La Radiofrecuencia Marco Teorico Monografía

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1 La Radiofrecuencia Marco Teorico Monografía INTRODUCCION Clínicamente, se han empleado dos tipos de energía para modificar térmicamente los tejidos conjuntivos de la piel: la energía de láser y la de radiofrecuencia (RF). La tecnología láser, que emplea energía óptica y térmica para tratamientos cutáneos ablativos y no ablativos, ha dominado el mercado estético en las pasadas dos décadas. Mientras que en la mayoría de los casos esta tecnología es eficaz, no está exenta de limitaciones. Mientras con los láseres la extensión del efecto térmico se controla por la densidad de potencia, tamaño del spot, y duración de la aplicación, el impacto de la RF en la piel depende de la impedancia del tejido (ohms), potencia incidente de RF (watts), tiempo de exposición (segundos) y configuración del electrodo. A diferencia de los rayos láser, que son absorbidos por los cromóforos de la piel (dependientes del tipo de piel), la RF depende de las características de resistencia de los tejidos, independientemente del tipo de piel. Mientras que la RF genera un calentamiento controlado de la dermis y el tejido subcutáneo, preservando la epidermis del daño térmico independientemente del tipo de piel, el aumento del tejido cutáneo por láseres en el infrarrojo medio para resurfacing no ablativo muestra una fuerte interdependencia entre los parámetros láser (longitud de onda, duración del pulso y tamaño del spot) y las interacciones luzpiel (cromóforos biológicos), provocando unos resultados clínicos variables y modestos. Consecuentemente, se necesita una tecnología que pueda obviar estas limitaciones. Aunque la RF se ha empleado en la medicina desde hace más de 70 años, solo los desarrollos recientes han hecho posible emplear la RF entregando la energía selectivamente en la dermis profunda y en las capas subdérmicas, mientras se protege la epidermis. A finales de los años 90, los aparatos de RF se adaptaron a la ablación de la piel generando plasma a varias profundidades de la superficie de la piel. Más recientemente, la tecnología de RF se ha reconfigurado para un uso no ablativo en el mercado de la medicina estetica para las arrugas periorbitales y mejoría de la arquitectura de los pliegues nasolabiales, borde mandibular y surcos de marioneta. La tecnología de RF se ha visto que produce un efecto térmico muy eficiente en los tejidos biológicos. Por tanto, la tecnología alternativa de la energía para el mercado estético ha proliferado recientemente.

2 CONCEPTO La RF es una tecnología muy conocida en cirugía desde hace más de 70 años..fue inventada por el Dr. William T Bovie, (Harvard, Ph.D. 1914). Quien Junto con Harvey Cushing, desarrollaron la electro cirugía. Dentro del ambiento quirúrgico se le conoce como diatermia. Hay dos tipos de radiofrecuencia o diatermia Unipolar y Bipolar La Unipolar usa un electrodo de retorno con mucha mayor superficie que el electrodo de tratamiento y colocada fuera del área de tratamiento y el electrodo activo puede ser: De pequeña superficie y entonces concentra una gran cantidad de energía en esa superficie por lo que se puede utilizar como bisturí eléctrico o con menor intensidad para depilación eléctrica. De mayor superficie y su objetivo es aumentar la temperatura en la zona de aplicación del electrodo. Este tipo de RF tiene unos efectos térmicos profundos y es comúnmente utilizado para el tratamiento de la Celulitis, adelgazamiento y moldeado del contorno corporal. La Bipolar aplica ambos electrodos en la zona de tratamiento y el calor y la energía eléctrica están localizados en un pequeño volumen. La energía bipolar es más segura, aunque penetra menos, porque solo produce efectos entre los electrodos. La RF bipolar tiene sus efectos térmicos a nivel de la dermis, por lo que su campo de acción es el alisamiento de arrugas y rejuvenecimiento facial. EFECTOS

