GUÍAS PARA EL MANEJO DEL NIÑO CON ENFERMEDAD DIARRÉICA AGUDA

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1 1 GUÍAS PARA EL MANEJO DEL NIÑO CON ENFERMEDAD DIARRÉICA AGUDA Sandra Helena Paipilla MD 1, Juan Manuel LozanoMD, MSc 2,3, Marcela Galindo MD 1, Gustavo Merchán MD 2, Angela Martínez MD 2. 1 Departamento de Pediatría, Fundación Santa Fe, Bogotá. 2 Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá. 3 Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá.

2 2 RESUMEN Objetivos. En las últimas décadas se ha observado una disminución en la mortalidad por diarrea en la población infantil, que se atribuye al incremento en el número de casos manejados adecuadamente. Sin embargo, se estima que la proporción de casos con manejo adecuado es aún baja. El objetivo de esta guía es emitir recomendaciones prácticas para la evaluación y el manejo de niños entre un mes y cinco años de edad que presentan diarrea aguda (DA), definida como la presencia de cuatro o más deposiciones líquidas en un período de 24 horas y con menos de 14 días de duración. Estas guías están dirigidas al personal médico, de enfermería y de otras profesiones de la salud que tiene que manejar estos casos en diferentes centros de atención. Opciones. Se consideran las opciones para el manejo del niño con DA: 1) la evaluación clínica; 2) el uso pruebas diagnósticas complementarias; 3) la prevención o la corrección de la deshidratación; 4) el manejo nutricional; y 5) las intervenciones farmacológicas. Desenlaces. Se presentan las características operativas de las estrategias diagnósticas, y el impacto de las intervenciones terapéuticas en términos de la duración y el volumen de la diarrea, la duración de la hospitalización y el porcentaje de fracasos durante el tratamiento. Evidencia. Se adelantaron búsquedas de la literatura para cada tópico, con énfasis en guías de práctica clínica, en revisiones sistemáticas de la literatura y en ensayos controlados aleatorios. Dado que existen recomendaciones adecuadas de la Academia Americana de Pediatría, de los Centros de Control de Enfermedades y de Prevención de los Estados Unidos, de la Sociedad Canadiense de Pediatría y de la Organización Mundial de la Salud, se actualizó la información incorporando los hallazgos de estudios clínicos recientes y los aspectos pertinentes para niños en países en desarrollo. Para ello se consideran los resultados de cuatro meta análisis de la literatura publicados en los últimos seis años, así como de múltiples ensayos controlados aleatorios. Valores. Discusiones en grupo por los autores permitieron alcanzar consenso en los desenlaces más importantes. No se consideraron directamente las preferencias de los pacientes o de sus padres. Recomendaciones. Pese a que no está adecuadamente validada, se propone adoptar una escala para la evaluación clínica de la presencia y la severidad de la deshidratación en niños con DA. No se requieren pruebas complementarias para el manejo de la mayoría de los casos. Se debe usar terapia de hidratación oral (THO) para el manejo de la mayor parte de los casos de DA. Se describen las situaciones clínicas en las que se debe acudir a la hidratación parenteral, y las indicaciones para la introducción temprana del alimento, una vez se haya recuperado la hidratación. La inmensa mayoría de los casos de DA pueden manejarse con éxito sin acudir a medicamentos. Validación. Como se ha dicho, estas recomendaciones son una adaptación y una actualización de las emitidas por varias organizaciones internacionales de salud, lo que implica un proceso de revisión por pares expertos. Se propone presentar estas guías en foros nacionales y probarlas en la práctica clínica. Patrocinio. Estas guías fueron desarrolladas exclusivamente por la iniciativa de los autores. Abreviaturas: AAP: Academia Americana de Pediatría DA: Diarrea aguda

3 3 DE: Desviación estándar ECA: Ensayo controlado aleatorio NCHS:Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos OMS: Organización Mundial de la Salud THO: Terapia de hidratación oral

4 1. INTRODUCCIÓN La diarrea continúa siendo una de las enfermedades más comunes de la infancia. Aunque los avances recientes y en particular el empleo de la terapia de hidratación oral (THO) han reducido la mortalidad, la incidencia mundial de la enfermedad en menores de cinco años estimada para 1,990 fue 2.61 episodios/niño/año (1), cifra muy similar a la de 1,980 (2). De hecho, estudios con seguimiento frecuente en comunidades deprimidas de Brasil (3) y Perú (4,5) sugieren que la frecuencia de la diarrea puede estar aumentando, en particular en menores de un año, en quienes la incidencia alcanza de nueve a 15 episodios/niño/año. De acuerdo con los datos del estudio de la carga mundial de enfermedad del Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca del 70% de la carga de la enfermedad en menores de cinco años corresponde a diarrea aguda (DA), 10% a casos de diarrea persistente y 20% a episodios de disentería (6). Pese a que la frecuencia de la enfermedad no ha cambiado, en las últimas décadas se ha observado una reducción global en la mortalidad. En 1,980 Snyder y Merson (2) estimaron que cada año se presentaban cerca de 4.6 millones de muertes por diarrea; cálculos más recientes (1) sugieren que esta cifra se ha reducido a cerca de 3.3 millones (rango 1.5 a 5.1 millones). Esta disminución se atribuye a un mejor manejo de los episodios de DA, especialmente por el uso de la THO y de una mejor nutrición durante los episodios agudos. La mayor parte de las muertes se sigue presentando en menores de cinco años; las tasas globales de mortalidad por diarrea para menores de un año y para el grupo entre uno y cuatro años son 19.6/1,000 nacidos vivos y 4.6/1,000, respectivamente. Cerca del 50% de las muertes en este grupo de edad se atribuyen a DA, el 35% a casos persistentes y el 15% restante a episodios de disentería (6). Finalmente, los patrones de mortalidad por DA difieren enormemente en países desarrollados y en desarrollo. En 1,990 se estimó que mientras en países desarrollados la diarrea produjo la muerte de 3,900 menores de cinco años, en el mundo en desarrollo cerca de 2.5 millones de niños de la misma edad fallecieron por esta causa (6). La elevada mortalidad en las regiones menos desarrolladas no depende solamente de una mayor incidencia de la enfermedad sino de una mayor letalidad por factores socioeconómicos adversos, co-morbilidad (especialmente desnutrición) y por un manejo inadecuado de los episodios. De forma global, en el mundo en desarrollo la mortalidad es más elevada en Africa y el sur del Asia y mucho más baja en Latinoamérica. La situación en nuestro país no es muy diferente a la de otras naciones en desarrollo. La incidencia de diarrea, que era de 18.91/1000 habitantes - año en 1,983, aumentó ligeramente, a 19.2/1000 habitantes - año en 1,992. Por su parte, la mortalidad por causas intestinales (fundamentalmente DA) ha venido disminuyendo gradualmente. Mientras en 1,983 la tasa general de mortalidad por diarrea fue de 22/100,000 habitantes año (4.4% de todos los fallecimientos y quinta causa ordinal), en 1,991 había descendido a 8/100,000 habitantes año (1.6% del total de defunciones y 12ª causa ordinal) (7). El mismo fenómeno es evidente en los menores de un año y entre uno y cuatro años; las tasas de mortalidad para estos grupos descendieron de 461/100,000 y de 50/100,000 en 1,983 a 177/100,000 y a 16/100,000 en 1991, respectivamente. Sin embargo la diarrea continúa ocupando uno de los cinco primeros lugares como causa de muerte en estos grupos etáreos: en 1,991 fue la cuarta causa en menores de un año y la tercera en el grupo entre uno y cuatro años. La mayoría de las muertes por diarrea en menores de cinco años en Colombia

