Eficacia y seguridad de la ablación transcatéter para el tratamiento curativo de las arritmias cardíacas. Experiencia de nuestro centro

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1 Eficacia y seguridad de la ablación transcatéter para el tratamiento curativo de las arritmias cardíacas. Experiencia de nuestro centro Silvano Diangelo ; Marcelo Lanzotti Médico cardiólogo, Jefe de Servicio de Electrofisiología Médico cardiólogo, Servicio de Electrofisiología Instituto Cardiovascular de Rosário Rosario, Argentina Resumen La ablación transcateter comenzó a ser desarrollada en la década del 80. Con los avances tecnológicos de las últimas décadas logró ser una técnica segura y eficaz para el tratamiento de las arritmias que permite mejorar la calidad de vida y evitar el uso de drogas antiarrítmicas en forma crónica, con escasa incidencia de complicaciones. Objetivos. Evaluar el éxito primario y a largo plazo así como la incidencia de complicaciones de la ablación transcatéter para el tratamiento de arritmias. Materiales y método. Se analizó una base de datos que incluyó prospectiva y consecutivamente 94 pacientes sometidos a ablación en el periodo comprendido entre marzo de 004 y mayo de 007. Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Las variables continuas se expresaron como media y desvío standard y las variables categóricas como número y porcentaje. Resultados. El éxito primario del procedimiento fue de 94.7% La recidiva de la arritmia post-ablación se observó en 4.4% de los pacientes (,% recidiva precoz y 3,3% recidiva tardía). Según el tipo de taquiarritmia tratada el éxito primario fue: 93 % taquicardia por reentrada nodal, % taquicardia por vía anómala, 90 % aleteo auricular, % taquicardia auricular, % ablación del nodo aurículo ventricular y % en la taquicardia ventricular fascicular. El éxito a largo plazo fue obtenido en el 9,5% de los pacientes. Se observaron complicaciones menores en 3.9% pacientes. No se registraron complicaciones mayores. Se realizó seguimiento en todos los pacientes, con un promedio de 8.5 ± meses. Durante este tiempo la sobrevida libre de recidiva fue de 96%. Conclusiones. La ablación con radiofrecuencia constituye un tratamiento efectivo y seguro para el tratamiento de las taquiarritmias mencionadas. Permite evitar el uso de fármacos antiarrítmicos en forma crónica y mejora la calidad de vida de los mismos. Abstract Introduction: Radiofrequency catheter ablation is actually a safety and very effective technique for the treatment for several cardiac arrhythmias. In patients with these disorders, the procedure may resolve the problem with a low incidence of complications, restoring the patients to a free-symptoms life, avoiding taking a lot of potential proarrhythmias drugs, and, the best, being a curative treatment. Objectives: This article retrospectively evaluates, the efficacy and long-term outcomes of patients being treated with such method, also looking to the incidence of complications. Material and Method: We examined the clinical course of 94 consecutive patients who were referred to us between March 004 and May 007 for radiofrequency catheter ablation. Results: Ablation was primarily successful in 94,7%. During a follow up of 8,5 (±) months 4 patients suffered recurrence (4,4%) (Early recurrence in,% and late recurrence in 3,3%). According to the arrhythmia treated the primary success was: reciprocant nodal tachycardia 93%, reentrant tachycardia using an accessory pathway %, typical atrial flutter 90%, atrial tachycardia %, AV node ablation % and idiopathic left ventricular tachycardia %. Minor complications were observed only in 3,9% patients. Free recurrence event survival after the complete follow up was 96%. Conclusions: Radiofrequency catheter ablation is a lighly satisfactory and safe method for the curative treatment of several cardiac arrhythmias. Key Words: radiofrequency catheter, ablation, arrhythmias Palabras clave: Ablación, radiofrecuencia, arritmias Introducción La ablación con catéter es una técnica que comenzó a ser desarrollada a mediados de la década del 80 para el tratamiento de arritmias cuyo mecanismo fisiopatológico era la presencia de un haz aberrante o accesorio. Inicialmente se utilizó la aplicación de pulsos de corriente continua de alta energía con el fin de provocar un bloqueo aurículo-ventricular (BAV) completo ablacionando el haz anómalo. Dado que este tipo de descarga eléctrica transmitía al miocardio una importante cantidad de energía y temperatura, daba lugar a efectos adversos graves y frecuentes a raíz de la producción de un barotrauma local. La ablación por radiofrecuencia (RF) es 64 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