3 El cabezal Unipolar de RF del alivia los síntomas de la celulitis mediante tres mecanismos principales: 1. Tensado térmico de los septos fibrosos debido al daño térmico que afecta a la vascularización, que iniciauna cascada de acontecimientos inflamatorios, incluyendo proliferación fibroblástica y aparente regulación de la expresión de colágeno (neocolagénesis). 2. Mejoría de la circulación sanguínea local (vasodilatación e hiperhemia) y drenaje de los depósitos grasos al sistema linfático. 3. Desintegración de las células grasas y apoptósis de adipositos inducida por calor. Diferentes tipos de tejidos tienen conductividad distinta (inversa de la impedancia). La grasa es un conductor pobre (alta impedancia), mientras que el músculo es un buen conductor (baja impedancia). La piel y el tejido subyacente que contiene colágeno se calientan sin modificar sustancialmente los melanocitos y otras células epiteliales de la epidermis. El resultado es una contracción del tejido colagénico y tensado de la piel. El tensado de la capa fibrosa en la transición entre la dermis y el tejido subcutáneo térmica controlada puede conducir a una retracción del tejido seguida de una respuesta inflamatoria acompañada de migración de fibroblastos en el área. La infiltración intencionada y dirigida de fibroblastos en la fina capa de tejido incluyendo la transición, puede usarse para reforzar su integridad estructural, resultando en una mejoría o eliminación de la protrusión de la grasa subdérmica que provoca el abultamiento de la piel. El área se refuerza con depósitos de tejido conjuntivo adicional como parte de reparación del tejido y fase de curación. Esta fase es seguida por un periodo de maduración del nuevo depósito de tejido conjuntivo, Provocando, por ello, una contracción y tensado de los tejidos dañados y la transición de la dermis - epidermis. Esta nueva matriz de depósito de tejido conjuntivo puede ser empleada para reforzar la capa fibrosa natural entre la dermis y el tejido subcutáneo. El trauma térmico (desintegración de la membrana celular) de las células grasas puede provocar la liberación de triglicéridos desde la célula grasa. Estos triglicéridos probablemente se rompen en ácidos grasos libres y glicerol por la enzima lipoprotein lipasa (LPL). Los ácidos grasos libres (insolubles en agua) se ligan a la albúmina y son transportados lentamente al hígado. El glicerol (soluble en agua) es transportado al hígado a través de los compartimentos de líquido intersticial líquidos titulares y líquido sanguíneo. La apoptósis del adiposito juega un papel importante en la homeostasia tisular y puede alterarse bajo varias condiciones fisiológicas y patológicas como la hipertermia. EL COLAGENO

4 El colágeno es una molécula proteica que forma fibras, las fibras colágenas. Estas se encuentran en todos los organismos pluricelulares. Son secretadas por las células del tejido conjuntivo como los fibroblastos, así como por otros tipos celulares. Es el componente más abundante de la piel (70%) y de los huesos. Las fibras colágenas son flexibles, pero ofrecen gran resistencia a la tracción. El punto de ruptura de las fibras colágenas de los tendones humanos se alcanza con una fuerza de varios cientos de kilogramos por centímetro cuadrado. A esta tensión solamente se han alargado un pequeño porcentaje de su longitud original. Las fibras de colágeno forman estructuras que resisten las fuerzas de tracción. Su diámetro en los diferentes tejidos es muy variable y su organización también; en la piel de los mamíferos están organizadas como cestos de mimbre, lo que permite la oposición a las tracciones ejercidas desde múltiples direcciones. El colágeno empieza a desnaturalizarse, aproximadamente, a partir de los veinticinco años. Por ello sin la ayuda de las fibras de colágeno, la piel pierde resistencia y la firmeza de la estructura de las células disminuye. Esta proteína se localiza entre la epidermis y los músculos, y juega un papel muy importante a la hora de mantener la tersura de la piel y la firmeza de los músculos. Además, el colágeno constituye casi el 30% del total del contenido proteínico del cuerpo humano. Las fibras de colágeno, normalmente, son lisas y se disponen de forma paralela, pero con el paso del tiempo se vuelven sensibles. Esto favorece e influye en el envejecimiento cutáneo. De hecho, las arrugas surgen cuando las moléculas empiezan a entrelazarse, a través de un puente químico que une sus átomos. La producción natural de colágeno se va haciendo menor con la edad, por lo que la piel madura aparece con arrugas y fláccida. MECANISMO DE ACCION DE LA R.F SOBRE LAS FIBRAS COLAGENAS Y SU EFECTO SOBRE LA PIEL Con el paso de los años, la piel se muestra envejecida. Los puentes disulfuro (uniones que estabilizan las moléculas) de algunos de los aminoácidos que forman

