Diabetes Mellitus: Información para Pacientes

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1 2012 Diabetes Mellitus: Información para Pacientes Juan Carlos Morales Ruiz Grupo Calidad de Vida y Salud Facultad de Medicina U.D.C.A

2 Contenido La enfermedad... 3 Complicaciones Tratamiento Diabetes Gestacional Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular: Una relación peligrosa Síndrome Metabólico Referencias

3 La enfermedad La diabetes es un problema de salud pública mundial que se encuentra en franco aumento. Más de 30 millones de personas se ven afectados por esta patología alrededor del mundo y al menos otros cincuenta millones sufren prediabetes, un estado intermedio de la enfermedad caracterizado por cifras elevadas de azúcar en la sangre en ausencia de síntomas, que se considera en la actualidad como una manifestación temprana de diabetes. Diferentes estudios han demostrado que las complicaciones de la diabetes a largo plazo son más frecuentes y más graves en ausencia de un control adecuado de las cifras de azúcar y representan la mayor parte de las consultas y de las muertes relacionadas con diabetes, de hecho, los trastornos circulatorios asociados con esta enfermedad constituyen una de las principales causas de trastornos renales, oculares y cardiovasculares en los Estados Unidos de América y en otras regiones del mundo. Qué es la diabetes? El organismo humano transforma la mayoría de los alimentos que recibe en una forma especial de azúcar llamada glucosa, la cual circula a través de la corriente sanguínea hasta llegar a todos los tejidos y órganos del cuerpo, en donde es utilizada como fuente de energía. 3

4 Para que la glucosa pueda entrar a las células y cumplir su función en forma eficaz, requiere de la intervención de la insulina, una hormona producida en el páncreas, que funciona como una especie de llave que permite la entrada de la glucosa y su utilización efectiva por parte de dichas células Cuando no se fabrica suficiente cantidad de insulina o cuando no puede ser utilizada en forma adecuada en los tejidos, se incrementa la cantidad de azúcar en la sangre en lugar de desplazarse en forma efectiva al interior de las células y se desarrolla la enfermedad conocida como diabetes. Cuántos tipos de diabetes existen? De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes hay cuatro tipos de diabetes: 4

5 Diabetes juvenil: También conocida como diabetes tipo I o dependiente de insulina, denominada así porque normalmente empieza en la infancia. Aparece como resultado de la destrucción de las células productoras de insulina y habitualmente conduce a la deficiencia absoluta de la hormona. Diabetes del adulto: O diabetes tipo II, corresponde a la mayoría de los casos de la enfermedad y generalmente aparece en etapas más avanzadas del desarrollo, como resultado de la producción insuficiente de insulina o de la imposibilidad de su uso por parte del organismo. Diabetes Gestacional: Consiste en la presencia de cifras elevadas de glucosa en mujeres en estado de embarazo, sin antecedentes previos de diabetes. Otros tipos de Diabetes: Ocasionados como consecuencia de defectos genéticos en la función de las células productoras de insulina, enfermedades del páncreas, infecciones durante el embarazo y en forma secundaria a la administración de algunos medicamentos. Estoy en riesgo de sufrir diabetes? Entre los factores de riesgo de sufrir diabetes mellitus tipo I se encuentran los siguientes: 5

6 Embarazo de madre añosa. Antecedente familiar de diabetes tipo I, especialmente en línea directa de consanguinidad. Antecedente de preeclampsia durante el embarazo. Peso al nacer mayor de gramos. Inicio temprano de alimentación complementaria a la materna. Obesidad Infantil. Los factores de riesgo para diabetes tipo II incluyen: Bajo peso al nacer Antecedente de diabetes gestacional. Edad mayor de 45 años. Historia familiar de diabetes tipo II. Estilo de vida (Dieta inadecuada, sedentarismo). Obesidad. Alteraciones en metabolismo de colesterol y/o triglicéridos. Hipertensión arterial. Los factores de riesgo para diabetes gestacional son: Ganancia de peso exagerada en la adultez temprana. Ganancia de peso exagerada en la fase previa al embarazo. Historia familiar de diabetes. Consumo de cigarrillo. Raza negra, hispana o asiática. Edad avanzada al inicio del embarazo. 6

7 Por qué se produce la diabetes? Los investigadores han encontrado diversas alteraciones genéticas que se asocian con la aparición de diabetes tipo I y tipo II, sin embargo, el desarrollo de la enfermedad no puede ser explicado completamente por esta causa. En los pacientes con diabetes tipo I se ha observado, además de la presencia de un factor genético claramente establecido, la existencia de una respuesta anormal del sistema inmunológico contra las células productoras de insulina y la asociación con infección por algunos virus durante la infancia temprana. En los pacientes con diabetes tipo II se observa una interacción de mayor complejidad entre la predisposición genética, factores ambientales (estilo de vida, tipo de dieta) y factores metabólicos propios del organismo (resistencia a la insulina, aumento de la producción de glucosa por parte del hígado, defectos en la secreción intestinal de hormonas). La dieta juega un papel muy importante en la aparición y en la progresión de la enfermedad. El consumo de alimentos que aumentan rápidamente el nivel de glucosa en la sangre, también conocidos como alimentos con alto índice glucémico, genera una mayor secreción de insulina dando origen a trastornos metabólicos asociados con el desarrollo de diabetes. 7

8 Cuáles son los síntomas de diabetes? A pesar que el proceso de destrucción de las células productoras de insulina puede ser lento, la diabetes tipo I suele aparecer durante la infancia como un cuadro de malestar general, dolor abdominal agudo inespecífico, náuseas y vómito sin causa aparente. En algunos casos, las manifestaciones de la diabetes tipo I, pueden incluir: Aumento de la frecuencia urinaria Sensación persistente de sed Aumento anormal del apetito Pérdida de peso acelerada Sensación de debilidad permanente Visión borrosa u otros cambios en la función visual Irritabilidad En contraste, la diabetes tipo II inicia en forma insidiosa y progresa muy lentamente, siendo más frecuente en adultos. Algunos síntomas característicos del cuadro son: Aumento de la sensación de sed Aumento de la frecuencia urinaria Sensación de fatiga Alteraciones visuales Infecciones frecuentes por hongos (Incluyendo flujo vaginal) 8

