Unidad Didáctica. Ablación mediante Radiofrecuencia de las Taquicardias Supraventriculares y Ventriculares.
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- Carolina Contreras Toledo
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1 Unidad Didáctica 8 Ablación mediante Radiofrecuencia de las Taquicardias Supraventriculares y Ventriculares. Pedro Ramírez Yáñez Diplomado en Enfermería
2 Contenido Temático 1. Historia La Ablación mediante Radiofrecuencia Efectos 3. Taquicardia por Reentrada Nodal 3.1. Mecanismos y Anatomía de la Reentrada Nodal Metodología de la Ablación.. 4. Vías Accesorias Anatomía y Localización de las Vías Accesorias Indicaciones Metodología de la Ablación.. 5. Aleteo Auricular Aleteos Auriculares Ístmicos Aleteos Auriculares No Ístmicos Taquicardias Auriculares Taquicardias Auriculares Focales Taquicardias Auriculares Macroreentrantes Fibrilación Auricular Nodo Auriculoventricular 9. Taquicardias Ventriculares Ausencia de Cardiopatía Estructural Presencia de Cardiopatía Estructural Bibliografía
3 Historia En 1979 en París, Fontaine et al. produjeron accidentalmente un bloqueo AV por la derivación de la energía de un choque DC trastorácico a través de un catéter-electrodo situado en la zona del haz de His, reflexionando que esto podría constituir una alternativa terapéutica para producir la ablación de tejidos cardíacos. En 1982 Scheinman et al, por una parte, y Gallagher et al, por otra, introdujeron en la electrofisiología clínica la ablación de estructuras cardíacas por medio de corriente DC liberadas a través de un electrocatéter. En los trabajos iniciales, la ablación se realizaba conectando un electrodo del catéter a uno de los polos, generalmente el cátodo, de un desfibrilador estándar, cuyo polo opuesto se conectaba a una placa que se colocaba bajo la escápula izquierda del paciente. Posteriormente, se aplicaban choques de hasta 400 julios de forma sincronizada con la onda R. La descarga de corriente DC de alta energía resultaba en una explosión intracardiaca, que generaba una burbuja de vapor y una onda de choque, produciendo un daño esencialmente mecánico (barotrauma) y, en menor medida, térmico y eléctrico. El avance de la ablación mediante descargas de corriente DC fue lento. Se aceptó casi de modo general su indicación para provocar bloqueo AV completo, pero fue muy limitado su uso en las taquicardias intranodales y, más aún, en las vías accesorias. Sólo el laboratorio de Warin y Haissaguerre en Burdeos fue capaz de lograr en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White unas unas tasas de éxito comparables a las de la cirugía. El procedimiento requería anestesia general, era difícil ejercer un control adecuado sobre la cantidad de energía liberada y la extensión de la lesión producida y, lo que era mas importante, la tasa de complicaciones graves, como la rotura cardiaca, la disfunción ventricular por barotrauma e, incluso, la muerte, no era despreciable. La ablación por descargas de corriente DC de alta energía pronto fue abandonada y sustituida por la radiofrecuencia (RF), que es una corriente alterna de muy alta frecuencia, similar a la utilizada en la cirugía con el llamado bisturí eléctrico. 2. La Ablación mediante Radiofrecuencia La primera ablación con RF a través de un catéter-electrodo se produjo fortuitamente cuando, accidentalmente, se derivó a través de un catéter de estimulación este tipo de energía procedente de un bisturí eléctrico. Posteriormente, Mitsui et al en 1977 conectaron un bisturí eléctrico a un electrocatéter situado en un punto donde se registraba el potencial del haz de His, produciendo bloqueo AV en perros. Sin embargo, fue en 1985 cuando se publican varios trabajos experimentales en los que se analiza el efecto de la RF aplicada a través de un electrocatéter sobre el endocardio y el miocardio de distintas estructuras cardiacas.
