MANUAL DE DIAGNOSTICO VESTIBULAR ATLAS DE CASOS CLINICOS COMENTADOS

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1 MANUAL DE DIAGNOSTICO VESTIBULAR ATLAS DE CASOS CLINICOS COMENTADOS Manuel Oliva Domínguez Servicio ORL Hospital Universitario de Puerto Real

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3 CASO NUM. 1 3 NOMBRE: MOMOJA - varón EDAD: 39 ANAMNESIS Refiere el paciente un cuadro de aproximadamente 5 años de evolución, que últimamente ha ido a peor. Básicamente, el paciente aqueja hipoacusia subjetiva de oído izquierdo y sensación de plenitud ótica del mismo lado y sensación de distorsión de los sonidos. Cuando estos síntomas empeoran, aparece una crisis vertiginosa. Al principio, sólo notaba un acúfeno constante y continuo en oído izquierdo, como el sonido de una fritura, que aún persiste. Progresivamente se fue añadiendo una sensación de taponamiento intermitente de oído izquierdo e hipoacusia. Esta hipoacusia es progresiva durante los períodos intercríticos, hasta que, cuando aparece la crisis vertiginosa, vuelve a oír mucho mejor. Las crisis vertiginosas son de aparición brusca y siempre precedidas por un empeoramiento de acúfenos e hipoacusia. Las describe como una sensación de balanceo del entorno a derecha e izquierda, de 2-3 horas de duración y cortejo neurovegetativo intenso. Durante los períodos intercríticos niega síntomas vestibulares. Refiere que empeoró mucho el año pasado, cuando intentó dejar de fumar, y mejora cuando se relaja. Ultimamente está teniendo una media de una crisis vertiginosa a la semana. Audición: niega otros síntomas auditivos de interés. Visión: niega síntomas visuales de interés. facial. Niega hiposmia subjetiva. Niega trastornos subjetivos del gusto. Niega afectación del Refiere que padecía jaquecas frecuentes que desaparecieron con Flurpax. Temblor distal fino de actitud en miembros superiores. Niega otros síntomas neurológicos de interés. Ligera dispepsia. Niega otros antecedentes otíticos, traumáticos, vasculares, metabólicos, digestivos, renales, infecciosos o alérgicos de interés. Fumador de un paquete y medio de cigarrillos al día. Bebedor de 3 tazas de café y unas 2 Coca-colas al día. Niega otros hábitos tóxicos. Actualmente en tratamiento con Ansium, Flurpax, Serc y Torecán si crisis. Lo ha dejado todo hace 24 horas y se encuentra peor. También refiere sufrir de ansiedad y depresiones.

4 COMENTARIOS A LA ANAMNESIS 4 En pocas palabras, se trata de un cuadro de inicio con acúfenos en oído izquierdo, más hipoacusia al principio fluctuante y luego progresiva durante los períodos intercríticos hasta mejorar durante la crisis vertiginosa. Esta última es de aparición brusca, con sensación de movimiento del entorno, de varias horas de duración, acompañada de cortejo neurovegetativo intenso y siempre precedida de un empeoramiento de los síntomas auditivos. En principio, impresiona como un caso de síndrome de Lermoyez de lado izquierdo. Veamos si la exploración confirma la hipótesis de trabajo EXPLORACION Exploración física ORL: - Otoscopia: sin hallazgos de interés - Acumetría: - Test de Rinne: positivo bilateral - Test de Weber: lateralizado a la derecha - Resto de exploración física ORL: sin hallazgos de interés Exploración auditiva: - Audiometría tonal liminar: lado derecho: hipoacusia perceptiva en cascada, desde 20 db en graves hasta 75 db en agudos. Lado izquierdo: hipoacusia perceptiva de graves tipo menieriforme, con umbral de graves a 50 db y medias y agudos a 20 db - Impedanciometría: no realizada por avería del impedanciómetro Exploración vestíbulo-espinal: - Test de Romberg: normal - Test de Romberg sensibilizado: caída a la izquierda - Indices de Bárány: desviación leve a la izquierda - Test de Unterberger: giro de unos 180 grados a la izquierda Exploración cerebelosa: - Test nariz-rodilla: normal - Test de adiadococinesia: normal Exploración oculomotora: - Cover-test: normal - Nistagmo espontáneo: no se aprecia, con/sin fijación visual - Seguimiento visual: normal - Movimientos de convergencia: normal - Sacadas de búsqueda: normal - Maniobras oculocefálicas: normal - Test de Halmagyi: normal - Test de Dix-Hallpike: normal - Maniobras de posición: normal - Test de Moritz (head-shaking nystagmus): se aprecia un leve nistagmo a la derecha

5 - Test de supresión vestibular: positivo - Test de lectura: normal - Oftalmoscopia: se aprecian pequeños movimientos erráticos 5 Exploración videonistagmográfica: - Nistagmo evocado por la mirada: en la mirada al frente, cierta inestabilidad oculomotora, similar a las ondas cuadradas. Sin fijación visual, se llega a observar un nistagmo de pequeña amplitud e irregular a la derecha, con máxima SPV de 2.1 grados/seg - Sacadas de búsqueda: latencia, velocidad y precisión dentro de la normalidad - Seguimiento visual: simétrico, con ganancia media de Nistagmo optocinético: dentro de la normalidad - Prueba calórica bitérmica: se aprecia, en la gráfica de Freyss con velocidad angular de fase lenta, una hiporreflexia calórica significativa (Jongkees de 48%) de lado derecho más preponderancia direccional significativa (40%) a la derecha. No obstante, la gráfica es asimétrica, y la gráfica por frecuencia nistágmica central es normal, por lo que cabe la posibilidad de un error en la prueba. HIPOTESIS DE TRABAJO Efectivamente, existe un déficit vestíbulo-espinal izquierdo y un leve nistagmo a la derecha en el test de Moritz, todo lo cual nos orientaría hacia un síndrome deficitario de lado izquierdo. Además, en la audiometría se aprecia una hipoacusia perceptiva menieriforme de lado izquierdo. Todo ello conforme con la hipótesis diagnóstica anterior. Pero: en la prueba calórica se aprecia una hiporreflexia calórica de lado derecho con un valor laberíntico global según Jongkees de 48%. El propio explorador apunta la posibilidad de un error en la prueba, no obstante, hacemos un poco de trampa y adelantamos que en una revisión posterior, un año más tarde, se repite la calórica y confirma una hiporreflexia de lado derecho con Jongkees de 49%. Estos resultados son disarmónicos con la exploración clínica. Razonemos un poco: en un caso con síndrome de Lermoyez, sería posible encontrar una desinhibición del lado afecto en determinados momentos de la evolución de la enfermedad, lo cual, en la prueba calórica, se manifestaría como una hipofunción relativa del lado sano. No obstante, esa desinhibición del lado enfermo también se debería manifestar en la exploración clínica. En este caso, debería dar una exploración vestíbulo-espinal positiva a la derecha y un nistagmo a la izquierda. Justo lo contrario a lo que ofrece el paciente. Por tanto, debe haber algo más que se nos ha pasado por alto. Si repasamos la audiometría, vemos que, además de la hipoacusia menieriforme de lado izquierdo, existe una hipoacusia de agudos en cascada en el lado derecho. Lo cual tampoco corresponde en absoluto a un síndrome periférico de lado izquierdo El paso lógico siguiente es la realización de una RMN de peñascos. Realizada con gadolinio, se aprecia una pequeña imagen de intenso realce en el interior del conducto auditivo derecho, que impresiona como un neurinoma intracanalicular.