5 2 (78%) se atribuyen a episodios de DA; el 20% y el 2% restantes se deben a diarrea persistente y a disentería, respectivamente (7). Por otra parte, el análisis de la situación nacional en términos de los años de vida potencial perdidos por diarrea no muestra una reducción tan dramática como la sugerida al comparar las tasas de mortalidad. El grupo de menores de cinco años representó el 90% del total de años de vida perdidos por diarrea en 1,991, cifra casi idéntica al 93% reportado para 1,993 (8). Como ya se ha dicho, la disminución global en la mortalidad por diarrea se atribuye al incremento en el número de casos manejados adecuadamente. Se estima que en nuestro país la proporción de casos con manejo adecuado está alrededor del 40% (7). Existe por tanto considerable campo para mejoramiento, lo que debe producir una mayor reducción de la mortalidad. El objetivo de esta guía es dar recomendaciones prácticas para la evaluación y el manejo de niños entre un mes y cinco años de edad que presentan DA, definida como la presencia de cuatro o más deposiciones líquidas en un período de 24 horas y con menos de 14 días de duración. Se pretende que estas guías orienten el manejo de estos casos sin reemplazar el juicio clínico, que en última instancia debe establecer el manejo individual de cada paciente. Se espera que estas recomendaciones sean de utilidad para el personal médico, de enfermería y de otras profesiones de la salud que tiene que manejar estos casos en diferentes centros y niveles de atención. 2. MATERIALES Y MÉTODOS Para la elaboración de esta guía de práctica clínica se adoptó la metodología propuesta por la medicina basada en la evidencia (9). De acuerdo con la misma es necesario seguir cuatro pasos sucesivos: 1) plantear las preguntas clínicas de interés; 2) buscar la literatura pertinente para responder la pregunta; 3) revisar críticamente la evidencia encontrada; y 4) resumir la evidencia con el objeto de emitir las recomendaciones. Las preguntas que se pretende contestar fueron establecidas por consenso entre los autores, tomando en cuenta la frecuencia del fenómeno de interés, la severidad de sus consecuencias en términos de morbilidad y mortalidad, la variabilidad en la práctica clínica (de acuerdo con la apreciación subjetiva de los autores) y los posibles costos de las pruebas empleadas en el diagnóstico de la diarrea DA o de las intervenciones para el manejo de casos. Dado que la mayor parte de los casos y de las muertes corresponden a episodios de DA (6,7) se decidió restringir las recomendaciones a los casos agudos. Esto significa que en estas guías no dan recomendaciones para el cuidado de niños con diarrea aguda prolongada o con diarrea crónica, con diarrea que se acompaña de pérdida de peso o de falla del crecimiento, o para casos de vómito sin diarrea. Las preguntas se agruparon en cinco grandes áreas, a saber: 1) evaluación clínica del niño con DA; 2) pruebas diagnósticas complementarias en la evaluación del niño con DA; 3) prevención o corrección de la deshidratación en el niño con DA; 4) manejo nutricional del niño con DA; y 5) intervenciones farmacológicas en el tratamiento del niño con DA. Las preguntas específicas que se pretende contestar con esta guía se encuentran en cada una de las secciones de las recomendaciones. En todas ellas se tuvo en cuenta el mismo tipo de población, a saber niños entre un mes y cinco años de edad con diarrea de menos de 14 días de duración. Dado que otras guías han emitido recomendaciones para el manejo de niños

6 3 que viven en países desarrollados, que pueden ser aplicables a niños bien nutridos en países en desarrollo, se hizo un esfuerzo adicional para encontrar evidencia sobre el manejo de niños con diarrea que residen en países menos desarrollados. Para reunir la evidencia relevante se adelantaron búsquedas de la literatura en Medline y en la base de datos de la Colaboración Cochrane. Estas búsquedas se complementaron con las referencias disponibles en los archivos personales de los autores y con las referencias de los artículos localizados que fueran relevantes para cada pregunta. Para las búsquedas se utilizaron las palabras gastroenteritis o acute diarrhea en el título o en el resumen de la publicación, o los términos MeSH diarrhea, infantile o gastroenteritis. Con el objeto de restringir la búsqueda a diarrea en niños se limitó empleando el término MeSH child (ampliado). En una primera fase se buscaron guías de práctica clínica o conferencias de consenso sobre el tema, cruzando los términos ya descritos con practice guidelines o consensus conference development. Posteriormente se cruzaron los términos generales de diarrea infantil con los más apropiados para cada una de las preguntas específicas, tales como clinical evaluation, fluid therapy, diet therapy, nutrition, etc. Con el objeto de restringir las referencias a los diseños de mayor fortaleza metodológica, de forma inicial se limitó la búsqueda a revisiones sistemáticas de la literatura o a experimentos clínicos controlados. En aquellas circunstancias en las que no se encontraron artículos de alta calidad se amplió la búsqueda para localizar otro tipo de evidencia (estudios observacionales analíticos, series de casos, etc.). Los artículos pertinentes para cada pregunta fueron revisados críticamente utilizando las guías publicadas por el Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia, que describen los principios para evaluar la validez y la aplicabilidad de estudios sobre de la efectividad de una intervención (10,11), la utilidad de una prueba diagnóstica (12,13), una revisión sistemática de la literatura (14) o guías de práctica clínica (15,16). Se clasificó el nivel de la evidencia y el grado de cada recomendación empleando la escala utilizada por el American Task Force on Periodical Examination (17). Para mayores detalles se puede consultar el Anexo RESULTADOS Dado que varias de las guías de práctica clínica encontradas en la búsqueda de la literatura, en particular las emitidas por la Academia Americana de Pediatría (AAP), los Centros de Control de Enfermedades y de Prevención de los Estados Unidos, la Sociedad Canadiense de Pediatría y la OMS contienen recomendaciones adecuadas y aplicables (18,19,20,21,22), se decidió adoptarlas, complementándolas con la información pertinente a los métodos de evaluación clínica y paraclínica, con la evidencia disponible respecto al manejo de niños de países en vías de desarrollo y con la evidencia proveniente de estudios clínicos realizados recientemente EVALUACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN Y DEL ESTADO NUTRICIONAL Durante la DA se pierden agua y electrolitos (sodio, cloro, potasio y bicarbonato) a través de la materia fecal, así como por el vómito que con frecuencia acompaña a la

