Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el adulto

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1 LOS NIETITOS MERMELADAS LIGTH PRESENTACION Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el adulto Dra. María Virginia García Médico Internista. Especialista en Medicina Familiar. Diabetóloga. Diabetóloga Infantil Ex Presidente de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay Si bien la diabetes no se cura, se puede compensar y alcanzar el objetivo de buen control metabólico que se requiere para evitar o disminuir las complicaciones de la enfermedad. Se estima que del 20 al 50% de la población diabética experimenta algún grado de limitación física (1) vinculada a la presencia de complicaciones micro y macro vasculares. El grado de limitación física se vincula con el tiempo de evolución de la enfermedad y con la calidad de su control. En esta revisión se presenta una actualización de las pautas de tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 en el adulto. Introducción Es una realidad absolutamente indiscutible en nuestros tiempos que en todos los ámbitos en que se practique la medicina, aún en muchas subespecialidades, la presencia de la diabetes como problema de salud se impone; más aún si se piensa en el primer nivel de atención. Para hacer aún más compleja esta situación, la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), clásicamente vinculada al adulto mayor de años, es hoy en día una afección que puede presentarse aún en edades pediátricas (aunque con menos frecuencia que la tipo 1). La diabetes genera elevados costos directos e indirectos. Se estima que del 20 al 50% de la población diabética experimenta algún grado de limitación física (1) vinculada a la presencia de complicaciones micro y macro vasculares. El grado de limitación física se vincula con el tiempo de evolución de la enfermedad y con la calidad de su control. En Estados Unidos de Norteamérica el costo total de la diabetes en el año 2007 fue de 174 billones de dólares, de los cuales 116 correspondieron a costos directos y 58 a costos indirectos (limitación física, pérdida del empleo, mortalidad prematura). (2) En esta revisión se presenta una actualización de las pautas de tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 en el adulto, dejando para otro momento aspectos que también son muy importantes como la prevención primaria y el diagnóstico precoz Diagnóstico El diagnóstico de certeza de Diabetes Mellitus requiere cumplir con los criterios expuestos en el cuadro 1. No olvidar que sólo una glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl, sin síntomas característicos, no es suficiente para aseverar el Octubre 2009 en Medicina 65

2 diagnóstico y debe repetirse sin realizar dieta previa. Existe una categoría llamada prediabetes que se define como aquellas situaciones en que las glucemias en ayunas son iguales o mayores de 110 mg/dl (según consensos de ALAD, OMS e IDF) o de 100 mg/dl (según consenso de la ADA) y menores de 126 mg/dl. En esta misma categoría se incluye cuando el valor a la 2ª hora en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es igual o mayor de 140 mg/dl pero menor de 200 mg/dl. Importa señalar que no se debe solicitar insulinemia, ya que no se considera como elemento diagnóstico ni de diabetes ni de prediabetes, y no hay una clara definición de puntos de corte ni acuerdo en el concepto de insulinemia basal. La determinación de hemoglobina glicosilada A1c (HgA1c) se ha propuesto como elemento diagnóstico, pero aún no hay acuerdo internacional para su uso. (3) Control metabólico La DM2 es una enfermedad progresiva; se produce primero una sobrecarga del trabajo de las células β y una hipersecreción de insulina compensadora frente a la insulino-resistencia provocada por el sobrepeso o la obesidad, y más adelante se llega al fracaso de la célula y la consiguiente aparición de la diabetes. Estas características hacen que el tratamiento deba ser dinámico, es decir, modificarlo en la medida de las necesidades para alcanzar un buen control metabólico. Los resultados del UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) evaluando la evolución a largo plazo en monoterapia pusieron en evidencia que a los 9 años solamente el 25% de los pacientes tratados mantenían un adecuado control glucémico con HbA1c < 7%. (4) Si bien la diabetes no se cura, se puede compensar y alcanzar el objetivo de buen control metabólico que se requiere para evitar