6 6 En este paciente, se optó por un tratamiento médico estándar para la enfermedad de Meniére y dejar evolucionar el caso. Un año más tarde, el paciente refiere que las crisis vertiginosas intensas han desaparecido, sustituyéndose por una inestabilidad continua con sensación de borrachera y lateropulsión a la izquierda. La audición del oído izquierdo (el del síndrome de Lermoyez) se mantiene invariable, y la del oído derecho (el del posible neurinoma) ha pasado a ser una hipoacusia perceptiva pantonal de 60 db de umbral medio CONCLUSIONES Por qué no puede tener un paciente dos cuadros al mismo tiempo? En nuestra opinión, este paciente sufre de un síndrome de Lermoyez de lado izquierdo al cual se ha sobrepuesto un posible neurinoma intracanalicular de lado derecho.

7 FIGURAS DE MOMOJA 7 Audiometría tonal liminar Prueba calórica bitérmica. A la izquierda de la imagen, gráfica de Freyss con velocidad angular. A la derecha, ídem con frecuencia nistágmica central Imagen de RMN. Imagen de intenso realce en el interior del CAI derecho

8 CASO NUM. 2 8 NOMBRE: VEDIMA - varón EDAD: 48 ANAMNESIS Acude el paciente a Urgencias hace 10 meses por un síndrome vertiginoso, con una crisis de aparición brusca, con sensación de giro del entorno en plano horizontal y hacia la derecha, de unos 3 días de duración (de hecho, esta primera crisis motivó el ingreso en nuestro Centro, y se apreciaba un nistagmo a la derecha de grado III, con desviaciones segmentarias armónicas) y acompañado de cortejo neurovegegativo intenso. La recuperación fue paulatina. Desde entonces, aparecen crisis abortivas de segundos de duración, ante determinados movimientos: retroflexión cefálica; giro cefálico a izquierda más leve retroflexión; al tumbarse y levantarse rápidamente; especialmente con el decúbito lateral izquierdo. Al andar, al principio, sensación de borrachera, actualmente normal. Al principio, también oscilopsia, que ha mejorado. Audición: zumbido en la cabeza. Niega otros síntomas auditivos de interés. Visión: niega síntomas visuales de interés. Niega hiposmia subjetiva. Niega trastornos subjetivos del gusto. Niega afectación del facial. Niega otros síntomas neurológicos de interés. HTA detectada en su ingreso, durante crisis inicial, actualmente en tratamiento con Nacor. Leve hipercolesterolemia. Niega otros antecedentes otíticos, traumáticos, vasculares, metabólicos, digestivos, renales, infecciosos o alérgicos de interés. Niega hábitos tóxicos. COMENTARIOS A LA ANAMNESIS El cuadro inicial con el que empezó todo es un cuadro rotatorio de instauración brusca, con nistagmo espontáneo a la derecha y desviaciones segmentarias armónicas. La evolución del cuadro (unos 3 días con recuperación paulatina) y la práctica ausencia de síntomas auditivos hacen pensar en un fallo brusco, en este caso, del laberinto posterior izquierdo. El primer diagnóstico diferencial sería una neuronitis vestibular izquierda. No obstante, habitualmente en tales cuadros los síntomas agudos suelen ceder y compensarse espontáneamente casi al cien por cien, sin necesitar más tratamiento. En este caso, el paciente continúa sintomático con características posicionales. De hecho parece existir cierta relación con los movimientos a la izquierda, especialmente los cambios de postura en la cama.

9 9 Podría existir un síndrome posicional paroxístico asociado? O se trata de un caso de compensación incompleta? Veamos la exploración. EXPLORACION Exploración física ORL: - Otoscopia: sin hallazgos de interés - Acumetría: - Test de Rinne: positivo en OD y negativo en OI - Test de Weber: lateralizado a OI Exploración auditiva: - Audiometría tonal liminar: OD con umbral medio de 10 db y escotoma en 4000 Hz de 30 db. OI con hipoacusia de transmisión, umbral aéreo a 25 db de media y gap de 20 db de máxima - Impedanciometría: timpanogramas centrados y de morfología normal Exploración vestíbulo-espinal: - Test de Romberg: normal - Test de Romberg sensibilizado: leve inestabilidad - Indices de Bárány: normal - Test de Unterberger: giro de unos 450 grados a la izquierda Exploración cerebelosa: - Test nariz-rodilla: normal - Test de adiadococinesia: normal Exploración oculomotora: - Cover-test: normal - Nistagmo espontáneo: sin fijación visual, mínimo nistagmo a la derecha de grado I - Seguimiento visual: normal - Movimientos de convergencia: normal - Sacadas de búsqueda: normal - Maniobras oculocefálicas: normal - Test de Halmagyi: positivo a la izquierda - Test de Dix-Hallpike: hacia la izquierda se obtiene un nistagmo rotatorio geotrópico más vertical hacia arriba, de características paroxísticas, más sensación vertiginosa. Normal a la derecha - Maniobras de posición: en retroflexión cefálica, leve nistagmo a la derecha. En posición de Rose, similar a Dix-Hallpike - Test de Moritz (head-shaking nystagmus): intenso nistagmo a la derecha - Test de supresión vestibular: positivo - Oftalmoscopia: se aprecia un nistagmo a la derecha de fase lenta de velocidad constante Exploración videonistagmográfica: - Nistagmo evocado por la mirada: sin fijación visual, nistagmo a la derecha, grado II, máxima SPV de 3.4 grados/seg