4 2.1. Efectos El aumento de temperatura tisular será tanto mas elevado cuanto mayor sea la impedancia o la resistencia del tejido. Este concepto es importante en la práctica clínica de la ablación, especialmente si se emplean sistemas de ajuste manuales de la energía, pues, si la impedancia es alta (>180 ohms), la liberación de corriente con potencias bajas (5-10 watios) puede dar lugar a aumentos de temperatura muy acusados en el miocardio. La interfase entre el electrodo activo y el tejido será el punto donde se libere mayor cantidad de calor. El calentamiento se produce a nivel de la interfase y se transmite pasivamente al tejido adyacente. Otro aspecto a tener en cuenta es el tamaño del electrodo distal de ablación, desde donde se libera la corriente. El volumen de las lesiones se incrementa al aumentar la longitud del electrodo. En general, en los procedimientos de ablación con RF se utilizan catéteres con electrodo distal de 4 mm a 8 mm cuando es preciso producir lesiones mas profundas. En la ablación cardiaca por RF, temperaturas titulares superiores a 45-50ºC producen lesiones irreversibles por necrosis coagulativa. Si durante la aplicación de corriente se superan los 100ºC, se produce la carbonización del tejido, observándose una escara negra de mayor tamaño y de bordes anfractuosos. En la fase crónica, la lesión se establece en una escara en la que el miocardio se sustituye por tejido fibrótico. 3. Taquicardia por Reentrada Nodal En la ablación de la taquicardia por reentrada nodal constituyó el 33% de los procedimientos de ablación realizados en nuestro país en el año 2001, obteniéndose tasas de éxito cercanas al 100%, con recurrencias de la taquicardia inferiores al 5%. La ablación con RF es el tratamiento de elección en los pacientes sintomáticos que no responden al tratamiento farmacológico o en los que no desean seguirlo de forma crónica Mecanismos y Anatomía de la Reentrada Nodal. Aunque el mecanismo exacto y el substrato anatómico de la taquicardia no esta completamente definido, disponemos de evidencias de la existencia en el área de la región del nodo aurículo-ventricular y de sus conexiones atrionodales de estructuras o vías con propiedades electrofisiológicas diferentes. Una vía nodal rápida, con una velocidad de conducción rápida pero con periodos refractarios largos, y una vía nodal lenta, con una velocidad de conducción lenta pero con periodos refractarios mas cortos. El mecanismo de este tipo de taquicardia es por reentrada. En condiciones normales en un paciente con fisiología de doble vía nodal (existencia de ambas vías nodales lenta y rápida) la conducción atriohisiana en ritmo sinusal se produce a través de ambas vías y un extrasístole xxx 121
5 122 auricular podría bloquear anterógradamente la conducción por la vía rápida, al tener un periodo refractario más prolongado. De esta forma, el frente de activación se conduce de forma anterógrada tan sólo por la vía lenta nodal y, al alcanzar el haz de His con retraso por su conducción lenta en la vía lenta nodal, es capaz de retornar retrógradamente a las aurículas a través de la vía rápida (bloqueo unidireccional) y de nuevo conducirse por la vía lenta nodal, reiniciándose la secuencia y dando lugar su perpetuación a una taquicardia por reentrada nodal. Aunque el mecanismo de reentrada nodal en el que se utilizan como brazo anterógrado del circuito la vía nodal lenta y como brazo retrógrado la vía nodal rápida es el de presentación más frecuente de la taquicardia por reentrada nodal, este circuito de reentrada puede en algunos pacientes invertirse, dando lugar a las denominadas taquicardias xxx nodales atípicas o invertidas, en las que la conducción anterógrada se realiza a través de la vía nodal rápida y la retrógrada por la vía nodal lenta. Así mismo, también se han descrito otras variantes menos frecuentes, como la taquicardia intranodal lenta-lenta. El nodo AV esta situado en el vértice de un área anatómica conocida como triángulo de Koch. Los lados de este triángulo están formados por el tendón de Tódaro y por la valva septal de la válvula tricúspide y su base por el orificio del seno coronario. En 1906 Sunao Tawara describió la existencia de extensiones inferiores del nodo auriculoventricular que discurren hacia la base del triángulo. Estudios recientes anatómicos y electrofisiológicos en modelos de experimentación animal han sugerido que las extensiones inferiores del nodo AV compacto, podrían constituir el substrato anatómico de la vía lenta nodal, que discurre entre el orifico del seno-coronario y la inserción de la válvula tricúspide.
