Disección Endoscópic a de l a Submucosa:
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- Juan Manuel Valenzuela Márquez
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1 C I R U G Í A D E A L T A F R E C U E N C I A / D E H I D R O D I S E C C I Ó N E s t a c i ó n d e t r a b a j o p a r a d e s c o n H y b r i d K n i f e Disección Endoscópic a de l a Submucosa: segur a, sencill a y r ápida con HybridKnife.
2 Introducción TECNOLOGÍA ERBE La resección endoscópica de la mucosa ahorra al paciente una intervención de cirugía abierta y por tanto posibles complicaciones pre- y postoperatorias. Las técnicas de resección endoscópica de la mucosa (REM) o de disección endoscópica de la submucosa (DES)se realizan en intervenciones mínimamente invasivas ya desde hace varios años en caso de en carcinomas tempranos, adenomas o, en general, en lesiones del tracto gastrointestinal. ERBE Elektromedizin ha seguido perfeccionando la precisa técnica de DES en cooperación con los más importantes expertos japoneses y europeos. Se han mejorado considerablemente aspectos relativos a la seguridad, la intervención se ha simplificado y se ha reducido el tiempo de la operación. Gastroenterólogos de fama mundial trabajan ya con este método, que será seguido cada vez por más usuarios que lo implementarán con éxito en lesiones de estómago y, cada vez más frecuentemente, de colón y esófago. ERBE Elektromedizin es conocida en el ámbito de la gastroenterología a nivel mundial por la estación de trabajo VIO-GI y acumula desde hace años una sólida experiencia en la endoscopia intervencionista. El sistema consta del aparato de cirugía de alta frecuencia VIO como módulo base, así como de una unidad de coagulación por plasma de argón para desvitalizar estructuras tisulares gastrointestinales y coagular hemorragias difusas. Otro componente de sistema nuevo para la DES es el aparato quirúrgico de hidrodisección ERBEJET 2. Ambas tecnologías, la cirugía de alta frecuencia y la cirugía de hidrodisección, se activan y aplican mediante el instrumento de combinación ERBE HybridKnife. Por primera vez, todas las etapas de trabajo de la DES pueden realizarse con un único instrumento: el marcado del borde de resección, la elevación de la mucosa, la incisión / disección de la submucosa y la coagulación del lecho de resección. En este folleto queremos presentarles las ventajas del procedimiento de la DES con HybridKnife, describir las etapas de la operación y proporcionarles información adicional y consejos muy útiles. La medicina progresa constantemente. Así pues, no solo queremos ofrecer el método actualmente más eficaz y moderno para la resección endoscópica. También continuaremos haciendo un seguimiento constante de los avances clínicos para tenerlos en cuenta en la investigación y el desarrollo de nuestros productos. De este modo, Usted conseguirá en el futuro aún mejores resultados en el tratamiento de sus pacientes. Nota importante ERBE Elektromedizin GmbH ha puesto la máxima diligencia posible en la elaboración de las recomendaciones de ajuste. No obstante, no se pueden excluir totalmente posibles errores. La información y las recomendaciones incluidas en estas recomendaciones de ajuste no darán lugar a ningún derecho contra la ERBE Elektromedizin GmbH. Si existiera una posible responsabilidad por motivos legales imperativos, ésta se limitará a dolo y negligencia grave. Las indicaciones sobre recomendaciones de ajuste, puntos de aplicación, duración de la aplicación y uso del instrumental se basan en experiencias clínicas, por lo que determinados centros y médicos prefieren otros ajustes independientemente de las recomendaciones de ajuste indicadas. Se trata únicamente de valores orientativos cuya aplicabilidad debe ser comprobada por el cirujano. En función de las circunstancias individuales puede ser necesario desviarse de las indicaciones de este folleto. La medicina experimenta un continuo desarrollo debido a la investigación y a la experiencia clínica. También por ello puede resultar útil alejarse de estas indicaciones. 02 HybridKnife
