Dra. Andrea Cabana Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Guadalajara
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- Fernando Arturo Mora Ferreyra
- hace 8 años
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1 CURSO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA. DE LA UNIDAD TEMÁTICA X Complicaciones del hígado en la gestación Dra. Andrea Cabana Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Guadalajara
2 PRESENTACIÓN (I) Se trata de una primigesta de semanas que acude a Urgencias con dolor en el epigastrio y malestar general. La paciente refiere náuseas y vómitos de cuatro horas de evolución. Ritmo intestinal normal. No presenta dolor en hipogastrio ni dinámica uterina. Afebril. Antecedentes familiares: Padre hipertenso. Antecedentes personales: sin interés. No tiene hábitos tóxicos. PREGUNTA
3 PREGUNTA Nº 1 Cuáles son las primeras medidas que se deben tomar? 1. Pautar un antiácido para el dolor epigástrico y doxilamina para las náuseas, ya que son fármacos seguros en el embarazo. 2. Ingresar a la paciente con sueroterapia y metoclopramida IV hasta que mejore la clínica y tolere alimentos. 3. Canalizar una vía periférica, analítica, exploración, toma de constantes y monitorización fetal. 4. La clínica que presenta la paciente es habitual en el embarazo por lo que no necesita más pruebas.
4 RESPUESTA CORRECTA [3] PREGUNTA Nº 1 Cuáles son las primeras medidas que se deben tomar? 1. Pautar un antiácido para el dolor epigástrico y doxilamina para las náuseas, ya que son fármacos seguros en el embarazo. 2. Ingresar a la paciente con sueroterapia y metoclopramida IV hasta que mejore la clínica y tolere alimentos. 3. Canalizar una vía periférica, analítica, exploración, toma de constantes y monitorización fetal. 4. La clínica que presenta la paciente es habitual en el embarazo por lo que no necesita más pruebas.
5 COMENTARIO PREGUNTA Nº 1 Cuáles son las primeras medidas que se deben tomar? Los antiácidos con bicarbonato de sodio y la doxilamina son seguros en el embarazo, pero es necesario explorar a la paciente antes de prescribir cualquier medicación. Las primeras medidas a adoptar son exploración física, toma de constantes, analítica con hemograma, perfil renal, perfil hepático, coagulación, sedimento de orina, urocultivo y proteinuria en muestra aislada, monitorización fetal y ecografía obstétrica.
6 PRESENTACIÓN (I) En la exploración únicamente cabe destacar: edemas en extremidades inferiores y TA sistólica 160/100 mm Hg. Analítica: Hemoglobina 9,9 g/dl, plaquetas mm3, coagulación normal, ALT 64, AST 80, LDH 650, bilirrubina 1,5 mg/dl, proteinuria en muestra aislada: 2,7 mg. Monitorización fetal: feto reactivo, no presencia de dinámica uterina. Ecografía obstétrica dentro de la normalidad: presentación cefálica, latido cardiaco fetal positivo, placenta en cara anterior normoinserta, líquido amniótico en cantidad normal, Doppler arteria umbilical: 0,56 cm/seg. Doppler arteria cerebral media: 0,78 cm/seg. Además, se realiza una ecografía hepática PREGUNTA
7 PREGUNTA Nº 2 Qué diagnóstico se puede establecer con los datos descritos? 1. Hepatitis viral. 2. Síndrome de HELLP. 3. Colangitis aguda. 4. Esteatosis aguda del embarazo. RESPUESTA
8 AUTOEVALUACIÓN UNIDAD TEMÁTICA 10 PREGUNTA Nº 1 Unidad temática 10:. RESPUESTA CORRECTA [2] Qué diagnóstico se puede establecer con los datos descritos? 1. Hepatitis viral. 2. Síndrome de HELLP. 3. Colangitis aguda. 4. Esteatosis aguda del embarazo. RAZONAMIENTO
9 COMENTARIO PREGUNTA Nº 2 El acrónimo HELLP (del inglés Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count) describe un síndrome caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia. Hemólisis: anemia hemolítica, bilirrubina > 1,2 mg/dl y LDH > 600 U/L. Enzimas hepáticas elevadas: GOT>70 U/L y LDH>600 U/L. Trombocitopenia < mm3 Este síndrome puede catalogarse como «completo» cuando están presentes los 3 criterios e incompleto o parcial cuando sólo están presentes 1 o 2 de los criterios mencionados. Nuestra paciente presenta un síndrome de HELLP completo. Hemólisis (Hb 9,9 g/dl, LDH 650, bilirrubina 1,5 mg/dl), ALT 64, AST 80 plaquetas mm3. Más del 80% de las pacientes con síndrome de HELLP presentan hipertensión y proteinuria.
