar fácilmente tal y como hemos comentado en la técnica, dejándolo en el paquete externo; en caso de aparición de estas neuralgias se suelen tratar mediante bloqueo anestésico con bupivacaína al 0,25% (10ml) medial a la espina iliaca anterosuperior repetidas veces si hay mejoría, o mediante resección del citado nervio, si no hay mejoría ni siquiera tras infiltraciones llevadas a cabo por el anestesiólogo. 7. Diseyaculación. 8. Recidiva precoz o tardía: generalmente ocurre por una mala colocación o una colocación sin sutura; para evitarla es necesario: a. Aponer la malla por detrás del tubérculo púbico 1 2 cm. Tal y como se ha indicado al exponer la técnica, que es el problema que se ha visto que determina la aparición de recidivas locales. b. Colocar una malla más allá del suelo inguinal, lo que se consigue colocándola de 6 a a8 cm. de amplitud. c. Colocar la malla sin someterla a tensión, sólo aponiéndola ligeramente.

31 31 d. Crear un nuevo anillo interno por entrecruzamiento de las colas de la malla y fijación de las mismas al ligamento inguinal con un punto irreabsorbible monofilamentoso. Aunque no se han tenido complicaciones importantes, se deben considerar diferentes complicaciones en la práctica de una herniorrafia o hernioplastia. Llamamos herniorrafia cuando no concurre a la reparación del defecto de la pared ningún tipo de prótesis, sea ésta sintética o utilizando los tejidos propios del paciente. En este caso se hacen todas las correcciones utilizando los elementos anatómicos que existen en el área correspondiente. Llamamos hernioplastia cuando concurren en auxilio de esta intervención elementos sintéticos como las mallas quirúrgicas o la implantación de colgajos aponeuróticos pertenecientes a otra área y no al área que se opera. Entre las complicaciones más importantes tenemos las heridas accidentales de los elementos que se encuentran dentro del saco herniario cuando hay incarceración, estrangulación o deslizamiento, accidente que se debe observar para corregirlo en ese mismo momento y evitar complicaciones peritoneales severas en el postoperatorio que obligan a reintervención abdominal y con seguridad fracaso de la hernioplastia realizada. También debemos considerar cuando hay poca viabilidad vascular en las hernias estranguladas y no tomar la decisión de resecar el asa intestinal afectada lo cual nos puede crear una peritonitis postoperatoria por perforación intestinal o gangrena del asa intestinal comprometida.

32 32 Es muy importante saber que al momento de realizar el punto de McVay, ya sea para fijar la malla en el Ligamento de Cooper o para incluir un punto de seguridad interior en el mismo, podemos lesionar los vasos femorales, muy particularmente la arteria, cuya lesión solucionamos en ese momento, pero puede originarse en el futuro una aneurisma que obliga a otro tipo de corrección. Las recidivas de las hernias son complicaciones a considerarse y motivo de enorme frustración para el cirujano y para el paciente. Como dijimos anteriormente al operar una hernia indirecta y hacer el despegamiento de la fascia transversales podemos originar una hernia inguinal directa o femoral si no se revisa adecuadamente la pared posterior. La manipulación exagerada o torpe de los elementos vasculares o el cierre defectuoso al reconstruir el anillo inguinal superficial o el profundo, puede originar una isquemia testicular por la estrangulación de la arteria o por trombosis vasculares, dando una orquitis postoperatoria y posterior atrofia del testículo. La lesión de la arteria epigástrica también debe ser observada para evitar un gran chaleco postoperatorio y no hay ningún problema en ligarla preventivamente desde el inicio de la operación, con lo cual se puede tener más libertad y mejor campo para la disección. Las lesiones nerviosas al incluir un nervio en cualquier sutura originan dolores postoperatorios muy severos por neurinomas, lo cual obliga a reintervenir al paciente. La zona de anestesia producida por pequeñas ramas incluidas en algún punto se sutura no crean mayor problema y con el tiempo desaparecen o el paciente se acostumbra a ellas, sin que por esta razón se deje de reconocer que es un defecto de técnica operatoria.