3 El aparato quirúrgico de alta frecuencia ERBE VIO Este aparato quirúrgico de alta frecuencia ofrece los modos de corte y coagulación adecuados con los efectos sobre el tejido necesarios que requieren la DES y la REM. ENDO CUT Q DRY CUT FORCED COAG ENDO CUT Q Específicamente para la endoscopia se desarrolló el modo de corte fraccionado ENDO CUT con ciclos de corte y coagulación alternos. El modo ENDO CUT se utiliza tanto para la ablación por asa como para la incisión periférica y la resección de la lesión con un electrodo de corte de alta frecuencia. La regulación de la tensión y del arco voltaico de la técnica del generador VIO permiten obtener una gran calidad y la reproducibilidad del efecto de corte. Durante todo el proceso se realiza un corte controlado con hemostasia segura de las hemorragias y al mismo tiempo con riesgo mínimo de perforación. La máxima es la siguiente: tanta coagulación como sea necesaria (profilaxis de hemorragias) y la mínima admisible (profilaxis de perforación). U Tensión/ Voltaje Figura 1: Estación de trabajo GI: Aparato quirúrgico de alta frecuencia VIO 200 D, aparato de coagulación por plasma de argón APC 2, aparato quirúrgico de hidrodisección ERBEJET 2 y bomba de lavado para endoscopia EIP 2 Ciclo de coagulación Ciclo de corte t tiempo Figura 2 : Corte fraccionado ENDO CUT Q Los ciclos de corte y coagulación alternos del ENDO CUT Q pueden modificarse en función del tamaño, la forma y la localización de la lesión en lo relativo a los niveles de efecto, la duración del corte y el intervalo de corte. (Encontrará más información al respecto en el folleto de ERBE ENDO CUT Q, N.º ). HybridKnife 03
4 DRY CUT Este modo ofrece un corte con alto efecto de hemostasia y posibilita un cierre seguro de los vasos aún cuando éstos son de mayor tamaño. La regulación de la tensión hace posible que los efectos sean reproducibles con una generación mínima de humo. Aparato quirúrgico de hidrodisección ERBEJET 2 En muchas disciplinas, la cirugía de hidrodisección tiene considerables ventajas frente a métodos quirúrgicos alternativos. Su aplicación clásica es la cirugía hepática. ERBE acumula muchos años de experiencia en esta tecnología, incluso en otros campos de aplicación quirúrgicos. Figura 1: Marcado del borde de la lesión Figura 3: Elevación específica de capa de la mucosa mediante chorro de agua Figura 2: Coagulación de la superficie con APC FORCED COAG Con modo FORCED COAG se marca el borde de la lesión. Durante la resección, las hemorragias pueden ser coaguladas con FORCED COAG y del mismo modo se coagula posteriormente el lecho de resección. Coagulación por plasma de argón APC 2 Además de los modos quirúrgicos de alta frecuencia clásicos, otro módulo GI (la unidad de coagulación por plasma de argón APC 2) ofrece seguras posibilidades para marcar el borde de la lesión y también puede utilizarse para la hemostasia durante la disección y después de la resección. La coagulación con APC 2 se realiza sin contacto, por lo que no existe riesgo de que se puedan adherir tejidos. La profundidad de penetración de la coagulación es limitada y homogéneamente dosificable, por lo que el riesgo de perforación está prácticamente descartado. Con APC es posible coagular el lecho de resección de forma continua y homogénea. La presión del chorro de agua puede dosificarse de forma continua desde el efecto 1 hasta el 80 (lo que corresponde a aproximadamente de 1 a 80 bar). En gastroenterología se seleccionan los efectos específicos para cada órgano entre 10 y 50. Encontrará los ajustes recomendados exactos en la tabla de la página 10. Si se ajusta un efecto bajo, se protegen los vasos sanguíneos y los nervios, así como las