9 Inflamación y/o sangrado de las encías Rasquiña sin causa aparente Impotencia en el hombre Sensación de hormigueo, adormecimiento o quemadura en las extremidades Quiénes deben practicarse exámenes de exploración? De acuerdo con los estándares de la Asociación Americana de Diabetes, se deben practicar pruebas de exploración para diabetes en personas sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, en los siguientes casos: 1. Individuos mayores de 45 años, especialmente en aquellos con aumento de peso corporal. En caso que no se presente ninguna alteración, la prueba se debe repetir con intervalo de tres años. 2. Individuos menores de 45 años y/o con sobrepeso y alguna de las siguientes condiciones: Sedentarismo habitual. Familiares en primer grado de consanguinidad con diabetes. Miembros de grupos étnicos de alto riesgo (negros, hispanos, asiáticos). Antecedente de diabetes gestacional o de recién nacidos de más de 4000 gramos de peso. 9

10 Hipertensión arterial. Niveles elevados de colesterol y/o triglicéridos. Síndrome de ovario poliquístico. Antecedente de intolerancia a la glucosa en pruebas anteriores de exploración. Historia familiar de enfermedades vasculares. Cuáles son los criterios para el diagnóstico de diabetes? Según los estándares de la Asociación Americana de Diabetes 2012, el diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo en presencia de: Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6.5% ó Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl ó Glucosa plasmática mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa ó Glucosa plasmática tomada en cualquier momento del día, mayor o igual a 200 mg/dl en un paciente con síntomas clásicos o crisis de hiperglicemia. En cualquier caso, a menos que las manifestaciones clínicas sean inequívocas, se recomienda repetir la prueba para descartar errores de laboratorio. En los casos en que existe discordancia entre los resultados obtenidos en dos pruebas, se debe repetir la prueba que se encuentra alterada, 10

11 haciéndose el diagnóstico con base en la prueba repetida. Algunas personas presentan, en forma repetida, niveles de glucosa por encima de lo normal pero sin alcanzar los niveles definidos para la confirmación del diagnóstico, dichos pacientes son considerados como prediabéticos y deben ser objeto de seguimiento estricto por el alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Los valores establecidos para la clasificación de los pacientes como prediabéticos son: Glucosa en ayunas entre 100 mg/dl y 125 mg/dl. Glucosa postprandial entre 140 mg/dl y 199 mg/dl en una prueba oral de tolerancia a la glucosa. Hemoglobina A1C entre 5.7 y 6.4% Los criterios de diagnóstico para diabetes gestacional, incluyen, valores por encima de los siguientes límites en la prueba de tolerancia oral a la glucosa de O Sullivan: 1, 2 Glucosa en ayunas mayor o igual a 92 mg/dl. Glucosa a la hora mayor o igual a 180 mg/dl. Glucosa a las dos horas mayor o igual a 153 mg/dl. Los pacientes con intolerancia a la glucosa en ayunas o a la prueba de tolerancia oral y con niveles de hemoglobina glucosilada en los límites definidos anteriormente, deben ser objeto de estudio para determinar la existencia de otros factores de riesgo, incluyendo 11

12 obesidad (especialmente abdominal o visceral), dislipidemia e hipertensión arterial. Se recomienda llevar a cabo pruebas de exploración para DM tipo 2 en adultos con: Indice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 25 kg/m 2 Presencia de uno o más factores de riesgo adicional para diabetes, incluyendo: Inactividad física. Historia familiar de diabetes en primer grado. Mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional o con recién nacidos con Peso mayor de 4 kg. Hipertensión arterial. Niveles elevados de triglicéridos (> 250 mg/dl) y/o niveles disminuidos de colesterol HDL (< 35 mg/dl). Síndrome de ovario poliquístico. Prediabetes. Otras condiciones médicas relacionadas con intolerancia a la glucosa e historia de enfermedad cardiovascular. Edad mayor o igual a 45 años, incluso en ausencia de los factores de riesgo mencionados. Se recomienda practicar pruebas exploratorias para DM tipo 2 en niños y adolescentes, en presencia de sobrepeso (IMC por encima del 12

13 percentil 85 por edad y sexo, peso para la talla por encima del percentil 85 o peso veinte por ciento o más por arriba del ideal para la talla) y dos o más de los siguientes: Historia familiar de diabetes tipo 2 en primer o segundo grado de consanguinidad. Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, entre otros). Historia materna de diabetes o diabetes gestacional durante la gestación del paciente. Se recomienda tamizaje para diabetes tipo 1 mediante pruebas especializadas en pacientes con hiperglicemia transitoria previa o con familiares en primer grado de consanguinidad con diabetes tipo 1, en el contexto de estudios de investigación. Cómo se hace el diagnóstico de diabetes? En la mayor parte de los casos, el médico sospecha la existencia de la enfermedad con base en las quejas del paciente, el historial previo y en los hallazgos del examen físico. Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de diabetes incluyen la medición del nivel de glucosa en ayuno, la prueba de tolerancia a la glucosa y la medición del porcentaje de hemoglobina glucosilada. 13

14 Medición del nivel de glucosa en ayuno: Es considerada una prueba clave para el diagnóstico de la enfermedad. Consiste en la determinación de la glucosa en una muestra de sangre tomada con un mínimo de ocho horas de ayuno y puede arrojar los siguientes resultados: Normal: valores hasta 110 mg/dl. Trastorno de la glicemia en ayuno: niveles entre 110 y 125 mg/dl. Diagnóstico confirmatorio de diabetes: niveles mayores de 126 mg/dl en dos ocasiones separadas. Prueba de tolerancia a la glucosa: Se practica como complemento a la anterior en los casos en que no hay un diagnóstico confirmatorio y consiste en la determinación del valor de glucosa en ayuno y dos horas después de la ingesta de una solución especial de glucosa. A continuación se presentan los posibles resultados de la prueba y su interpretación: El aumento discreto del nivel de glucosa inmediatamente después de la toma con disminución leve a las dos horas es considerado como una respuesta normal del organismo El Incremento significativo después de la ingesta de glucosa con cifras mayores a 200 mg/dl o más después de dos horas se presenta en pacientes diabéticos. Valores entre 140mg/dL y 200 mg/dl después de dos horas de la ingesta de glucosa se consideran como intolerancia a la glucosa y alto riesgo para diabetes. 14