10 - Sacadas de búsqueda: latencia, velocidad y precisión dentro de la normalidad - Seguimiento visual: ganancia media de Prueba calórica bitérmica: arreflexia calórica izquierda 10 HIPOTESIS DE TRABAJO Efectivamente, la exploración demuestra un síndrome laberíntico disociado y destructivo de lado izquierdo. Aún no está del todo compensado ya que persiste un nistagmo espontáneo sin fijación visual a la derecha, y el test de Unterberger es claramente patológico con desviación hacia el lado enfermo, además de otros signos de hipofunción vestibular izquierda. Hasta ahí, compatible con una destrucción del laberinto posterior de lado izquierdo. Sin embargo, la prueba de Dix-Hallpike hacia la izquierda es claramente positiva, apreciándose un nistagmo indistinguible de un vértigo posicional paroxístico de canal posterior izquierdo. Ello quiere decir que en el canal semicircular posterior izquierdo se han introducido varios canalitos. Y que este canal es funcionante, ya que, si su función estuviera destruida, no produciría ningún síntoma por muchos canalitos que tuviera en su interior. Si se tratara de una neuronitis vestibular, habría un destrucción funcional completa del laberinto posterior, cosa que no ocurre en este caso. Pensemos un poco: de dónde han salido esos canalitos del canal posterior? El sitio más probable es a partir de las otoconias de la mácula utricular izquierda. Si esas otoconias se han liberado, debe ser porque la mácula ha degenerado de alguna forma. Y si la prueba calórica nos da una arreflexia izquierda quiere decir que al menos el canal horizontal izquierdo está afectado. Existe alguna forma de destruir la función del canal horizontal, degenerar la mácula utricular y conservar la función del canal posterior, todo ello del mismo lado? En estos casos, conviene repasar la vascularización del laberinto posterior. Tenemos dos arterias principales. En primer lugar la arteria vestibular anterior, que irriga el canal horizontal, el superior y parte del utrículo y mácula utricular. En segundo lugar, la arteria vestibular posterior, que irriga el sáculo, el resto del utrículo y el canal posterior. Una obstrucción de la arteria vestibular anterior puede producir todo el complejo síndrómico descrito en este paciente. De hecho, el caso que nos ocupa se conoce como síndrome de la arteria vestibular anterior o síndrome de Lindsay-Hemenway CONCLUSIONES Para tratar al paciente, lo más útil es llevar los canalitos de canal posterior a una zona muda, mediante la maniobra de reposición canalicular de Epley, cosa que se hizo el mismo día de su exploración. Una semana más tarde, el paciente está asintomático. Como era de esperar, persisten los signos de destrucción laberíntica izquierda. No obstante, la eliminación de los canalitos

11 11 favorecen la compensación vestibular, lo que nos lleva a la ausencia de síntomas, que es lo que busca el paciente. Finalmente, dado que este síndrome se piensa que es de origen vascular, el estudio se completó con estudios por la imagen de RMN y eco-doppler de troncos supraaórticos y cardíaco, buscando focos de isquemia o embolígenos, cosa que en este paciente fueron totalmente negativos. FIGURAS DE VEDIMA Prueba calórica: arreflexia izquierda

12 CASO NUM NOMBRE: VELAJO - varón EDAD: 78 ANAMNESIS Acude el paciente refiriendo un cuadro de mareos desde hace unos 6 meses. Lo describe como unas crisis en las que ocurre como si se nublara la vista, o como si estuviera bebido, se fuera a caer, o se va la cabeza. Niega sensación de giro. Son crisis muy momentáneas. El primer día tuvo un cortejo neurovegetativo leve, y luego, bien. Refiere que el primero fue el mareo más intenso. El resto puede ser como un reflejo. Como maniobras de provocacion, refiere: al agacharse, levantarse de butaca o cama, en la cama cuando mueve la cabeza hacia ambos lados. Al andar: lo ya referido. Audición: hipoacusia. Utiliza audífono en oído izquierdo. El lado derecho fue intervenido hace unos 50 años de un pólipo. También tuvo otorrea bilateral, la última vez hace años. Visión: hipermétrope de siempre. Usa gafas. Niega otros síntomas visuales de interés. facial. Niega hiposmia subjetiva. Niega trastornos subjetivos del gusto. Niega afectación del Cefaleas más o menos constantes, en la zona periorbitaria derecha, como latigazos. Refiere que siempre ha padecido de dolores de cabeza. Niega otros síntomas neurológicos de interés. Artrosis de columna, piernas... dolores en rodilla izquierda. Mejora tras estar en balneario. Fractura de tobillo derecho, rotura de tendón pie derecho, lesión de costillas... todo ello sin secuelas aparentes. HTA bien controlada con Niprim + Tertensif. Intervenido de próstata por vía externa y bien. Alergia a Terramicina y Mercurio-cromo. Amigdalectomizado. Niega otros antecedentes otíticos, traumáticos, vasculares, metabólicos, digestivos, renales, infecciosos o alérgicos de interés. Niega hábitos tóxicos. COMENTARIOS A LA ANAMNESIS El paciente de todas nuestras pesadillas. Un paciente mayor, que no sabe describir adecuadamente, ni sus síntomas ni sus antecedentes. Veamos qué podemos sacar en claro. La descripción del mareo es muy vaga. Tal vez lo más interesante es que el primer mareo fue el más intenso. El paciente NIEGA específicamente que hubiera sensación

13 13 rotatoria. El resto de las crisis son muy momentáneas y parece existir alguna relación con los movimientos del cabeza. Con su edad y sus antecedentes, no me atrevo a dar ningún juicio clínico. Veamos la exploración en qué nos ayuda. EXPLORACION Exploración física ORL: - Otoscopia: atelectasia de oído derecho. Normal el izquierdo - Acumetría: - Test de Rinne: positivo bilateral - Test de Weber: lateralizado a la derecha Exploración auditiva: - Audiometría tonal liminar: umbral medio de entre 30 y 45 db, con hipoacusia perceptiva en cascada a partir de 1000 Hz, de hasta db - Impedanciometría: timpanogramas centrados y de morfología normal Exploración vestíbulo-espinal: - Test de Romberg: normal - Test de Romberg sensibilizado: inestable - Indices de Bárány: desviación a derecha - Test de Unterberger: giro mayor de 90 grados a la derecha Exploración cerebelosa: - Test nariz-rodilla: normal - Test de adiadococinesia: normal Exploración oculomotora: - Cover-test: normal - Nistagmo espontáneo: no se aprecia, con/sin fijación visual - Seguimiento visual: normal - Movimientos de convergencia: normal - Sacadas de búsqueda: normal - Maniobras oculocefálicas: normal - Test de Halmagyi: positivo a la derecha - Test de Dix-Hallpike: hacia la derecha se obtiene un nistagmo de perfil paroxístico, rotatorio geotrópico y vertical hacia arriba. Normal hacia la izquierda - Maniobras de posición: normal - Test de Moritz (head-shaking nystagmus): nistagmo a la izquierda - Test de supresión vestibular: positivo hacia la izquierda Exploración videonistagmográfica: - Nistagmo evocado por la mirada: sin fijación visual se obtiene un nistagmo a la izquierda de máxima SPV de 3.1 grados/seg - Sacadas de búsqueda: latencia, velocidad y precisión dentro de la normalidad - Seguimiento visual: ganancia media de Prueba calórica bitérmica: arreflexia calórica (Jongkees 98%) de lado derecho