7 4 gastroenteritis. Se estima que el volumen de líquidos perdidos a través de las deposiciones en las 24 horas puede variar desde 5 ml/kg (cerca de lo normal) hasta l00 o 200 ml/kg o más, siendo también variable la pérdida de electrolitos. Cuando estas pérdidas no se reemplazan adecuadamente y hay déficit de agua y electrolitos se presenta deshidratación. Por otra parte, los episodios frecuentes de diarrea, con la consecuente reducción en la ingesta y el catabolismo concomitante, son un factor de riesgo para el desarrollo de desnutrición. A su vez los cuadros de DA son más frecuentes en niños que tiene desnutrición, con lo que se establece un círculo vicioso. Finalmente, la diarrea es una enfermedad seria y potencialmente fatal en los niños con desnutrición severa. Es por ello necesario evaluar el estado nutricional de todo paciente que presenta un episodio de DA. Las consideraciones anteriores hacen fundamental evaluar la hidratación y la nutrición en todo niño con DA. Es con base en estos dos aspectos que se establecen las medidas especiales de manejo que se describen en secciones posteriores de esta guía. Por lo tanto la primera intervención clínica en todo caso de DA en un niño es la adecuada valoración y diagnóstico de la hidratación y de la nutrición En niños menores de cinco años con DA, cuáles son los signos clínicos que permiten evaluar con mayor validez la presencia y la severidad de la deshidratación? Recomendación: Para un adecuado diagnóstico del grado de deshidratación se requiere no uno sino varios hallazgos clínicos, que en combinación ofrecen mayor certeza diagnóstica. Dentro de estos se hará énfasis en el estado de conciencia, el llenado capilar, la presencia de lágrimas y la hidratación de las mucosas. Recomendación Grado C (basada en la opinión de autoridades respetadas). En etapas tempranas de la deshidratación puede no haber signos clínicos o puede presentarse solamente aumento de la sed. A medida que la deshidratación progresa, la pérdida de líquidos se puede manifestar por incremento de la sed, irritabilidad, disminución en la turgencia de la piel, ojos hundidos, fontanela deprimida (en el lactante) y ausencia de lágrimas. En la deshidratación severa estos signos y síntomas serán más evidentes o se presentarán choque hipovolémico, alteración del estado de conciencia y disminución del gasto urinario y del flujo sanguíneo a las extremidades, que pueden conducir a la muerte sino se corrigen adecuadamente. Dado que la terapia adecuada para la deshidratación se basa en su severidad, es necesario hacer un correcto diagnóstico del estado de hidratación empleando los hallazgos clínicos más confiables. El grado de deshidratación puede valorarse mediante signos y síntomas clínicos que reflejen en forma indirecta la cantidad de líquidos perdidos. Estas manifestaciones se han utilizado para crear diversas escalas de clasificación de la severidad de la deshidratación, dentro de las que sobresalen las recomendadas por la AAP y la por OMS (18,21). Desafortunadamente estas escalas tienen limitaciones importantes. En primer término, todas ellas se basan en la experiencia y en la opinión y no en información obtenida empíricamente, lo que significa que su validez no ha sido comprobada. Por otra parte, las

8 5 dos escalas emplean categorías que son clínicamente diferentes: mientras que la de la AAP considera que déficits del 3% a 5%, de 6% a 9% y 10% corresponden a deshidratación leve, moderada y severa, respectivamente, la de la OMS clasifica los déficits del peso de < 5%, de 5% a 10% y > 10% como no deshidratación, alguna deshidratación y deshidratación severa. La búsqueda de la literatura permitió identificar solo tres estudios que han tratado de establecer la confiabilidad diagnóstica (en términos de la sensibilidad y la especificidad) de algunos de los signos incluidos en estas escalas (23,24,25). Aunque los tres estudios utilizaron la pérdida aguda de peso como el patrón de oro para el establecer el grado de deshidratación, las diferencias en algunas características de importancia hacen difícil resumir la evidencia aportada por ellos. Existen, de una parte, diferencias significativas en la población, pues mientras dos de los trabajos incluyeron únicamente pacientes hospitalizados el tercero consideró también casos tratados ambulatoriamente. Adicionalmente hay diferencias en los criterios clínicos evaluados y en los métodos utilizados para medir cada uno de ellos. Por último, aunque estos estudios incluyeron algunos de los signos que forman parte de las escalas ya mencionadas, reportan las características diagnósticas de cada signo aislado pero no las de las escalas completas. Pese a estas limitaciones se pueden obtener algunas conclusiones de importancia. En primer lugar, es claro que no hay un signo clínico único que permita establecer de manera confiable la presencia o la severidad de la deshidratación, y que la combinación de varios hallazgos mejora la capacidad diagnóstica. En segundo término, los estudios coinciden en que los signos de deshidratación comienzan a ser clínicamente evidentes cuando el déficit de peso es cercano 3%, cifra inferior al 5% que aparece tradicionalmente en la literatura. En tercer lugar, el número de parámetros positivos y la severidad clínica indicada por cada criterio aumentan en forma directamente proporcional al grado de deshidratación; como se verá más adelante, uno de los investigadores aprovecha este fenómeno para desarrollar una regla clínica de predicción (24). Con base en esta evidencia se recomienda continuar empleando la escala propuesta por la OMS, y que aparece en la Tabla 1, para la evaluación clínica de la severidad de la deshidratación (21). Se prefiere esta escala sobre la recomendada por la AAP (18) por dos razones básicas: 1) la escala de la AAP incluye algunos signos que han demostrado no tener capacidad de discriminación, tales como la depresión de la fontanela (23,25); y 2) la escala de la OMS es más simple y no requiere de la medición de la presión arterial, lo que puede hacerla más útil en lugares donde no existen los instrumentos necesarios y apropiados. En cualquier caso es muy posible que las diferencias entre las dos escalas sean de poca importancia clínica. Dado que ninguna de estas escalas ha sido validada, esta recomendación se basa únicamente en el concepto de los expertos de la OMS y de la AAP (evidencia de nivel IV). Las reglas clínicas para predecir la severidad de la deshidratación desarrolladas por Gorelick prometen ser una alternativa interesante (24). La primera de ellas, que incorpora diez signos clínicos, mostró que la presencia de al menos tres de ellos tuvo una sensibilidad y una especificidad de 87% y de 82% para la detección de una deshidratación de 5% a 9%, y que el punto de corte de siete o más signos tuvo una sensibilidad y una especificidad de