o disminuir las complicaciones de la enfermedad. Esta disminución de las complicaciones quedó demostrada en trabajos ya clásicos como el DCCT - EDIC (Diabetes Control and Complications Trial Epidemiology of Study) en diabetes tipo 1 y el UKPDS en diabetes tipo 2. Trabajos más recientes como el ACCORD (Action to control cardiovascular risk in diabetes), GARCÍA MV. Diabetes mellitus. Criterios diagnósticos Glucemia al azar => 200 mg/dl + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg/dl (repetir) Glucemia en ayunas => 100 mg/dl o 110 mg/dl: Tolerancia alterada en ayunas Prueba de Tolerancia a la Glucosa: 2 horas 140 a 199 mg/dl: Tolerancia alterada post-carga 2 horas => 200 mg/dl: Diabetes mellitus Cuadro 1 el ADVANCE (Action in diabetes and vascular disease: Preterax and Diamicron MR controlled evaluation) y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) analizando subgrupos de población, también demostraron una mejora significativa en las complicaciones vasculares en los pacientes con tratamiento intensivo con diabetes de menor tiempo de evolución, HbA1c más baja y sin evidencia de enfermedad cardiovascular al ingreso (5, 6, 7) a los estudios. Los objetivos de control son difíciles de alcanzar, aún con tratamientos combinados. Si el control se mantiene sub óptimo, la mayoría va a requerir de la acción de la insulina exógena para mejorar. Tratamiento Una vez establecido el diagnóstico, para iniciar el tratamiento se debe evaluar no solamente la edad, sexo, antecedentes y comorbilidades, sino también considerar la personalidad, el ámbito familiar, laboral y comunitario que rodea al paciente. Se desarrollarán algunos aspectos importantes del tratamiento considerando que la DM2 es hoy en día definida como parte de un Síndrome Car- Metas de control de la diabetes Objetivos de control glucémico: HbA1c: < 7% (o 6.5%) Glucemia en ayunas/preprandial: 70 a 110 mg/dl Glucemia port prandial 2 hs: < 140 mg/dl Otros objetivos de control: LDL < 100 o < 70 si enf CV HDL > 40 TG < 150 Microalbuminuria < 30 mg/g de creatinina PA < 130/80 IMC > 19 < 25 kg/m 2 Cuadro 2 Tratamiento de la Diabetes tipo 2 en el adulto diometabólico, por lo cual las metas de control no sólo incluyen la glucemia y la hemoglobina glicosilada, sino medidas antropométricas, presión arterial, perfil lipídico, etc. (8, 9, 10,11) (ver Cuadro 2) El tratamiento de la Diabetes Mellitus consta de los siguientes ítems: Plan de alimentación La alimentación que se recomienda al paciente diabético tendrá en cuenta, además de la posible coexistencia de otros problemas de salud, las preferencias del paciente, sus horarios de trabajo y muy especialmente su entorno: Vive sólo? Tiene familia? Cómo está integrada? Qué acceso tiene a los alimentos? Respetando el fraccionamiento de la alimentación en por lo menos 4 comidas diarias, se orientará en una composición que tendrá un 50-60% de carbohidratos, 10 a 20% de proteínas y GAUTIER GLYCOMET 20 a 30% de grasas con menos del 7 a 10% de grasas saturadas y un mínimo de grasas trans. Contenido de fibra: no menos de 14 gramos cada 1000 kilocalorías (no menos de 30 gramos por día). Consumo diario de sal menor a 5 g en el diabético; si además es hipertenso, menor de 3 g. Evitar el consumo de alcohol. Si el paciente tiene sobrepeso u obesidad la meta será que pierda un 7 a 10% del peso inicial en un año. No hay evidencias científicas que justifiquen el agregado de vitaminas como por ejemplo vitaminas E o C, excepto carencias específicas. Ejercicio La actividad física debería formar parte de nuestra rutina diaria, pero lamentablemente hoy en día podemos hacer casi todo desde una silla. Combatir esa tendencia es crucial. El tipo y cantidad de ejercicio variarán según cada caso. La recomendación es realizar ejercicio aeróbico como caminar 150 minutos por semana fraccionado, hasta alcanzar un 50 a 70% de la frecuencia cardíaca máxima. Se pueden 66 Octubre 2009 en Medicina Octubre 2009 en Medicina 67