estructuras tisulares y órganos colindantes, ya que el método de hidrodisección no tiene efectos térmicos y selecciona los tejidos. Precisamente estas cualidades hacen que la tecnología de hidrodisección sea apropiada para elevar la mucosa antes de la resección endoscópica. El chorro de agua selectivo atraviesa la mucosa y separa las capas de los tejidos una a una y sin agujas. El líquido de separación se acumula en la submucosa que se encuentra bajo la mucosa y forma un colchón de líquido entre la mucosa y la muscular de la mucosa. La mucosa se levanta con la lesión infiltrada y puede resecarse sin dañar la muscular de la mucosa. Encontrará más información sobre la cirugía de hidrodisección la coagulación por plasma de argón y la bomba de lavado para endoscopia en o en los respectivos folletos. 04 HybridKnife
5 HybridKnife En la sonda multifuncional flexible, ambas tecnologías (la cirugía de alta frecuencia y la cirugía de hidrodisección) se combinan en un único instrumento. No es necesario cambiar el instrumental para las cuatro etapas de trabajo: marcado, elevación, incisión / disección y coagulación. La punta de ajuste variable del instrumento Hybridknife tiene un diámetro de 0,7 mm con un microcapilar superfino. Figura 3: Elevación sin agujas de la mucosa con HybridKnife Para los diferentes tramos del tracto gastrointestinal recomendamos las siguientes longitudes de agujas: Estómago aprox. 3 mm Colon aprox. 1,5 mm Esófago aprox. 2 mm La sonda tiene una longitud total de 190 cm y puede utilizarse gracias a su diámetro exterior de 2,3 mm en cualquier endoscopio estándar. La elevación por chorro de agua sin agujas levanta la mucosa de manera especialmente rápida y se crea un colchón de líquido considerablemente mayor que en el caso de la inyección por aguja convencional. Figura 4: HybridKnife Tipo I Figura 5: HybridKnife Tipo T Figura 1: Elevación con la función de chorro de agua Figura 6: HybridKnife Tipo O Figura 2: Marcado, elevación, incisión/disección y coagulación mediante la punta de electrodo de AF, cuya longitud varía y que puede utilizarse de forma variable en el esófago, el estómago o el colon HybridKnife 05
6 Procedimiento Figuras 1+2: Técnica piecemeal de la REM en lesiones de mayor tamaño La REM y la DES son intervenciones para el tratamiento de carcinomas tempranos o lesiones que pueden presentar carcinomas focales. El requisito para su curación es una resección completa de la lesión (resección R0). Las limitaciones de la REM Mediante la técnica de la REM únicamente se pueden realizar ablaciones de un tamaño de hasta 2 cm en una pieza. A partir de un diámetro de 2 cm, con la técnica de REM solamente es posible una resección parcial sucesiva (técnica de porciones o piecemeal ). La desventaja es que la REM implica el riesgo de que las lesiones de un diámetro superior a 2 cm no se puedan eliminar completamente y con un borde de resección seguro y por tanto de que en la mucosa queden células cancerígenas. En el caso de la DES es posible diseccionar toda la lesión de una sola pieza con un borde de resección seguro. Teniendo esto en cuenta es lógico que el porcentaje de recaídas en el caso de la REM es mucho mas alto con respecto al de la técnica de DES, que es más precisa pero más complicada de aprender. Figuras 3+4: Resección completa de la lesión con DES y técnica R0 La técnica DES con HybridKnife Las ventajas de la técnica de DES desarrollada por ERBE resultan de la utilización combinada de la tecnología de hidrodisección junto con cirugía de alta frecuencia y de las múltiples funciones de HybridKnife. Las diferentes etapas de trabajo, marcado, elevación, incisión / disección y coagulación, se pueden llevar a cabo con el instrumento multifuncional HybridKnife sin necesidad de cambiar el instrumental y con el máximo nivel de seguridad. 06 HybridKnife