6 3.2. Metodología de la Ablación. El procedimiento de ablación de la taquicardia por reentrada nodal se realiza normalmente mediante la aplicación de RF sobre la vía nodal lenta. La ablación de la vía lenta nodal se realiza en ritmo sinusal y, en general, mediante una combinación de referencias anatómicas del área del triángulo de Koch y del registro de electrogramas. La vía lenta nodal puede ser localizada mediante mapeo endocardio en la región posteromedial del anillo de la válvula tricúspide próxima al orificio del seno coronario y a lo largo del vestíbulo de entrada de la valva septal tricuspídea en la base del triángulo. La orientación anatómica se realiza mediante la posición fluoroscópica de los catéteres o mediante la utilización de técnicas alternativas, como es la inyección de contraste en la aurícula derecha. En esta zona se pueden registrar los electrogramas con múltiples componentes auriculares, alguno de los cuales se relacionan con potenciales de la vía lenta nodal. En general, durante la liberación de energía se produce un ritmo de la unión AV lento con conducción ventrículo-atrial preservada, que es un predictor sensible pero poco predictivo del éxito de la aplicación de RF. En estos pacientes, tras la ablación/modulación de la vía lenta, se produce una prolongación de periodo refractario del nodo AV pero sin cambios en el intervalo AH, por lo que el intervalo PR no se modifica y se preserva la conducción VA nodal. El objetivo del procedimiento es suprimir xxx la inducibilidad de la taquicardia en situación basal y tras la administración de isoprenalina. Hasta en un 40% de los pacientes en los que se suprime la inducibilidad de la taquicardia persiste la fisiología de doble vía nodal e incluso es posible inducir uno o dos latidos ecos de la taquicardia, sin ser preciso continuar con el procedimiento, ya que no se ha observado mayores recurrencias que en los pacientes en los que se obtiene la abolición completa de la fisiología de doble vía nodal. Dada la variabilidad anatómica de la región aurículo-ventricular y del nodo AV compacto y sus extensiones, el procedimiento no esta exento de riesgo de dañar el sistema de conducción, sobre todo en aquellos pacientes en los que es preciso realizar aplicaciones de RF en zonas mas anterosuperiores del triángulo de Koch y cercanas al nodo AV compacto. Sin embargo, la experiencia de los laboratorios de electrofisiología y la utilización de métodos de ablación con control de temperatura han reducido el riesgo de bloqueo AV completo durante el procedimiento a menos del 1%, con tasas de éxito próximas al 100%. 4. Vías Accesorias Anatomía y Localización de las Vías Accesorias. Cualquier estructura anatómica que establezca una conexión entre las aurículas y los ventrículos y cortocircuite el tejido especializado de conducción, potencialmente puede xxxxx 123
7 124 facilitar una activación ventricular precoz (preexcitación), por lo que la localización de las vías accesorias puede ser múltiple y variada. Las vías accesorias más comunes son las aurículo-ventriculares (AV) e histológicamente son puentes de fibras miocárdicas de trabajo que conectan el miocardio auricular con el miocardio ventricular. El diámetro de estos puentes musculares es de 0,5-2 mm y su longitud de 5-10 mm. Menos frecuentemente existen otras vías accesorias que conectan el tejido especializado de conducción con el miocardio auricular o ventricular (conexiones atriofasciculares y nodoventriculares o vías accesorias tipo Mahaim) o que pueden localizarse en una posición extranular lejana al surco AV y conectando el miocardio del apéndice auricular con el miocardio ventricular. Otras vías accesorias pueden estar en relación con el sistema venoso coronario en el espacio piramidal posterior, ocasionalmente