15 Medición de Hemoglobina glicosilada: En la actualidad se utiliza como prueba diagnóstica de diabetes, encontrándose una buena correlación con los niveles de glucemia. Según los estándares de la Asociación Americana de Diabetes, el diagnóstico de diabetes se configura con una hemoglobina glicosilada > 6.5%- Otras pruebas paraclínicas que pueden ser útiles para la evaluación del paciente con sospecha clínica de diabetes incluyen la determinación de anticuerpos contra las células productoras de insulina, la medición del nivel de insulina en sangre y de la concentración de triglicéridos en ayuno, estos dos últimos predictores potenciales de la sensibilidad personal a la insulina. 15

16 Complicaciones En la mayor parte de los casos, los síntomas de diabetes no aparecen desde el inicio de la enfermedad, sino que resultan a partir de alteraciones en el funcionamiento metabólico del organismo y de daños a largo plazo en nervios y vasos sanguíneos. En términos generales, las complicaciones de la diabetes pueden clasificarse en agudas y crónicas. Las primeras incluyen cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar e hipoglicemia y las segundas, complicaciones a largo plazo como alteraciones del sistema cardiovascular, del aparato renal, del sistema nervioso central, del ojo y de piel y mucosas, entre otros. Qué es la cetoacidosis diabética y cómo reconocerla? La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes mellitus, (especialmente DM tipo I) que aparece en pacientes no diagnosticados o en pacientes diabéticos que no tienen un buen control metabólico, en presencia de enfermedades generales debilitantes, estados de deshidratación, infecciones, heridas o hemorragias. Las manifestaciones clínicas se presentan en el curso de unas pocas horas e incluyen: 16

17 Aumento de la frecuencia urinaria. Sed intensa (especialmente en niños). Debilidad y somnolencia. Aliento con olor dulce o a frutas. Pérdida de la conciencia e incluso el coma. Dado que puede conducir a la muerte en los casos en que no se trata en forma oportuna, es importante reconocer la sintomatología y acudir al médico cuando se sospecha la aparición de esta complicación. Qué es el coma hiperosmolar y cómo reconocerlo? Es una complicación de la diabetes tipo II, caracterizada por una elevación exagerada del nivel de azúcar en la sangre, que aparece usualmente luego de una condición precipitante (infección, enfermedad cardiovascular, cirugía, entre otras) y/o en asocio con la utilización de ciertos medicamentos (diuréticos, medicamentos para el control de la tensión arterial, corticosteroides). Los síntomas se desarrollan en un lapso de tiempo mayor (hasta una semana), excepto cuando hay una causa precipitante aguda, e incluyen: Aumento de la frecuencia urinaria. Sed intensa. 17

18 Convulsiones. Pérdida de la conciencia e incluso coma. Taquicardia y disminución de la tensión arterial. Como en el caso anterior, es importante reconocer las manifestaciones clínicas y recibir atención médica a la mayor brevedad posible. Qué es la hipoglicemia y cómo se manifiesta? La hipoglicemia es una complicación de la diabetes que aparece como consecuencia de la administración de medicamentos hipoglicemiantes o insulina en dosis excesivas, ayuno prolongado, ejercicio físico intenso, ingesta de licor y otras circunstancias en que se aumentan las demandas energéticas del organismo. Los síntomas de hipoglicemia varían de un individuo a otro, sin embargo, algunas manifestaciones comunes incluyen: Somnolencia. Dolor de cabeza y embotamiento Sensación de debilidad. Visión borrosa. Sudoración fría. 18

19 Temblor. Los pacientes diabéticos deben conocer los síntomas y ser instruidos acerca del manejo de esta complicación, que consiste en la administración de un alimento azucarado que permita restablecer el nivel de glucosa en la sangre. Complicaciones a largo plazo La diabetes afecta los vasos sanguíneos en forma directa y acelera el proceso de arterioesclerosis, aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluyendo hipertensión arterial, enfermedades del corazón (incluyendo infarto al miocardio), disminución del flujo de sangre al cerebro, trombosis de vasos sanguíneos y disminución de la circulación de sangre en las extremidades. Las alteraciones cardiovasculares representan la principal causa de muerte en los pacientes diabéticos, de hecho: la hipertensión arterial afecta más del 70% de los pacientes diabéticos, siendo la mortalidad asociada con problemas cardiacos y trombosis o derrames cerebrales, dos a cuatro veces mayor en estos individuos que en la población general. Las alteraciones oculares incluyen trastornos de la retina, aparición de cataratas y presencia de glaucoma. La retinopatía diabética, una complicación ocasionada por la afectación de los vasos sanguíneos de la retina, es la complicación más común de la enfermedad, que se 19

20 manifiesta en forma de disminución progresiva de la agudeza visual, visión borrosa y en los casos más avanzados, pérdida completa de la visión. Aunque esta complicación no puede evitarse por completo, un control adecuado de la enfermedad puede reducir el riesgo de esta complicación, disminuyendo en forma consecuente la probabilidad de llegar a una pérdida visual completa y la necesidad de una intervención quirúrgica correctiva. Las personas con diabetes tienen el doble de las probabilidades de desarrollar catarata que los individuos normales. Los síntomas del trastorno incluyen visión borrosa sin dolor ocular, deslumbramiento fácil, visión nocturna muy pobre o visión doble, desvanecimiento de los colores, necesidad de mayor iluminación para la lectura y aparición de un halo blanquecino en la pupila ( nubes en las lentes del ojo ). El glaucoma, aumento de la presión del líquido que se encuentra dentro del ojo ocasionando daño al nervio óptico, también es dos veces más común en pacientes diabéticos. El glaucoma cursa en forma silenciosa en la mayor parte de los casos, siendo detectado sólo cuando el daño es irreversible, en unos pocos pacientes, se presentan episodios agudos de visión borrosa, enrojecimiento conjuntival y dolor severo. 20

