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Transcripción

1 IMPLANTE COCLEAR QUÉ ES LA HIPOACUSIA? La hipoacusia es producida por daño de las estructuras neurosensoriales ubicadas en el órgano de corti o diferentes estructuras de la vía auditiva, es la discapacidad congénita más frecuente, con una incidencia general estimada que oscila entre 1 y 2 casos de entre nacidos vivos, aun cuando los primeros estudios reportaron tasas de incidencia aún mayores. Su detección y tratamiento precoz permite prevenir severas repercusiones lingüísticas y psicosociales. Intervenciones antes del año permiten que niños hipoacúsicos tengan un normal desarrollo del habla y del lenguaje, a la par de sus compañeros normo-oyentes. La estrategia de realizar un tamizaje auditivo sólo en pacientes con factores de riesgo ha demostrado ser insuficiente, ya que aproximadamente el 50% de los pacientes con hipoacusia congénita no presentan ningún factor clínico aparente de riesgo. En consecuencia, la evaluación universal es la única alternativa realmente efectiva en la pesquisa de la hipoacusia congénita y su aplicación se ha ido generalizando a nivel mundial a partir de la década de Antes de la introducción del tamizaje auditivo universal, la edad promedio de diagnóstico de una hipoacusia congénita era de 2 años y medio. En el caso de hipoacusias leves, éstas podían incluso pasar desapercibidas hasta la edad escolar. Múltiples estudios han demostrado el impacto que tiene el diagnóstico y manejo precoz de esta patología en el desarrollo posterior tanto del lenguaje como del habla, así como en el rendimiento académico y bienestar social. En la actualidad, existen dos técnicas de tamizaje auditivo que se encuentran disponibles: Las emisiones otoacústicas (EOA) y los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) automatizados Las emisiones otoacústicas corresponden a la medición de la actividad de las células ciliadas externas de la cóclea, permitiendo evaluar la función coclear preneural entre las frecuencias de 500 y Hz. 1 Gabinete de Comunicación y Prensa. comunicacionhospitalrawson@gmail.com Interno: 1202

2 Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral son un estudio electrofisiológico que evalúa la función auditiva del VIII par craneano en su trayecto por el tronco cerebral. Su versión automatizada puede realizarse en ambientes ruidosos, tiene una muy alta especificidad, no se afecta por la presencia de líquido en el oído medio y permite pesquisar patología retrococlear. (ej: neuropatía auditiva). Cuando un paciente reprueba la evaluación de tamizaje, es derivado para la realización de exámenes que confirmen el diagnóstico de hipoacusia. Para este fin se utilizan los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) diagnósticos, los que permiten evaluar la conducción tanto aérea como ósea, a diferentes intensidades y para frecuencias entre y Hz. De esta forma, permiten establecer un diagnóstico definitivo de la severidad y la naturaleza de la hipoacusia (sensorioneural, conductiva o mixta) antes de los 3 meses de vida (2). PROTOCOLO DE UN IMPLANTE COCLEAR. Todos los pacientes fueron evaluados mediante estudios de la audición los cuales incluyeron Otoemisiones acústicas y Potenciales Evocados Auditivos de Tronco cerebral. Se les realizó valoración anatómica mediante tomografía computada de ambos peñascos con cortes axiales y coronales sin contraste. Además de un análisis de sangre completo y valoración cardiológica con riesgo quirúrgico. Las cirugías fueron realizadas bajo anestesia general, con visión microscópica, mediante abordaje retro auricular posterior, mastoidectomía cerrada bajo reparos anatómicos, timpanotomia posterior (imagen 1), seguido de colocación de electrodos de IC por ventana redonda. En tres de los casos se requirió, debido a alteración anatómica, realizar cocleostomía para la colocación del implante. En todos los casos se utilizó control radiológico intraoperatorio (imagen 2) y se verificó la ubicación de los electrodos en cóclea; sumado a control por telemetría. Obteniéndose en todos los casos respuesta a los estímulos. Imagen 