asociadas a divertículos. La presencia anatómica de una vía accesoria no implica necesariamente que ésta sea funcionalmente activa Indicaciones. El coste - efectividad del procedimiento de ablación con RF en pacientes con vías accesorias (90-95% de éxito) y las bajas tasas de complicaciones (1,5%), hace que éste sea su tratamiento de elección. El 29% de los procedimientos de ablación realizados en los laboratorios de electrofisiología españoles son en pacientes con vías accesorias. La indicación de la ablación con RF en pacientes asintomáticos con preexcitación todavía es motivo de controversia y depende de múltiples factores. Es conocido que los pacientes con preexcitación presentan un riesgo de muerte súbita (0,02%/paciente/año), por lo que la indicación de la ablación debe de ser individualizada en cada caso, dependiendo del riesgo y de la actividad del paciente (mayor riesgo por ejemplo en deportistas de competición, en pilotos, etc.), de la localización de la vía xx
8 accesoria (mayor riesgo de producir bloqueo AV en las de localización perinodal o perihisiana) y de la experiencia del laboratorio que realice el procedimiento Metodología de la Ablación. Las vías accesorias pueden presentar conducción bidireccional, anterógrada (aurículo-ventricular) y retrógrada (ventrículo-atrial), o en una sola dirección, anterógrada o retrógrada. Los pacientes con conducción anterógrada por la vía accesoria (síndrome de Wolf- Parkinson-White o WPW) presentan en el ECG de superficie preexcitación, manifestada por un intervalo PR corto y una onda delta. En estos pacientes el análisis de la polaridad del QRS y de la onda delta permite identificar la localización de la vía accesoria, determinando con alta probabilidad su inserción ventricular para programar el procedimiento de ablación. En pacientes con vías accesorias ocultas, es decir con conducción exclusivamente retrógrada, el ECG de superficie no presenta preexcitación, por lo que, a priori, sólo podremos definir la localización de la vía accesoria mediante el análisis de la polaridad de la onda p retrógrada (inscrita detrás del complejo QRS) durante la taquicardia, lo que es poco preciso. El estudio electrofisiológico se realiza previamente al procedimiento de ablación para determinar: 1) la presencia de una o de varias vías accesorias, 2) las propiedades electrofisiológicas de las xxx vías accesorias y si éstas presentan conducción anterógrada y/o retrógrada, y 3) la inducibilidad de taquicardias, confirmando que la vía accesoria forme parte del circuito de la taquicardia o que se utilice de forma anterógrada durante un aleteo o una fibrilación auricular. En los pacientes con preexcitación, la inserción ventricular de la vía accesoria AV se localiza en el punto ventricular con actividad eléctrica local más precoz y siempre precediendo al inicio de la onda delta. El grado de preexcitación basal se puede incrementar para facilitar el mapeo de la vía accesoria mediante estimulación auricular cercana a la vía accesoria. La elección del punto de ablación se realiza donde el dipolo distal del catéter de ablación registra electrogramas intracavitarios estables, con una actividad ventricular local más precoz, un intervalo AV mas corto y la presencia de un potencial de vía accesoria entre el electrograma auricular y el ventricular. El registro unipolar ventricular tipo QS es otro predictor de posicionamiento sobre la inserción ventricular de la vía accesoria. En las vías accesorias ocultas o con conducción bidireccional, su inserción auricular puede localizarse durante la taquicardia por movimiento circular ortodrómico o durante la estimulación ventricular. En esta situación, el objetivo del mapeo es localizar la actividad auricular más precoz, un intervalo VA corto y un potencial de vía accesoria entre el electrograma ventricular y el auricular. El registro unipolar auricular de un patrón tipo QS es igualmente útil. Habitualmente, ambas inserciones, xxxx 125