21 El compromiso del riñón, también conocido como nefropatía diabética, consiste en el deterioro progresivo de la función de eliminación renal, siendo la diabetes, la causa más común de insuficiencia renal terminal en el mundo. La causa del daño renal parece estar relacionada con el incremento en las cifras de glucemia, con las alteraciones vasculares que se producen en los pacientes diabéticos y con el desarrollo conjunto de hipertensión arterial. El inicio y el avance del daño renal puede retrasarse por medio de un manejo intensivo d la diabetes y de sus complicaciones cardiovasculares. La nefropatía no produce ninguna molestia durante los estadios iniciales de la diabetes, en fases avanzadas es posible detectar sensación permanente de cansancio, debilidad generalizada, náuseas, vómito, palidez excesiva, sensación de rasquiña e inflamación de los párpados y/o de los miembros inferiores del paciente. El daño a los nervios, también conocido como neuropatía diabética, dificulta la transmisión de sensaciones al cerebro, generando pérdida de sensibilidad y/o dando lugar a la aparición de dolor y/o de sensaciones anormales (hormigueo, adormecimiento). La neuropatía afecta con mayor frecuencia las piernas y los pies, pudiendo desarrollarse en cualquier momento de la enfermedad, con mayor frecuencia en la medida en que transcurre el tiempo desde el momento del diagnóstico. 21

22 Los síntomas más comunes de neuropatía diabética son entumecimiento y/o dolor en manos, piernas o pies, digestión pesada, intolerancia a algunos alimentos, estreñimiento o diarrea, mareos, infecciones frecuentes de la orina, impotencia, pérdida de peso e incluso depresión. El pie diabético es una complicación clásica de la enfermedad, que surge a partir de la disminución de la llegada de sangre a los tejidos en una proporción que puede superar el quince por ciento. La disminución del riego sanguíneo da lugar a una mayor sensibilidad frente a las agresiones externas y en forma subsecuente a la aparición de diversas lesiones en el área: úlceras plantares, heridas no cicatrizadas, atrofia de la piel y pérdida de vitalidad de los tejidos, lo que puede conducir a la amputación, en casos no controlados oportunamente. La presencia de callos gruesos, deformidades en los dedos del pie, ulceraciones de las diferentes capas de la piel, penetración a estructuras profundas (tendones, músculos, grasa), presencia de secreción fétida, pérdida de vitalidad de los tejidos, aparición de signos de gangrena (amoratamiento, frialdad excesiva, dolor), representan indicios claros de la progresión de la enfermedad a estadios irreversibles. Hasta la tercera parte de los pacientes diabéticos presenta problemas de piel causados o agravados por la diabetes en algún 22

23 momento de la vida, de hecho, en algunas ocasiones, este tipo de manifestaciones son la primera señal de la enfermedad. Las manifestaciones dermatológicas de diabetes incluyen dificultad para la cicatrización de heridas, infecciones cutáneas por hongos o por bacterias, engrosamiento de la piel, coloración amarillenta, apariencia de piel de naranja, depósitos de grasa, ulceraciones, manchas, dilataciones venosas pequeñas, aparición de ampollas, aumento o disminución en la coloración dérmica y pérdida zonal del cabello. 23

24 Tratamiento La estabilización temprana de la enfermedad y el mantenimiento de las cifras de azúcar en sangre dentro de rangos cercanos a lo normal, constituyen las mejor estrategia de prevención de las complicaciones de la diabetes, por tal razón, algunos investigadores sugieren que el manejo agresivo de la enfermedad y de los factores de riesgo asociados puede disminuir el impacto de la diabetes en el estado de salud de los pacientes y reducir las complicaciones. En la actualidad se considera que el manejo ideal de la diabetes debe estar enmarcado por el concepto de terapia intensiva, el cual se aplica a cualquier estrategia que garantice el control estricto y el mantenimiento de los niveles de glicemia dentro de los parámetros normales así como al manejo agresivo de otros factores de riesgo que puedan influenciar la progresión de la enfermedad y promover o acelerar la aparición de complicaciones sistémicas a corto o largo plazo. En cualquier caso, el tratamiento del paciente diabético debe incluir la modificación del estilo de vida (régimen dietario, ejercicio físico), el uso de medicamentos antidiabéticos, el manejo de los factores de riesgo y/o de otros trastornos asociados y la prevención de las complicaciones derivadas de la enfermedad. La adopción de un estilo de vida saludable representa uno de los pilares más importantes del tratamiento de la diabetes. Algunos de 24

25 los factores que pueden ser modificados mediante el cambio de actitud por parte del paciente y/o la intervención médica incluyen dieta inadecuada, aumento del peso corporal, sedentarismo, enfermedades asociadas (hipertensión arterial, aumento del colesterol y/o de los triglicéridos, tabaquismo y consumo excesivo de licor, entre otros). La educación del paciente es la herramienta fundamental para la adecuación del estilo de vida y para el control adecuado de la enfermedad. Así mismo, el conocimiento de las estrategias para la prevención y el manejo oportuno de las complicaciones reduce en una proporción importante el riesgo de aparición de las mismas. Las habilidades básicas para el manejo de la diabetes incluyen: Como reconocer y tratar los niveles bajos y altos de azúcar en la sangre. Qué alimento consumir, con qué frecuencia y en qué condiciones. Cómo utilizar los medicamentos orales para el tratamiento de la diabetes y la insulina. Cómo medir la glucosa en sangre. Cómo ajustar el consumo de alimentos y la medicación frente a cambios en el nivel de actividad y/o en situaciones especiales de la vida cotidiana Cuándo solicitar ayuda profesional. 25