2 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 un avance tecnológico que comenzó a desarrollarse a fines de la década del 80, como una forma de disminuir las complicaciones reportadas por la aplicación de corriente continua al miocardio. Básicamente, consiste en la administración de una onda de energía de RF no modulada a través de un catéter, incrementando la temperatura en la zona de interfase entre el mismo y el tejido miocárdico con el objeto de crear lesiones ablativas. Si bien las tasas de éxito iniciales fueron modestas, el ulterior desarrollo de la tecnología de la energía de RF permitió su uso en reemplazo de la aplicación de corriente continua con fines ablativos y posteriormente de la cirugía a corazón abierto para el tratamiento de ciertas arritmias. La RF aplicada por medio de los catéteres actualmente utilizados provoca lesiones bien delimitadas, focales (< 0 mm) y especificas. A través de la destrucción del sitio especifico del origen de la arritmia, o de la interrupción de un recorrido crítico para el mantenimiento de los mecanismos de reentrada, puede lograrse la resolución definitiva de varios trastornos arrítmicos.de este modo, la ablación transcatéter por RF constituye una alternativa terapéutica curativa para diferentes taquiarritmias cardiacas, evitando crisis reiteradas, así como el uso de fármacos antiarrítmicos en forma crónica, con un procedimiento menos agresivo y costoso que la cirugía. Objetivos Evaluar el éxito primario y largo plazo así como la incidencia de complicaciones de la ablación transcatéter con radiofrecuencia para el tratamiento de arritmias cardiacas. Materiales y método Diseño del estudio. Fue analizada una base de datos que incluyó en forma prospectiva y consecutiva 94 pacientes sometidos a procedimientos de ablación con RF en el periodo comprendido entre marzo de 004 y mayo de 007. Las variables analizadas para cada paciente fueron: edad, sexo, tiempo de desde el comienzo de los síntomas hasta el procedimiento ablativo (en años), tratamiento antiarrítmico previo, cardiopatías asociadas (isquémica, hipertensiva), tipo de ablación realizada, tiempo que requirió el procedimiento (desde la punción inicial hasta la remoción de catéteres, en minutos), número de punciones venosas realizadas, punciones arteriales, punciones transeptales auriculares. Se definió éxito primario de la ablación como el éxito obtenido dentro de las primeras 4 horas de realizado el procedimiento. Definimos recidiva como la recurrencia de la arritmia ablacionada. La recidiva precoz fue considerada como aquella observada en la primera semana post-ablación y la tardía luego de ese periodo. Se consideraron complicaciones mayores (taponamiento cardíaco, stroke, endocarditis bacteriana, bloqueo AV, muerte) y complicaciones menores (hematoma en el sitio de punción, infección superficial de la herida, derrame pericárdico leve). El éxito a largo plazo (curación) fue evaluado teniendo en cuenta la ausencia de recidiva de la taquiarritmia en el último control de seguimiento en ausencia de medicación antiarrítmica, así como la desaparición de pre-excitación ventricular en el caso de antecedente de Wolff Parkinson White (WPW) manifiesto. Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Las variables continuas se expresaron como media y desvío standard (DS) y las variables categóricas como número y porcentaje. La ablación con RF fue efectuada luego de plantear las distintas opciones terapéuticas, explicando el método y los eventuales riesgos y beneficios, obteniendo consentimiento escrito previa realización del procedimiento. Descripción del Procedimiento Los pacientes fueron llevados al laboratorio de electrofisiología habiendo suspendido previamente las drogas antiarrítmicas por un periodo igual o mayor a 5 vidas medias, con excepción de aquellos que recibían amiodarona, la cual fue suspendida 45 días antes, como mínimo. Todos los procedimientos fueron realizados con anestesia local y, según necesidad, con sedación superficial endovenosa. Se introdujeron, por punción percutánea venosa femoral derecha e izquierda y arterial femoral derecha ( caso), de a 4 (según el caso en particular) catéteres multipolares posicionados bajo visión fluoroscópica en aurícula derecha alta, región de His, ventrículo derecho (o izquierdo), para registro y estimulación endocavitaria, a fin de establecer un diagnostico electrofisiológico preciso de la arritmia. Los registros endocavitarios fueron amplificados y filtrados entre 30 y 500 