GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Y AUDITORIA DE PRESTACIONES DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

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1 GUIA DEL PARTICIPANTE: DIPLOMADO GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Y AUDITORIA DE PRESTACIONES DEL DIPLOMADO ESPECIALIZADO: GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Y AUDITORIA DE PRESTACIONES DEL GUÍA METODOLÓGICA DEL PARTICIPANTE CVC YARCAR Página 1

2 I. INTRODUCCIÓN La Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud establece un nuevo escenario para los establecimientos de salud públicos, respecto a la adecuación y/o implementación de procedimientos administrativos y asistenciales eficientes y eficaces, articulados a los aspectos programáticos institucionales, a fin de garantizar la calidad y oportunidad de las atenciones de salud a la población. Esto implica que los diferentes niveles de gestión de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicos, redefinan las competencias del personal y las interrelaciones entre las diferentes unidades orgánicas de la institución, para asegurar un adecuado manejo de los recursos financieros. Nuestra Organización comprendiendo la actual coyuntura nacional y avizorando e identificando la necesidad de contar con profesionales capacitados, presentan la oferta formativa en el campo de los seguros públicos en salud, el Seguro Integral de Salud, programa que apertura una nueva visión en el personal de salud, permitiéndole conocer los procesos involucrados en la gestión del aseguramiento público, así como los aspectos relacionados a la auditoría de prestaciones del Seguro Integral de Salud, de modo que el personal esté preparado al nuevo escenario de aseguramiento y manteniéndolo a la vanguardia y con alto componente competitivo para el mercado laboral. Con la experiencia de reconocidos profesionales del campo de los seguros y de la salud, se da apertura al Primer Diplomado de Gestión del Aseguramiento y Auditoría de Prestaciones del Seguro Integral de Salud. El diplomado aborda la comprensión y ejecución de las actividades vinculadas a la gestión del aseguramiento público del Seguro Integral de Salud. Se hace una revisión de los sistemas de salud y del proceso de Aseguramiento Universal de Salud peruano, identificando a las instituciones involucradas en el mismo. También se describe el marco normativo y los procesos vinculados a la gestión del aseguramiento del Seguro Integral de Salud como IAFAS pública, es decir todos los aspectos normativos vinculados con la gestión del aseguramiento público por la cual se financian las prestaciones de salud realizadas a los usuarios asegurados. Asimismo, se identifican y desarrollan los procesos operativos de las atenciones de salud por el Seguro Integral de Salud que se realizan en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPRESS, con el objeto de mejorar la eficiencia en el reporte de las prestaciones de salud, que se traduzcan en una adecuada transferencia financiera y se garantice la sostenibilidad financiera de la institución. CVC YARCAR Página 2

3 II. OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Formar profesionales de la salud, asistencial y administrativo, que laboran directa o indirectamente en la atención del usuario asegurado al Seguro Integral de Salud, en aspectos relacionados con la gestión del aseguramiento público y los procesos operativos realizados en los establecimientos de salud. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Ampliar los conocimientos y desarrollar competencias operativas en los participantes respecto a las atenciones por el Seguro Integral de Salud, que permitan garantizar la oportunidad y calidad de la atención del asegurado del Seguro Integral de Salud. III. Mejorar los procesos operativos de atención de los asegurados al Seguro Integral de Salud, en relación a la acreditación del asegurado, prestaciones de salud, prestaciones administrativas, auditoría de prestaciones, liquidación y facturación. Identificar los procesos de soporte vinculados con los procesos operativos de atención de los asegurados del Seguro Integral de Salud en los establecimientos de salud. PERFIL DEL EGRESADO Se desempeña eficientemente en unidades/ oficinas de seguros de establecimientos de salud públicos, así como en otras áreas que participan en el proceso de atención del asegurado al SIS. Propone mejoras a diversas áreas de la institución vinculadas con la atención del usuario asegurado al SIS. Brinda orientación y asesoría a instituciones privadas que brindan atenciones de salud a asegurados al SIS. Brinda orientación y apoyo a los asegurados en el proceso de atención del SIS en los establecimientos de salud. Orienta respecto a la adecuada utilización de recursos transferidos por el Seguro Integral de Salud a los establecimientos de salud públicos. IV. DIRIGIDO A: Diplomado: Médicos y profesionales de salud de instituciones públicas y privadas. CVC YARCAR Página 3