9 126 ventricular y auricular, de la vía accesoria están muy próximas, dadas las reducidas dimensiones de ésta. inserción auricular. La localización anatómica de la vía accesoria (anular / extranular, endocárdica / epicárdica), su propia anatomía (anchas, ramificadas, etc.) y la presencia de varias de ellas, determinarán la complejidad del procedimiento y el número de aplicaciones de RF necesarias para la obtención del éxito. Otros factores como la estabilidad del catéter de ablación y la temperatura alcanzada durante la aplicación de RF son determinantes para ello. En general, es posible obtener tasas de éxito próximas al 100%. 5. Aleteo Auricular Aleteos Auriculares Ístmicos El circuito de reentrada del aleteo auricular típico es una reentrada en la aurícula derecha. Se ha identificado en este circuito, mediante técnicas de encarrilamiento y de mapeo endocárdico, un área crítica de conducción lenta en la aurícula derecha baja, entre los orificios de la vena cava inferior y de la válvula tricúspide, conocida como el istmo cavo - tricuspídeo (ICT). El ICT forma parte esencial del circuito de reentrada del aleteo auricular típico, por lo que estos aleteos también son conocidos como aleteos ístmicos. La identificación de esta estructura anatómica ha permitido su abordaje mediante ablación con RF, siendo ésta la técnica de elección en el tratamiento de pacientes con aleteo auricular ístmico refractario a fármacos antiarrítmico o en pacientes que no desean tomar éstos de forma crónica. El procedimiento consiste en la realización secuencial de aplicaciones de RF a lo largo del ICT y guiadas por técnicas electrofisiológicas de encarrilamiento y de mapeo endocardico o anatómicamente. Inicialmente el objetivo del procedimiento iba dirigido a la interrupción del aleteo auricular y a la ausencia posterior de su inducibilidad mediante estimulación auricular. Sin embargo, las tasas de recurrencia del aleteo alcanzaban el 30%. En el momento actual el objetivo del procedimiento consiste en obtener un bloqueo bidireccional de la conducción a través del ICT, objetivado mediante la estimulación desde sus dos lados. Con esta aproximación las tasas de recurrencia son menores del 5% Aleteos Auriculares No Ístmicos Los aleteos auriculares no ístmicos pueden tener un aspecto electrocardiográfico similar a los ístmicos, pero tiene mecanismos y circuitos diferentes, algunos de ellos muy complejos que pueden afectar a la aurícula derecha y/o a la aurícula izquierda. En general, suelen ocurrir en pacientes con anomalías atriales por una cardiopatía estructural o tras la cirugía cardiaca, siendo su abordaje terapéutico más complejo. La tasas de éxito de la xxx
10 ablación con RF son mucho menores a las obtenidas en los aleteos auriculares ístmicos y, en general, suelen precisar la utilización de sistemas de mapeo no fluoroscópicos tridimensionales sofisticados que faciliten la navegación de los catéteres y la identificación de áreas criticas susceptibles de ablación Taquicardias Auriculares. Las taquicardias auriculares que pueden ser sometidas a ablación mediante RF son las focales y las taquicardias auriculares macroreentrantes, incisionales o no Taquicardias Auriculares Focales. La ablación de la taquicardia auricular focal se realiza guiada por mapeo endocárdico de la activación auricular local más precoz. El origen más frecuente de la taquicardia auricular focal suele ser la fosa oval, la cresta terminal y las proximidades de las venas pulmonares en la aurícula izquierda. En torno al 15% de los pacientes pueden presentar múltiples focos auriculares.