9 6 82% y 90%, respectivamente, para detectar los casos con un déficit de peso 10%. Una simplificación del modelo, con solo cuatro de las diez variables (deterioro de la apariencia general, llenado capilar > 2 segundos, mucosa oral seca y reducción en las lágrimas), permitió mantener la misma confiabilidad diagnóstica: la presencia de al menos dos hallazgos tuvo una sensibilidad y una especificidad de 79% y de 87% para el diagnóstico de una deshidratación de 5% a 9%, mientras que la presencia de tres signos positivos detectó un déficit 10% con sensibilidad de 82% y especificidad de 83%. Aunque esta evidencia es de mucha mejor calidad (nivel II) que la usada para recomendar el empleo de la escala de la OMS, algunas limitaciones de este estudio hacen difícil la aplicación directa de sus resultados. En primer lugar, el número de sujetos con deshidratación incluidos en el mismo fue pequeño, lo que hace poco precisos los estimativos de sensibilidad y especificidad para cada uno de los signos evaluados. En segundo término, solo se evaluaron niños eutróficos, lo que hace imposible aplicar sus resultados a pacientes con cualquier tipo de desnutrición. Por último, si bien los hallazgos sugieren que es posible estimar la severidad de la deshidratación con una regla diagnóstica sencilla, es necesario esperar otros estudios que confirmen los resultados. Tabla 1. Evaluación de la deshidratación en niños con diarrea Signo clínico No deshidratación Alguna deshidratación Si el paciente tiene dos o más signos, incluyendo un signo, tiene alguna deshidratación Deshidratación severa Si el paciente tiene dos o más signos, incluyendo un signo, tiene deshidratación severa Condición general Normal, alerta Agitado, irritable Letárgico o inconsciente Ojos 1 Normales Hundidos Muy hundidos y secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca y lengua 2 Húmedas Secas Muy secas Ojos Normales Normal o hundidos Hundidos Sed No sed, bebe normalmente Sediento, bebe con avidez Bebe poco o no puede beber Pliegue cutáneo 3 Regresa rápido Regresa lentamente Regresa muy lentamente 1 En algunos niños normales los ojos pueden tener apariencia de hundidos. Es útil preguntarle a la madre si los ojos están más hundidos de lo usual 2 Se puede palpar la boca y la lengua con el dedo limpio para evaluar la sequedad. La boca estará seca en niños que respiren por la boca. La boca puede estar húmeda en pacientes deshidratados que han vomitado o bebido recientemente 3 El pliegue elástico es menos útil en niños con marasmo o kwashiorkor, o en niños obesos En niños menores de cinco años con DA, qué método debe emplearse para evaluar el estado nutricional?

10 7 Recomendación: Se debe utilizar el punto de corte de - 2 DS en las tablas de peso / edad del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos (NCHS) para establecer cuáles pacientes están bien o mal nutridos. Recomendación Grado C (basada en la opinión de autoridades respetadas). La malnutrición es un desorden nutricional de cualquier tipo, tanto cualitativo como cuantitativo, que incluye desnutrición y sobrenutrición (obesidad). El estado nutricional puede evaluarse por medio la historia clínica y del examen físico, acudiendo a pruebas hematológicas y bioquímicas, o por valoraciones de tipo fisiológico o conductual (26). Independientemente del método empleado, es imprescindible tener en mente que los signos y síntomas clínicos detectables solo se presentan cuando los problemas nutricionales llegan a etapas avanzadas. Desde el punto de vista práctico el índice funcional más importante para evaluar el estado nutricional en el niño es su crecimiento, tanto ponderal como lineal. Varios autores han propuesto diversas clasificaciones para evaluar el estado nutricional con base en los datos antropométricos. Las más conocidas emplean las relaciones peso / edad (clasificación de Gómez) o peso / talla (clasificación de Waterlow); una tercera calcula la razón peso / talla en relación con la edad (clasificación de McLaren y Read) (27,28). Desafortunadamente, estas clasificaciones categóricas presentan inconsistencias entre si cuando se emplean para la evaluación de niños con sospecha de malnutrición (29). Más recientemente la OMS ha propuesto utilizar unidades de desviación estándar (DE) (puntaje Z) de la relación peso / edad para la clasificación nutricional, definiendo 2 DE como el punto de corte para discriminar entre niños bien y malnutridos (30). La severidad relativa de la desnutrición se clasifica empleando las disminuciones progresivas en unidades de DE (-2.0, -3.0, -4.0). Otro aspecto que debe considerarse en este punto es la tabla de crecimiento que se utiliza como parámetro para cualquiera de los sistemas de clasificación mencionados antes. La recomendación más reciente es la de adoptar, tanto para países desarrollados como en desarrollo, las curvas del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos (NCHS) (REF). Esta decisión se basa en las siguientes consideraciones: 1) los datos son relativamente recientes (1,970); 2) la muestra fue representativa de todos los niños de los Estados Unidos e incluyó sujetos de todas las razas; y 3) el gran tamaño de la muestra permitió estimar con adecuada precisión los valores de los percentiles limítrofes (30). Con base en las recomendaciones de los expertos de la OMS (evidencia nivel IV) se aconseja adoptar como punto de corte para identificar la presencia de desnutrición 2 DE en la relación peso / edad de las tablas de la NCHS. La severidad relativa de la desnutrición se clasifica empleando las disminuciones progresivas en unidades de DE (-2.0, -3.0, -4.0) PRUEBAS PARACLÍNICAS EN LA EVALUACIÓN DEL NIÑO CON DIARREA AGUDA Cuáles pruebas paraclínicas deben utilizarse durante la evaluación de niños menores de cinco años con DA?

11 8 Recomendación. La mayor parte de los casos de DA con deshidratación no requieren la determinación de electrolitos séricos, que está justificada únicamente cuando hay sospecha de alteraciones del sodio. No se recomienda en uso rutinario de pruebas diagnosticas complementarias de la materia fecal, tales como el recuento de leucocitos fecales, la búsqueda de sangre oculta o de lactoferrina, o el coprocultivo. Recomendación Grado C (basado en series de casos y en la opinión de autoridades respetadas). Quizás los dos tipos de pruebas diagnósticas más utilizados en el manejo del niño con diarrea son la medición de los electrolitos séricos y el examen microscópico de la materia fecal (conocido como coproscópico en nuestro medio). A continuación se discuten las recomendaciones para el empleo de estas dos pruebas. La mayoría de los episodios de diarrea producen deshidratación de tipo isonatrémico, lo que hace innecesaria la determinación rutinaria de los electrolitos séricos en la mayor parte de los casos. Las guías disponibles en la literatura recomiendan medirlos en los niños con alguna deshidratación cuyos hallazgos clínicos son inconsistentes con la historia de un simple episodio de diarrea. Esto incluye los sujetos que están irritables o extremadamente sedientos, cuya sed no es compatible con los restantes hallazgos clínicos, así como los que presentan convulsiones, signos que pueden indicar la presencia de hipernatremia. Por otro lado, la presencia de letargia y menos a menudo de convulsiones puede indicar hiponatremia (20,22). Finalmente, la AAP recomienda medir los electrolitos séricos en todos los casos de deshidratación severa en el momento de iniciar la terapia parenteral, realizando controles posteriores de acuerdo con los resultados iniciales (18). Esta recomendación se basa en la opinión de autoridades respetadas (nivel IV). La información disponible en la literatura respecto al examen de la materia fecal es menos clara. Como se menciona en la sección de introducción de estas guías, se estima que aproximadamente el 20% de la carga de la enfermedad por diarrea a nivel mundial en menores de cinco años corresponde a casos de disentería (6), o sea a aquellos en los que existe sangre en la deposición (21,22). La cifra correspondiente a Colombia es un mucho más baja, alcanzando apenas el 2% del total (8). Dado que la disentería tiende a ser de mayor duración, se asocia con más complicaciones y tiene mayor letalidad que la diarrea no disentérica (22), esta entidad podría requerir un enfoque diagnóstico algo diferente. Múltiples estudios han descrito la confiabilidad de varias pruebas rápidas para identificar los casos con procesos invasivos de origen bacteriano o parasitario, en los que podría justificarse la realización de un coprocultivo o la iniciación de terapia con antimicrobianos. Estos trabajos, que han evaluado el papel de la búsqueda de leucocitos, de sangre oculta o de lactoferrina en materia fecal, fueron resumidos recientemente en una revisión sistemática de la literatura (31). De acuerdo con la misma los estudios que han utilizado el recuento de leucocitos para predecir la presencia de patógenos bacterianos en el corpocultivo reportan sensibilidades entre 36% y 96% (mediana 83%) y entre 21% y 95% (mediana 60%) cuando se usa el punto de corte de más de cinco o de diez leucocitos / campo como los puntos de corte, respectivamente, y especificidades entre 61% y 97% (mediana 88%) y entre 48% y 90% (mediana 78%). Los autores de la revisión concluyeron que el recuento de leucocitos