10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La hepatitis viral en muchos casos es subclínica, los niveles séricos de transaminasas varían y la bilirrubina puede alcanzar valores de hasta 20 mg/dl. Las investigaciones inmunoserológicas pertinentes permiten el diagnóstico. La colangitis aguda es un síndrome caracterizado por la presencia de signos y síntomas de infección sistémica, secundarios a la obstrucción y proliferación bacteriana en el conducto biliar. Los síntomas más característicos son fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho (Triada de Charcot). No obstante, son frecuentes las formas anictéricas, cuando la obstrucción de la vía biliar no es completa, pudiendo cursar únicamente con colestasis disociada, sensación distérmica y leucocitosis con o sin desviación izquierda. La coledocolitiasis es la causa más frecuente, pero el examen ecográfico posee escasa sensibilidad para la detección de cálculos en la vía biliar. La ecografía hepática realizada a esta paciente fue normal, informando la existencia de un hígado homogéneo, de ecogenicidad normal, sin LOEs. Vesícula sin litiasis ni signos inflamatorios. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas. Vena porta de calibre normal. La esteatosis gravídica también puede aparecer en el 3º trimestre de la gestación, y aunque puede cursar con plaquetopenia, no es habitual la hemólisis y la ecografía muestra una hiperecogenicidad difusa del hígado. DESENLACE
11 DESENLACE (I) De acuerdo con las recomendaciones vigentes para las pacientes con Síndrome de HELLP, - es decir, inducción del parto a partir de la semana 34+6, se procedió a la inducción del parto con oxitocina + tratamiento combinado con hipotensores (hidralacina IV) y sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones, Con esta pauta se consiguió un parto eutócico espontáneo. Recién nacido varón Apgar 8/10, manteniendo el tratamiento combinado con hidralacina y sulfato de magnesio durante las primeras 48 horas del puerperio.
12 DESENLACE El primer día del puerperio la paciente presenta dolor en hipocondrio derecho de comienzo abrupto, acompañado algunas horas después de hipotensión y signos de colapso periférico. Un examen ecográfico practicado a la cabecera de la paciente revela la presencia de una colección subfrénica derecha, hipogénica, multilobular de ± 8 cm y un lóbulo hepático derecho de ecogenicidad aumentada y bordes mal limitados, sugerente de colección intrahepática. Tras las medidas de reanimación oportunas, se practica laparotomía que certifica la presencia de un hematoma subcapsular hepático procediendo a su drenaje. Detalle del hematoma subcapsular COMENTARIO
13 MÓDULO X COROLARIO El síndrome HELLP es una complicación grave del 1/3 trimestre del embarazo que aparece entre el 4-12% de las pacientes con toxemia gravídica y un riesgo de recurrencia en embarazos posteriores del 4-27%. Los síntomas y signos son parecidos a la preeclampsia, apareciendo dolor en epigastrio o hipocondrio derecho (63%), náuseas y vómitos (36%), cefaleas (33%), hipertensión (85%) y proteinuria (87%). Aunque las complicaciones más importantes son la CID (21%), el desprendimiento de placenta (16%) y el fallo renal agudo (8%), en raras ocasiones puede aparecer un hematoma hepático subcapsular de tamaño variable que, en casos extremos, puede resultar amenazante para la vida. La mortalidad materna del síndrome HELLP es del 2-8% y la muerte perinatal del 7-20%. Su tratamiento fundamental se basa en la interrupción del embarazo: Si la gestación ha superado la semana 34+6 se debe provocar el parto, incluso antes si aparece una disfunción multiorgánica y no es posible esperar. Si la gestación es menor de 34+6 semanas y el caso no es grave, se pueden administrar corticoides para acelerar la madurez pulmonar del feto y provocar el parto lo más próximo a la semana 34. Los esteroides no disminuyen la tasa de complicaciones, ni influyen en la mortalidad materna. Son esenciales el tratamiento de la HTA, las medidas de soporte vital y la corrección de los trastornos hemodinámicos y de la coagulación. Estas pacientes deben ser asistidas en una UCI y se intubarán precozmente. De hecho, una de las causas desencadenantes de la muerte materna es el edema laríngeo con imposibilidad de intubación. Perucca Ernesto, Domínguez Claudio, González Danisa, Ricci Paolo, Estay Ricardo, Siebert Alejandra et al. ROTURA HEPATICA ESPONTANEA EN SINDROME DE HELLP. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet] [citado 2015 Jun 07] ; 68( 1 ): Disponible en:
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