14 14 HIPOTESIS DE TRABAJO Un caso muy parecido al caso núm. 2, pero esta vez con afectación del lado derecho. A la luz de estos datos, el que la primera crisis fuera la más intensa podría estar en relación con el fallo brusco de laberinto posterior, y el que aún tenga síntomas con algunos movimientos, estaría en relación con el componente posicional paroxístico. En este caso, los síntomas auditivos estarían en relación con su intervención anterior por pólipos de oído, además de una presbiacusia. CONCLUSION Bajo el diagnóstico de síndrome de Lindsay-Hemenway de lado derecho, el mismo día de su exploración se procede a realizar la maniobra de reposición canalicular de Epley. Una semana más tarde, el paciente está asintomático, y la maniobra de Dix-Hallpike completamente negativizada. Persisten los signos de hipofunción vestibular derecha, como era de esperar. De nuevo, realizado RMN craneal y eco-doppler de troncos supraaórticos y cardíaco buscando focos isquémicos y/o embolígenos, resultan negativos.

15 CASO NUM NOMBRE: FEPEAN - varón EDAD: 34 ANAMNESIS Paciente ingresado en el Hospital que remiten para estudio vestibular. Refiere la siguiente historia: hace unos 20 días, comienza con sensación de mareo de segundos de duración, al incorporarse, descrito como una sensación como si se fuera a caer, tambaleándose. Viene repitiéndose desde entonces, en una ocasión, acompañado incluso de pérdida de conocimiento de unos 10 minutos de duración. Suele acompañarse de sensación de calor y borramiento de visión. Mejora al tumbarse. Hipoacusia bilateral de años de evolución. Acúfeno bilateral también de años de evolución. Niega otros síntomas visuales de interés. Apendicectomizado. Colitis ulcerosa, reactivada periódicamente. Ulcus duodenal. Caída de moto con lesión de ligamentos de tobillo izquierdo. Niega hiposmia subjetiva. Niega trastornos subjetivos del gusto. Niega afectación del facial. Niega otros antecedentes otíticos, traumáticos, vasculares, metabólicos, digestivos, renales, infecciosos o alérgicos de interés. Actualmente en tratamiento con Ulcometión, Almax, Idaptan y Claversal. Niega hábitos tóxicos. COMENTARIOS A LA ANAMNESIS De nuevo un cuadro algo indefinido. Podemos deducir que, dado la sensación como si se fuera a caer, muy momentánea, acompañada de calor y borramiento de visión, podría tratarse de un cuadro vascular, en concreto, alguna forma de insuficiencia vértebro-basilar. El hecho que mejore al tumbarse y que haya episodios de pérdida de conciencia no hace sino apoyar esta hipótesis. La pregunta es: por qué aparece una insuficiencia vértebro-basilar en un paciente de 34 años? EXPLORACION Exploración física ORL: - Otoscopia: sin hallazgos de interés - Acumetría: - Test de Rinne: positivo bilateral - Test de Weber: indiferente

16 16 Exploración auditiva: - Audiometría tonal liminar: umbral medio de 20 db, con hipoacusia de agudos bilateral y simétrica, con caída en cascada a partir de 1000 Hz, llegando hasta 90 db en 8000 Hz - Impedanciometría: timpanogramas planos Exploración vestíbulo-espinal: - Test de Romberg: normal - Test de Romberg sensibilizado: caída a derecha - Indices de Bárány: normal - Test de Unterberger: normal Exploración cerebelosa: - Test nariz-rodilla: normal - Test de adiadococinesia: normal Exploración oculomotora: - Cover-test: normal - Nistagmo espontáneo: no se aprecia, con/sin fijación visual - Seguimiento visual: normal - Movimientos de convergencia: normal - Sacadas de búsqueda: normal - Maniobras oculocefálicas: normal - Test de Halmagyi: normal - Test de Dix-Hallpike: normal - Maniobras de posición: normal - Test de Moritz (head-shaking nystagmus): normal - Test de supresión vestibular: normal - Test de lectura: normal - Oftalmoscopia: no se aprecian movimientos oculares anómalos HIPOTESIS DE TRABAJO Exploración absolutamente anodina, salvo la hipoacusia, antigua y ya conocida. Es decir, que en este caso la exploración no aporta datos nuevo al diagnóstico. Por tanto, dependemos exclusivamente de la anamnesis. Volvemos a la pregunta de la anamnesis: por qué puede aparecer una insuficiencia vértebro-basilar en un paciente de 34 años? Realmente es demasiado joven como para pensar en una arterioesclerosis con obstrucción carotídea o del sistema vertebral. Una malformación vascular congénita pudiera ser, pero debería dar algún dato bien a la palpación del cuello o a la auscultación de vasos supraaórticos, cosa que no ocurre en este caso. Una insuficiencia cardíaca? No existen antecedentes ni soplos cardíacos. De todas formas, lo guardaremos como una posible causa, y consultaremos con los especialistas correspondientes.

17 17 Un cuadro de anemia? Si es lo suficientemente intensa podría producir una insuficiencia cardíaca funcional por bajo gasto cardíaco con hipoperfusión generalizada, y el ortostatismo sería llamativo. Todo ello coincidente con el cuadro que nos ocupa. De hecho, la analítica de rutina revela una anemia aguda importante. Y el paciente, preguntado al respecto, refiere melenas. Con los antecedentes que refiere el paciente, es posible que haya tenido recientemente una hemorragia digestiva? Está claro: el paciente tiene una colitis ulcerosa que se reactiva periódicamente. Y una endoscopia digestiva revela signos de sangrado reciente. CONCLUSION Realmente, este es un caso con trampa. El paciente, desde el primer momento, refiere que los mareos comienzan con una rectorragia importante. Además estaba ingresado en el Servicio de Digestivo, y ya teníamos los resultados de la analítica y la endoscopia digestiva. Y contábamos con un dato adicional: los síntomas desaparecieron al practicársele una transfusión y normalizarse la analítica. De hecho, fue remitido únicamente para descartar lesión vestibular adicional (ya que la queja inicial era mareos ). La intención de presentar este caso de tal forma era dar a entender la enorme importancia de la anamnesis. El simple hecho de que el comienzo de los mareos coincidiera con una rectorragia es de capital importancia y da toda la clave diagnóstica. En cualquier caso, aunque el paciente no refiriera ese antecedente, una correcta interpretación de los síntomas acabaría por conducirnos en la buena dirección, aunque de forma menos directa y probablemente tardando más tiempo. En este campo, tras trabajar con el paciente, hay que dedicar mucho tiempo a pensar cómo encajar las piezas de la anamnesis y exploración para poder llegar a un diagnóstico.