12 9 en materia fecal es la prueba menos adecuada, al compararla con la combinación de características clínicas más el recuento de leucocitos, la búsqueda de sangre oculta o la búsqueda de lactoferrina fecal, en el diagnóstico de una enfermedad invasiva intestinal. Este mismo grupo de investigadores ha reportado que hasta el 16% y el 39% de los pacientes con diarrea por rotavirus presenta leucocitos o sangre oculta en la materia fecal, respectivamente (32). Todos estos datos indican el recuento de leucocitos o la sangre oculta en la materia fecal tiene importantes limitaciones diagnósticas. En cuanto a la búsqueda de trofozoítos de E. histolytica, se sabe que se requiere de gran experiencia y de procedimientos regulares de control de calidad para garantizar reportes adecuados, y que en ausencia de los mismos con frecuencia se observa sobre - diagnóstico de amibiasis, lo que resta utilidad al examen (33). De hecho, un estudio conducido en Asia encontró que el reporte materno de sangre en la materia fecal logra predecir la presencia de shigellosis con la misma confiabilidad que el examen microscópico de la materia fecal (34). Los resultados de un estudio recientemente conducido en tres hospitales universitarios de Bogotá sugieren que en nuestro medio se abusa del examen coproscópico durante la evaluación del niño con diarrea. De acuerdo con los resultados de este trabajo observacional se acude a esta prueba en más del 80% de los casos de diarrea en menores de cinco años, y en cerca del 40% de los casos en los que se solicita no es posible obtener una muestra adecuada durante la permanencia en el hospital. Por otra parte, el resultado obtenido modifica la conducta terapéutica del médico en apenas una tercera parte de los casos, cambios que en el 15% de las circunstancias no parecían justificados pues el examen estaba dentro de lo normal (35). La lactoferrina es una glicoproteína ligada al hierro que facilita la producción de radicales hidroxilo y de quelantes de hierro que se encuentra en los gránulos de neutrofilos pero no en los linfocitos o los monocitos. Su presencia en la materia fecal podría ser un marcador de la actividad de los leucocitos intestinales. Un estudio realizado recientemente en Perú mostró que una lactoferrina superior a l:50 tuvo una sensibilidad superior a la del recuento de leucocitos para el diagnóstico de diarrea invasiva. Desafortunadamente la especificidad de la prueba fue muy baja, especialmente en los pacientes que estaban recibiendo leche materna (36), lo que limita su utilidad clínica. Finalmente, es necesario considerar el papel que puedan jugar los coprocultivos. El aislamiento del patógeno bacteriano invasivo de la materia fecal es la única forma de determinar con certeza si un episodio de disentería es producido por un agente específico. Sin embargo, varios factores reducen la utilidad del coprocultivo en nuestro medio. En primer término, muchas bacterias que producen cuadros invasivos requieren medios de cultivo especiales que solo están disponibles en pocos laboratorios. Lo mismo puede decirse respecto a los antisueros que se requieren para la identificación de los serotipos de E. coli que pueden ser patógenos. Por último, los resultados solo están disponibles después de dos o tres días, lo que los hace inútiles para tomar decisiones cuando se ve al paciente por primera vez (22). En conclusión, la evidencia disponible en la literatura, que incluye desde nivel I hasta nivel IV, sugiere que los diferentes exámenes de la materia fecal no juegan un importante en el manejo de la DA. El recuento de leucocitos y la lactoferrina fecal tienen limitaciones para

13 10 la identificación de casos invasivos, la búsqueda de trofozoítos de E. histolytica requiere personal bien entrenado y el coprocultivo es de poca utilidad práctica para la toma de decisiones. Todo esto hace pensar que la práctica actual, que incluye un examen de la materia fecal en la evaluación de la mayor parte de los niños con diarrea, no tiene una justificación válida y por lo tanto debe modificarse. Es necesario adelantar estudios tendientes a establecer predictores que permitan identificar los casos en los que los exámenes de la materia fecal puedan tener un mayor impacto clínico PREVENCIÓN O CORRECCIÓN DE LA DESHIDRATACION En niños menores de cinco años con DA, cuál debe ser la ruta de administración de líquidos y electrolitos para prevenir o corregir la deshidratación? Recomendación. La THO es el tratamiento preferido para prevenir o corregir las pérdidas de líquidos y de electrolitos producidas por la diarrea aguda en niños sin deshidratación o con alguna deshidratación. Recomendación Grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs). El reemplazo de las pérdidas de líquidos y de electrolitos es el elemento central del manejo del niño con diarrea aguda. Este principio, que ha sido reconocido por más de 150 años (37), llevó a que durante la primera mitad del siglo XX se desarrollaran métodos seguros para administrar agua y electrolitos por vía parenteral (38). Esta forma de hidratación se convirtió en el método estándar de tratamiento de la deshidratación en casos de diarrea infantil. En la década de los 40s se desarrollaron las primeras soluciones de hidratación oral con mezclas de agua, glucosa y electrolitos, que llegaron incluso a estar disponibles comercialmente (38). Sin embargo, el reporte de casos de hipernatermia luego de su empleo llevó a su posterior abandono. Si bien ahora es claro que estos casos se debieron a los efectos combinados de una alta concentración de glucosa, a una incorrecta preparación de las soluciones y al empleo de leches descremadas y hervidas con alta carga de solutos, estos episodios de hipernatremia aún constituyen una de las posibles explicaciones para la resistencia al empleo de la hidratación oral en los Estados Unidos (39,40). Solo hasta mediados de los años 60s, cuando se descubrió el transporte acoplado de glucosa, sodio y agua a nivel del intestino, se tuvieron las bases fisiológicas para continuar el desarrollo de soluciones que permitieran una hidratación segura por vía oral. Aunque inicialmente se utilizó solo para el manejo de pacientes con cólera, pronto fue evidente que la THO permitía el tratamiento de la diarrea independientemente de la edad del paciente, del agente etiológico o de los valores basales de sodio sérico. Este tipo de terapia aprovecha la absorción acoplada de glucosa y sodio a nivel del intestino, que se mantiene relativamente intacta a pesar de la presencia de diarrea de cualquier origen infeccioso. La glucosa aumenta el transporte de sodio, y secundariamente de agua, a través de la mucosa del intestino delgado (39). La composición de la solución es crítica para su óptimo funcionamiento pues la cantidad de fluido que se absorbe depende de la concentración de sodio, de la concentración de glucosa y de la osmolalidad del líquido de la luz intestinal. La máxima absorción se da con un sodio entre 40 y 90 mmol/l, una concentración de glucosa