3 GARCÍA MV. agregar ejercicios de resistencia 3 veces por semana. Si no es posible cumplir con estas indicaciones la recomendación mínima sería caminar 10 minutos 3 veces en el día. Si no es posible caminar, aún desde la silla deberíamos realizar distintos movimientos debidamente asesorados. Medicamentos No es sencillo de transmitir ni de lograr que se comprenda a cabalidad el concepto que cualquiera que sea la estrategia medicamentosa que seleccionemos a lo largo de la evolución de la diabetes, la correcta alimentación y la actividad física no se pueden sustituir con pastillas o inyecciones. Se evaluará a continuación cada grupo farmacológico para el tratamiento de la DM2 del adulto. En la Tabla 1 se presenta la disminución promedio de la HbA1c que producen los diversos grupos de medicamentos, así como sus ventajas e inconvenientes. Insulinosensibilizadores Los diversos consensos sobre control y tratamiento de la diabetes tipo 2 que existen en el mundo, con pequeñas variantes coinciden en seleccionar a los insulinosensibilizadores como medicamentos de primera línea. A esta familia de insulinosensibilizadores pertenecen 2 grupos de fármacos: las biguanidas y las glitazonas (o tiazolidinedionas). Su uso se fundamenta en el principio de que disminuyen la resistencia a la insulina propia del diabético tipo 2 obeso o con sobrepeso. Facilitan la acción de la insulina, sin riesgo de provocar hipoglucemias. Biguanidas Las biguanidas son la fenformina y la metformina. La más usada es la metformina; de hecho a la fenformina no se la menciona en los consensos y en Uruguay contamos con ella solamente asociada a glibenclamida. Metformina La metformina está indicada una vez establecido claramente el diagnóstico de diabetes tipo 2 y en algunas prediabetes de alto riesgo: alterada post carga (intolerancia a la glucosa), de diabetes tipo 2 en 1er grado de parentesco, más obesidad y edad menor de 60 años. No está pautado su uso en situaciones en las que sólo existan factores de riesgo con glucemias normales (en ayunas o en la PTOG). Existen en Uruguay presentaciones de 500, 850 y 1000 mg, y también fórmulas LP. Los mecanismos de acción de la metformina son fundamentalmente facilitación de la acción periférica de la insulina y disminución de la liberación hepática de glucosa. Asimismo mejora el perfil lipídico con disminución de triglicéridos y VLDL y aumento de HDL. En general es neutral en cuanto al peso, facilitando en algunos casos discreto adelgazamiento. Se ha demostrado efecto beneficioso cardiovascular. La forma más adecuada de indicarla es titulando las dosis en forma escalonada e indicando la FARMACO URUGUAYO WOSULIN Descenso promedio de HbA1c de los distintos grupos de medicamentos Ventajas y desventajas Medicamento en monoterapia Descenso HbA1c Ventajas Desventajas Metformina 1 a 2% Neutral en peso Efectos GI contraindicaciones Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4% Mejoran lípidos Riesgo IC, fracturas. Aumenta peso. Sulfonilureas 1 a 2% Efecto rápido Riesgo hipoglucemias Glinidas 0.5 a 1.5% Efecto rápido 3 por día. Costo elevado. Insulina 1.5 a 3.5% Sin límite de dosis 3 o 4 inyecciones/día. Análogos caros. GLP1 agonistas 0.5 a 1% Pérdida de peso Inhibidores DPP4 0.5 a 0.8% Neutral en peso 2 inyecciones. Efectos digestivos. Costo elevado. Seguridad a largo plazo no establecida. Costo elevado. Tabla 1 68 Octubre 2009 en Medicina

4 Tratamiento de la Diabetes tipo 2 en el adulto NATURAL LIFE DIABETIC SUPPORT ingesta del medicamento durante o al final de la comida. La dosis a alcanzar estará condicionada por la respuesta terapéutica y la tolerancia digestiva. Es frecuente que produzca aceleración del tránsito intestinal, configurando episodios de diarrea, que pueden aparecer al inicio de la terapia, sobre todo si se indicaron dosis altas desde el inicio, pero también pueden presentarse luego de años de consumo. El consumo prolongado de metformina se ha visto asociado a deficiencias en las concentraciones de vitamina B12 (12) y ácido fólico con discreto aumento de la homocisteína. La metformina es el fármaco de mayor uso en la DM2 dada su acción en la insulinorresistencia. Si el paciente ha perdido peso en forma importante (dejó de ser obeso o de tener sobrepeso) o es delgado desde el diagnóstico, sin elementos de insulinorresitencia, no corresponde indicarla. Asimismo se debe considerar que quienes estén recibiendo metformina y deban someterse a algún estudio que requiera la administración de medio de contraste intravenoso, deben suspender esta medicación 48 a 72 horas antes por el riesgo de que se desencadene una insuficiencia renal aguda. Si la indicación del estudio con medio de contraste es urgente, deberá protegerse al riñón con una buena hidratación. Para reinstalar la medicación debe asegurarse de que la función renal sea normal. Igualmente quienes estén sometidos a condiciones de hipoxia tisular (por ejemplo EPOC descompensadas, insuficiencia cardíaca congestiva) no deben