4 Programa de Especialización: Personal técnico asistencial y administrativo de salud de instituciones públicas y privadas. Personal de salud interesado en mejorar sus conocimientos y competencias en gestión del aseguramiento del Seguro Integral de Salud. V. METODOLOGIA DE LA ENSEÑANZA: En el Diplomado se desarrollará la Metodología de enseñanza compartida (semi - presencial y virtual) para lo cual se ha diseñado 8 módulos, se realizará Conferencias Magistrales (sábado) por cada módulo, y una asesoría virtual vía SKYPE, la cual serán acompañadas por prácticas desarrolladas a fin de fortalecer el aprendizaje de dichas Conferencias. La metodología combina la explicación teórica, la discusión de ejemplos en clase y la realización de casos prácticos individuales y/o grupales realizados en los servicios de salud. VI. DURACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL PROCESO: El Diplomado se desarrollara en 08 meses con una carga horaria de 720 horas equivalente a 36 créditos académicos, los cuales se distribuyen en ocho módulos, cada uno de ellos con una fase presencial y una fase continua o no presencial. Fase Presencial de 20 horas académicas por Módulo, donde la asistencia es obligatoria (no menor al 90%) - Viernes y/o Sábados: 2.45 pm-8.00 pm. Fase No Presencial con una duración de 560 horas, donde se brindará la asesoría correspondiente vía SKYPE y trabajos con asistencia electrónica vía correo. Contamos con un correo electrónico de referencia académica y comunicación permanente. IA VIRTUAL VIA SKYPE: Viernes: 7.00 pm a 9.00 pm VII. INICIO: VIII. COORDINADOR ACADÉMICO: Colabora como Coordinador del Diplomado y parte del comité consultivo para la elaboración de la malla curricular el Dr. DINO CABRERA PINEDO. Correo: dinocaptt@hotmail.com Teléfono: # CVC YARCAR Página 4

5 IX. FINANCIAMIENTO: INVERSION: Profesionales: No Profesionales RED Bco_Cho MATRICULA S/ S/ S/ MESES S/ S/ S/ DIPLOMA S/ S/ S/ % Descuento RED BCO_CHO INVERSION: Profesionales: No Profesionales MATRICULA S/ S/ MESES S/ S/ DIPLOMA S/ S/ X. SISTEMA DE EVALUACIÓN: LOS COSTOS NO INCLUYEN IGV Asistencia a reuniones 20% Participación 20% Evaluación mensual 30% Sustentación Examen del Módulo 30% XI. DIPLOMA Y CERTIFICACION Al culminar el diplomado se otorgara la Constancia de Egresado, el Diploma y Certificado Final a nombre de la Universidad Nacional DANIEL ALCIDES CARRION con Resolución Nº UNDAC - C. U, y La Corporación Virtual del Conocimiento CVC YARCAR. XII. REQUISITOS Profesionales MINSA: o Copia simple de Título profesional o grado de bachiller o Currículo Vitae sin documentar. o Ser Médico y/o profesional de la salud. o Estar habilitado para el ejercicio profesional. o Profesional de la Salud en el ejercicio de Seguros. o Formulario de Inscripción. Recibo de Pago por matrícula mensualidad. XIII. LUGAR DEL EVENTO: Auditorio 01 CVC YARCAR: Av. Arenales #395 of. 708 Jesús María Lima Perú. CVC YARCAR Página 5