2. Rx, colocación de electrodos en cóclea Todos los pacientes fueron internados el día previo a la cirugía, recibiendo valoración pre anestésica previa. El alta hospitalaria fue realizada a las 24 horas de la intervención en 11 pacientes, el resto entre las 48 y 72Hs. Se realizó control a los 7 días, retirando vendaje auricular y segundo control a los 15 días. En el momento en el que se realizó el informe 19 pacientes con diagnóstico de hipoacusia NS severa bilateral recibieron implante coclear en el servicio de ORL del Hospital Rawson. En el periodo comprendido entre marzo y septiembre de 2015, 11 hombres y 8 mujeres, la edad media al momento de realizarse la cirugía fue 11,7 años, siendo la de menor edad de 1 año de sexo femenino que recibió un IC bilateral. Y el de mayor edad un paciente de sexo masculino de 66 años con diagnóstico de HNS bilateral progresiva. Los antecedentes perinatales que presentaron los pacientes fueron: 6 prematuros, 2 pacientes con sufrimiento fetal, 7 sin factores de riesgo, un caso de meningitis y otro caso de HNS progresiva en paciente adulto. En 2 casos no se obtienen datos. La edad media en la cual se les realizó el diagnóstico de HNS fue 3 años. Fuente: Dr. Leonardo Nefa*, Dra. Julieta Portillo*, Dr. Sebastián Lifschitz Médicos Especialistas, Servicio Otorrinolaringología, Hospital Dr. Guillermo Rawson, Luciana Caroprese, Jefa de Residentes, Orlando N. Rodríguez; Emiliana Guzmán, Mariana Roca; Ana Victoria Conti Médicos Residentes, servicio Otorrinolaringología, Hospital Dr. Guillermo Rawson Imagen 1. Mastoidectomia cerrada, timpanotomia posterior, OD 2 Gabinete de Comunicación y Prensa. comunicacionhospitalrawson@gmail.com Interno: 1202

3 DEFINICIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL IMPLANTE COCLEAR Ilustración del Dispositivo del Implante Coclear El implante coclear es un dispositivo utilizado para reemplazar determinadas áreas anatómicas lesionadas pertenecientes al sistema auditivo, de forma que el usuario pueda comunicarse. Se prescribe a pacientes que sufren una sordera neurosensorial de asiento coclear. Este grupo de sujetos padece una disfunción que afecta las células sensoriales de la cóclea. Los implantes cocleares tienes 4 características comunes: a) Un micrófono para captar los sonidos y transformarlos en señales eléctricas. b) Un procesador de sonidos que codifica las señales eléctricas; se acompaña de una batería. c) Un sistema de transmisión que comunica el procesador con los componentes implantados. d) Una antena-receptor-estimulador unida a una serie de electrodos distribuidos a lo largo de una guía portadora de electrodos, que generalmente adopta una forma alargada y flexible y que el cirujano introduce en la cóclea a través de la ventana redonda o de un orificio practicado en sus paredes. Así, el funcionamiento del Implante Coclear consiste en la captación del lenguaje y otros sonidos por medio del micrófono (1), los cuales son enviados al procesador del lenguaje (2) que puede estar ubicado detrás de la oreja o sobre el cabello. Este procesador codifica los sonidos en señales eléctricas que son enviados a través de un cable a la bobina exterior o antena de transmisión, la cual es mantenida en su posición por un imán. La señal atraviesa la piel hacia el implante interno (3). El implante interno (3) transforma la señal en impulsos eléctricos los cuales van a ir a estimular las fibras del nervio coclear dentro de la cóclea por medio del cable de electrodos (4). Finalmente, el mensaje es enviado hacia el cerebro e interpretado como un sonido. A-Procesador externo B- Procesador interno 3 Gabinete de Comunicación y Prensa. comunicacionhospitalrawson@gmail.com Interno: 1202