11 Taquicardias Auriculares Macroreentrantes Las taquicardias por macroreentrada auricular en general ocurren en pacientes con cardiopatía estructural y sometidos a cirugía auricular previa. La cicatriz producida por la atriotomía determina la existencia de áreas de conducción lenta y la formación de reentradas alrededor de la cicatriz. Para la ablación de estas taquicardias se pueden realizar aplicaciones lineales de RF que produzcan áreas de bloqueo de la conducción entre la cicatriz y otro obstáculo. 7. Fibrilación Auricular El substrato anatómico responsable de la FA es desconocido. Los estudios iniciales sugirieron que la FA era debido a la existencia de múltiples frentes de onda, facilitados por la existencia de una distribución no homogénea de los periodos refractarios y de las velocidades de conducción auricular, precisándose una masa crítica de miocardio auricular para el mantenimiento de la FA. Con el desarrollo de las técnicas percutáneas de ablación con RF, se realizaron múltiples lesiones de RF para crear líneas de bloqueo auricular y xxxx
12 compartimentalizar las aurículas en segmentos de una menor masa incapaces de mantener la FA. Se utilizaron diversas técnicas sobre una o ambas aurículas, siendo la duración del procedimiento y los tiempos de fluoroscopia muy prolongados y las tasas de recurrencia de la FA y/o de flutteres auriculares yatrógenos extremadamente altos. El punto de inflexión en el tratamiento percutáneo mediante ablación con RF de la FA vino con la descripción en pacientes con FA paroxística, en su mayoría sin cardiopatía estructural, de la existencia de focos auriculares desencadenadores de latidos prematuros frecuentes que iniciaban y mantenían la FA paroxística, a la que se denominó FA paroxística de origen focal. Los focos se localizan fundamentalmente en las cercanías de las venas pulmonares en su unión con la aurícula izquierda, o, menos frecuentemente, en otras regiones, como las venas cavas, la cresta terminal o el seno coronario. Es frecuente que haya más de una localización de focos. Clínicamente estos pacientes no suelen responder a la terapia antiarrítmica, presentando numerosos episodios de FA y múltiples latidos auriculares prematuros, algunos de los cuales desencadenan los episodios de FA. La localización y la ablación de estos focos disparadores de la FA ha demostrado prevenir las recurrencias de la FA y/o mejorar su repuesta a los fármacos antiarrítmicos. Tras las primeras experiencias en la ablación con RF de la FA focal, existe consenso sobre el papel crítico que la xxx musculatura de las venas pulmonares juega en el origen y en el mantenimiento de ciertos tipos de FA. En este sentido, en el momento actual el procedimiento de ablación esta dirigido al aislamiento de las venas pulmonares, bien mediante la desconexión eléctrica focal de las áreas de continuidad miocárdica auricular con la pared de la vena pulmonar o mediante el aislamiento anatómico circunferencial de todas las venas pulmonares. Para la desconexión eléctrica focal se utilizan catéteres circulares multielectrodo, emplazados en la unión veno - atrial, que permiten analizar la secuencia de activación y localizar los puntos de entrada de la actividad auricular en la vena pulmonar para su posterior ablación. Para el aislamiento circunferencial anatómico se utilizan sistemas de navegación computerizados que permiten una reconstrucción anatómica y de la actividad eléctrica de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares. Tras la reconstrucción anatómica, se realizan múltiples aplicaciones de RF circunferenciales en la aurícula izquierda alrededor del origen de las venas pulmonares, con el objetivo de producir un aislamiento eléctrico y anatómico de las mismas. La ablación con RF de la FA es un procedimiento complejo que habitualmente precisa del abordaje de la aurícula izquierda mediante un cateterismo transeptal, de niveles altos de anticoagulación y de una manipulación de catéteres electrodos en áreas de la aurícula izquierda con grosores de pared de 2-3 mm, todo ello probablemente responsable de las descripción ocasional de complicaciones graves, como el taponamiento cardiaco, xxx 129