26 RECUERDE Se estima que el conocimiento y la actitud del paciente acerca del cuidado adecuado de los pies podrían prevenir hasta un 75% de las amputaciones llevadas a cabo en los pacientes diabéticos. La dieta Los alimentos que consumimos guardan una estrecha relación con la cantidad de azúcar en la sangre, desde ese punto de vista, la selección de los alimentos adecuados y la organización del horario de la ingesta contribuyen a reducir el peso corporal y a estabilizar el metabolismo interno del organismo del paciente con diabetes. La reducción del peso garantiza un mejor control de las cifras de azúcar en sangre, reduce el riesgo de las enfermedades cardiovasculares asociadas y ayuda a prevenir la aparición de diabetes tipo II en pacientes con prediabetes, por lo cual es considerada una de las mejores estrategias para el manejo del paciente diabético con obesidad. Una disminución moderada en la ingesta de calorías (500 a 1000 calorías por día) puede asociarse con una pérdida de peso razonable (1 a 2 libras por semana) en la gran mayoría de los pacientes, una dieta de 1000 a 1200 calorías para la mujer y 1200 a 1600 calorías 26

27 para el hombre suele ser suficiente para garantizar un funcionamiento adecuado del organismo y reducir el exceso de peso. Es importante tener en cuenta que no hay una dieta específica para diabéticos. La mayor parte de los pacientes suelen manejarse en forma adecuada con la implementación de un plan de comidas, esto es, una guía que indica el tipo de alimentos que pueden incluirse en su alimentación y la cantidad promedio de los mismos. RECUERDE Una alimentación saludable debe tener un balance adecuado entre carbohidratos, grasas y proteínas. La planeación de la dieta debe ser asesorada por un profesional en el área. Los carbohidratos se encuentran en frutas, verduras, leguminosas, lácteos y alimentos con almidón como el pan; las proteínas en carnes rojas, aves, pescados, productos lácteos y algunos vegetales y las grasas en mantequilla, margarina y aceites. Es preferible consumir frutas y verduras frescas que enlatadas o en conserva, elegir productos lácteos con bajo contenido de grasa y evitar los alimentos fritos, yema de huevo, tocino y otros alimentos con niveles elevados de grasa. 27

28 RECUERDE Lleve una dieta balanceada. Reciba al menos tres comidas principales al día. Ingiera algún refrigerio saludable en el intermedio entre las comidas principales. Ejercicio físico La práctica regular de ejercicio físico es un componente clave en el manejo integral del paciente diabético con obesidad y en la prevención de la aparición de diabetes en pacientes de alto riesgo, porque garantiza el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso, mejora la sensibilidad a la insulina, estabiliza las cifras de azúcar en sangre y reduce algunos factores de riesgo cardiovascular asociados. 28

29 Algunas consideraciones acerca del ejercicio en los pacientes diabéticos incluyen las siguientes: Idealmente se debe escoger una actividad que el paciente disfrute y que sea apropiada para el nivel de salud actual. Establecer una rutina horaria para la práctica del ejercicio físico. Llevar a cabo un monitoreo del nivel de glucosa previo al inicio de la actividad. Realizar calentamiento previo y relajación final con el objeto de evitar traumatismos o lesiones. La actividad física debe corresponder a las posibilidades del paciente, pudiendo incrementarse en forma progresiva bajo supervisión médica hasta alcanzar un promedio de 30 a 45 minutos de actividad aeróbica moderada entre tres y cinco días a la semana. Disponer de alimentos que contengan carbohidratos de acción rápida (dulces, azúcar) en caso de presentarse hipoglicemia durante o después del ejercicio físico. Consumir líquidos adicionales que no contengan azúcar antes, durante y después del ejercicio. Existen algún riesgo al practicar actividad física? Sí, aunque son mínimos en un programa de ejercicio físico desarrollado bajo prescripción médica. Entre los eventos negativos que pueden presentarse como consecuencia de la actividad física no 29

30 supervisada se incluyen hipoglicemia, alteraciones del sistema cardiovascular y lesiones óseas, articulares y/o musculares. La hipoglicemia ocurre de manera gradual en la mayor parte de los casos, la práctica de actividad física en climas excesivamente calurosos o muy fríos predispone a la aparición del trastorno. En cualquier caso, se recomienda verificar el nivel de azúcar en la sangre antes de iniciar el ejercicio y postergar la realización de tal actividad cuando este se encuentre en niveles muy bajos. Entre los síntomas que sugieren la presencia de hipoglicemia se encuentran los siguientes: Taquicardia. Palpitaciones. Sudoración fría. Sensación de temblor. Ansiedad. El manejo de la hipoglicemia incluye la cesación del ejercicio físico, el consumo de algún alimento con una concentración elevada de azúcar (un caramelo, un jugo, un trozo de pastel, una taza de agua aromática o una bebida caliente azucarada) y el monitoreo del nivel de glicemia. 30

31 El exceso de actividad física o no tener en cuenta las limitaciones individuales y las recomendaciones médicas puede conducir a la aparición de síntomas relacionados con sobrecarga del trabajo del corazón (dificultad para respirar, dolor en el pecho, palpitaciones, sensación de ansiedad) y lesiones del aparato locomotor (desgarros musculares, inflamación de articulaciones, esguinces y fracturas). RECUERDE La actividad física ha de ser prescrita por el médico tratante y objeto de seguimiento para determinar el impacto de ésta en el estado de salud del paciente. Tratamiento con medicamentos El tratamiento con medicamentos está indicado en los casos que no responden en forma adecuada a las modificaciones en el estilo de vida (dieta baja en calorías, reducción de peso corporal, ejercicio físico bajo supervisión médica) y en aquellos pacientes que no alcanzan a cumplir las metas definidas al inicio de la terapia, a pesar del seguimiento estricto de las indicaciones del médico respecto al tratamiento. La elección del tipo de tratamiento se hace con fundamento en las metas establecidas, en la vulnerabilidad del paciente (edad, estado 31