7 Las etapas de trabajo Figura 1: Marcado Etapa 1: Marcado Antes de la elevación se marca con puntos de coagulación el borde lateral de seguridad con FORCED COAG a intervalos lo más pequeños posible dejando unos 5-7 mm de margen en torno a la lesión. Para el marcado también es apropiado el método non-contact APC con el modo PULSED APC. Etapa 2: Elevación HybridKnife se coloca sobre la mucosa efectuando una ligera presión y en un ángulo de aplicación de aproximadamente 20 grados. El chorro de agua atraviesa la mucosa blanda y se acumula en las fibras de colágeno de la submucosa, que queda en suspensión formando almohadas de agua. La penetración de la muscular subyacente de la mucosa solo es posible a partir de una presión considerablemente más alta en comparación con la necesaria para la penetración de la mucosa. La elevación de los tejidos se realiza, debido a la diferente consistencia de éstos, capa a capa y de forma segura. Si la aplicación es correcta, no hay riesgo de perforar el órgano. La submucosa acolchada crea una barrera de seguridad con la muscular de la mucosa y minimiza así el riesgo de perforación al efectuar la incisión inicial y la periférica tanto en la técnica de DES como en la resección por asa de la REM. El acolchado submucoso evita al mismo tiempo que la muscular de la mucosa sufra una deterioración térmica. Este acolchado también se mantiene durante la disección y la resección o si es necesario puede rellenarse posteriormente, de modo que la función de protección está garantizada durante toda la DES. Gracias a la compresión de los vasos sanguíneos por el colchón de líquido se reduce el riesgo de hemorragias. La intervención puede realizarse con poca pérdida de sangre y con buena visibilidad de la zona quirúrgica. Figura 2: Elevación Figura 3: Incisión/Disección Etapa 3: Incisión/disección Resultados de corte óptimos gracias a los modos VIO ENDO CUT Q y DRY CUT, los cuales se utilizan para la incisión inicial, la periférica y la resección de la lesión. Figura 4: Coagulación Etapa 4: Coagulación Los vasos y las hemorragias difusas se coagulan durante y después de la resección con FORCED COAG. El efecto compresor del colchón de agua favorece la hemostasia. Las recomendaciones de ajuste se encuentran en la página 10. HybridKnife 07
8 APLIC ACIÓN A continuación nos centraremos en algunos aspectos especiales de la elevación y la resección de la mucosa y destacaremos otras ventajas del método de la DES con HybridKnife. Diagnóstico/Localización Reducción de hemorragias Durante la elevación de la mucosa pueden hacerse las primeras afirmaciones diagnósticas respecto a la infiltración tumoral, ya que las lesiones con infiltración tumoral no pueden elevarse, especialmente en el colon. Si se ha ajustado correctamente el efecto pero no se aprecia una elevación durante la activación del chorro de agua, existe la sospecha de que haya infiltración en capas de tejido más profundas. En estos casos, la DES terapéutica ya no es la indicada. Como una herramienta diagnóstica más para el reconocimiento y la identificación visual de los límites del tumor, al líquido de disección se le puede añadir un colorante. Solo con la elevación de la mucosa ya es posible ver que el tejido lesionado ha cambiado. Gracias al colorante, el contraste entre tejido sano y tejido patológico es más evidente. La presión del agua comprime los pequeños vasos sanguíneos capilares dentro del colchón de la submucosa. Como consecuencia se reducen las hemorragias y la visibilidad de la zona quirúrgica meta no se ve afectada. En comparación con la inyección con aguja, el riesgo de lesionar los vasos sanguíneos con el chorro de agua queda prácticamente descartado. Esto contribuye a reducir aún más las posibles hemorragias. No obstante, cualquier hemorragia que pueda producirse se puede limpiar con el chorro de agua y después coagularse mediante alta frecuencia. Figura 1: Tumor visualizado mediante colorante Figura 2: Reducción de hemorragias y por tanto buena visibilidad del campo quirúrgico 08 HybridKnife