4 Etapa Intraoperatoria La etapa intraoperatoria corresponde al momento en que se realiza la cirugía de implante. En la cirugía intervienen el otorrinolaringólogo, que es el responsable del acto quirúrgico y su tarea consiste en colocar el implante; también forma parte del acto quirúrgico el fonoaudiólogo, quien se encarga de realizar la telemetría una vez insertados los electrodos en la cóclea y antes de cerrar la herida. * Telemetría: es de gran importancia, pues permite durante la cirugía conocer datos sobre el funcionamiento del dispositivo, así como el estado de la vía auditiva. Esta información será de gran ayuda durante la programación en los niños de corta edad, así como para el control indirecto de la inserción de los electrodos. Los aspectos fundamentales que se pueden estudiar con la telemetría son: * Aspectos dependientes del paciente, el estado de la cóclea en lo referente a su población neural y la integridad funcional del circuito acústico facial, base del reflejo estapedial. *Aspectos del dispositivo, su adecuado funcionamiento, análisis de los electrodos, su posición respecto al modiolo, aparición de cortocircuitos, resistencia al estímulo y análisis del mismo. * Aspectos quirúrgicos, alteraciones originadas durante la inserción de los electrodos, por su inadecuado posicionamiento o por su erosión. *Telemetría de respuesta neural: Es la medición de la respuesta del nervio auditivo obtenida a través del implante. Consiste en realizar estimulación eléctrica y recoger la descarga del potencial de acción neural en función de la estimulación. Básicamente es la realización de un potencial evocado a través del hilo de electrodos implantado en la cóclea durante el acto quirúrgico. Esto es importante en el caso de los niños, ya que da una impresión del mapa eléctrico necesario para producir estimulación auditiva a través del implante. Se realiza a través de distintos puntos de estimulación para conocer si la cóclea está siendo estimulada en distintos puntos a lo largo de su extensión, lo que finalmente redundará en audición frecuencial dada la estimulación tonotópica. *Telemetría de respuesta estapedial: Es la obtención de la descarga del reflejo acústico estapedial mediante la estimulación auditiva eléctrica a través del implante. Utilizando estímulos eléctricos, se va incrementando la energía, hasta que el cirujano percibe mediante el microscopio quirúrgico, la descarga del reflejo estapedial. En estos casos, los valores eléctricos de comodidad se colocan por debajo de la respuesta estapedial para evitar la sobre estimulación. También es posible recoger la respuesta estapedial midiendo el aumento de impedancia provocado por la descarga refleja del músculo estapedial a través del impedanciómetro. En esta etapa también interviene el radiólogo, cuya función es la de monitorizar el implante coclear para complementar, de forma importante, el estudio intraoperatorio telemétrico. Etapa Postimplante Esta fase abarca el período que va desde la activación del dispositivo en adelante, ya que por lo general el equipo de implante asume un compromiso de por vida para con el implantado. Este período comprende las actividades de encendido, las diferentes calibraciones del dispositivo y la habilitación - rehabilitación auditiva del paciente. Es la última etapa pero en realidad es el comienzo de otra mucho más importante ya que la persona ingresa, con el encendido del implante, al mundo sonoro, con lo cual requerirá de un acompañamiento y asistencia permanente en su adaptación e interpretación del mundo sonoro. A través de las diferentes calibraciones se va a ir creando un mapa auditivo que le permitirá someterse a un sin fin de estimulaciones auditivas muy diversas lo que le va a posibilitar ir adquiriendo o recuperando la función auditiva perdida y desarrollar los procesos del habla y el lenguaje. Es por ello que en realidad esta etapa es la que requiere mayor dedicación y trabajo del equipo y del implantado, sobre todo en lo que refiere a las tareas a realizar por fonoaudiólogo para atender y educar al paciente. 4 Gabinete de Comunicación y Prensa. comunicacionhospitalrawson@gmail.com Interno: 1202