13 130 las embolias sistémicas y la estenosis de las venas pulmonares. La ablación percutánea con RF de las venas pulmonares puede ser considerada de elección en un grupo de pacientes seleccionados con corazón estructuralmente normal y episodios de FA sintomática recurrente a pesar del tratamiento médico, especialmente si se aprecian en el registro Holter frecuentes extrasístoles supraventriculares y rachas de FA. Su indicación en otros grupos de pacientes con FA crónica y cardiopatía estructural debe considerarse por el momento experimental y dependerá de la experiencia y de la metodología empleada en cada laboratorio de electrofisiología. 8. Nodo Auriculoventricular La ablación o la modificación de la conducción AV seguida del implante de un marcapasos definitivo es una opción terapéutica razonable para las taquiarritmias auriculares que presentan una respuesta ventricular rápida y refractaria a los fármacos antiarrítmicos, permitiendo un control adecuado de la frecuencia cardiaca y una mejoría de su sintomatología. En estos pacientes el intento de ablación con RF de la taquiarritmia auricular no está indicada o resulta sin éxito. El implante de un marcapasos definitivo DDD con cambio automático de modo o uno VVIR dependerá de si el paciente presenta períodos en ritmo sinusal o si, por el contrario, se encuentra crónicamente en taquiarritmia auricular. La ablación con RF se realiza en la región anterosuperior del anillo de la válvula tricúspide, en un punto próximo al vértice del triángulo de Koch y con el registro de la mayor amplitud posible del electrograma auricular al mismo tiempo que de un electrograma del haz de His.
14 9. Taquicardias Ventriculares 9.1. Ausencia de Cardiopatía Estructural. 131 La taquicardia ventricular (TV) se asocia a una importante morbilidad y mortalidad y continúa siendo una complicación importante de las cardiopatías, entre las cuales la cardiopatía isquémica es la más frecuente. En los últimos años, el cardioversor desfibrilador implantable (CDI) ha conseguido disminuir de manera significativa la mortalidad asociada en grupos seleccionados de pacientes. Aun así, estos dispositivos no son capaces de prevenir las recurrencias arrítmicas, por lo que su disminución y la de la morbilidad que conllevan sigue basándose en gran medida en el tratamiento farmacológico, no siempre eficaz y no siempre exento de efectos secundarios o de proarritmia. Por todo ello, la ablación mediante catéter con RF es en la actualidad una terapéutica fundamental en los pacientes con TV. Sin embargo, para poder aplicarla la TV debe ser relativamente bien tolerada hemodinámicamente, lo que, depende fundamentalmente de su longitud de ciclo, la anchura de su complejo QRS y del grado de disfunción ventricular izquierda del paciente. Las TV rápidas, mal toleradas, no sostenidas o polimórficas no son, en principio candidatas, para la ablación, aunque recientemente se están desarrollando métodos para su abordaje durante ritmo sinusal. En la ablación de las TV monomórficas hay que diferenciar primeramente si éstas se asocian o no a cardiopatía estructural aparente. Las TV en ausencia de cardiopatía se pueden dividir fundamentalmente en aquellas que se originan en el tracto de salida ventricular, generalmente derecho, y las TV fasciculares, en relación con los fascículos de la rama izquierda del haz de His. La tasa de éxito de ambos tipos de TV es del 80 90% y es frecuente que en el punto de ablación se registren potenciales tipo Purkinje precediendo al complejo QRS de las TV fasciculares Presencia de Cardiopatía Estructural. Las TV monomórficas asociadas a cardiopatía constituyen un grupo completamente diferente al anterior, tanto en cuanto a la metodología de la ablación con RF, como en los resultados de ésta. La cardiopatía asociada más frecuentemente es la isquémica postinfarto de miocardio y, en segundo lugar, la miocardiopatía dilatada. En este último contexto suele coexistir una alteración del sistema específico de conducción His-Purkinje, lo que origina que se presente un mecanismo peculiar de TV, denominada rama - rama porque utiliza el sistema normal de conducción como parte del circuito, y en el que la ablación de la rama derecha suprime con alta eficacia la reinducción y la recurrencia posterior de la TV. Otras cardiopatías menos frecuentes y en las que la TV puede ser susceptible de ablación con catéter, aunque con menos eficacia, son la displasia arritmogénica xx