6 XIV. MALLA CURRICULAR N MÓDULO CÓDIGO MALLA CURRICULAR REQUISITO CRÉDITOS *Sistemas de Salud y modelos de aseguramiento público en el mundo. * Lineamientos de Política del Sector Salud. ASEGURAMIENTO * Aseguramiento Universal en Salud en el Perú. Ley Marco del Aseguramiento Universal en UNIVERSAL EN Salud. Actores involucrados en Aseguramiento Público: MINSA. IAFAS. IPRESS. SUSALUD. 1 SALUD EN EL SIS 1 Ninguno 4.5 * Plan de implementación del Aseguramiento Universal. PERÚ TALLER Y EXPOSICION 2 PLANES DE SALUD Y AUDITORIA DE PRESTACIONES DE SALUD SIS 2 * Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Planes Complementarios. * Enfermedades de alto costo. Enfermedades raras o huérfanas. * Sistema de Gestión de la Calidad. Norma técnica de Historias Clínicas. * Auditoría médica y Auditoría de prestaciones de salud. * Codificación de diagnósticos y procedimientos médicos: CIE 10 y CPT. * Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. Petitorio Institucional de Medicamentos. Codificación SISMED. SIS SEGURO INTEGRAL DE SALUD I SIS 3 TALLER Y EXPOSICIÓN. *Tipos de Seguros SIS: Gratuito Emprendedor Microempresas Independiente. Cobertura de atención por tipos de seguros. Cobertura FISSAL. * Afiliación al SIS. Decreto Legislativo N Afiliación temporal Afiliación Directa. * El Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud (FUA-SIS). Adecuado registro de prestaciones de salud. Instructivo de registro del FUA. *Auditoría de Prestaciones SIS. Reglas de Consistencia y Reglas de Validación Prestacional. Supervisión Médica Electrónica (SME). Prestaciones Rechazadas/ Observadas. Actas de Conformidad. SIS TALLER Y EXPOSICIÓN. CVC YARCAR Página 6

7 4 SEGURO INTEGRAL DE SALUD II SIS 4 * Procedimiento para la elaboración de Cobertura Extraordinaria SIS. * Reconsideración de prestaciones observadas. * Proceso de Control Prestacional Posterior (PCPP) * Sub Componente Prestacional (Prestaciones No Tarifadas). Tercerización de servicios. * Prestaciones Administrativas: Sepelios, Traslados, Apoyo alimentario. TALLER Y EXPOSICIÓN SIS ATENCIÓN DEL ASEGURADO EN LAS IPRESS I SIS 5 * Procesos de atención SIS: Acreditación del asegurado. Prestación de salud. Auditoría de prestaciones de salud. Liquidación y facturación de prestaciones. * Acreditación del asegurado SIS: Acreditación Web-SIS. Acreditación EsSalud - Periodo de latencia EsSalud y afiliación SIS. Casos prácticos y problemas derivados de la acreditación del asegurado SIS. * Prestación de salud: El adecuado registro del FUA. FUA e Historia Clínica. Informe Médico para Cobertura Extraordinaria. Casos prácticos y problemas derivados de la prestación de salud. SIS TALLER Y EXPOSICIÓN. 6 ATENCIÓN DEL ASEGURADO EN LAS IPRESS II SIS 6 * Auditoría de prestaciones SIS: Aspectos derivados de la acreditación del asegurado. Del adecuado registro del FUA. Correspondencia entre diagnóstico(s) y atención realizada. Proceso de solicitud de Cobertura Extraordinaria. Registro de Cobertura Extraordinaria en el FUA. Casos prácticos y problemas identificados en la auditoría de prestaciones. * Liquidación y Facturación de prestaciones SIS: Tarifario SIS. Prestaciones no tarifadas (Subcomponente prestacional). Digitación de prestaciones SIS en el SIASIS. Casos prácticos y problemas derivados de la liquidación y facturación de prestaciones. SIS TALLER Y EXPOSICIÓN. CVC YARCAR Página 7

8 7 PROCESOS DE SOPORTE INSTITUCIONAL AL ASEGURADO EN LAS IPRESS I SIS 7 * Sistema de Referencias y Contrarreferencias. Flujos de referencias. * Cartera de Servicios. * Guías de Prácticas Clínicas. Manuales de procedimientos médicos. * Costeo de prestaciones de salud no incluidas en el tarifario SIS. TALLER Y EXPOSICIÓN. SIS PROCESOS DE SOPORTE INSTITUCIONAL AL ASEGURADO EN LAS IPRESS II SIS 8 * Transferencias financieras del Seguro Integral de Salud. Componente de Reposición. Componente de * El proceso de abastecimiento de medicamentos e insumos médicos. Contratación de servicios para asegurados al SIS. * Comités Farmacoterapéuticos Institucionales. Inclusión de medicamentos al Petitorio Institucional. TALLER Y EXPOSICIÓN. SIS CVC YARCAR Página 8