9 Seguridad ante perforaciones Resección R0 también de lesiones mayores Si se utiliza la inyección por aguja, el medio de separación se inyecta debajo de la mucosa. Al hacerlo existe el riesgo de lesionar vasos sanguíneos. Debido a la necesidad de cambiar el instrumental para efectuar el rellenado, en el caso de la inyección por aguja se tiende a efectuar la disección con un menor acolchamiento de la submucosa el riesgo de una perforación térmica y mecánica de la muscular de la mucosa aumenta. Gracias a la técnica de DES, las lesiones tisulares de grandes dimensiones también pueden reseccionarse de forma segura y de una pieza. Un lecho de resección con una superficie de resección lisa tarda aproximadamente cuatro semanas tras la operación en mostrar un aspecto homogéneo y casi sin cicatrices. Con el HybridKnife existe la posibilidad de efectuar la elevación mediante el chorro de agua, el volumen del colchón puede rellenarse en todo momento durante la disección y la resección. De este modo también se mantiene la distancia de seguridad con respecto a la muscular de la mucosa. Figura 1: La elevación por chorro de agua está disponible en todo momento Figura 2: Lecho de resección homogéneo y sin hemorragias tras la DES con HybridKnife El aspecto de los costes El medio de disección del ERBEJET2, una solución fisiológica habitual, es mucho más económico que el líquido enriquecido con suplementos de la inyección por aguja. Además, la inyección por aguja requiere más fuerza, en especial cuando los líquidos son muy viscosos. Otro aspecto respecto a la eficiencia de costes es que con la técnica del chorro de agua no se necesita personal auxiliar para realizar la elevación. Como sonda multifuncional, HybridKnife aúna cuatro etapas de trabajo en una: marcado, elevación, incisión/ disección y coagulación. Para la DES con HybridKnife no se necesita un endoscopio de dos canales adicional ya que un endoscopio estándar de un solo canal cumple todos los requisitos. HybridKnife 09
10 RECOMENDACIONES PAR A EL A JUSTE La tabla siguiente proporciona valores orientativos para los diferentes tramos gastrointestinales. Estos valores deben entenderse como puntos de referencia sobre cómo puede ajustar la presión del chorro de agua o los modos CUT y COAG. ERBEJET 2 Sistema VIO Esófago Elevación de la mucosa Efecto 30 a 50 Marcado PULSED APC, 20 vatios FORCEDC COAG, efecto 1, 20 vatios Incisión/Disección ENDO CUT Q, efecto 2, duración del corte 3, intervalo de corte 3 DRY CUT, efecto 2, 80 vatios (hemostasia más intensa) Coagulación FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios ESTÓMAGO Elevación de la mucosa Efecto 30 a 50 Marcado PULSED APC, 20 vatios FORCEDC COAG, efecto 1, 20 vatios Incisión/Disección ENDO CUT Q, efecto 2, duración del corte 3, intervalo de corte 3 DRY CUT, efecto 2, 80 vatios (hemostasia más intensa) Coagulación FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios colon derecho Elevación de la mucosa Efecto 10 a 15 Marcado PULSED APC, 20 vatios FORCEDC COAG, efecto 1, 20 vatios Incisión/Disección ENDO CUT Q, efecto 2, duración del corte 3, intervalo de corte 3 DRY CUT, efecto 2, 80 vatios (hemostasia más intensa) Coagulación FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios Recto Colon izquierdo Elevación de la mucosa Efecto 20 a 30 Marcado PULSED APC, 20 vatios FORCEDC COAG, efecto 1, 20 vatios Incisión/Disección ENDO CUT Q, efecto 2, duración del corte 3, intervalo de corte 3 DRY CUT, efecto 2, 80 vatios (hemostasia más intensa) Coagulación FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios 10 HybridKnife