18 CASO NUM NOMBRE: BERUFR - mujer EDAD: 54 ANAMNESIS Acude la paciente refiriendo un cuadro de al menos 1 año de evolución, con crisis de aparición brusca, con sensación de giro del entorno, en plano horizontal y hacia la izquierda, de segundos de duración y acompañado de cortejo neurovegetativo intenso. Como maniobras de provocación: al agacharse; con la retroflexión cefálica; al acostarse y con los cambios de postura especialmente el decúbito lateral derecho. Al andar, antes se sentía insegura, sensación de levitación, aunque ha mejorado bastante. Habitualmente empeora a temporadas de aproximadamente 1 mes. Audición: niega síntomas auditivos de interés. Visión: miopía, usa gafas. A veces refiere que ve los objetos inclinados a la izquierda, y las cosas se le mueven como basculando, sin llegar a existir mareo. Niega otros síntomas visuales de interés. Niega hiposmia subjetiva. Niega trastornos subjetivos del gusto. Niega afectación del facial. A veces, parestesias periorales. Cefaleas frecuentes, como un pellizco en la nuca, independientes a los mareos. Diagnosticada de jaqueca por Neurología. Niega otros síntomas neurológicos de interés. Artrosis cervical y de rodilla derecha. Leve hipercolesterolemia tratada con dieta. De niña tuvo una parálisis infantil que le afectó a la pierna derecha. 1 legrado uterino. 1 bulto en el pecho, benigno. Menopausia. Niega otros antecedentes otíticos, traumáticos, vasculares, metabólicos, digestivos, renales, infecciosos o alérgicos de interés. Niega hábitos tóxicos. Actualmente en tratamiento con Actron o Tonopan si cefaleas, Artrotec y Myolastam para las cervicales, Serc 1-2 comp/8 h. COMENTARIOS A LA ANAMNESIS Es un cuadro de características indudablemente periféricas. Existe una fuerte relación con los cambios posturales a la derecha, lo cual sugiere fuertemente un cuadro posicional paroxístico. Los síntomas de levitación al andar (aunque actualmente hayan desaparecido) y la evolución de los síntomas con aparición por temporadas de mayor o menor duración, separadas por períodos asintomáticos de más duración, en mi experiencia es muy típico de tales cuadros. Existe un síntoma adicional de interés: a veces ve el entorno inclinado a la izquierda. Cabe pensar en un ocular counterrolling, una contrarrotación ocular. Este síntoma suele

19 19 ocurrir en alteraciones de las vías otolito-oculares, bien por alteración periférica (p.e. una lesión utricular con liberación de otoconias) o bien por lesión central EXPLORACION Exploración física ORL: - Otoscopia: sin hallazgos de interés - Acumetría: - Test de Rinne: positivo bilateral - Test de Weber: indiferente Exploración auditiva: - Audiometría tonal liminar: umbral medio de db, bilateral - Impedanciometría: timpanogramas centrados y de morfología normal Exploración vestíbulo-espinal: - Test de Romberg: normal - Test de Romberg sensibilizado: inestabilidad postural - Indices de Bárány: normal - Test de Unterberger: giro de unos 100 grados a la derecha Exploración cerebelosa: - Test nariz-rodilla: normal - Test de adiadococinesia: normal Exploración oculomotora: - Cover-test: normal - Nistagmo espontáneo: no se aprecia, con/sin fijación visual - Seguimiento visual: normal - Movimientos de convergencia: normal - Sacadas de búsqueda: normal - Maniobras oculocefálicas: normal - Test de Halmagyi: normal - Test de Dix-Hallpike: se obtiene un nistagmo rotatorio geotrópico leve bilateral, de perfil paroxístico, acompañado de sensación vertiginosa, algo más evidente a la izquierda - Test de Lempert: intenso nistagmo lineal geotrópico más vértigo, perfil paroxístico, más intenso hacia la izquierda - Maniobras de posición: en retroflexión cefálica, leve nistagmo rotatorio a la derecha - Test de Moritz (head-shaking nystagmus): leve nistagmo a la derecha - Test de supresión vestibular: normal HIPOTESIS DE TRABAJO Es muy típico que la canalitiasis de canal semicircular horizontal produzca una maniobra de Dix-Hallpike positiva bilateral. De hecho, al realizar dicha maniobra, ambos canales horizontales quedan en posición aproximadamente vertical, y pueden provocar algún tipo de nistagmo.

20 La maniobra de Lempert, o maniobra de estimulación en barbacoa, es específica para la estimulación de los canales horizontales. Con el paciente en decúbito supino y la cabeza incorporada unos 30 grados, colocamos los canales horizontales en un plano vertical. Al girar la cabeza a uno u otro lado, se estimulan ambos canales. Si existen canalitos en alguno de los canales, aparecerá un nistagmo, siempre lineal, que puede ser geotrópico o ageotrópico, dependiendo de la localización de los canalitos (geotrópico cuando están en la rama posterior del canal, y ageotrópico cuando están en la rama anterior), y siempre acompañado de vértigo. El lado lesionado será aquél que produzca un nistagmo y un vértigo de mayor magnitud. En este caso, parece claro que se trata de un caso de canalitiasis de canal horizontal izquierdo. Para resolverlo, el razonamiento es idéntico al de la canalitiasis de canal posterior: llevar los canalitos fuera del canal semicircular, hasta una zona muda. En este caso, utilizamos la maniobra de reposición de Lempert, o en barbacoa: de nuevo en decúbito supino, giramos la cabeza del paciente hacia el lado lesionado (izquierda), aproximadamente 90 grados. Tras esperar 2-3 minutos que ceda el nistagmo, vamos girando la cabeza hacia la derecha, en pasos de 90 grados, y esperando unos 3 minutos en cada paso. Se realizará un giro completo de 360 grados, evidentemente ayudado por el correspondiente giro de todo el cuerpo sobre la camilla. Tras dejar descansar a la paciente unos minutos, se repite la maniobra de estimulación de Lempert, comprobando que se ha negativizado por completo. Revisada una semana más tarde, la paciente refiere que se encuentra mucho mejor, pero persisten algunos síntomas. A la exploración, la maniobra de estimulación de Lempert es negativa, pero la de Dix-Hallpike muestra, hacia la izquierda, un nistagmo rotatorio geotrópico y vertical hacia arriba, de perfil paroxístico, acompañado de vértigo y cortejo neurovegetativo. Normal hacia la derecha. Estas características son propias ahora de una canalitiasis de canal posterior izquierdo, por lo que se decide realizar ahora la maniobra de reposición de Epley por dos veces, hasta negativizar la de Dix-Hallpike. Revisada de nuevo 11 días más tarde, la paciente se encuentra completamente asintomática. Las maniobras de Dix-Hallpike y Lempert persisten negativas. CONCLUSION Sería posible que un canalito de canal horizontal se hubiera caído en el canal posterior al realizar la maniobra de reposición de Lempert? No sería imposible, pero sí altamente improbable. Ese fenómeno de migración de los canalitos de uno a otro canal está descrito entre los canales posterior y superior, ya que comparten la rama posterior en la crus communis, y durante la maniobra de Epley es posible que se de una posición que favorezca la migración. Pero los canales verticales y el horizontal son anatómicamente completamente independientes, por lo que la migración de canalitos es muy poco probable. En este caso, pensamos que se trata de un caso de canalitiasis múltiple. En mi experiencia, cuando existe una canalitiasis de varios canales (lo más frecuente es la canalitiasis bilateral de AMBOS canales posteriores), siempre hay uno de los canales que 20