5 las fibras de colágeno se dañan, provocando la alteración de la estructura de la molécula del colágeno, y por consiguiente su organización en forma de fibras. Estas fibras alteradas en lugar de agruparse como haces que otorgan consistencia y elasticidad a la piel, se agrupan en forma de ovillos con estructura amorfa, dando lugar a la flacidez cutánea y las arrugas. El transcurso del tiempo también afecta a las células fabricantes de colágeno, los fibroblastos, que con los años se vuelven más perezosos. Las investigaciones más recientes centradas en descubrir la mejor forma de activar estas células, han descubierto que la aplicación de calor intradérmico estimula la neocolagenosis, (la regeneración del tejido conjuntivo por estimulación de los fibroblastos). De esta manera, se aumenta la producción de nuevo colágeno y se repara el existente, con la consiguiente mejora de la flacidez y las arrugas. La radiofrecuencia logra estimular a los fibroblastos al desprender energía en forma de calor intradérmico, ya que es una corriente alterna modificada por un generador que tiene la capacidad de desprender energía al entrar en contacto con la piel, sin que se vea afectada la epidermis. Durante el tratamiento se percibe una mejoría paulatina de la piel y se aumenta la tensión de la misma, produciéndose un efecto lifting que presenta sus mejores resultados en el cuello, las mejillas, los pómulos y el contorno de los labios y los ojos. A medida que se avanza en el número de sesiones se observa unos mejores resultados, cuyos efectos pueden llegar a permanecer entre un año o año y medio tras la finalización del tratamiento. Durante este periodo permanecerán activados los fibroblastos para la producción de colágeno. FISICOQUIMICA DEL PROCESO En un intento por entender las bases moleculares de los procesos fisiológicos, se ha elaborado una teoría que explica el efecto biológico que sobre los tejidos puede conseguir los estímulos de la Radiofrecuencia. A parte de la contracción de las fibras colágenas como respuesta a un agente estresor térmico, parte los efectos son debidos al fenómeno de la HORMESIS según el cual el cuerpo va produciendo una respuesta adaptativa ante la aparición de un estresor débil, e intermitente lo que origina una mejor capacidad para responder posteriormente ante el mismo estresor mas potente. Observamos en la figura 1 un ejemplo de curva hermética positiva en donde Fig 1