Hz, registrándose los mismos junto a derivaciones de superficie en un sistema de registro computarizado de 6 canales con velocidades de 5 a mm/seg. Se utilizó para la estimulación cardíaca un generador externo con capacidad de emitir hasta 3 extraestímulos sobre ritmo censado o marcapaseado desde aurícula y/o ventrículo alternativamente. Luego de la evaluación electrofisiológica que determinó el mecanismo y sustrato de la arritmia, fue colocado catéter deflectable para mapeo y ablación (4-8 mmtip) en cavidades derechas y en caso de tratarse de sustratos de localización izquierda (y ausencia de foramen oval permeable) se procedió al cateterismo transeptal auricular con pasaje de dicho catéter a aurícula izquierda y mapeamiento de anillo mitral o foco ectópico automático. Algunas vías de localización póstero-septal derecha () fueron abordadas de manera exitosa a través de la vena cardiaca media para la ablación de su inserción epicárdica. Fue utilizado generador de radiofrecuencia modelo X0 (Boston Scientific ) con capacidad de programación de hasta watts de ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 65

3 Eficacia y seguridad de la ablación transcatéter para el tratamiento curativo de las arritmias cardíacas. Experiencia de nuestro centro potencia y control automático de temperatura e impedancia. Los objetivos de cada ablación fueron los protocolizados standard: bloqueo de vía lenta nodal tras aparición de ritmo unional transitorio en caso de taquicardia por reentrada nodal, bloqueo de vía anómala en los primeros 0 seg. de aplicación de RF en casos de vías accesorias, bloqueo bidireccional de istmo cavo-tricuspídeo en aleteo auricular istmo-dependiente, etc. Una vez completado el procedimiento se aguardó un tiempo de 30 minutos y ante ausencia de recidiva precoz se procedió a retirar catéteres e introductores y se efectuó hemostasia por compresión con posterior vendaje en las zonas de punción. Se indico siempre ácido acetil salicílico (AAS) 00 mg. por día durante un periodo de 30 días posteriores a la RF para prevenir formación de coágulos en la zona ablacionada y así evitar posibles embolias. Los procedimientos de ablación considerados no complejos fueron traslados a sala de cuidados generales luego de la RF y los otros (minorías) fueron derivados a unidad de cuidados coronarios. Ningún paciente requirió internación superior a las 36 horas en total. Durante el seguimiento los pacientes fueron evaluados a los 7 días post-ablación, a los 30 y luego cada 80 días mediante: interrogatorio, examen físico y electrocardiograma. Los pacientes sometidos a cateterismo transeptal fueron evaluados a los 30 días con ecocardiograma de control. Resultados Se incluyó un total de 94 pacientes, todos ellos sintomáticos por reiterados episodios de arritmia, con al menos dos eventos durante el año previo a la ablación. El tratamiento preventivo había sido farmacológico con refractariedad hasta de dos drogas, incluyendo amiodarona en el 40% de los casos. Las características de la población se muestran en la Tabla. El 7.44% tenia antecedente de cardiopatía isquémica y 0.6% cardiopatía hipertensiva (Gráfico ). De los pacientes sometidos a ablación con RF, 45 (47.8 %) eran portadores de taquicardia por reentrada nodal, 6 (7.6 %) por vías anómalas: 6 (7.0%) WPW izquierdo, 9 (9.5%) WPW derecho, (.06%) taquicardia aurículoventricular ortodrómica exclusiva (TAV). En 0 pacientes (.7%) se realizó ablación de aleteo auricular, en (.06 %) de taquicardia auricular (TA), paciente (.06%) de taquicardia ventricular fascicular (TV) y en (.06%) paciente se realizó ablación del Nódulo aurícula - ventricular (NAV) (Gráfico ). De los 6 pacientes con vías accesorias izquierdas, 3 (8.7 %) fueron realizados por abordaje a través del foramen oval permeable y 3 (8. %) a través de punción transeptal auricular. El éxito primario de la ablación fue de 94.7% (en tres pacientes el procedimiento no pudo ser completado por riesgo excesivo de bloqueo aurícula-ventricular vía lenta en región próxima a Haz de His y en pacientes la ablación de istmo-cavo tricuspídeo fue no exitosa por impedimento anatómico). La recidiva de la arritmia posterior a la ablación se observó en 4 (4.4%) pacientes. La recidiva precoz fue observada en (. %) paciente, que presentaba vía póstero-septal derecha (PSD) epicárdica y la recidiva tardía se presentó en 3 (3.3 %) pacientes, de los cuales en un caso fue realizada en el procedimiento inicial solamente modificación de vía lenta nodal. Del total de los pacientes que presentaron recurrencia de la arritmia, (. %) fueron reablacionados exitosamente y pacientes se encuentran en lista de espera para reablación, actualmente en tratamiento farmacológico. En 4/8 (. %) pacientes ablacionados con éxito de aleteo auricular típico se observó durante el seguimiento la presencia de fibrilación/aleteo atípico. Esto no fue considerado recidiva según los objetivos de ablación primarios. 