14 11 de 110 a 140 mmol/l (2.0 a 2.5 g/dl) y una osmolaridad cercana a la del líquido intersticial (39). Se considera que la solución de la OMS es el estándar, por lo que la más frecuentemente usada como referencia en los estudios clínicos (Tabla 2). La THO tiene varias ventajas sobre la hidratación parenteral; es más económica y más fácil de usar, lo que permite su empleo en muchos sitios, incluyendo el hogar. Varios estudios, tanto en países desarrollados como en desarrollo, han comparado la hidratación oral con la parenteral. A continuación se resumen los resultados de estos estudios, que constituyen la base de la recomendación de usar THO para prevenir o corregir la deshidratación en la mayor parte de los casos de DA. Varios ECAs que han comparado las dos formas de hidratación en niños de países desarrollados (41,42,43,44,45) fueron resumidos cuantitativamente en un meta-análisis reciente (46). Los estudios incluyeron niños entre tres meses y tres años de edad que presumiblemente tenían un estado nutricional normal; si bien la mayor parte de los pacientes tenían un sodio sérico normal, se incluyeron también casos con hiper y con hiponatremia. Aunque hubo algunas diferencias en las soluciones de hidratación oral utilizadas, en todos los casos las concentraciones de sodio estuvieron entre 45 y 90 mmol/l. Las soluciones fueron administrados por la boca en todos los estudios excepto en el Vesikari, que empleó sonda nasogástrica (44). Con solo una excepción (43) todos los ensayos incluyeron solo pacientes hospitalizados. Los resultados del meta-análisis de estos seis ECAs muestran que la frecuencia de fracaso durante la THO, definida como la necesidad de cambiar de hidratación oral a parenteral, fue 5.7% (IC95% 1.8% a 9.6%). Estos fracasos fueron estadísticamente independientes de la concentración de sodio de la solución de hidratación y de la modalidad de tratamiento (ambulatoria versus hospitalaria), aunque se observó un mayor riesgo de fracaso en los pacientes hospitalizados, que quizás tenían cuadros de mayor severidad. Ninguno de estos estudios encontró casos de hipernatremia iatrogénica y uno observó tres casos de hiponatremia asintomática que corrigieron espontáneamente en las primeras 24 horas. Aunque cuatro estudios evaluaron la duración de la hospitalización, solo uno de ellos encontró diferencias estadísticamente significativas a favor de la THO. Finalmente, dos de los cinco ECAs que evaluaron la ganancia de peso reportaron diferencias a favor de la THO; los otros tres estudios no encontraron diferencias. La búsqueda de la literatura mencionada solo permitió localizar dos ECAs que han comparado la THO y la hidratación intravenosa en niños hospitalizados por DA en países en desarrollo (41,47). Mientras que el estudio panameño incluyó 94 pacientes con estado nutricional normal, cerca de una tercera parte de los 470 niños del estudio conducido en Irán tenían peso por debajo del percentil 3 del esperado para su edad; 11% y 16% de los casos, respectivamente, presentaron deshidratación considerada como severa, en muchos pacientes con signos de choque. Estos estudios emplearon soluciones con concentraciones de sodio entre 40 y 90 mmol/l, administradas oralmente en el estudio de Panamá y a través de sonda nasogástrica durante la fase de rehidratación en el estudio iraní. Solo un paciente en el estudio de Irán fracasó durante la hidratación oral, lo que representa una incidencia acumulada de 0.33% (IC95% 0.02% a 2.1%). El estudio de Irán observó hipernatremia con convulsiones en 6% de los casos hidratados oralmente y en 25% de los hidratados

15 12 parenteralmente, complicaciones no observadas en los sujetos tratados en Panamá. No se encontraron diferencias en la duración de la hospitalización ni en la ganancia de peso. En conclusión, los hallazgos de los estudios que han comparado la THO con la hidratación parenteral, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, suministran evidencia de nivel I que muestra que el empleo de la THO puede corregir la deshidratación en la mayor parte de los niños con deshidratación leve y moderada por DA, contribuyendo además a una mayor ganancia de peso y a reducir la duración de la hospitalización. En los párrafos que siguen se dan los lineamientos para la selección de la solución más apropiada, así como para su dosificación En niños menores de cinco años con DA que van a ser hidratados con soluciones orales, cuál debe ser la composición de dichas soluciones? Recomendación. Se deben emplear soluciones que contengan entre 45 y 90 mmol/l de sodio y entre 2.0 y 2.5 g/dl de glucosa. Las soluciones con mayor contenido de sodio (70 a 90 mmol/l) son más adecuadas para la rehidratación, mientras que aquellas con baja concentración (45 a 60 mmol/l) pueden emplearse para el mantenimiento de la hidratación. No se recomienda el uso de bebidas gaseosas o de bebidas para la hidratación de deportistas en el manejo del niño con DA. Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs). La Tabla 2 muestra la composición de algunas de las soluciones que se emplean para la prevención o la corrección de la deshidratación en niños con DA disponibles en nuestro medio. Para comparación se incluye la composición aproximada de otras bebidas disponibles en el hogar. Como se mencionó anteriormente, la concentración relativa de sodio y de glucosa y la osmolaridad son factores críticos para una adecuada absorción de electrolitos y de agua a nivel intestinal. La mayor parte de las autoridades recomienda el empleo de las soluciones con mayor contenido de sodio (75 a 90 mmol/l) para la rehidratación, reservando las de bajo contenido (45 a 60 mmol/l) para el mantenimiento en casos que no presentan evidencia clínica de deshidratación (18,19,20,21). Las soluciones de alto contenido de sodio pueden emplearse para el mantenimiento suministrándolas de manera alternada, en relación 1:1, con bebidas bajas en sodio tales como agua, líquidos bajos en carbohidratos o leche materna. De manera similar, pueden emplearse otros tipos de líquidos disponibles localmente para prevenir la deshidratación, tales como papillas de cereales u otros carbohidratos, sopas bajas en sal que contengan legumbres, cereales, papas o carnes, o agua si se administran de forma simultánea alimentos que contengan sal (21). Quizás es conveniente considerar los costos de cada una de las opciones mencionadas en la Tabla 2. La solución de la OMS está disponible en sobres para diluir en un litro de agua, producidos en nuestro país por el Instituto Nacional de Salud. El costo de un sobre (Junio 1,998) es de $ 375. Por su parte, un frasco de 500 ml de una solución comercial equivalente cuesta aproximadamente $ 3,000. Esto significa que la solución de la OMS es cerca de 16 veces más económica que la disponible comercialmente. Este factor también debería tomarse en cuenta en el momento de seleccionar la solución para la hidratación oral.