9 GUIA DEL PARTICIPANTE: DIPLOMADO GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Y AUDITORIA DE PRESTACIONES DEL XV. PLANA DOCENTE * DOCENTES: STAFF EXPOSITORES DOCENTES CVC SECAP M. C. PERCY ALÍ BALABARCA CRISTÓBAL. Médico Cirujano CMP (UNMSM). Médico Auditor -RNA N A00440 (UNMSM). Egresado de la Especialidad de Medicina Integral y Gestión en Salud (UNMSM). Egresado de la Maestría en Gerencia de Proyectos y Programas Sociales (UPCH). Egresado del Programa de Gobernabilidad y Gerencia Política (PUCP). Cursando el Doctorado de Administración en Salud (UNAC). Con experiencia profesional en Sistema de Planeamiento Estratégico, Sistema de Presupuesto Público, Sistemas de Control, Sistemas de Recursos Humanos, Sistema Nacional de Proyectos de Inversión, Políticas Públicas, Gerencia en Salud y Auditoría Médica de Prestaciones de Salud. Asesor de la Dirección General del Hospital Nacional Dos de Mayo. Ex - Asesor de la Gerencia Central de Finanzas de EsSalud M. C. DAYANA URDAY FERNÁNDEZ. Médico Cirujano CMP (UNMSM). Egresada de la Especialidad de Medicina Integral y Gestión en Salud (UNMSM). Magister Gerencia Social con mención en Gerencia de Programas y Proyectos de Desarrollo (PUCP). Con más de 8 años de experiencia en Gestión Pública en el Sistema de Salud Peruano, tanto en IPRESS como en IAFAS y MINSA, en áreas de planeamiento, gestión de calidad, asesoría y análisis de brechas de oferta de servicios de salud, financiamiento de prestaciones de salud. Ha sido docente en cursos de Gerencia en Salud en la Facultad de Medicina de la Universidad Científica del Sur y la Maestría de Gestión de Servicios de Salud de la Universidad César Vallejo. M. C. ANYILO PINO CÁRDENAS. Médico Cirujano CMP (URP). Médico Auditor -RNA N A01051 (UNMSM). Diplomado en Gerencia de Servicios de Salud (URP). Cursos en Mecanismo de Pago Hospitalario (USAID) y Gestión de Seguros (ASPESEG). Actualmente cursando la Maestría en Dirección Estratégica del Factor Humano (UPC). Con más de 7 años de experiencia en Gestión de Seguros Públicos (SIS). Médico Supervisor del Seguro Integral de Salud en la GREP-SIS. Representante de la UDR HNIE y actualmente Gerente Macrorregional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. Con experiencia en docencia universitaria y gestión del aseguramiento público. M. C. JOSÉ EMILIO ALDANA CARRASCO Médico Cirujano CMP (USMP). Egresado de la Especialidad de Medicina Integral y Gestión en Salud (UNMSM). Cursando la Maestría en Gerencia de Servicios de Salud (ESAN). Con más de 7 años de experiencia en Gestión de Seguros. Médico Supervisor del Seguro Integral de Salud en la GREP-SIS. Ex Gerente de Operaciones del SIS. Ex Gerente de Auditoría de Aseguramiento de la Gerencia de Aseguramiento EsSalud, Ex Asesor de Jefatura del SIS. Actualmente Gerente del Asegurado del SIS. CVC YARCAR Página 9