3 de los 4 pacientes habían presentado dicha taquiarritmia previo a la ablación. Según el tipo de taquiarritmia tratada el éxito primario fue (93 %) para la taquicardia por reentrada nodal, (%) para la taquicardia por vía anómala, (90 %) en el aleteo auricular, (%) para la taquicardia auricular, (%) para la ablación NAV y (%) en la TV (Gráfico 3). Tabla : Características generales de la población 7,44 Sexo (%) Masculino 5% Edad (media y DS en años) Tiempo de enfermedad (media y DS en años) 0,63 5,3 Sin cardiopatía asociada Cardiopatía hipertensiva 46,7 ± 7,5 6, ± 6,4 76,6 Cardiopatía isquémica Otras cardiopatìas Gráfico : En otras cardiopatías se incluyen: cardiopatía de etiología valvular, miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatía dilatada. 66 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

4 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 (%) ,8, 7 9,5,06,06,06,06 TRN WPW I WPW D TAV AA TA TV NAV Gráfico : TRN: taquicardia por reentrada nodal. WPWI: Wolff Parkinson White izquierdo, Wolff Parkinson White derecho, TAV: taquicardia aurículo-ventricular ortodrómica exclusiva, AA: aleteo auricular, TA: taquicardia auricular, TV: taquicardia ventricular fascicular, NAV: nódulo auriculo ventricular. (%) TRN Vías anómalas 90 AA TA NAV TV Gráfico 3: TRN: taquicardia por reentrada nodal, AA: aleteo auricular, TAV: taquicardia aurículo-ventricular ortodrómica exclusiva, TA: taquicardia auricular, NAV: nódulo auriculo ventricular, TV: taquicardia ventricular fascicular. El éxito a largo plazo (curación) fue obtenido en 87 pacientes (9,5% del total). La duración del procedimiento (desde la primera punción venosa hasta el retiro de los catéteres) fue en promedio de 57.3 ±.73 minutos. Las complicaciones menores se observaron en 3 (3.9%) pacientes. No se registraron complicaciones mayores. Se realizó seguimiento en todos los pacientes, con un promedio de 8.5 ± meses. Durante este tiempo la sobrevida libre de recidiva fue de 96% (Gráfico 4). Discusión Nuestra experiencia se correlaciona con los resultados publicados en revisiones realizadas por la Sociedad Americana de Electrofisiología y Marcapasos (NASPE) (), con alto índice de efectividad, escasa morbilidad y nula mortalidad. Otros ensayos a gran escala evidenciaron resultados comparables (, 3). El cateterismo transeptal para abordaje de vías de localización izquierda demostró ser un procedimiento seguro y con bajas complicaciones (4). Aproximadamente el 5% de pacientes sometidos a ablación de arritmias auriculares tuvieron fibrilación ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 67

5 Eficacia y seguridad de la ablación transcatéter para el tratamiento curativo de las arritmias cardíacas. Experiencia de nuestro centro auricular durante el seguimiento, principalmente aquellos con antecedentes de esa arritmia, hecho a tener en cuenta con respecto a la evolución de los mismos. Este método no siempre debería ser reservado como ultima alternativa terapéutica e incluso, en casos seleccionados (WPW sintomático), debería ser considerado como tratamiento de primera línea. Conclusiones Según nuestra experiencia, la ablación con RF constituye un tratamiento altamente efectivo y seguro para el tratamiento curativo de la mayoría de las taquiarritmias mencionadas. Gráfico 4: Curva de Kaplan y Meier que muestra la sobrevida libre de eventos (recidivas) en un seguimiento promedio de 00 días. El método permite evitar el uso de fármacos antiarrítmicos en forma crónica en pacientes refractarios y produce una mejoría notoria en la calidad de vida en quienes se someten al mismo. Agradecimientos Agradecemos la colaboración de la Dra. Haydée Graciela Stroppi y del Dr. Leandro Lasave por la colaboración y la dedicación en la realización de este manuscrito. Bibliografía Scheinman MM. NASPE survey on catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol 995;8:454-8 Hindricks G et al. The Multicenter European Radiofrequency Survey (MERFS). European Heart Journals 996;7: Calkins H et al. The AKHTAR Multicenter Investigators Group. Circulation 999;99: Linker NJ et al. The transseptal approach for ablation of cardiac arrhythmias. Heart 998;79: ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

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