32 de embarazo, existencia de otras enfermedades asociadas), en el método de control de la glicemia utilizado (medición del nivel de azúcar en sangre por parte del paciente, prueba de glicemia en el laboratorio, medición del porcentaje de hemoglobina glicosilada) y en la evaluación de la relación costo beneficio del esquema propuesto. La terapia intensiva con agentes orales ha demostrado beneficios a mediano y a largo plazo en los pacientes con diabetes tipo II, sin embargo, dado que la historia natural de la enfermedad implica una reducción progresiva de la producción de insulina por parte del páncreas hasta el agotamiento definitivo del órgano, el tratamiento con medicamentos por vía oral tiene un límite que está determinado por la vida útil de las células responsables de la producción de esta sustancia en el organismo. La principal ventaja de la aplicación de insulina radica en su capacidad de restaurar el valor de la glicemia a la normalidad. Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo I requieren el uso de insulina, aunque en las fases tempranas de la enfermedad pueden ser controlados con cambios en el estilo de vida e hipoglicemiantes. Los pacientes con diabetes mellitus tipo II también pueden beneficiarse del uso de insulina, ya que esta mejora la secreción por parte del organismo y disminuye la resistencia de las células. Otra indicación de la aplicación de insulina en estos pacientes es la falta de respuesta adecuada al tratamiento con dieta e hipoglicemiantes 32

33 orales después de un período razonable de tiempo en que se lleve a cabo un seguimiento estricto del mismo. RECUERDE Los medicamentos utilizados para el control de la diabetes deben ser administrados bajo estricta sujeción a la prescripción médica. Qué puedo hacer para prevenir las complicaciones de la diabetes? Entre las recomendaciones planteadas a los pacientes diabéticos con el objeto de prevenir las complicaciones clínicas a largo plazo se incluyen: Chequeo periódico del estado de salud. Conocimiento de las señales de aviso de los problemas potenciales: problemas visuales (visión borrosa, machas en el campo visual), palidez en la piel, aumento anormal del peso corporal, sensación de hormigueo y/o entumecimiento en manos o pies, dolor de cabeza persistente. Mantenimiento del nivel de azúcar dentro de los límites normales. Control del peso corporal. Dieta balanceada. Revisión periódica del estado de los pies (integridad de la piel, ampollas, heridas, supuración, cambios de color). 33

34 Diabetes Gestacional La diabetes gestacional es una condición clínica caracterizada por intolerancia a los carbohidratos detectada inicialmente durante el embarazo. En la actualidad es considerada como una de las complicaciones más frecuente del período gestacional, con una prevalencia variable entre el uno y el catorce por ciento de los embarazos. La importancia de la enfermedad radica en la relación existente con la aparición de complicaciones materno fetales y con el riesgo futuro de diabetes tipo II, de hecho, la probabilidad de desarrollar esta patología se incrementa en un diez por ciento cada año post parto, hasta alcanzar el cincuenta por ciento a los cinco años. Por qué se produce? La enfermedad surge como consecuencia de los cambios hormonales que se presentan en el período de gestación. Durante el embarazo normal se produce una resistencia natural a la insulina, permitiendo la captación de la glucosa a partir de los tejidos periféricos de la madre y su utilización para el desarrollo fetal. 34

35 En la mayor parte de los casos, el organismo materno es capaz de aumentar la producción de insulina para suplir los requerimientos adicionales de la hormona, en los casos en que no se alcanzan las concentraciones suficientes se produce la aparición de diabetes gestacional, por tal razón, los niveles de glucosa retornan a la normalidad una vez culminado el embarazo. Quiénes tienen riesgo de sufrir diabetes gestacional? Entre el uno y el catorce por ciento de las mujeres gestantes presentan diabetes gestacional. Entre los factores de riesgo identificados en estas pacientes se encuentran: Edad mayor de 30 años. Raza afroamericana, hispana y asiática. Sobrepeso u obesidad. Antecedentes personales de diabetes gestacional, prediabetes o partos con recién nacidos con peso mayor de 4.5 kg. Antecedentes de abortos espontáneos recurrentes o recién nacidos muertos. Historia familiar de diabetes tipo II (especialmente en padres o hermanos). La diabetes gestacional puede pasar inadvertida o dar lugar a la aparición de síntomas inespecíficos, incluyendo aumento de la 35

36 sensación de sed, aumento de la frecuencia urinaria, sensación de debilidad generalizada, visión borrosa, mareos e infecciones frecuentes del tracto urinario, del canal vaginal y/o de la piel. Cómo se lleva a cabo el control de las pacientes con diabetes gestacional? Es necesario llevar a cabo un seguimiento cuidadoso de la madre y el feto durante todo el embarazo, incluyendo visitas quincenales desde el inicio de la gestación hasta la semana 30 y posteriormente con periodicidad semanal hasta el momento del parto. El examen clínico debe hacer énfasis en las cifras de tensión arterial, las variaciones en el peso corporal y el estado de los órganos que se ven afectados con mayor frecuencia por la enfermedad (corazón, riñón, ojo y sistema nervioso central). Aunque existe alguna controversia respecto al tema, existe algún grado de consenso en que se debe llevar a cabo una evaluación de tamizaje para diabetes gestacional a todas las mujeres en estado de embarazo entre las 24 y las 28 semanas de gestación, haciendo énfasis en aquellas que tienen uno o más factores de riesgo para la enfermedad. En el grupo de bajo riesgo puede obviarse la práctica de pruebas de tamizaje, en el de riesgo moderado está indicada la realización de 36

37 un test de O Sullivan entre las semanas 24 y 28 de gestación y en el grupo de alto riesgo, se recomienda llevar a cabo el mismo test en el período comprendido entre las semanas 24 y 28 y repetirla entres las semanas 32 y 36 del embarazo. Bajo riesgo Menores de 25 años, peso corporal normal, sin antecedentes personales o familiares de diabetes o trastornos obstétricos relacionados que no pertenezcan a grupos étnicos de riesgo. Riesgo moderado Mayores de 30 años sin factores de riesgo asociados. Alto riesgo Mujeres con uno o más de los siguientes factores de riesgo: obesidad, antecedentes personales de diabetes gestacional o patología obstétrica, antecedentes familiares de diabetes en primer grado. En presencia de alteraciones en alguna de las pruebas mencionadas se debe implementar un proceso de seguimiento individual, de acuerdo con las características de la paciente y los factores de riesgo asociados. Qué es el Test de O Sullivan? Es una prueba de tamizaje para diabetes gestacional que consiste en la valoración del nivel de glucosa una hora después de la ingesta oral 37