16 13 Tabla 1. Composición de las soluciones más comunes para hidratación oral Solución CHO mmol/l Na mmol/l K mmol/l Base 1 mmol/l Osmol mosm/l Solución de la OMS Pedialyte (Abbot) Pedyalite 30 Pedyalite ND ND Pediasol (Quibi) Pediasol 45 Pediasol ND 310 Rehydralyte 90 (Abbot) ND Rinfur (Italmex) Rinfur original Rinfur ND 259 Servidrat (Servipharm) Tabletas efervecentes Servidrat citrato ND 310 Coca - Cola Bebidas para deportistas Jugo de naranja Caldo de pollo Como citrato o bicarbonato 2 Producida en Colombia por el Instituto Nacional de Salud El meta-análisis conducido por Gavin también resume la evidencia de varios ECAs que han comparado la efectividad y la seguridad de soluciones con diversas concentraciones de sodio (de 30 a 90 mmol/l) para el manejo de niños bien nutridos con DA (46). Esta revisión sistemática no encontró ninguna asociación entre el riesgo de fracaso durante la hidratación oral y la concentración de sodio de la solución utilizada. Tampoco pudo demostrar diferencias entre las soluciones en término de la ganacia ponderal, de la duración de la hospitalización o de la diarrea, o en la frecuencia de hiper o hiponatremia. Como se dijo antes, no se recomienda el empleo de bebidas para la hidratación de deportistas, de bebidas gaseosas y de otras soluciones caseras como el caldo de pollo para reponer las pérdidas secundarias a diarrea en niños (18,19,20). La Tabla 2 muestra que las primeras contienen concentraciones muy bajas de sodio y de otros electrolitos y que el alto contenido de carbohidratos las hace hipertónicas; el caldo de pollo, por su parte, no contiene carbohidratos y también es hiperosmolar, debido a la alta concentración de sodio. Las inadecuadas concentraciones de glucosa y electrolitos de estas mezclas hacen que la absorción de sodio y de agua resultante sea inadecuada; adicionalmente, la alta osmolaridad puede aumentar las pérdidas intestinales de líquidos, con lo que se obtiene el efecto opuesto al que se pretende. El personal de salud debe disuadir a los padres de niños con diarrea respecto al uso de estas soluciones no fisiológicas.

17 En niños menores de cinco años con DA, qué papel tienen las soluciones de hidratación oral con base en harina de arroz? Cuál es la efectividad de las nuevas soluciones de baja osmolaridad? Recomendación. Las soluciones con base en harina de arroz reducen el volumen de las deposiciones en casos de diarrea por cólera pero tienen un impacto clínico más limitado en casos de diarrea diferente al cólera. Esto más las dificultades para obtenerlas comercialmente hace que se recomiende su uso solo en casos de cólera y en lugares donde estén disponibles. Las soluciones de baja osmolaridad parecen tener ventajas sobre la solución convencional; sin embargo, es necesario obtener información de estudios en curso antes de recomendar su uso en lugar de las soluciones estándar. Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs). Dado que la THO con las soluciones de glucosa no produce una disminución en el volumen de las deposiciones ni en la duración de la diarrea, muchos padres consideran que su uso no mejora al niño. Es por ello conveniente mencionar a los padres que el objetivo de la THO no es eliminar la diarrea sino reponer las pérdidas de agua y de electrolitos, evitando o corrigiendo la deshidratación. La posibilidad de tener soluciones de hidratación oral que además reduzcan el volumen de las heces ha llevado a la búsqueda de una supersolución. Como el transporte acoplado de sodio y agua también ocurre con otros carbohidratos y con aminoácidos o pequeños péptidos, múltiples estudios han evaluado el efecto clínico de soluciones sin glucosa. Más recientemente se ha estudiado la efectividad de soluciones con menor osmolaridad. Los párrafos que siguen resumen los resultados de estos estudios y sus implicaciones prácticas. Las soluciones más estudiadas hasta el momento han usado harina de arroz como fuente de carbohidratos. Teóricamente los polímeros de carbohidratos aportan más moléculas para el co-transporte sin elevar la osmolaridad, lo que puede aumentar aún más la absorción de agua reduciendo así el volumen de las deposiciones; adicionalmente, la harina de arroz puede aportar más calorías que la glucosa y algunos aminoácidos. Es importante aclarar en este punto que estas soluciones de arroz son muy diferentes al agua de arroz tostado que se emplea en algunas regiones de nuestro país, que tiene bajas concentraciones de carbohidratos y de sodio, y que no se recomienda para la rehidratación. Un meta-análisis publicado en 1,992 resumió los resultados de 13 ECAs que realizaron 17 comparaciones de la solución de la OMS con productos con base en arroz (48). En total estos estudios evaluaron 869 niños y 531 adultos con diarrea de origen colérico y no colérico. La mayor parte de las comparaciones (16 de 17) se adelantó en sujetos con deshidratación moderada a severa; 13 comparaciones emplearon soluciones con 50 g/l de arroz, una con 60 g/l y tres con 80 g/l. Las cinco comparaciones en niños con diarrea por cólera muestran que el empleo de soluciones de arroz reduce el gasto fecal en las primeras 24 horas en 32% (IC95% 19% a 45%); por su parte, las seis comparaciones en niños sin cólera mostraron una reducción en el gasto fecal de 18% (IC95% 6% a 30%). Finalmente, el análisis de todos los pacientes mostró que el empleo de soluciones de arroz produce una reducción de ocho horas (12%, IC95% 5% a 19%) en la duración promedio de la diarrea.

18 15 Con base en esta revisión sistemática los autores concluyen que las soluciones de harina de arroz pueden tener ventaja sobre la solución de la OMS en el manejo del paciente con cólera, lo que podría justificar su uso en caso de estar disponibles, y que el beneficio es considerablemente menor en niños sin cólera, en quienes se requiere más información para establecer su valor práctico. La principal dificultad metodológica vista en los ECAs del meta-análisis de soluciones con base en arroz es que la mayor parte de ellos no definió de manera clara el momento en el cual se permitió la introducción de alimento. Esto es importante pues existe evidencia que sugiere que la iniciación de la alimentación inmediatamente después de la hidratación puede reducir el gasto fecal independientemente de la solución de hidratación utilizada. En un ECA adelantado en Egipto se comparó el efecto de una solución de hidratación de harina de arroz y de la solución de la OMS en dos grupos de niños con DA, a quienes se les permitió la alimentación de forma temprana. Este estudio mostró que el grupo de la solución estándar tuvo un menor volumen de las deposiciones durante las primeras 24 horas y durante toda la enfermedad, así como una menor duración de la diarrea (49). Por otra parte, la mayor parte de los niños incluidos en los estudios que han evaluado soluciones de harina de arroz fueron mayores de tres meses de edad. Debido a la reducción en la actividad enzimática intestinal en los primeros meses de la vida, es posible que la administración de soluciones de arroz en lactantes jóvenes pueda provocar diarrea osmótica. Un ECA que comparó la solución estándar con una de arroz en menores de seis menores no encontró diferencias en el volumen de las deposiciones ni en la duración de la diarrea (50). Este estudio demuestra que la solución de arroz es segura en este grupo de edad y confirma que cuando se permite la alimentación temprana no hay diferencias clínicamente importantes entre ésta y la solución convencional de glucosa Dado el limitado impacto práctico en niños sin cólera, por una parte, y las dificultades para obtener adecuadas soluciones de arroz (que no se producen comercialmente), por la otra, se recomienda continuar utilizando las soluciones convencionales para el manejo de niños con DA (18,20,21). Adicionalmente, como se dijo se puede obtener el mismo efecto terapéutico mediante la introducción temprana del alimento. Una sección posterior de esta guía describe las recomendaciones para la alimentación durante la DA. Las soluciones de harina de arroz también deben diferenciarse de algunas soluciones disponibles comercialmente que obtienen los carbohidratos a partir de jarabe de arroz (Infalyte, antes Ricelyte, producido por Mead Johnson), y que contienen menos del 5% de glucosa, cerca del 65% de polímeros de dos a seis moléculas de glucosa y el 30% como polímeros de mayor tamaño, así como concentraciones más bajas de sodio (50 mmol/l). Varios estudios han evaluado la utilidad de estas soluciones para la rehidratación de niños con DA (51,52,53); en conjunto estos estudios muestran que estas soluciones producen resultados equivalentes a los observados al usar mezclas con mayor contenido de sodio para la hidratación de niños con diarrea, sin ofrecer ventajas prácticas significativas Finalmente, algunos ECAs recientes han evaluado la efectividad y la seguridad de soluciones de hidratación oral de baja osmolaridad, comparándolas con la solución estándar de la OMS en el manejo de niños menores de tres años con diarrea no colérica (54,55,56,57,58). Estos estudios han utilizado soluciones con osmolalidades entre 224 y

