GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA UNIDAD NEONATAL

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1 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 1 de 9 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA UNIDAD NEONATAL Revisión y adaptación de la presente guía: No FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA 1 COORDINADOR UCI NEONATAL 2 DRA. MARIA LUCILA VIASUS PEDIATRA REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

2 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 2 de 9 TABLA DE CONTENIDO 1. OBJETIVOS GENERALIDADES MANEJO DE TERAPIA RESPIRATORIA EN VENTILACION MECANICA INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN RECIÉN NACIDOS CAUSAS RESPIRATORIAS CAUSAS PULMONARES CAUSAS EXTRAPULMONARES PARAMETROS VENTILATORIOS INICIALES AJUSTES PARA AUMENTAR LA PAO COMO DISMINUIR LA PACO COMPLICACIONES DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA RETIRADA DEL SOPORTE VENTILATORIO OBSERVACIONES BIBLIOGRAFÍA... 9

3 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 3 de 9 1. OBJETIVOS Mantener la función respiratoria en aquellos pacientes en que ésta falla. Asegurar la función del sistema respiratorio, como el adecuado intercambio gaseoso entre la ventilación y la perfusión en las distintas situaciones clínicas que pueden ser de causa pulmonares y extra pulmonares. 2. GENERALIDADES La ventilación mecánica (VM) se define como la técnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo (aparato mecánico) conectado directamente al neonato, satisfaciendo totalmente los requerimientos de flujo de oxigeno. Los objetivos clínicos de la VM pueden ser muy diversos: mantener el intercambio de gases, reducir o sustituir el trabajo respiratorio, disminuir el consumo de oxígeno sistémico y/o miocárdica, conseguir la expansión pulmonar, permitir la sedación, anestesia y relajación muscular, estabilizar la pared torácica, etc. La ventilación puede realizarse mediante presión negativa extra torácica o presión positiva intermitente (PPI). Según el mecanismo de ciclado los respiradores de presión positiva se clasifican en ciclados por presión, ciclados por flujo o mixtos y, según el tipo de flujo en respiradores de flujo continuo, de flujo intermitente o de flujo básico constante. La ventilación mecánica a presión positiva con el uso de ventiladores limitados por presión permanece siendo el más común acercamiento para el tratamiento de falla respiratoria en la unidad de recién nacidos, reduce el volutrauma o Barotrauma, disminuye teóricamente el riesgo de displasia bronco pulmonar. Por último, los respiradores de alta frecuencia se clasifican según su mecanismo en alta frecuencia por PPI, alta frecuencia oscilatoria y alta frecuencia por chorro. 3. MANEJO DE TERAPIA RESPIRATORIA EN VENTILACION MECANICA La atención del neonato que necesita ventilación mecánica conlleva a innumerables problemas. Es necesario que el personal médico, de terapia respiratoria y de enfermería conozca la fisiología normal de los pulmones y también la fisiopatología de diversas neumopatías en el neonato. El conocimiento de los principios mecánicos básicos de los ventiladores es importante para la atención óptima del recién nacido. El objetivo principal de la ventilación mecánica (VM) es mantener la función respiratoria en aquellos pacientes en que ésta falla. El tipo de respirador más recomendado y empleado en las unidades de cuidado intensivo neonatal, es el de presión positiva intermitente limitado por presión y tiempo, y de flujo continuo. Estas especificaciones permiten que no se sobrepase un límite de presión prefijada, y que el paciente pueda respirar espontáneamente entre ciclos del respirador (IMV). Sin embargo, en ocasiones las respiraciones espontáneas del RN coinciden con fases ins/espiratorias de la ventilación mandataria, generando desadaptación, cuyas consecuencias incluyen inestabilidad hemodinámica,