recibir este medicamento. La hipoxia puede facilitar la aparición de acidosis láctica, complicación muy rara pero severa. Su uso está contraindicado en la insuficiencia renal y en la insuficiencia hepática. Glitazonas Este grupo incluye actualmente a la rosiglitazona y la pioglitazona. Su uso está mucho menos extendido que el de la metformina, pero se pueden asociar. Son agonistas del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR gamma). Además del efecto insulinosensibilizador, también tienen efecto favorable sobre el perfil lipídico. La contraindicación principal para su uso es la insuficiencia cardíaca congestiva dado que producen retención de líquido. (13) Por esta misma razón en general aumentan el peso. Otro efecto indeseable que se ha observado es el aumento de la frecuencia de fracturas. (14) Insulinosecretores Grupo de fármacos que actúan estimulando la secreción de insulina a nivel de la célula. Pertenecen a este grupo las sulfonilureas y las meglitinidas. Sulfonilureas La estimulación de la secreción de insulina que producen es independiente de la presencia o no de glucosa, lo cual genera el riesgo de hipoglucemias si no se cumple con las ingestas de alimentos en forma correcta, o se efectúa más actividad física de la prevista. En Uruguay se encuentran disponibles la clorpropamida, la glibenclamida, la glimepirida y la gliclazida. La dos primeras, sobre todo la clorpropamida, tienen acción muy potente y vida media prolongada, por lo cual si producen hipoglucemias, éstas pueden ser subintrantes y reiterarse hasta 72 horas luego de la última toma, en general en presencia de insuficiencia renal no conocida o en casos en que se ha producido adelgazamiento por disminución de ingestas o enfermedades intercurrentes. Por este motivo, la recomendación es de no usar la clorpropamida en pacientes añosos. Las más seguras son la glimepirida y la gliclazida por tener efectos más estables a lo largo del día y una vida media menos prolongada. Están contraindicadas en la insuficiencia renal, excepto en las etapas iniciales en que puede usarse glimepirida o gliclazida en dosis bajas. La glimepirida y la gliclazida MR se administran en una sola dosis diaria lo cual facilita la adhesión al tratamiento. La glibenclamida se administra antes de las comidas en 2 o 3 dosis diarias. Las sulfonilureas se pueden asociar con metformina y con insulina. Existen asociaciones de Octubre 2009 en Medicina 71

5 GARCÍA MV. glibenclamida con metformina, glimepirida con metformina y fenformina con glibenclamida. Meglitinidas o glinidas Actúan estimulando la secreción de insulina por parte de la célula, pero en un lugar diferente al que usan las sulfonilureas. Son dos: la nateglinida y la repaglinida. En Uruguay contamos sólo con la repaglinida. Son insulinosecretores de acción breve, que se toman 15 minutos previo a la ingesta y se usan fundamentalmente en aquellos casos en que las glucemias en ayunas o previas a las comidas están bien, con hemoglobinas glicosiladas aceptables, pero se producen elevaciones por encima de 140 mg 2 horas postcomida. Inhibidores de la absorción de glucosa Son medicamentos que actúan bloqueando las glucosidasas intestinales, enlenteciendo la absorción de la glucosa. Integran este grupo la acarbosa y la voglibosa. En Uruguay contamos sólo con la acarbosa, cuyo uso no se ha generalizado dado que en general produce flatulencia. Está indicada en el primer escalón del tratamiento de la DM2 si no se tolera o está contraindicada la metformina. Insulina Siempre que indicamos tratamiento de la diabetes, cualquiera sea las estrategias que seleccionemos, nuestro objetivo será que la insulina y las células del páncreas del paciente diabético trabajen mejor (alimentación correcta, ejercicio, insulinosensibilizadores) o aumente su cantidad (insulinosecretores), pero finalmente, en todos los casos la única sustancia capaz de mantener las glucemias normales es la insulina. Cuando por diversas situaciones hemos llegado al agotamiento en la producción propia de insulina, o no es posible utilizar otros medicamentos, se impone iniciar la administración exógena de insulina. Hoy en día es cada vez más frecuente que se agregue insulina en etapas más precoces del tratamiento, para no llegar al agotamiento pancreático. El concepto de que la insulinización es altamente probable en la evolución de la DM2, incluso al diagnóstico para disminuir la glucotoxicidad y luego en forma permanente, Insulinas NPH Cristalina