38 de 50 gramos de glucosa, que puede ser practicada a cualquier hora del día en forma independiente de la ingesta o no de alimentos. No se requiere un régimen dietario especial en los días previos al examen, la sensibilidad de la prueba para el diagnóstico es de ochenta por ciento. El hallazgo de cifras de glicemia superiores a 140 mg/dl se considera como una prueba positiva para la enfermedad y determina la necesidad de realizar análisis complementarios que permitan confirmar en forma definitiva la presencia de diabetes gestacional. Cuáles son las pruebas complementarias utilizadas en el diagnóstico? Existen diversas pruebas paraclínicas complementarias para el diagnóstico de la enfermedad, sin embargo, la más recomendada es la medición de los niveles de glicemia después de la ingesta de una carga de glucosa, la cual se encuentra indicada en todas las pacientes embarazadas que tengan un nivel de glicemia basal entre 105 y 125 mg/dl y en aquellas que resulten positivas en el Test de O Sullivan. La prueba se lleva a cabo en la mañana con ayuno de diez a doce horas y una dieta los tres días previos con una cantidad igual o superior a 150 gramos día de hidratos de carbono y actividad física normal. Durante la prueba es necesario mantenerse en reposo, en posición sentada y abstenerse de fumar. 38

39 En términos generales existen tres variantes de la prueba a nivel internacional para la confirmación de la existencia de diabetes gestacional: Curva de glicemia de tres horas con toma de muestras al inicio, a la hora, a las dos horas y a las tres horas y carga de 100 gramos de glucosa: Es considerada en la actualidad como la mejor prueba diagnóstica de diabetes gestacional. Se considera positiva en presencia de dos o más valores iguales o superiores a las cifras normales, la elevación de un solo valor es considerada como intolerancia a la glucosa y debe dar lugar a la repetición de la prueba en el curso de tres o cuatro semanas. Curva de glicemia de dos horas con toma de muestras al inicio, a la hora y a las dos horas y carga de glucosa de 75 gramos: Es positiva si se encuentran cifras elevadas de glucosa en dos o más muestras, al igual que en la anterior, un solo valor es considerado como intolerancia a la glucosa y condiciona la repetición de la misma. Se encuentra aceptada por la Asociación Americana de Diabetes, pero tiene un nivel de validez inferior respecto a la primera. Curva de glicemia de dos horas con toma de muestras al inicio y a las dos horas y carga de glucosa de 75 gramos: Se considera diagnóstica si el valor de la glicemia en alguna de las dos muestras es igual o mayor a 140 mg/dl. Está recomendada por la Organización Mundial de la Salud, sin embargo, la incidencia de 39

40 diabetes gestacional se incrementa cinco veces con base en los criterios definidos. RECUERDE Durante la primera consulta de control prenatal se debe llevar a cabo la evaluación de los factores de riesgo para definir los parámetros de control clínico y paraclínico de la diabetes gestacional. Cómo se confirma el diagnóstico? La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo en presencia de cifras de glicemia en ayuno por encima de 125 mg/dl y/o por encima de 200 mg/dl en cualquier momento del día, en dos o más ocasiones durante la gestación. En todos los casos está indicado llevar a cabo la curva de glicemia con carga oral de glucosa, los criterios para el diagnóstico fueron mencionados en el apartado anterior. La frecuencia de los controles durante el embarazo estará determinada por la condición individual de la paciente y por la cantidad y naturaleza de los factores de riesgo asociados. 40

41 Cuál es el tratamiento? Los pilares del tratamiento de la diabetes gestacional incluyen la elaboración de un plan nutricional y de actividad física, la participación en un programa de educación diabetológica y el uso de terapia farmacológica en los casos en que se requiera. Plan Nutricional: Debe estar fundamentado en la evaluación individual del caso, teniendo en cuenta los siguientes parámetros: Garantizar la ingesta calórica suficiente para proveer la energía necesaria para el desarrollo adecuado del embarazo. No se recomiendan dietas orientadas a la reducción del peso corporal, sin embargo, las mujeres con obesidad deben ser objeto de una restricción moderada en el contenido de hidratos de carbono. El plan nutricional debe permitir el crecimiento normal del feto, el mantenimiento de los niveles de glicemia dentro de los parámetros normales y evitar la descompensación metabólica de las pacientes (presencia de cuerpos cetónicos en orina). La cantidad y distribución de los carbohidratos en la dieta debe estar fundamentada en las características individuales del caso y en la valoración continua de indicadores clínicos y paraclínicos de control de la enfermedad (sensación de hambre, nivel de glicemia, comportamiento del peso corporal, nivel de cuerpos cetónicos en 41

42 orina), teniendo en cuenta que es necesario aportar un mínimo de 175 gramos de carbohidratos por día para mantener un embarazo normal. Actividad Física: La práctica regular de actividad física contribuye al mantenimiento de los niveles de glicemia basal y postprandial dentro de los límites normales. El beneficio más importante de la actividad física está relacionado con la reducción de la resistencia a la insulina en pacientes que se ejercitan en forma habitual. En términos generales, se recomienda la práctica de ejercicios que activen la mitad superior del cuerpo ya que no se asocian con la generación de contracciones uterinas. Entre las contraindicaciones de esta actividad se incluyen la existencia de hipertensión inducida por el embarazo, la presencia de actividad uterina, el antecedente de infarto miocárdico o arritmias y el diagnóstico de embarazo múltiple. Educación Diabetológica: El paciente y su grupo familiar han de ser informados e instruidos acerca de las características de la enfermedad, los métodos de diagnóstico y control, la importancia de cumplimiento estricto de las recomendaciones médicas y la posibilidad de complicaciones relacionadas con la patología. El autocuidado representa una de las mejores estrategias para el control adecuado de la enfermedad y para la prevención de las complicaciones asociadas con el cuadro. El auto monitoreo de los niveles de glucosa, el manejo de una dieta ajustada a las necesidades 42