33 33 Los seromas pueden ser una complicación tardía de una hernioplastia, sobretodo cuando se ha hecho una disección grande del tejido celular subcutáneo en reparaciones de cualquier hernia que se haya analizado anteriormente y a pesar de haber dejado drenaje para evitarlo. Lo importante es que el paciente reconozca oportunamente la existencia de este seroma, ya que cuando son tardíos por lo general se han retirado los puntos de piel y el paciente ha dejado de asistir a la consulta para su chequeo correspondiente. Su tratamiento es la aspiración con una aguja No.14 y la colocación de un apósito compresivo posterior a la evacuación para tratar de colapsar los vasos linfáticos y evitar que se vuelva a producir el seroma. A pesar de ello, por lo general se vuelve a acumular líquido dos o tres veces más y hay que evacuarlo a intervalos de tres días siguiendo el mismo procedimiento. Las reintervenciones sobre operaciones ya realizadas inducen más a complicaciones de la herniorrafia, de ahí que se debe tener el concepto o principio básico de que estas operaciones deben quedar bien hechas en la primera intervención. Se han dado casos de intolerancia a la malla sintética de polipropileno e incluso a otras mallas que me ha tocado remover. Yo sólo tengo experiencia con las de polipropileno que, como ya quedó indicado las he venido utilizando con éxito desde hace 25 años; sin embargo, aunque rara es la ocasión he tenido que reintervenir para remover alguna malla cuando probablemente no se previó oportunamente el proceso inflamatorio, que aunque no da infección aparente lleva implícito el efecto de que pueda originar la infección de los planos profundos de la intervención, en cuyo caso la aplicación de la malla es un fracaso.

34 34 Como principio fundamental quirúrgico no se debe utilizar malla de polipropileno de manera definitiva cuando el campo esta totalmente infectado o cuando queda en contacto con un asa intestinal. Si las circunstancias lo exigen, se la utiliza temporalmente con la idea de que se la debe remover. Tipos de Anestesia recomendados Generalmente Lichtenstein, Shulman, Amid y cols., pioneros de la técnica, utilizan la anestesia local preparando una mezcla al 50% de lidocaína 1% (300 mg. sin adrenalina o 500 mg. con adrenalina) y bupivacaína 0,5% (175 mg. sin adrenalina, ó 225 mg. con adrenalina) a lo que añaden 1 meq. por 10 ml. De Lidocaína de CO 3 HNa. Suele utilizar ml. De la mezcla, repartidas de la siguiente manera: - 5 ml. subdérmico con aguja de 25 G ml. a lo largo de la línea de inyección intradérmica ml. en el subcutáneo profundo ml. subaponeuroticos ml. en el tubérculo púbico, alrededor del saco y dentro del saco las de hernia indirecta ml. en el canal inguinal al cierre. Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa. Puestos en contacto con un tronco nervioso pueden causar parálisis sensitiva y motora en el área inervada, y cuando se inyectan en la piel impiden la generación y transmisión de los impulsos sensitivos. Todo ello de una manera reversible, con preservación de la estructura y función de los nervios y la piel. Por estas características se utiliza la anestesia local cada vez con más frecuencia, sobre todo en la cirugía ambulatoria