21 21 produce más síntomas que el otro ( mayor cantidad de canalitos?), y puede llegar a enmascarar el nistagmo y los síntomas producidos por el otro canal. Al resolver el canal más aparente, el otro se pone de manifiesto, a veces con un nistagmo muy intenso en las maniobras de provocación. Es muy típico que, al resolver uno de los canales y revisar al paciente, este refiere que ha mejorado mucho, pero aún no se encuentra bien del todo. En este caso que comentamos, el diagnóstico final fue de síndrome posicional paroxístico por canalitiasis de canales horizontal y posterior izquierdos. Un mes más tarde, la paciente sigue asintomática y con todas las maniobras negativas, por lo que se da de alta definitiva.

22 CASO NUM NOMBRE: GAJIJO - varón EDAD: 49 ANAMNESIS Acude el paciente a Urgencias hace 2 semanas por dolor en mastoides izquierda. Se acompaña de un cuadro de mareos de unos 3 días de evolución, con una sensación como si las cosas se movieran, como una culebrina, no se puede mantener de pie y se le va el cuerpo a la izquierda. El cuadro es de aparición paulatina y ha ido empeorando poco a poco a lo largo de estos días. Los síntomas están presentes de forma constante, aunque a veces se agudizan. Estas agudizaciones aparecen al agacharse, caminar, giros de cabeza, algo con la retroflexión cefálica y algo al levantarse. Tumbado mejora mucho. Empeora de pie y al moverse. Con los ojos cerrados se encuentra igual. Al andar, refiere lateropulsión a la izquierda, empeorando cuando dirige la mirada hacia la izquierda, como una borrachera. Niega oscilopsia. El día de su ingreso en el Hospital presentaba un test de Romberg con caída inmediata a la izquierda, más nistagmo espontáneo con fijación visual grado I a la derecha y, sin fijación visual, grado II a la derecha, más una agudización de sus síntomas neurálgicos faciales descritos más abajo. La evolución del cuadro, tras instaurar el correspondiente tratamiento sintomático antivertiginoso y analgésico, a día de hoy, ha sido a mejor, y actualmente los síntomas son mucho más suaves. Audición: niega síntomas auditivos de interés. Visión: refiere problemas con la visión lejana. Dice que cuando fija la vista en un objeto lejano, lo ve doble, pero desde hace mucho tiempo. Niega otros síntomas visuales de interés. facial. Niega hiposmia subjetiva. Niega trastornos subjetivos del gusto. Niega afectación del Refiere dolor en punta de mastoides izquierda y algo en pabellón auricular del mismo lado, que se irradia a zona periorbitaria izquierda, lado izquierdo de raíz nasal y hemimandíbula izquierda, como si el hueso se quisiera partir, muy intenso, terebrante, y en crisis de unos 4-5 minutos de duración, llegando a desaparecer el dolor por completo. Cefaleas frontales, de siempre. Niega otros síntomas o antecedentes neurológicos de interés. Hipotensión habitual. Molestias gástricas que mejoran al comer. Niega otros antecedentes otíticos, traumáticos, vasculares, metabólicos, digestivos, renales, infecciosos o alérgicos de interés. Refiere beber aproximadamente media botella de tinto y algunas cervezas al día. Fumador de aproximadamente 1 paquete de cigarrillos al día. Niega otros hábitos tóxicos.

23 23 COMENTARIOS A LA ANAMNESIS El síntomas más llamativo de este paciente, de hecho el que motivó acudir a Urgencias, es un dolor terebrante y agudo, de comienzo en mastoides izquierda e irradiado prácticamente a toda hemifacies izquierda, muy intenso y en crisis paroxísticas. Impresiona como una neuralgia del trigémino izquierdo, posiblemente de sus ramas. Por lo que respecta al mareo, lo describe de forma algo inespecífica, parece más bien un cuadro de inestabilidad más que de un auténtico vértigo, de aparición paulatina, y se agudiza algo con algunos movimientos. Por la exploración inicial podemos deducir sin embargo un cuadro armónico, con nistagmo a la derecha, que aumenta al eliminar la fijación visual, y en la prueba de Romberg, una caída inmediata a la izquierda. Pensaríamos en un déficit vestibular izquierdo. No obstante, una prueba de Romberg con caída inmediata es propio de cuadros centrales. Este paciente motivó cierta controversia diagnóstica. Los primeros diagnósticos fueron una neuronitis atípica y un zoster ótico. Un dolor neurálgico está en contra del primero. La ausencia de parálisis facial y de síntomas auditivos está en contra del segundo. Pensemos un poco: la sensación de mareo es atípica. La exploración inicial revela un cuadro armónico pero con algunos caracteres centrales. Y las algias faciales son muy propias de una neuralgia trigeminal. Es obligado descartar un proceso expansivo en fosa cerebral posterior, posiblemente en lado izquierdo. Veamos el resto de la exploración. EXPLORACION Exploración física ORL: - Otoscopia: sin hallazgos de interés - Acumetría: - Test de Rinne: positivo bilateral - Test de Weber: indiferente - Resto de exploración física ORL: sin hallazgos de interés. Exploración de la sensibilidad del trigémino, reflejo corneal y facial normal. NO se aprecian manifestaciones cutáneas sugestivas de zoster ótico. Exploración auditiva: - Audiometría tonal liminar: umbral medio de unos 30 db, con caída perceptiva en cascada a partir de 2000 Hz en lado izquierdo, de hasta 60 db Exploración vestíbulo-espinal: - Test de Romberg: inestable, sin lateropulsión clara - Test de Romberg sensibilizado: caída a la izquierda - Indices de Bárány: normal - Test de Unterberger: craneocorpografía tipo II con lateropulsión a la derecha, sin giro apreciable - Test de Babinski-Weil: dentro de la normalidad