o regular Análogos ultrarrápidos Análogos basales es importante de transmitir al paciente desde el inicio, para prepararlo a no recibir la indicación como una mala noticia. La vía habitual de administración de insulina es la subcutánea. La vía intravenosa se utiliza en el paciente internado. La administración se puede realizar con jeringas de insulina debidamente calibradas para ese uso (no usar jeringas de heparina), a través de lapiceras o con bomba subcutánea de administración continua. En el diabético tipo 2 se utilizan jeringas o lapiceras, dependiendo de la disponibilidad en cada servicio. Las lapiceras de insulina pueden ser recargables o descartables y son de fácil manejo. En cuanto a la insulina inhalada, es de uso experimental. Parece prometedora la que utiliza la tecnología de tecnosferas. El requerimiento de insulina en DM2 puede ser transitorio o definitivo. Se insiste en no considerar que la insulina es el último recurso, sino que lo mejor es indicarla antes de que aparezcan las complicaciones de la enfermedad si no hemos logrado cumplir con las metas del control. La demora en avanzar en el algoritmo de tratamiento es imputable tanto al paciente como al médico, lo cual es un llamado a la reflexión de todos los responsables. El temor a las inyecciones suele también estar presente en el equipo médico actuante por falta de educación en el tema o por no sentirse seguros con su manejo. Sin embargo, son más peligrosos los hipoglucemiantes insulinose- Análogos de insulina Análogos ultrarrápidos: Insulina Lispro (Humalog ) Insulina Aspártica (Novorapid ) Insulina Glulisina (Apidra ) Análogos de acción prolongada Insulina Glargina (Lantus ) Insulina Detemir (Levemir ) Cuadro 3 Cuadro 4 ROEMMERS DIAFORMINA 72 Octubre 2009 en Medicina

6 Tratamiento de la Diabetes tipo 2 en el adulto GLAXO LINEA DIABETES Equivalencias aproximadas entre HbA1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas Tabla 2 cretores potentes por las razones ya expuestas anteriormente. Según los diversos consensos la insulina se indica si la hemoglobina glicosilada A1c está por encima de 8,5 o 9%. Su indicación es mandatoria en situaciones de descompensación metabólica o cuando está contraindicada la medicación oral. En el diabético tipo 2 mal controlado con medicación oral, el agregado de insulina habitualmente se realiza con una dosis nocturna de insulina NPH. Es la llamada insulina de la hora de acostarse. Se inicia con 10 u o 0,2 u/k. También se pueden usar insulinas análogas de acción prolongada (glargina 1 dosis o detemir 1 o 2 dosis). En nuestro medio, por razones de acceso y de la experiencia adquirida todavía la opción más utilizada es la de la insulina NPH. La insulina nocturna esencialmente cumple el rol de frenar la liberación nocturna de glucosa por parte del hígado (supresión del glucagón), permitiendo iniciar el día con niveles glucémicos mejores. Si con una dosis nocturna de insulina, que iremos titulando regularmente según la respuesta, no es suficiente, se opta en general por 2 o 3 dosis de NPH o 1 dosis de glargina o 2 de detemir. Salvo contraindicación, se mantiene la asociación con metformina. Frecuencia del automonitoreo 1 vez por semana en horario variable. mínimo 3 veces/día. no menos de 2 a 3 controles diarios. Cuadro 5 Glucemia Hemoglobina A1c 135 mg/dl 6% 170 mg/dl 7% 205 mg/dl 8% 240 mg/dl 9% 275 mg/dl 10% 310 mg/dl 11% 345 mg/dl 12% En general el agregado de insulina produce aumento de peso. Los tipos de insulina y sus formas de actuar se detallan en los cuadros 3 y 4. Fármacos no incluidos en el algoritmo de los consensos A medida que avanzan los conocimientos de los diversos mecanismos fisiopatológicos involucrados en la diabetes, también comienzan a surgir nuevas estrategias para tratarla. Los medicamentos que ya están en el mercado, llevan poco tiempo de experiencia, por lo cual no se conoce su seguridad a largo plazo. Rol de las Incretinas (15,16) A punto de partida de la comprobación de que el páncreas segrega más insulina cuando ingerimos alimentos que cuando recibimos glucosa intravenosa, se descubrió que a nivel intestinal se segregan, al pasar los alimentos, dos sustancias que estimulan la secreción de insulina por parte de las células, en presencia de glucosa. Estas 2 sustancias son el GLP 1 y el GIP. Su vida media es muy breve, segundos o minutos, por lo cual se crearon sustancias denominadas incretinomiméticos que se administran por vía subcutánea: la exenatida y