10 M. C. DINO CABRERA PINEDO. Médico Cirujano CMP (UNMSM). Especialista de Medicina Integral y Gestión en Salud RNE (UNMSM). Diploma en Salud Pública (UPCH). Especialista en Salud Pública con mención en Epidemiología (UPCH). Egresado de la Maestría en Salud Pública con mención en Epidemiología - PISP (UPCH). Egresado de la Maestría en Gestión Pública (Universidad del Pacífico). Con experiencia profesional en Auditoría Médica de Prestaciones del SIS y aseguramiento en salud, Sistema de Planeamiento Estratégico, Sistema de Presupuesto Público y Sistema de Abastecimiento Público. Ex Director de la Oficina de Seguros del HNHU. Con conocimientos y experiencia profesional en relación al funcionamiento, categorización y acreditación de establecimientos de salud públicos y privados y sistema de referencias y contrarreferencias. Coordinador del área de auditoría médica de la Oficina de Seguros del HNHU. M. C. PATRICIA NUÑEZ ASMAT. Médico Cirujano CMP (UNSLG). Médico Auditor -RNA N A Cursando estudios de Maestría en Gerencia de Servicios de Salud (UCV). Jefe de la Unidad Funcional de Auditoría Médica del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Con más de 8 años de experiencia profesional en auditoría médica de prestaciones de seguros públicos (SIS ) y seguros privados, así como en liquidación de prestaciones de seguros y control financiero de las transferencias del SIS. Experiencia en implementación y mejora del sistema de gestión de la calidad e implementación de procesos institucionales. M. C. ROBERTO ROMERO ONOFRE Médico Cirujano CMP (USMP). Especialidad en Administración en Salud- RNE Magister en Medicina con mención en Administración en Salud. Egresado de la Maestría de Epidemiología Clínica (UPCH). Egresado de Doctorado de Gestión en Salud. Incorporado al Cuerpo de Gerentes Públicos en Salud de Servir. Diplomados en Economía de la Salud, Salud Ocupacional y Salud en el Trabajo, Auditoría Médica basada en Evidencias. Experiencia en Gerencia Pública (EsSalud SIS) en áreas de aseguramiento, evaluación y control de prestaciones. M. C. VÍCTOR ARÁMBULO OSTOS Médico Cirujano CMP (UNMSM). Egresado de la Maestría en Educación Superior (USMP) Egresado de la Maestría en Economía de la Salud (UNMSM) Diplomado en Auditoría Médica (UNMSM). Diplomado en Gerencia de Servicios de Salud (UNMSM) Diplomado en Gestión Educativa en Salud (UNMSM) Diplomado en Gestión y Gerencia del Aseguramiento en Salud del Perú (UNDAC) Con experiencia profesional en Gestión de Servicios de Salud, en Auditoría Médica de Prestaciones del SIS y Aseguramiento en Salud, Ex Director del Hospital de Huaycán, Ex Gerente de Operaciones del SIS, Jefe de la Oficina de Seguros del HNHU. CVC YARCAR Página 10

11 *CVC YARCAR se reserva el derecho de modificar la Plana Docente por motivos de fuerza mayor o por disponibilidad del Profesor, garantizando que la calidad del programa no se vea afectada. XVI. SISTEMA DE EVALUACIÓN El sistema de evaluación comprende el examen de conocimientos, los trabajos aplicativos de cada módulo y la presentación de un trabajo final, cuyo tema será seleccionado por el participante de la lista que figura al final de este módulo 1. Los exámenes de conocimientos para los participantes tanto de la modalidad semi presencial, y distancia se llevarán a cabo de manera virtual, vía Internet. Los participantes recibirán en sus correos el examen en las fechas señaladas en el cronograma, debiendo devolverlo resuelto a las 24 horas de recibido. Los exámenes que lleguen con posterioridad no serán dados por válidos y el alumno deberá dar el examen de subsanación correspondiente, previo pago de los derechos equivalentes a S/. 30 nuevos soles. Si el examen no lo recibiera el participante hasta las 10 am del día programado, deberá enviar un correo a: cvc.yarcar@live.com / yarsol_odc@hotmail.com comunicando el problema. No se aceptarán exámenes en versiones diferentes a Word, como PDF, o en SKY DRIVE. Exámenes que se evidencian que son copia del de otro participante, serán anulados En caso de cambio de fecha del examen por causas de fuerza mayor, se comunicará oportunamente vía . Los participantes deben contar con un correo hábil, que no sea institucional, a fin de que puedan recibir adecuadamente no sólo los exámenes, también información adicional (PPT de Conferencias y Talleres y Lecturas Escogidas). A los exámenes el alumno deberá colocarle su nombre completo. Y lo enviaran indicando en Asunto: Examen Diplomado GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Y AUDITORIA DE PRESTACIONES DEL. Se recomienda no compartir computadoras para el envío de exámenes y/o trabajos, ni guardarlos en este mismo tipo de computadores, a fin de evitar recibir varios exámenes con el mismo nombre de participante. 2. Los trabajos aplicativos se realizarán en forma individual y se presentarán cómo máximo el día programado para la evaluación. Para el envío deberán colocar CVC YARCAR Página 11