4 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 4 de 9 compromiso del flujo sanguíneo cerebral, etc. Quizás los efectos negativos más importantes son los secundarios a una ventilación mecánica insuficiente que obliga a incrementar la asistencia aumentando el riesgo de barotrauma. Los parámetros ventilatorios que pueden ser modificados son: la fracción inspirada de oxígeno (FIO2), la presión inspiratoria máxima (PIM), la presión positiva al final de la espiración (PEEP), el flujo, los tiempos inspiratorios (TI), y los tiempos espiratorios (TE) que determinan la frecuencia respiratoria (FR) y la Relación I/E. 4. INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN RECIÉN NACIDOS Las indicaciones de la VM en el recién nacido críticamente enfermo consiste en asegurar la función del sistema respiratorio, como el adecuado intercambio gaseoso entre la ventilación y la perfusión en las distintas situaciones clínicas que pueden ser de causa pulmonares y extrapulmonares. La causa mas frecuente de indicación de VM es la insuficiencia respiratoria aguda, que es la incapacidad de mantener un aporte adecuado de oxigeno a los tejidos y eliminar el bióxido de carbono. La insuficiencia respiratoria aguda en el RN no tiene valores definitivos y varia de acuerdo a la edad gestacional y post-natal. Así tenemos valores en el RNAT: Pao2 = mmhg y una Paco2= mmhg, y en el RNPT: Pao2 < 60 mmhg y una Paco2 = 50 mmhg. Con este criterio se clasifica de acuerdo a la gasometría en dos tipos. TIPO 1. Trastorno en la oxigenación.en presencia de cianosis o hipoxemia donde la Pao2 < de 60 mmhg con una FIO2 > de 0.5 y la Paco2 puede estar normal o disminuida. TIPO 2. Trastorno en la ventilación. En presencia de hipercapnia y acidosis con una Paco2 > de 50 mmhg con un PH < de 7.25 y la Pao2 esta disminuida. Caso de la apnea y la hipoventilación alveolar aguda. Puede ocurrir los dos tipos de insuficiencia respiratoria simultáneamente. En este caso: La Pao2 esta disminuida y la Paco2 y la A-aDO2 aumentados. El gradiente A-aDO2 es la diferencia de presión alveoloarterial de oxígeno y es empleado comúnmente como una medida de eficiencia del intercambio gaseoso. 5. CAUSAS RESPIRATORIAS Obstrucción de la vía aérea: Entre ellas la atresia nasal, atresia de coanas Síndrome de Pierre Robin, laringomalacia, Estenosis laríngea o traqueal congénita 6. CAUSAS PULMONARES Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), Enfermedad de membrana hialina (EMH),Aspiración liquido amniótico meconiado (ALAM), neumonías severas, escapes aéreos ( neumotórax, neumomediastino, enfisema intersticial), hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar, alteraciones intersticiales y alveolares, alteraciones restrictivas del pulmón y de la pared torácica, Hipertensión pulmonar, hemorragias pulmonares.

5 7. CAUSAS EXTRAPULMONARES GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 5 de 9 1. Cardiovasculares: Cardiopatías congénitas complejas, taquicardia supra ventricular, insuficiencia cardiaca, DAP, edema agudo del pulmón, isquemia transitoria del miocardio, miocarditis virales. 2. Hematológicas: Anemia severa, polocitemia, hidrops. 3. Metabólico: Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metabólica e hipotermia. 4. Osteomuscular: Displasia, osteogenesis imperfecta, eventración, hernia y parálisis diafragmática. 5. Abdominales: Tumores, onfalocele, gastrosquisis, ascitis. 6. Sistema Nervioso: Parálisis del nervio frenico: lesión a nivel medular o traumatismo del parto. Puede ser central por alteraciones neuromusculares o infecciones, depresión respiratoria por analgésicos, hemorragia intracraneana. 7. Otras: Sepsis neonatal. 8. PARAMETROS VENTILATORIOS INICIALES Para fijar los parámetros del ventilador es necesario conocer la fisiología de la enfermedad a tratar. Desde este punto de vista los RN pueden presentar un pulmón rígido ya sea por Distensibilidad disminuida o por resistencias aumentadas. En ocasiones se presentan con pulmones sanos. Se requiere de presiones altas para los primeros y de presiones bajas para el caso de los segundos. La tabla No.1. revela los parámetros recomendados iniciales según la patología y la alteración fisiopatologica correspondiente. TABLA No. 1. FISIOLOGÍA PATOLOGÍA MECANISM O PIM FISIOLÓGI CO TI F.R PEEP MODO DE ARM FLUJO FIO2 Pulmones rígidos Pulmones Normales EMH Neumonía Edema Pulmonar Apenas Hipoventiaqlaci ón por drogas que causan depresión de SNC Alteración 20 a 30 de la V/Q cm de H2O Hipoventila 12 A 16 ción de cm H2O 0.34 a 40 a 60 X a 30 a 40 X a 8cm de H2O Controla da o IMV 4 A 6 cm IMVv de H2O Flujo alto 6 8 LPM Flujo bajo 6-8 LPM Se inicia con la FIO2 que estaba recibiendodurante la intubación Se inicia con FIO2 que estaba recibiendodurante la intubación