11 CONSEJOS PARA LA APLIC ACIÓN BIBLIOGR AFÍA A partir de las aplicaciones realizadas hasta la fecha hemos recopilado valiosas experiencias que le facilitarán el trabajo con HybridKnife. La posición del paciente El paciente siempre debe colocarse de tal forma que la lesión se despegue de la pared debido al efecto de la gravedad y caiga por ello hacia abajo. Endoscopio flexible con cubierta transparente Se recomienda la utilización de una cubierta elástica y transparente que se coloca en el extremo distal del endoscopio. Ello asegura una mejor visibilidad de la superficie de resección y el segmento de mucosa ya reseccionado se mantiene alejado de la lente y de la punta del instrumento. Distancia de los puntos de marcado Es recomendable que los puntos de marcado estén lo más juntos posible, aprox. a 2-3 mm. Con ello se facilita la visibilidad del campo quirúrgico y aumenta la seguridad en la resección R0. Expansión de la elevación No es necesario que la lesión se eleve completamente antes de la etapa Disección. Para la DES puede resultar útil efectuar la elevación y la disección en etapas parciales y alternantes. Puede ser útil añadir un colorante (p. ej. carmín de índigo) a la solución de NaCl para mejorar el contraste. Kaehler GF, Sold MG, Fischer K, Post S, Enderle M. Selective fluid cushion in the submucosal layer by water jet: advantage for endoscopic mucosal resection. European Surgical Research 2007; 39: Schumacher B. Therapie von Magenadenomen und Frühkarzinomen. Endoluminal Therapy of Adenoma and Early Stomach Cancer. Endoskopie heute 2007; 20(4): Schumacher B, Neuhaus H, Enderle MD. Utilisation expérimentale d un nouvel instrument de mucosectomie. Acta Endoscopica 2007; 37(5): Schumacher B, Deinert K, Philipper M, Neuhaus H. Experimetal testing of a new Hybrid Knife for endoscopic submucosal dissection (ESD) in the esophagus. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 65(5): AB278. Fernandez-Esparrach G, Matthes E, Maurice D, Enderle MD, Thompson CC, Carr-Locke D. A Novel Device for Endoscopic Submucosal Dissection That Combines Water-Jet Submucosal Hydrodissection and Elevation with Electrocautery. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67(5):AB141. Ryou M, Shaikh SN, Yao M, Fernandez-Esparrach G, Henry FP, Kochevar I, Maurice D, Matthes EL, Enderle MD, Carr-Locke DL, Redmond RW, Christopher C. Thompson CC. Next Generation Access and Closure for NOTES: Tissue-Selective Hydro-Dissection for Efficient Gastric Flap Access with Photochemical Tissue Bonding for Secure Closure. Gastroenterology 2008; 134(4):A105. Sold MG, Grobholz R, Post S, Enderle MD, Kaehler GF. Submucosal cushioning with water jet before endoscopic mucosal resection: Which fluids are effective? Surgical Endoscopy 2008; 22: Yahagi N, Neuhaus H, Schumacher B, Neugebauer A, Kaehler GF, Schenk M, Fischer K, Fujishiro M, Enderle MD. Comparison of Standard Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) Versus an Optimized ESD Technique for Colon: An animal study. Endoscopy, 2009, accepted. Kähler et al. Combination of Water-Jet Dissection and Needle-Knife as a HybridKnife Simplifies Endoscopic Submucosal Dissection. Surgical Endoscopy 2009, accepted. Neuhaus H, Mayershofer R, Wirths K, Seelhoff A, Vieth M, Schumacher B. First clinical trial of endoscopic submucosal resection (ESD) of early gastric neoplasia with a water-jet HybridKnife (ESDH). Abstract accepted for DDW Neuhaus H, Wirths K, Schenk M, Enderle MD, Schumacher B. Randomized controlled study of endoscopic mucosal resection (EMR) versus endoscopic submucosal dissection with a water-jet Hybrid- Knife (ESDH) of esophageal lesions in a porcine model. Gastrointestinal Endoscopy 2009 Mar 13 (Epub ahead of print). Hyett B, Maurice, D, Matthes E, Carr-Locke D. Needle-Less Elevation for Endoscopic Mucosal Resection (EMR) in the Esophagus, Stomach and Colon. Abstract accepted for DDW HybridKnife 11
12 ERBE Elektromedizin GmbH Waldhoernlestrasse Tuebingen Alemania Teléfono Telefax ERBE Elektromedizin GmbH 2010
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