24 24 Exploración cerebelosa: - Test nariz-rodilla: normal - Test de adiadococinesia: normal - Test de Steward-Holmes: normal Exploración oculomotora: - Cover-test: normal - Nistagmo espontáneo: sin fijación visual se aprecia un nistagmo direccional simétrico en plano horizontal - Seguimiento visual: sacádico, horizontal y vertical. Ausencia de nistagmo postseguimiento a la derecha - Movimientos de convergencia: normal - Sacadas de búsqueda: normal - Maniobras oculocefálicas: normal - Test de Halmagyi: normal - Test de Dix-Hallpike: normal - Maniobras de posición: normal - Test de Moritz (head-shaking nystagmus): normal - Test de supresión vestibular: muy positivo, especialmente a la izquierda - Test de lectura: fuertemente positivo - Oftalmoscopia: movimientos nistagmoides irregulares, la mayoría de fase rápida a la derecha Exploración videonistagmográfica: - Nistagmo evocado por la mirada: con fijación visual se aprecia, en posición neutra, un leve nistagmo a la derecha, con máxima SPV de 1.3 grados/seg. Normal en posiciones laterales. Sin fijación visual, existe, en posición neutra, una fuerte inestabilidad oculomotora, con abundancia de square-waves y alternancia de trenes nistágmicos hacia uno y otro lado, entre un nistagmo alternante periódico y otro de rebote. A derecha e izquierda se aprecia un nistagmo direccional simétrico con SPV de aproximadamente 4 grados/seg - Sacadas de búsqueda: latencia, velocidad y precisión dentro de la normalidad, tanto en horizontal como vertical, todas las sacadas dentro de la secuencia principal - Seguimiento visual: muy sacádico, tanto en horizontal (ganancia media de 0.44) como vertical (ganancia media de 0.39) - Nistagmo optocinético (estimulación mediante tambor de Bárány): simétrico. A alta velocidad de estimulación, el nistagmo se sustituye por sacadas a uno y otro lado - Prueba calórica bitérmica: hiporreflexia leve (Jongkees 30%) de lado derecho HIPOTESIS DE TRABAJO La exploración es más anodina de lo que parecía a su ingreso. En este momento, lo más llamativo es un nistagmo sin fijación visual de características claramente centrales (trenes nistágmicos hacia ambos lados) y abundancia de movimientos involuntarios, con un predominio de los movimientos dirigidos hacia la derecha. Asimismo, hay una fuerte

25 25 alteración de la ganancia vestíbulo-ocular (tests de supresión vestibular y de lectura fuertemente alterados) con una prueba calórica sorprendentemente poco alterada y con una hiporreflexia del lado opuesto al esperado (si hay predominio de movimientos a la derecha, lo lógico sería esperar una hiporreflexia del lado izquierdo). Asimismo, hay una importante alteración del seguimiento visual, simétrica hacia ambos lados, con ausencia del nistagmo postseguimiento a la derecha y un nistagmo optoquinético también alterado. Todo ello apunta a una lesión de origen central. Y por si fuera poco, una hipoacusia de agudos asimétrica en lado izquierdo. Todo ello obligó a solicitar una RMN craneal, donde se apreciaba una formación lobulada y de bordes bien delimitados en hemisferio cerebeloso izquierdo, infiltrando vermis, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, sin captación de contraste paramagnético. Todo ello lo hace compatible con el diagnóstico de quiste epidermoide CONCLUSIONES La lesión detectada es capaz de explicar todos los hallazgos del paciente? Pensemos. En ese paciente tenemos: - Una sensación de mareo bastante atípica, más bien inestabilidad - Un dolor facial compatible con crisis de neuralgia del trigémino - Una prueba calórica donde se demuestra una hiporreflexia derecha con nistagmos hacia el mismo lado, y fuerte alteración de la ganancia vestíbulo-ocular - Una fuerte alteración del seguimiento visual y nistagmo optoquinético - Una hipoacusia perceptiva de agudos en lado izquierdo Lo más lógico hubiera sido pensar en un síndrome del ángulo pontocerebeloso izquierdo, con un proceso expansivo en dicha localización, y posiblemente comprimiendo el tronco cerebral. Pero centrémonos en las lesiones halladas: si el vermis cerebeloso está infiltrado, cabría pensar en una inestabilidad importante, con ataxia de tronco. Podría justificar los síntomas de la anamnesis. A la exploración espinal, aunque no es normal, tampoco es muy definitoria. A mi juicio, un tanto anodina, con características que orientaría a cualquier cuadro, tanto periférico como central, según el grado de compensación que se hubiera establecido. La neuralgia trigeminal no está justificada por las lesiones halladas. Una posible explicación es que el quiste epidermoide, aunque no afecta al tronco cerebral para nada, de alguna forma provoque edema de los tejidos circundantes. De toda formas, la RMN no justifica ese síntoma. Algo parecido podría justificar la hipoacusia de lado izquierdo que padece este paciente. Los resultados de la prueba calórica sí puede estar justificada por el quiste epidermoide: cuando se afectan los núcleos cerebelosos, se suele producir una desinhibición vestibular homolateral. En este caso, resultaría una desinhibición izquierda. Si se han puesto en marcha los mecanismos de compensación, el primero que aparece es un intento de inhibición en los núcleos vestibulares, y de forma bilateral. Ello resultaría en una

26 26 hiporreflexia derecha. Si pensamos que los núcleos vestibulares forman parte de la red neuronal que regula los sistemas oculomotores, es posible que de esta forma se alteraran también el seguimiento visual y el nistagmo optocinético. De todas formas, cuando hay lesiones centrales, es muy difícil llegar a explicar el mecanismo de aparición de todos los síntomas y signos. En este caso en concreto, la coexistencia de un mareo (o inestabilidad) con una neuralgia trigeminal es suficiente para justificar una RMN craneal y así diagnosticarlo. Finalmente, el paciente fue derivado al Servicio de Neurocirugía de referencia. Al ser una lesión benigna y de acceso difícil, se decidió una actitud expectante, con tratamiento sintomático y controles periódicos. En caso de aumento del tamaño del quiste, entonces procederían a su drenado.