6 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 6 de 9 La fijación de los parámetros iníciales del respirador requiere del conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad a tratar. es importante ser prudentes con el manejo de parámetros ventilatorios pues se corre el riesgo de ocasionar en su fase aguda barotrauma, neumotórax y en su fase crónica displasia broncopulmonar. Luego de 30 minutos de iniciada la VM se debe realizar controles de gases sanguíneos arteriales preferiblemente a fin de ajustar los parámetros del ventilador, teniendo en cuenta que los gases son el principal indicador de la efectividad de los parámetros. Estos se deben mantener dentro de los limites considerados aceptables, basados en la enfermedad causal, el periodo evolutivo de ella y de la presencia o no de complicaciones. Si el paciente no responde a los parámetros se debe pensar en utilizar como alternativa la ventilación de alta frecuencia. Indicada en los siguientes casos: 1. Enfermedad grave de pulmones que no mejora con la ventilación convencional. En caso de EMH en recién nacidos por debajo de 1000 gramos, si la Paw es mayor de 10 cm H2O. En recién nacidos de 1000 a 1500 gramos, si la Paw es de 12 cm H2O y recién nacidos por encima de 1500 gramos si el índice de oxigenación es mayor de Fugaz de aire: enfisema intersticial pulmonar, neumotórax y fístula broncopleural. 3. Hipoplacia pulmonar y hernia diafragmática 4. Hipertensión pulmonar persistente, aspiración de líquido amniótico meconiado, neumonías, SDRA 5. Ineficacia de la ventilación mecánica corriente con índice de oxigenación mayor AJUSTES PARA AUMENTAR LA PAO2 La hipoxemia se puede corregir manipulando 5 parámetros del respirador. La utilización de cada uno de ellos con sus indicaciones, forma de aumentarlo y complicaciones surgidas de su utilización son demostradas a continuación. 1. Aumentar la Presión Inspiratoria Máxima (PIM) Indicaciones: EMH, Expansión torácica disminuida, radiografía de tórax que revele colapso pulmonar, retención de CO2 concomitante. Efectos Adversos: Escapes aéreos, aumento del Shunt intrapulmonar, disminución del retorno venoso y bajo gasto cardiaco. 2. Prolongación del Tiempo Inspiratorio (TI) Indicaciones: EMH. Efectos Adversos: Aumento del riesgo de neumotórax. 3. Aumento de la Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP) Indicaciones: EMH que no responde a los valores iníciales, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, neumonías Efectos Adversos: Puede empeorar el Shunt de derecha a izquierda, disminución del retorno venosos y de gasto cardiaco 4. Aumento de la Fracción Inspirada de Oxígeno (FIO2) Indicaciones: Siempre que el paciente presente saturaciones por debajo de las consideradas aceptables y que por gases arteriales presente hipoxemia

7 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 7 de 9 Efectos adversos: Retinopatía del prematuro, toxicidad de oxígeno 5. Alterar la forma de la onda Se obtiene aumentando el flujo de los gases en el ventilador No se conocen los efectos adversos en el recién nacido en la función del sistema respiratorio 10. COMO DISMINUIR LA PACO2 Existen tres parámetros que actúan directamente para disminuir los niveles de PaCO2 1. Aumentando la Frecuencia Respiratoria: Esta se utiliza en los casos en que los valores de la oxigenación se encuentran en límites aceptables. El inconveniente que puede ocasionar principalmente es el atrapamiento aéreo si el tiempo espiratorio es acortado y se produce el conocido PEEP inadvertido. 2. Aumentando la Presión Inspiratoria: El efecto surge del aumento del volumen tidal. Se utiliza en los casos en que existe hipoxemia concomitante. El efecto adverso ya se reviso anteriormente. 3. Disminución de los valores de PEEP: mediante la disminución de la PEEP lo que se logra es aumentar el volumen tidal. Se utiliza en los casos en que el paciente esta con niveles aumentados de PaO2 y PaCO2. Puede empeorar la oxigenación ya que se reduce la presión media de la vía aérea. Cuando el RN no se adapta bien al respirador, se pueden emplear sedantes. El uso de relajantes musculares debe reservarse para pacientes críticos seleccionados, en los casos en que con la sedación no es suficiente. PaO2 PaCO2 Pa 02 menor de 50 mmhg Pa 02 entre 50 y 80 mmhg Pa02 mayor de 80 mmhg PaC 02 mayor de 50 mmhg PaCO2 entre mmhg PaCO2 entre mmhg PaCO2 menor de 30 mmhg Aumentar FIO2 Aumentar T.I y PIM Mantener mimos Parametros, Disminuir FIO2 según pulso oxmimetria Disminuir de 5 en 5% hasta dejarlo en menos de 40% Luego continuar descensos del PIM T.I Aumnetar PIM FR y Dism. PEEP Repetir los gases en 2 horas No modificar parametros Manejo de hipercapnia permisiva Disminución PIM de 2 cm.h de H2O y FR de 2 a 5 por minuto Disminuir PIM 3-4 comh2o y FR. Repetir G.A de 6-12 Horas