5 Los profesionales que intervienen: El otorrinolaringólogo, por ser responsable del acto quirúrgico, es quien resuelve, en forma definitiva, sobre el seguimiento del paciente. De allí su condición de eje del equipo, pues debe evaluar la información aportada por los profesionales avocados a la categorización de las condiciones de salud (física, mental, etc.) del paciente. El fonoaudiólogo, en tanto que audiólogo, interviene para programar el procesador en las fases iniciales del proceso de rehabilitación, así como en la valoración de los resultados del implante y su rendimiento, lo que incluye la valoración de los inconvenientes generales del dispositivo. Programación del implante La programación se lleva a cabo aproximadamente 4 semanas después de la cirugía. Es en este momento cuando se procede a adaptar los elementos externos del implante, constituidos fundamentalmente por el micrófono, el procesador y el transmisor, tal como fueran descriptos anteriormente. Para iniciar la programación, estos elementos deben ser conectados al ordenador a través de una interfase. Este proceso tiene una gran relevancia, pues asegura el apropiado funcionamiento del implante coclear. Una vez que el sistema está conectado, hay que verificar el correcto funcionamiento del receptor y de los electrodos del implante coclear. Para ello, realizando una telemetría, se miden las impedancias de cada uno de los electrodos intracocleares, así como la de los electrodos de referencia extracocleares, ya que la posible presencia de anomalías en dichas mediciones condicionaría actuaciones posteriores en la programación. cada uno de los electrodos. Se entiende por umbral confortable, así mismo conocido como umbral C, el máximo nivel de estimulación auditiva cómoda para el paciente. La diferencia de ambos umbrales delimita el rango dinámico de estimulación eléctrica o campo auditivo. Una vez definidos los umbrales, y antes de proceder a la creación del mapa auditivo, se deben balancear los diferentes electrodos. Ello supone que el paciente debe percibir la misma sensación auditiva en electrodos consecutivos, lo cual le ayudará a alcanzar una óptima percepción de la palabra hablada. Sin embargo, en niños de corta edad no es posible realizar dicho balanceo, ni éste resulta ser imprescindible para obtener buenos resultados. La programación del implante coclear es dinámica, para lo cual se requiere la revisión periódica del paciente implantado, pues a lo largo de la evolución se producen cambios que precisan nuevos ajustes. Estas revisiones son esenciales, dado que el adecuado funcionamiento del implante coclear es del todo necesario para obtener los resultados esperados. Además, estos controles permitirán detectar y diagnosticar fallos del equipo, facilitando así su pronta reparación. Fuente: Lic. Carolina Taillant Sección Fonoaudiología, Servicio de Otorrinolaringología Hospital Dr. Guillermo Rawson. La programación se inicia creando un mapa auditivo, que viene determinado por el umbral de audición y el umbral confortable para cada uno de los electrodos de que consta el implante coclear. En la creación del mapa auditivo, el umbral de audición, también denominado umbral T, se define como la mínima cantidad de corriente que produce una sensación auditiva consistente, es decir, el sonido más suave que puede ser percibido por un paciente en 5 Gabinete de Comunicación y Prensa. comunicacionhospitalrawson@gmail.com Interno: 1202

6 TERAPEUTICA AUDIOLOGICA TERAPIA AUDITIVA VERBAL HABILITACION Y REHABILITACION AUDITIVA Las perdidas auditivas en los niños aparecen en distintos tiempos del desarrollo. Son de diferentes grados. Provocan variadas consecuencias. Producen diferentes reacciones e impactos en la familia. La deficiencia auditiva no causa problemas en la comunicación en forma directa El efecto principal es la pérdida en la audibilidad de algunas o todas las pistas acústicas o índices acústicos, que son los rasgos que utilizamos para la identificación de los distintos fonemas. Esta información es relevante en los niños. En los niños con pérdida auditiva es necesario controlar: La información redundante del habla y la idea de pista acústica es fundamental si consideramos a un niño que no puede recibir la información completa de los sonidos de la lengua. Los hechos sonoros que no suelen ser importantes para los niños con audición normal se tornan relevantes para los que tienen déficit auditivo. La percepción de los sonidos del habla No solo