la liraglutida. En Uruguay contamos con exenatida que fue el primer incretinomimético aprobado por la FDA en el año Actúan suprimiendo la secreción de glucagón, enlenteciendo el vaciamiento gástrico y aumentando la saciedad. Los efectos adversos más comunes son los vómitos. Se han reportado casos de pancreatitis aguda severa por lo cual es importante advertir a los pacientes que la reciben cuáles son los síntomas que lo deben llevar a la consulta. Se administran por vía subcutánea 2 veces al día. Existen formulaciones de liberación prolongada aún no disponibles en Uruguay. Para mantener la acción de las incretinas nativas del organismo, se han creado drogas que inhiben su destrucción, inhibiendo la DPP4 (dipeptidilpeptidasa 4). Estos fármacos se administran por vía oral. Actualmente hay 2 autorizadas por la FDA: la sitagliptina (Januvia ) y la saxagliptina (Ongliza ). Los inhibidores de la DPP4 están indicados en diabetes tipo 2. Se pueden asociar a metformina Octubre 2009 en Medicina 75

7 GARCÍA MV. Tratamiento de la Diabetes tipo 2 en el adulto y a sulfonilureas. Tendrían también efecto beneficioso en la vitalidad de las células. Las reacciones adversas descriptas son cefalea y aumento de las infecciones respiratorias y urinarias. En Uruguay contamos con la sitagliptina. Se administra por vía oral en forma independiente de las ingestas. También contamos con la asociación de sitagliptina con metformina. A través de la función de las incretinas, también se produce un efecto positivo sobre la vitalidad y el número de células funcionantes. Los incretinomiméticos y los bloqueadores de la DPP4 no producen hipoglucemias, excepto si se asocian con otras drogas hipoglucemiantes. Rol de la amilina La amilina es una hormona que se cosegrega con la insulina en las células. La función principal es inhibir la secreción de glucagón. También se ha demostrado su deficiencia en la diabetes. La forma sintética de la amilina también se administra en forma inyectable: acetato de pramlintide (Symlin ). Se usa siempre asociada a la insulina, tanto en diabéticos tipo 1 o tipo 2, en forma preprandial dado que su efecto mejora la glucemia postprandial. Requiere de la monitorización de la glucosa mínimo 3 veces por día. No está disponible en Uruguay. Cirugía bariátrica en diabetes En pacientes seleccionados con obesidad mórbida (IMC => 40), la cirugía bariátrica podría estar indicada para inducir remisión de la diabetes tipo 2. La mejora o remisión de la enfermedad resulta de la disminución de la resistencia a la insulina por la disminución de peso y mejoría en la función de la célula. Hay diversas técnicas de cirugía bariátrica más o menos restrictivas, más o menos disabsortivas. El grado de mejoría depende de la severidad de la diabetes (control metabólico, duración, presencia o no de complicaciones) y parece estar fundamentalmente ligada a la pérdida de peso, es decir que no se ha demostrado que la cirugía bariátrica ejerza algún efecto intrínseco antidiabético. (17) Todavía no hay experiencia suficiente, ni ensayos clínicos controlados, dado lo restringido de sus indicaciones y las potenciales complicaciones de las diversas modalidades de intervención quirúrgica. Monitoreo del tratamiento A los efectos de alcanzar las metas de control metabólico propuestas en cada caso, siguiendo las recomendaciones de los consensos, pero sin perder de vista la situación particular de cada paciente, es necesario contar con medidas que nos permitan evaluar los resultados del tratamiento. Para ello contamos con los controles clínicos en cada visita (peso, talla, perímetro de cintura, presión arterial, glucemia capilar, examen de MMII), así como con exámenes de laboratorio clínico que no solamente incluirán la medida de la hemoglobina glicosilada A1c que refleja el nivel promedio de glucemia en los últimos 3 meses, sino también el perfil lipídico, la función renal, la uricemia y la microalbuminuria. Los objetivos se señalan en el cuadro 2. Existe una correlación entre el nivel de HbA1c y el promedio de las glucemias en los últimos 3 meses. (ver tabla 2). Como todo paciente diabético tipo 2 es un paciente de riesgo cardiometabólico, habitualmente se indican hipolipemiantes como en prevención secundaria cardiovascular (en general estatinas, a veces asociadas a fibratos si los triglicéridos están elevados). Es fundamental mantener la PA por debajo de 130/80 (cifra considerada normal alta en diabetes). No nos vamos a extender en el