12 en Asunto: Trabajo aplicativo Diplomado GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Y AUDITORIA DE PRESTACIONES DEL. El archivo deberá tener el nombre completo del participante. 3. No todos los módulos tendrán trabajos aplicativos, pero estos serán indispensables para el desarrollo de las prácticas. 4. Todos los exámenes y trabajos se enviarán vía correo electrónico a la siguiente dirección: cvc.yarcar@live.com / yarsol_odc@hotmail.com 5. Recibirán la respuesta de recepción del trabajo a las 24 horas de haber sido enviado. En caso de no recibir respuesta de confirmación de recepción enviarlo nuevamente. 6. No se recibirán exámenes ni trabajos fuera de las fechas y horas señaladas. La recuperación de exámenes y trabajos no entregados se realizará previa inscripción y con el pago de S/. 30 nuevos soles. 7. La calificación incluirá: Asistencia a conferencias ( participantes modalidad presencial) Asistencia y puntualidad a los Talleres Promedio de notas de los exámenes de cada módulo Promedio de las notas obtenidas en los trabajos aplicativos Para aprobar cada módulo necesariamente deben tener aprobado el examen de conocimientos. Los trabajos aplicativos son personales, trabajos que se evidencien ser copias de otros serán anulados. 8. Para el desarrollo de las diferentes actividades los participantes recibirán: Texto autoformativo: que servirá de referencia para el desarrollo del capítulo. El profesor a cargo del módulo no se ceñirá estrictamente a los contenidos del módulo, los ampliará en las clases magistrales El participante deberá hacer uso de la búsqueda por Internet y otros medios a fin de desarrollar los trabajos aplicativos, de ser necesario Presentaciones powerpoint de las conferencias dictadas Material de prácticas. 9. RECOMENDACIÓN: El correo electrónico del diplomado es sólo para uso académico, por lo que agradeceremos no enviar cadenas, invitaciones a grupos o información de tipo político 10. Las coordinaciones académicas, consultas acerca del desarrollo del diplomado, exámenes o trabajos se realizaran directamente a través de la Gerencia Corporativa del Diplomado José Raúl Yarleque Solano, con atención telefónica: RPM: # / RPC: CVC YARCAR Página 12

13 XVII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES MODULO Fecha Lugar Hora I II III IV V VI VII VIII XVIII. INFORMACION ADMINISTRATIVA 1. Los alumnos deberán cumplir con el pago puntual de las mensualidades, que les da derecho a la capacitación ofertada. El retraso de las mensualidades con más de 10 días después de la clase modular programada, sufrirán un recargo del 20% por gastos administrativos. 2. Si el alumno tuviera un retraso en dos o más cuotas, se le suspenderá la entrega de materiales y tampoco tendrá derecho a rendir los exámenes correspondientes, colocando como alumno en observación, y deberá comunicarse con nuestra gerencia de coordinación. 3. La presentación de los participantes en la modalidad semipresencial, virtual y distancia se realizara vía y medios magnéticos para la optimización de la enseñanza y los objetivos propuestos. 4. Los pagos los podrán realizar a través de la Oficina de Tesorería de CVC YARCAR, o con nuestros Gerentes de Crédito en citas programadas o al ingreso de cada clase modular o taller programado. 5. Los deposito vía Banco se podrán realizar en las siguientes cuentas: Banco Scotiabank: Una vez realizado el Deposito scanear voucher y enviarlo a nuestro Correo Institucional: cvc.yarcar@live.com / yarsol_odc@hotmail.com o comunicarse a los Teléfonos: RPM: # RPC: CVC YARCAR Página 13