27 FIGURAS DE GAJIJO 27 Mirada al frente, sin fijación visual Mirada a derecha (arriba) e izquierda (abajo) sin fijación visual Seguimiento visual horizontal (arriba) y vertical (abajo)

28 28 Imagen por RMN: compatible con quiste epidermoide cerebeloso

29 CASO NUM NOMBRE: BRPESE - varón EDAD: 59 Refiere el paciente sufrir de mareos y cefaleas desde hace unos 15 años. El paciente es bastante difícil de historiar, se explica muy, muy mal. Pero se logra entender que durante las crisis: se le va vista; dolor cervical; se cae hacia delante; sensación de borrachera; se encuentra muy mal. Para colmo, es posible que también exista cierta sensación de giro. En cualquier caso, refiere que su mareo es continuo. Audición: hipoacusia y acúfenos bilaterales Visión: refiere problemas para la visión cercana. Episodios de diplopía y de pérdida de visión (?). Refiere que nota olores extraños ( parageusias?). Niega trastornos subjetivos del gusto. Niega afectación del facial. Cefaleas, principalmente en zona frontal y occipital, de tipo pulsátil. Intervenido quirúrgicamente de los intestinos, hernia, quiste en cuello. Soy incapaz de obtener nada más en claro. Actualmente toma Efferalgan para sus dolores. COMENTARIOS A LA ANAMNESIS Este paciente es la pesadilla de cualquier explorador. Apenas colabora, incapaz de definir sus síntomas por mucho que le insistamos, y, en muchas ocasiones, incluso se muestra con cierta hostilidad. Además suelen demandar que le resolvamos su problema con una simple pastilla. En este caso en concreto, lo único que se puede sacar en claro es un cuadro que unas veces el paciente dice que aparece en forma de crisis y otras veces, que es continuo. Destacan los episodios de pérdida de visión y posibles parageusias. Sobre el resto de los antecedentes, mejor no hablar. EXPLORACION Exploración física ORL: - Otoscopia: sin hallazgos de interés - Acumetría: no consta en la exploración audiométrica Exploración auditiva: - Audiometría tonal liminar: hipoacusia perceptiva bilateral en cascada a partir de 1000 Hz, entre db y 60 db (oído derecho) y 70 db (oído izquierdo) - Impedanciometría: timpanogramas centrados y de morfología normal

30 Exploración vestíbulo-espinal: - Test de Romberg: se cae hacia atrás sin latencia. - Test de Romberg sensibilizado: no procede - Indices de Bárány: normal - Test de Unterberger: imposible, fuerte dolor de rodillas, el paciente acaba por no colaborar, tendencia a aumentar la base de sustentación Exploración cerebelosa: - Test nariz-rodilla y test de adiadococinesia: tanto en uno como otro parece existir alteración, pero el paciente refiere que tiene también muchos dolores en los brazos y hombros, por lo que pudieran estar falseados por ello Exploración oculomotora: NOTA: el paciente tiene una apertura palpebral bastante pequeña, realmente cuesta trabajo observar la motilidad ocular. Y encima no para de parpadear. Sólo se logra explorar lo que sigue - Cover-test: normal - Nistagmo espontáneo: no se aprecia, con/sin fijación visual - Maniobras de posición: retroflexión cefálica normal - Test de Moritz (head-shaking nystagmus): se obtiene un posible nistagmo a la izquierda - Test de supresión vestibular: no valorable por falta de colaboración del paciente HIPOTESIS DE TRABAJO Poco más que añadir a los comentarios anteriores. El paciente presenta una nula colaboración, y llega a agotar la paciencia del explorador. Los resultados hallados consideramos que son demasiados artefactados o dudosos como para ser fiables. Los comentarios a la anamnesis son lo único a lo que podemos recurrir para un diagnóstico. Orientan hacia un cuadro de origen extravestibular, con síntomas de pérdida visual transitoria. Ello orientaría a una posible insuficiencia vértebro-basilar, como primera posibilidad seguida de una vaga sospecha de cuadro central. Creo que dadas las condiciones de trabajo en este caso, son las posibilidades a tener en cuenta. Para agotar las posibilidades de diagnóstico, se solicitaron estudios RMN craneal y de ecografía-doppler de troncos supraaórticos CONCLUSIONES El paciente no acudió a la realización de las pruebas solicitadas, por lo que el caso queda abierto y sin resolver. No constan revisiones posteriores en la historia clínica Casos tan extremos como este no son frecuentes, afortunadamente. Sí es relativamente habitual el paciente difícil de historiar, que al encontrarse con un médico que le hace preguntas difíciles de responder se encuentra desorientado. En ocasiones, reacciona a las bravas, exigiendo un tratamiento sintomático sin importarle el diagnóstico, ya que a él lo único que le interesa es dejar de encontrarse mal. 30

31 31 Hay que reconocer también nuestros límites. Existen muchos casos en los que, bien porque el paciente no ayude o bien porque nosotros no sepamos ayudarle, nos quedamos sin datos suficientes para un diagnóstico medianamente fiable

32 CASO NUM NOMBRE: BACADI - varón EDAD: 43 Acude el paciente refiriendo un cuadro de aproximadamente 2 meses de evolución, descrito como inestabilidad al caminar, a veces sensación como de borrachera o como si estuviera pisando en blando, como si no estuviera totalmente centrado, o como si mirara a través de un velo. Niega sensación de giro o de movimiento del entorno. La sensación anteriormente descrito es más o menos continua. Empeora al caminar y mejora al detenerse. También empeora al agacharse/incorporarse. Al andar: normal salvo lo descrito. Niega oscilopsia. Refiere también parageusias, como un sabor metálico en lado izquierdo de la lengua. Audición: niega síntomas auditivos de interés. Visión: hipermétrope, aproximadamente 1 dioptría. Fosfenos en ocasiones. Niega hiposmia subjetiva. Niega otros trastornos subjetivos del gusto. Niega afectación motora del facial. Niega otros síntomas neurológicos de interés. Asmático, bien controlado. Prurito ótico bilateral. Fractura de clavícula derecha, con posible pseudoartrosis. 2 fracturas costales tras caída de un caballo, con pérdida de conciencia de 2-3 minutos, sin alteraciones intracraneales, y fractura de maleolo peroneo derecho en la misma caída, todo ella sin otras secuelas aparentes. Intervenido de hernia inguinal izquierda. Alergia a ácaros. Niega otros antecedentes otíticos, traumáticos, vasculares, metabólicos, digestivos, renales, infecciosos o alérgicos de interés. Niega hábitos tóxicos. Toma Ibuprofeno y Myolastam si cervicalgias. Pulmicort 200 y Cetimil para el asma. Estrés laboral, sin mayor repercusión. COMENTARIOS A LA ANAMNESIS Bien, un cuadro inicialmente como hay muchos. Inestabilidad leve y continua de 2 meses de duración en un paciente de edad media sin antecedentes relevantes de interés. Incluso niega expecíficamente cualquier sensación de giro o movimiento. Probablemente, en una consulta general de ORL sobresaturada, como suele ser habitual en nuestro medio, se le hubiera prescrito un tratamiento sintomático general sin más. O se diagnosticaría de síndrome cervical y empezaría una serie interminable de interconsultas con todas las especialidades médicas y quirúrgicas, acabando en el mismo sitio donde se comenzó.