19 mosmol/k, obtenidas reduciendo la concentración de sodio a 60 o a 75 mmol/l y en algunos casos reduciendo también el contenido de glucosa a 84 o a 90 mmol/l (1.1 a 1.6 g/dl). Estos estudios han mostrado que el uso de soluciones de baja osmolaridad puede reducir la duración de la diarrea y el volumen de las deposiciones tanto durante la fase de hidratación como de mantenimiento, disminuyendo también la cantidad de solución que debe ser administrada para recuperar o mantener la hidratación o la necesidad de líquidos parenterales. Sin embargo, es necesario esperar los resultados de estudios adicionales, actualmente en curso, antes de recomendar su uso en reemplazo de la solución estándar de la OMS (18) En niños menores de cinco años con DA, en qué condiciones deben emplearse líquidos parenterales? Recomendación. Existen ciertas condiciones en niños con deshidratación por DA en las que se debe emplear hidratación parenteral en lugar de THO. Recomendación grado C (basada en series de casos y en la opinión de autoridades respetadas). Como se describió antes, la hidratación parenteral se desarrolló durante la primera mitad de este siglo, mucho antes que la hidratación oral (37). Los primeros trabajos evaluaron la efectividad de diversas soluciones para reponer las pérdidas de agua y de electrolitos y para corregir la acidosis metabólica concomitante, y llevaron al desarrollo de mezclas que en algunos casos son de uso común en nuestros días (por ejemplo el lactato de Ringer) (59). Sin embargo, existen pocos trabajos que hayan comparado, mediante ECAs, la efectividad de diversos tipos de soluciones para el manejo de la deshidratación en niños (60,61). Con mayor frecuencia se encuentran reportes de series de casos, en los que diversos investigadores han evaluado nuevas alternativas para reponer líquidos parenterales en niños con deshidratación por diarrea (62,63,64). Pese a que la THO es corrige la deshidratación en cerca del 90% al 95% de los niños con DA, existen ciertas condiciones en las que puede estar contraindicado el empleo de la THO y en las que debe usarse la vía parenteral (18,19,20,21). Estas incluyen: Deshidratación severa, en cuyo caso se prefiere la hidratación parenteral. Vómito persistente (más de tres episodios en una hora) a pesar de emplear tomas pequeñas y frecuentes de acuerdos con las técnicas que se describen más adelante. Imposibilidad para aportar las pérdidas secundarias a un alto volumen de las deposiciones (usualmente > 15 ml/kg/hora). Mala absorción de glucosa, que se presenta con muy baja frecuencia pero que se puede ver en casos con desnutrición severa y hace imposible la hidratación oral. Presencia de estupor o coma. Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal. La mayor parte de las guías existentes recomienda el empleo de lactato de Ringer o de solución salina normal para la recuperación rápida de la volemia en los casos con

20 17 deshidratación severa (18,20,21). Los volúmenes y las velocidades de infusión se describen en la sección siguiente. En cualquier caso, se espera que en cuestión de pocas horas el paciente pueda ser capaz de iniciar la ingesta de soluciones de hidratación oral. En los casos en los que ello no sea posible debe considerarse la administración de glucosa parenteral, con el objeto de evitar la aparición de hipoglicemia severa, que se puede presentar en lactantes pequeños con desnutrición luego de períodos prolongados de ayuno (61) En niños menores de cinco años con DA, cuáles son los volúmenes de soluciones de hidratación oral o parenteral que deben administrarse para prevenir o corregir la deshidratación? Recomendación. Un niño con DA debe recibir líquidos y electrolitos en cantidades suficientes para reponer las pérdidas previas, reemplazar las pérdidas actuales y aportar las necesidades basales. Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs). Esta sección describe los volúmenes a administrar y las vías de administración de acuerdo con la severidad de la deshidratación y con las cantidades utilizadas en los ECAs que han evaluado la THO. No deshidratación (< 5%). Se aconseja ofrecer al niño entre 10 y 15 ml/kg de líquidos luego de cada deposición diarréica, aumentando la cantidad ad libitum en niños que son capaces de indicar el deseo de más líquidos. Aunque se pueden emplear soluciones de hidratación oral con base en glucosa, es posible que estos niños las rechacen debido al sabor salado de las mismas. También se pueden emplear otros líquidos disponibles en el hogar y leche materna, evitando soluciones de alta osmolaridad o jugos de frutas concentrados, sin diluir (18,19,20,21). Alguna deshidratación (6% a 9%). Se debe corregir la deshidratación ofreciendo un volumen aproximado de 75 a 100 ml/kg más el reemplazo de las pérdidas actuales en un período de dos a cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación son aquellas con mayor contenido de sodio, según lo descrito en la Tabla 2. Es mejor conducir la fase de hidratación bajo supervisión en el consultorio médico o el servicio de urgencias, de modo que se pueda evaluar el progreso del caso luego de la primera hora. Una vez se corrija la deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento como se describió antes (18,19,20,21). Deshidratación severa ( 10%). Los casos con deshidratación severa pueden producir choque y deben considerarse como una urgencia médica. La clave para la rehidratación es la administración de una carga de líquidos por vía intravenosa con una solución que tenga una osmolaridad cercana a la del plasma, tal como lactato de Ringer o solución salina normal. Se aconseja suministrar bolos de 20 a 30 ml/kg en un plazo de 30 minutos; algunos casos con déficit severo pueden requerir infusiones de más volumen o con intervalos de tiempo más cortos. Es necesario vigilar el pulso, la presión arterial, el llenado capilar, el estado de conciencia y la diuresis. Si luego de las primeras cargas