15 132 ventricular derecha, ocasionalmente, la miocardiopatía hipertrófica, en la que la arritmias ventriculares suelen presentarse más con formas polimórficas. El substrato arritmogénico de la TV en los pacientes con cardiopatía suele estar constituido por la islotes de miocardio superviviente, embebidos entre zonas de fibrosis y comunicados entre sí, lo que da lugar a zonas de conducción lenta y a circuitos de reentrada. Estos circuitos tienen además una estructura tridimensional, esto es, con algunas zonas situadas en el subendocardio, otras en la porción intramiocárdica y otras en zonas más subepicárdicas, lo que dificulta su mapeo y su ablación. Así, en estos circuito reentrantes habría momentos de aparente silencio eléctrico, correspondientes a la conducción del impulso por la zona de conducción lenta antes de su salida al miocardio sano y de la generación del siguiente complejo QRS de la taquicardia. Durante dicho silencio se pueden registrar pequeñas deflexiones (actividad presistólica y mediodiastólica) correspondientes a la zona de conducción lenta y que serían el objetivo de la ablación con catéter. Estas zonas se localizarían mediante diversos criterios y maniobras que se resumen en: 1) registro endocárdico de potenciales presistólicos y mediodiastólicos 2) reproducción de la morfología electrocardiográfica de la TV mediante estimulación eléctrica local (Topoestimulación o pacemaping); 3) demostración del fenómeno de encarrilamiento con fusión oculta; 4) intervalo post-encarrilamiento igual a la longitud de ciclo de la TV; y 5) tiempo de latencia entre el artefacto del xxxxxxx estímulo y el comienzo del complejo QRS durante el encarrilamiento similar al intervalo entre el potencial mediodiastólico y el complejo QRS durante TV. Hay que mencionar, no obstante, que el mapeo de estos circuitos es especialmente complejo por la anatomía de la zona y por la posibilidad de encontrar zonas con potenciales mediodiastólicos y otros de los criterios mencionados anteriormente que correspondan a fibras miocárdicas supervivientes en otras áreas de cicatrices y que no pertenezcan al circuito de la TV. Además de la complejidad del procedimiento de ablación de las TV sobre cardiopatía estructural, existen otras limitaciones, como el que la TV debe ser sostenida y bien tolerada para permitir su cartografía y que ésta sea reproduciblemente inducible mediante estimulación programada para poder comprobar la eficacia de las aplicaciones de RF. Recientemente, se están introduciendo nuevos métodos de mapeo en ritmo sinusal para las TV no sostenidas o con pobre tolerancia. La inducción de varias morfologías de TV monomórficas (pleomorfismo), antes se consideraba una contraindicación para el procedimiento, pero actualmente no se la tiene tanto en cuenta, dado que algunas de ellas pueden compartir el mismo circuito y que el objetivo principal de la ablación es la abolición de la taquicardia clínica, aunque sea preferible abolir todas ellas. Otro problema añadido es la propia anatomía de la zona infartada, con zonas amplias de fibrosis que pueden limitar la acción de la RF convencional, por lo que han desarrollado nuevas técnicas de ablación, como los catéteres de punta xxx
16 refrigerada por irrigación, que permiten hacer lesiones mas profundas y amplias, como se ha comentado al principio. La eficacia de la ablación con catéter en las TV de pacientes con cicatriz postinfarto depende de factores, como la experiencia del laboratorio o de la consideración o no de la persistencia de TV no clínicas inducibles al término del procedimiento, y varía en las series publicadas entre el 40% y el 80% Bibliografía. 1. Merino Lloréns, Jl, Ablación Percutánea con Catéter. Arritmología Clínica. Madrid, Momento Médico Iberoamericana, S.L, 2003; 14:
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