43 de la paciente, la práctica regular de ejercicio físico y la utilización regular de los medicamentos prescritos contribuyen significativamente al mantenimiento del bienestar del binomio madre hijo y a la reducción del riesgo de problemas asociados a la presencia de diabetes gestacional. Terapia Farmacológica: El medicamento de elección en el tratamiento de la diabetes gestacional es la insulina, la cual se encuentra indicada en las pacientes que presentan cifras de glicemia basal y/o postprandial superiores a los valores de control en dos o más ocasiones durante una semana. La mayor parte de las pacientes requieren la administración de insulina humana, preferiblemente de acción intermedia dividida en dos o tres dosis al día y la estabilización de los picos de hiperglicemia con insulina de acción rápida en los casos en que sea necesario. Recientemente se ha planteado por parte de diferentes grupos de investigadores que algunos agentes orales como metformina, pueden ser una alternativa adecuada para el manejo farmacológico de las pacientes con diabetes gestacional. La mayoría de los estudios llevados a cabo para determinar el efecto de metformina en estas pacientes han demostrado un efecto favorable y la ausencia de efectos colaterales respecto al uso de insulina. No obstante, el uso de la sustancia en diabetes gestacional continúa siendo objeto de análisis por parte de la comunidad médica, dados los posibles efectos que podría tener sobre el feto al atravesar la barrera placentaria. 43

44 Entre los indicadores de un control metabólico adecuado se incluyen al menos los siguientes: - Glicemia en ayuno entre 70 y 90 mg/dl. - Glicemia antes de las comidas entre 70 y 105 mg/dl. - Glicemia después de las comidas a las dos horas entre 90 y 120 mg/dl. - Cetonuria negativa. - Ausencia de episodios de hipoglicemia. - Nivel de hemoglobina glicosilada inferior a 6%. Cuáles son las complicaciones de la diabetes gestacional? Las complicaciones de la enfermedad pueden clasificarse en maternas y fetales e incluyen las siguientes: Maternas: - Descompensación metabólica aguda. - Infecciones frecuentes y/o recurrentes. - Pre eclampsia / Eclampsia. - Diabetes gestacional en futuros embarazos. - Diabetes tipo II. Fetales: 44

45 - Peso excesivo al nacer. - Malformaciones congénitas. - Problemas respiratorios. - Ictericia neonatal prolongada. - Hipocalcemia. - Hipoglicemia. Qué pasa después del embarazo? Una proporción variable de pacientes desarrolla diabetes tipo II durante los años siguientes al diagnóstico de diabetes gestacional. Terminado el embarazo se debe hacer una nueva evaluación del estado metabólico del paciente mediante la práctica de una curva de glicemia con carga oral de glucosa a las seis semanas postparto, una vez interrumpido el tratamiento farmacológico con insulina. En los casos en que se confirma la presencia de intolerancia a la glucosa o persistencia de niveles sugestivos de diabetes tipo II se debe continuar el seguimiento de acuerdo con los protocolos establecidos para tal fin. En las pacientes con cifras normales, es necesario recordar que existe una probabilidad estadística del cincuenta por ciento de desarrollar la enfermedad en el siguiente embarazo y un riesgo aumentado entre una y tres veces de diabetes tipo II, especialmente en los casos en que se perpetúan los factores de riesgo para la enfermedad. 45

46 Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular: Una relación peligrosa La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha alcanzado proporciones epidémicas, se espera que para el año 2025 haya más de 350 millones de diabéticos alrededor del mundo, con una prevalencia de cerca de 4.4% en la población general. En la misma línea, las enfermedades cardiovasculares representan otra causa muy importante de morbilidad y mortalidad, habiéndose planteado una relación entre la DM y la prevalencia de este tipo de patologías, la cual ha sido objeto de controversia por parte de diferentes grupos de investigadores. Los primeros datos en relación con el tema, sugirieron que los pacientes con DM sin infarto al miocardio (IM) tenían el mismo riesgo de enfermedad coronaria que aquellos sin diabetes con antecedente de IM. Posteriormente, el Programa Nacional de Educación contra el Colesterol estableció que la DM podía aumentar el riesgo de enfermedad coronaria de 2 a 4 veces, en comparación con la población general. Otros investigadores, han planteado que el riesgo cardiovascular de una persona con DM sin factores de riesgo adicionales, es equivalente al de otra sin diabetes, con los mismos factores de riesgo. Sin embargo, este resultado podría estar influenciado por el efecto de la 46

47 utilización de estatinas, encontrándose un sesgo derivado de la protección cardiovascular que confieren estos medicamentos, en la valoración del riesgo. Un estudio reciente, que incluyó cerca de setecientos mil récords individuales, reportó el doble de riesgo para enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular en pacientes con DM, lo que implica una aproximación del riesgo cardiovascular de tales individuos al que se observa en presencia de isquemia coronaria previa. 1 Esta relación también se observó en pacientes con DM y patología arterial periférica. Con base en los datos del estudio Framingham, la incidencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con DM2, con edades entre 45 y 64 años de edad, después de un seguimiento de veinte años, fue de por personas año. En la misma línea, algunos investigadores han reportado que una proporción cercana a 80% de los pacientes con DM2, desarrolla o fallece como consecuencia de complicaciones cardiovasculares. Otros datos que sustentan la relación entre estas dos patologías, incluyen el hecho que cerca de 30% de los pacientes hospitalizados por IM tienen diagnóstico de diabetes, en comparación con una prevalencia de dicha enfermedad de 6% a 8% en la población general y que cerca del 25% de los pacientes sometidos a revascularización se encuentran en la misma situación. 47