depende de lo que nuestro oído es físicamente capaz de percibir, sino de las diferencias sonoras a las que nos hayamos acostumbrado a reaccionar desde la infancia La discriminación de los sonidos del habla No es un proceso que el niño posee en forma innata. Es en el transcurso de la exposición al lenguaje del medio que lo rodea y la adquisición del lenguaje que el niño desarrolla la capacidad para percibir los índices acústicos necesarios para hacer distinciones acústicamente importantes. TIPO DE PROGRAMA El programa se establece sobre la edad de inicio del tratamiento: Terapia auditiva verbal: niños en edad preescolar, sobre todo antes de los 3 años. Habilitación o rehabilitación auditiva: niños en edad escolar, sobre todo después de los 6 años. Combinación de los dos tipos de programas: niños de 4 y 5 años. TERAPIA AUDITIVA VERBAL Consiste en una evaluación diagnóstica progresiva del desarrollo de la comunicación del niño y su familia. Tiene a la audición como vía de percepción principal de los estímulos del habla y del lenguaje. A TRAVES DE LA TERAPIA AUDITIVA VERBAL El niño aprende a escuchar: -su voz -las voces de los otros - los sonidos ambientales - a decodificar los sonidos del habla Procesar el lenguaje hablado, aprovechando los periodos críticos y la plasticidad cerebral. Se estimula que el niño atraviese por las mismas etapas en el desarrollo del lenguaje por las que transita el que tiene una audición normal, considerando el desfasaje entre la edad cronológica y la edad auditiva del niño. Para asistir a este Programa es imprescindible que: La detección sea temprana. *el seguimiento audiológico sea eficaz *La amplificación sea apropiada y suficiente para la percepción de los sonidos del habla. No exista una patología severa concomitante que comprometa la comprensión y el procesamiento de la información sonora. *el tratamiento sea individual y se integre la audición como parte de la vida del niño. *los padres reciban un continuo asesoramiento, evaluación y pronóstico respecto a la comunicación de su hijo. Durante la etapa de escolaridad es esperable: *la asistencia a una escuela regular con el apoyo adecuado. *la participación activa de los padres y del grupo familiar. 6 Gabinete de Comunicación y Prensa. comunicacionhospitalrawson@gmail.com Interno: 1202

7 HABILITACION Y REHABILITACION AUDITIVA Ingresan a este programa los niños que han sido diagnosticados o que comienzan el tratamiento en edad escolar. Incluimos aquellos poslinguales y prelinguales. POSLINGUAL Son en general los niños con implante coclear o con audífonos que han perdido la audición después de haber adquirido el lenguaje. En general requieren de un trabajo de acomodación entre la memoria auditiva y la forma en que perciben los sonidos con el implante o los audífonos. LOS NIÑOS MAYORES PRELINGUALES Utilizan la información acústica de los sonidos del habla como complemento de la lectura labial para la comprensión del lenguaje. Son niños que atraviesan una enseñanza formal de la lengua oral y la mayoría tiene engramas visuales y propioceptivos en relación al habla y decodificación lingüística. Estos niños, con estimulación pueden llegar a usar de forma muy eficaz las señales sonoras que reciben con sus dispositivos de ayuda auditiva y lograr modificaciones en las características de su voz, mejorar la decodificación, la comprensión contextual y la pragmática. Como en una mala sala de concierto, el espacio afectivo tiene rincones muertos, donde el sonido no circula. El interlocutor perfecto, el amigo, no es entonces el que construye alrededor nuestro la mayor resonancia posible Roland Barthes. Fragmentos de un discurso amoroso Fuente: Lic. Martha Elena Orduña No todos los niños requerirán el mismo tipo de programa Una evaluación exhaustiva e individual podrá determinar el camino que deberá seguirse para cada uno de ellos y para sus familias, con la organización de un plan de trabajo específico teniendo en cuenta todas las variables. 7 Gabinete de Comunicación y Prensa. comunicacionhospitalrawson@gmail.com Interno: 1202

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