35 35 donde se necesita la aplicación de técnicas anestésicas que faciliten la recuperación y la deambulación temprana del paciente. Técnicas de Anestesia Locoregional El bloqueo de la cresta iliaca, colocado el paciente en decúbito supino se marca un punto en la piel a unos 3 cm por dentro y por debajo de la espina iliaca anterosuperior. Después de efectuar un habón dérmico se inserta una aguja de bisel corto, de 8 cm, 22-G, en dirección superoexterna hasta contactar con la superficie interna del ilion. Mientras se retira la aguja se inyectan 10 ml de anestésico. A continuación se inserta en un ángulo más inclinado con objeto de atravesar los tres músculos abdominales (la mayor resistencia al avance de la aguja que ofrece la aponeurosis del oblicuo mayor orienta acerca de la profundidad); de nuevo se inyecta anestésico al mismo tiempo que se va retirando la aguja, o bien se inyecta en abanico. Finalmente se infiltra la zona de tejido celular subcutáneo incluido entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo, con lo que se anestesian los 2 ó 3 últimos nervios intercostales. Esta infiltración del subcutáneo puede completarse con 10 ml inyectados en forma de un rombo cuyo eje mayor sea la línea de incisión cutánea. Resulta útil infiltrar la línea media desde ombligo a pubis para bloquear las ramas superpuestas del otro lado. Una última infiltración de ml en abanico sobre la rama horizontal del pubis, a nivel del orificio inguinal externo, perpendicular a la piel, a una profundidad de 3-5 cm, produce anestesia del nervio genitocrural, de fibras simpáticas y del saco peritoneal, necesaria para la intervención quirúrgica por hernia inguinal.

36 36 Este gesto puede ser sustituido por la inyección directa de 2-3 ml sobre la cubierta del cordón espermático tan pronto como sea expuesto, minimizando así el riesgo de lesionar los vasos femorales. Deben reservarse ml de solución anestésica para infiltrar, si fuese preciso, bajo visión directa estructuras que hubiesen quedado insuficientemente bloqueadas. Si la hernia que se va a intervenir es crural, resulta útil la inyección en cada uno de los bordes externo e inferior de la masa herniaria, por debajo del arco crural, de unos 10 ml de anestésico para completar la anestesia de la zona. Puesto que este tipo de bloqueo requiere volúmenes elevados de anestésico (alrededor de 50 ml), y a veces es necesario todavía infiltrar directamente el cuello del saco porque la analgesia resulta insuficiente, es necesario diluir el anestésico local en suero fisiológico al 50% para lograr concentraciones inferiores a las del preparado comercial. Es aconsejable añadir por cada 10 ml de esta solución alrededor de 1 ml de solución bicarbonatada, para disminuir la sensación de quemazón que provoca la inyección de cualquier anestésico local. Aunque el agente anestésico se haya diluido, es imprescindible estar atento a posibles signos de toxicidad sistémica, que es la complicación más grave que se puede presentar en este procedimiento. Otra posible complicación es la inyección directa en peritoneo, intestino o vasos sanguíneos, por lo que, antes de cada inyección, se debe aspirar siempre. La anestesia de los glúteos, muslos y parte anterior de la pierna en el territorio de inervación del nervio crural, puede impedir la deambulación y complicar un procedimiento previsto como ambulatorio.

37 37 La anestesia local por infiltración consiste en la infiltración sucesiva de los diferentes planos de la pared abdominal y de los nervios abdominogenitales bajo visión directa. Por tanto, esta técnica implica, sucesivamente, los siguientes pasos: inyección de sendos habones intradérmicos en ambos extremos de la incisión prevista e infiltración subcutánea a lo largo de la incisión prevista (10-15 ml); infiltración de la aponeurosis (10 ml); infiltración alrededor de los nervios abdominogenitales mayor y menor; infiltración de estructuras peritoneales como son el saco, y el anillo herniarios (5-10 ml); finalmente, inyección directa de anestésico sobre el cordón espermático y, eventualmente, de los ligamentos de Gimbernat y Cooper si van a verse involucrados en alguna sutura 4.- MATERIALES Y MÉTODOS TIPO DE INVESTIGACIÓN. La investigación es de tipo Analítica debido a que se recolectará información referente a la reparación de hernias inguinales a través de la técnica de Lichtenstein con el propósito de analizar la efectividad de la técnica, durante el período comprendido entre Enero-Diciembre 2009, con los pacientes que fueron operados por el servicio de Cirugía General en el Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de la ciudad de Maracaibo. Este tipo de investigación es más compleja con respecto a la investigación descriptiva, consiste fundamentalmente en establecer la comparación de variables entre grupos de estudio y el control sin aplicar o manipular las variables, estudiando según se dan naturalmente en los grupos. Sampieri (2009)