tratamiento de la hipertensión, solamente señalar la restricción de cloruro de sodio en la alimentación y que las drogas de elección son los IECA o ARA II. Es habitual que se requiera asociación con otros fármacos; siempre respetando las eventuales contraindicaciones de cada grupo de drogas. El uso preventivo de ácido acetil salicílico (AAS) según las últimas recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (18) está indicado en personas de sexo masculino entre 45 y 79 años de edad, siempre que el potencial de prevenir infarto de miocardio supere al riesgo de hemorragia gastrointestinal. En el sexo femenino entre los 55 y 79 años de edad, siempre que la potencial prevención de accidente cerebrovascular supere el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Se desaconseja el uso de AAS a partir de los 80 años de edad. Es condición necesaria que el paciente no esté consumiendo otros antinflamatorios no esteroideos. No se recomienda el uso en menores de 21 años por el riesgo de aparición del síndrome de Reye. La dosis no se ha establecido definitivamente; las indicaciones oscilan entre 75 y 100 mg/día o 325 mg día por medio. Automonitoreo La participación activa de las personas con diabetes en la toma de decisiones terapéuticas, avaladas en la educación brindada por el equipo de salud, incluye el automonitoreo domiciliario de la glucemia capilar. La frecuencia de realización del estudio va a variar según el tratamiento y el momento biológico en cada caso. Las recomendaciones se detallan en el cuadro 5. Es importante insistir en empoderar al paciente educándolo en la titulación de los diferentes 1. Songer TJ. Disability in Diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:chap12. Available at: diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/ america/pdf/chapter12.pdf. 2. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet, Available at: ndfs_2007.pdf. 3. Mitka M. Hemoglobin A1c Poised to become preferred test for diagnosing diabetes. JAMA.2009;301(15 ):1528(doi: /jama Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 Diabetes Mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA. 1999;281: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358: The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358: Bibliografía 7. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al., for the VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S13-S Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009;32: Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, vol 32, Supplement January Guías ALAD de diagnostico, control y tratamiento de la DM2. Revista ALAD Volumen XIV Nº 3. Revisión 2008 en prensa. 12. Ting RZW, Szeto CC, Chan MHM, Ma KK, Chow KM. Risk Factors of Vitamin B12 Deficiency in Patients medicamentos según el monitoreo. Asimismo los controles de monitoreo deben ser debidamente registrados y llevados a la consulta para intercambio de opiniones con el equipo médico. Educación Lograr un buen control de la diabetes y los demás trastornos que la acompañan requiere de una tarea de equipo, en la cual el protagonista es la persona con diabetes, apoyada en su familia, la comunidad y el equipo de salud. Es frecuente que necesitemos integrar el apoyo psicológico dado que las mayores barreras que llevan a no obtener los resultados esperados con el tratamiento indicado son: la difícil incorporación del concepto de enfermedad crónica y la falta de adhesión al tratamiento. El estímulo y apoyo técnico a grupos de diabéticos que reciban educación en esa modalidad, contribuye a la obtención de mejores resultados. Receiving Metformin. Arch Intern Med 2006; 166: Furberg Singh Thoazolididiones and cardiovascular outcomes in type 2 Diabetes Heart 2009;95: Loke et al. Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis. CMAJ 2009;180: Jolst J, Visboll T, Deacon C. The incretin system and its role in type 2 Diabetes Mellitus. Review. Mollecular and Cellular Endocrinology 297(2009) Barnett AH. New treatments in type 2 diabetes: a focus on the incretin-based therapies. Clin. Endocrinol.2009;70: Ferrannini E, Mingrone G. Impact of different Bariatric Surgery Procedures on Insulin Action and cell function in Type 2 Diabetes. Diabetes Care, volume 32, Number 3 March Aspirin for the prevention of cardiovascular disease. Clinical Summary of US Preventive Services Task Force Recommendations. 17 March 2009/ Volume 150 issue 16/Pages Octubre 2009 en Medicina Octubre 2009 en Medicina 77