8 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 8 de COMPLICACIONES DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Las complicaciones asociadas a las vías aéreas frecuentemente se deben a la oclusión del tubo por secreciones o acodamiento accidental. Sin embargo con los cuidados actuales de terapia respiratoria, la fijación adecuada del tubo, humidificación, la aspiración de secreciones y la sedación adecuada han reducido al mínimo estas formas de presentación. Las complicaciones post extubación se manifiestan por estridor y dificultad respiratoria progresiva hasta falla ventilatoria. El tratamiento consiste: en la etapa aguda nebulización con adrenalina, uso de corticoide sistémico y/o nebulizado como budesonida. Si el paciente no responde, se re-entuba con un tubo de calibre menor al anterior y se extuba nuevamente a las 48 a 72 horas o según clínica del paciente. En el caso de las complicaciones que se originan por la intubación prolongada, ellas se relacionan a estenosis sub-glóticas en general. Se manifiestan por extubaciones fallidas repetidas y se confirman con el endoscopio. A nivel del parénquima pulmonar, se asocia a infección del pulmón, relacionada a la migración de gérmenes del tubo digestivo al sistema respiratorio facilitado por la presencia del tubo orotraqueal. La atelectasia por la impactación de secreciones en la vías aéreas más pequeñas y la posterior reabsorción en otras complicaciones son frecuentes. La atelectasia originada por la migración del tubo al bronquio derecho durante los procesos de aspiración, cambios de fijación o aun durante el acto de la intubación son posibles de observar. El barotrauma es producto del aumento exagerado de las presiones de vías aéreas. El enfisema intersticial, el neumotórax y el neumomediastino son ocasionados por el barotrauma. Se presentan como un empeoramiento brusco de la oxigenación y deterioro marcado del recién nacido. El esfuerzo por la rápida reducción de las presiones utilizadas y la fijación de los sistemas de alarmas puede disminuir la incidencia de esta complicación. Las complicaciones relacionadas al área cardiovascular son productos de las presiones altas en vías aéreas que disminuyen el retorno venoso. La complicación más temida es la que resulta de la toxicidad por oxígeno. La displasia broncopulmonar es la secuela más frecuente encontrada en los RNPT, y esta asociada a los periodos prolongados de exposición a concentraciones elevadas de oxígeno, sin olvidar la retinopatía del prematuro. 12. RETIRADA DEL SOPORTE VENTILATORIO Cuando el paciente se mantiene estable por lo menos de 12 a 24 horas se debe iniciar la retirada de la asistencia respiratoria mecánica, gradualmente se disminuye los dos factores que aparentemente tengan la mayor toxicidad para el pulmón, el oxígeno y la PIP, el acercamiento del destete es muy gradual y cambios pequeños frecuentemente son preferidos. El objetivo es permitir al niño asumir gradualmente y progresivamente la responsabilidad para el intercambio de gas a medida que el soporte ventilatorio es disminuido. Se debe tener en cuenta:

9 GUIA DE MANEJO DE VENTILACIÓN MECÁNICA PÀGINA 9 de 9 El paciente debe haber superado las alteraciones estructurales orgánicas o fisiopatologicas que determinaron su ingreso a la asistencia respiratoria mecánica (Ver placa de tórax). 1. El paciente debe estar tranquilo, con buen patrón respiratorio dinámico y con reflejos autónomos conservados. 2. Estabilidad hemodinámica (goteo de inotrópicos a dosis bajas) 3. Equilibrio ácido-básico conservado o recuperado. 4. Llevar paciente a parámetros mínimos Si el paciente se encuentra en las condiciones anteriormente mencionadas se inicia protocolo de extubación. 13. OBSERVACIONES 1. Establecer la FIO2 recordando que las altas concentraciones de oxígeno pueden ser perjudiciales para los vasos sanguíneos de la retina y pulmón, principalmente en pacientes prematuros. Generalmente se deben procurar concentraciones menores al 60%. 2. La presión media de la vía aérea depende directamente de la relación de los diferentes parámetros como PIM, PEEP, tiempo inspiratorio, tiempo espiratorio. 3. El grado de humidificación del gas depende directamente de la temperatura de la cascada, debe ser entre 32 C y 37 C. En ausencia del termómetro, se debe colocar la cascada por debajo de BIBLIOGRAFÍA 1. Pautas de Recién Nacido. Ángela Hoyos. Editorial Celsus Ventilación pulmonar y mecánica en pediatria.werther Brunow De Carvalho. Hassel Jimmy Jiménez. Jorge Sasbon.Editora Atheneu Hispanica.Sao Pablo. Brasil, Cuidados Intensivos de enfermería en neonatos. Dirigido por Jane Deacon, RNC, MS, NNP. Patricia O Neill, RN, MS. Editorial McGraw-Hill Interamericana An pediatr (Barc) 2003, 59 (1) Cuidados Intensivos Neonatales. Augusto Sola. Jorge Urmon. Editorial. Científica Interamericana Cuidados intensivos de enfermería en neonatos, McGraw Hill, 2001 segunda edición. 7. Jay P. Goldsmith MD. Ventilación Asistida Neonatal. Editorial Tribuna