6 podemos ver como, si la dosis o intensidad del estimulo es el adecuado, la respuesta va a ser positiva, mientras que la respuesta va a ser muy pequeña si la intensidad es demasiado pequeña o lo que es peor va a ser negativa si el estimulo es demasiado fuerte, como vemos lo difícil va a ser en cada momento poder saber cual es la dosis o intensidad ideal del estimulo para conseguir la respuesta optima y eso lo podemos determinar mediante la medición de las proteínas de choque térmico (HSP). PROTEINAS DE CHOQUE TÉRMICO (HEAT SHOCK PROTEINS) El organismo responde a este estresor por medio entre otros de la síntesis o estimulo de una serie de proteínas llamadas proteínas de choque térmico (HSP siglas en inglés de Heat Shock Proteins), las cuales son unas proteínas en principio intracelulares que la célula fabrica para protegerse de ese estrés. Las proteínas de estrés son aquellas proteínas celulares cuya expresión es inducida en elevada cantidad por aquellos agentes que producen situaciones de estrés: calor, isquemia, acidosis, ionóforos, metales pesados, etc. Es una respuesta de todas las células y de todos los organismos. Algunas de estas proteínas sólo se sintetizan en condiciones de estrés; otras son componentes celulares habituales y el estrés aumenta su producción. Las primeras que se descubrieron son las que se producen en respuesta al aumento de la temperatura, de ahí que se denominaran proteínas de shock térmico (HSPs o heat shock proteins). Estas siglas se mantienen para referirse, en general, a las proteínas de estrés. Estas proteínas a través de un complejo sistema de señales tanto intra como extracelulares forman una especie de escudo protector de tal forma que cuando el mismo estresor vuelve a actuar con mas potencia sobre la célula esta se encuentra ya preparada y puede resistir con menos daño a dicho estresor. En el caso concreto de la acción de la radiofrecuencia la explicación a nivel molecular es: El aumento de temperatura produce un estimulo del TGF-beta y este a su vez estimula la formación de HSP-47 que es una proteína que protege al pro colágeno tipo I durante su síntesis y secreción, así como produce una disminución de la expresión de MMP-1 y MMP-2 (1) (J Periodontol. 2003)Mar;74(3): ) El aumento de temperatura también de una forma directa puede aumentar la síntesis de HSP 47 Luego, o bien mediado por el efecto pleiotrópico del TGF-beta, a través del complejo del SMAD (figura 3) y su acción sobre la trascripción genética va a activar unos genes que pueden producir un estimulo proliferativo y de crecimiento o todo lo contrario. O directamente, el aumento de temperatura va a producir el estimulo de determinadas proteínas de choque térmico entre ellas la HSP 47

7 La HSP 47 es una proteína residente en el retículo endoplásmico que reconoce específicamente la región de la triple hélice de colágeno y es requerida para el correcto plegado y maduración de las moléculas de colágeno, así como la organización del procolágeno y su control de calidad previo a su secreción.(2) Solamente en presencia de esta proteína de estrés las moléculas de colágeno tipo I pueden ser ensambladas en la forma tridimensional correcta de triple hélice.(3)( Biol. Sci. Space Oct;18(3): ) La hipertermia generada por el aparato a nivel de la dermis cuando es de unas características determinadas, va a producir un estimulo sobre la síntesis dentro de la célula de esas proteínas (HSP) producida con el aparato a nivel de la dermis parece provocar la expresión de el TGF-beta 1 (Transforming Growth Factor Beta 1) que a su vez estimula a las HSP-47 a lo que los fibroblastos responden aumentando la producción de colágeno. BIBLIOGRAFIA 1. Sadick NS, Makino Y. Selective electrothermolysis in aesthetic medicine: a review. Lasers Surg Med. 2004; 34(2): Rosenbaum M, Prieto V, Hellmer J, Boschmann M, Krueger J, Leibel RL, Ship AG. An exploratory investigation of the morphology and biochemistry of cellulite. Plast Reconstr Surg Jun; 101(7): Arnoczky SP, Aksan A. Thermal modification of connective tissues: basic science considerations and clinical implications. J Am Acad Orthop Surg Sep-Oct; 8(5): Nelson JS, Majaron B, Kelly KM. What is nonablative photorejuvenation of human skin? Semin Cutan Med Surg Dec; 21(4): Kim KH, Geronemus RG. Nonablative laser and light therapies for skin rejuvenation. Arch Facial Plast Surg Nov-Dec; 6(6): Zelickson BD, Kist D, Bernstein E, Brown DB, Ksenzenko S, Burns J, Kilmer S, Mehregan D,Pope K. Histological and ultrastructural evaluation of the effects of a radiofrequencybased nonablative dermal remodeling device: a pilot study. Arch Dermatol Feb; 140(2): Alam M, Dover JS, Arndt KA. Energy delivery devices for cutaneous remodeling: lasers, lights, and radio waves. Arch Dermatol Oct; 139(10):

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