Macro y microestructura de la relación médico-paciente

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1 Delia OUTOMURO Lorena Mariel MIRABILE Macro y microestructura de la relación médico-paciente

2 Delia Outomuro. Médica (Universidad de Buenos Aires) - Licenciada en Filosofía (Universidad de Buenos Aires) Doctora en Medicina (Universidad de Buenos Aires) Profesora Regular de Bioética y de Medicina Interna. Facultad de Medicina (Universidad de Buenos Aires) Ex-Directora del Departamento de Humanidades Médicas. Facultad de Medicina (Universidad de Buenos Aires) Coordinadora de la Unidad Académica de Bioética. Facultad de Medicina (Universidad de Buenos Aires) Directora del Instituto de Bioética. Facultad de Medicina (Universidad de Buenos Aires) Profesora en la Maestría en Aspectos bioéticos y jurídicos de la salud de la Universidad del Museo Social Argentino. Coordinadora del Programa de Bioética. Ministerio de Salud. Gobiernos de la Ciudad de Buenos Aires. Jefe de Departamento de Consultorios. Hospital Piñero. Ministerio de Salud. Gobiernos de la Ciudad de Buenos Aires Lorena Mariel Mirabile. Licenciada en Ciencias de la Comunicación. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Buenos Aires Doctora. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Docente Adscripta. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. JTP. Bioética. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Investigadora Formada. Instituto de Bioética. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Profesora en la Maestría en Aspectos bioéticos y jurídicos de la salud de la Universidad del Museo Social Argentino SUMARIO: 1. Teorías de la relación médico-paciente. 2. Micro-estructura de la relación médico-paciente. 3. Micro-estructura de la relación médicopaciente y principios bioéticos. 4. Macro-estructura de la relación médicopaciente

3 1. Teorías de la relación médico-paciente La relación médico-paciente (RMP) ha sufrido una evolución sustancial en los últimos treinta años. Esta transformación se expresa, entre otras cosas, en la terminología aplicada sucesivamente para hacer referencia a la misma. Así, se ha comenzado hablando de relación médico-enfermo (RME), luego de RMP y, más tarde, de relación sanitario-usuario (RSU) hasta arribar a lo que Gracia Guillén denomina relación clínica (RC). Estos cambios en la terminología se asocian con el número de actores que entran en juego y con la forma de concebir a quien se acerca a las instituciones sanitarias. A medida que la medicina se ha hecho más compleja son más los profesionales de la salud (médicos generales, especialistas, kinesiólogos, enfermeros, nutricionistas, etc.) que participan en la relación. Asimismo, el enfermo ha pasado a ser considerado como paciente, como consumidor, como cliente y, finalmente, como usuario de los sistemas de salud. El paso desde enfermo a paciente se debe a que no todos quienes buscan atención sanitaria son de hecho enfermos. Por el contrario, en la medida en que se han implementado políticas de prevención y promoción de la salud, cada vez son más las personas sanas que se acercan a los hospitales y centros de salud. Ahora bien, el término paciente connota pasividad en oposición a la actividad desarrollada por los agentes sanitarios. Por otro lado, el vocablo consumidor adquiere sentido en un contexto económico en el que los bienes se clasifican en bienes de consumo y bienes de producción siendo la salud concebida dentro del primer grupo. La expresión cliente pertenece también a un contexto económico pero de corte liberal en el que la profesión médica se concibe como profesión liberal y a los

4 pacientes como clientela. Por su parte, el término usuario es el más amplio pues no presupone qué tipo de bien es la salud ni tampoco si la relación con los profesionales de la salud se establece en un marco liberal o de medicina socializada. Es interesante señalar que las expresiones usuario, paciente y enfermo son incluyentes porque cada una de ellas denota un rol particular. Cuando alguien realiza los trámites administrativos para autorizar estudios o solicitar un turno es un usuario del sistema de salud. Luego, cuando permite que se le practiquen estudios complementarios, será paciente. Si estos estudios detectan alguna anormalidad se convertirá en enfermo. Como contraparte, quienes tratan con los usuarios son los administrativos, quienes aplican estudios complementarios son los técnicos y quienes atienden a los enfermos son los clínicos. El centro o núcleo de la relación siempre es la relación clínica. Asimismo, los usuarios, como cualquier usuario de cualquier institución tienen derechos que han dado en llamarse derechos de los pacientes Micro-estructura de la relación médico-paciente Siguiendo a Diego Gracia Guillén, podemos decir que en la relación clínica, a nivel de su microestructura, se distinguen los modelos que referimos a continuación: Modelo paternalista, paternal o parental. Se trata del modelo tradicional, el que ha sobrevivido a través de los siglos desde Asclepio e Hipócrates. También se lo conoce como modelo sacerdotal. Se funda en lo que hoy llamamos principio de beneficencia y reproduce, de alguna manera, la relación que se supone existe entre un padre y su hijo. El padre es el que tiene 1 Cf. Gracia Guillén, D. Bioética Clínica (Bogotá, Ed. El Búho, 2001) pp

5 el saber y la experiencia y, además, siempre desea el bien para su hijo. Su benevolencia llega a tal punto que hasta se sacrificaría por é. sin embargo, el bien es entendido desde la óptica del padre, no desde la perspectiva del hijo. El buen enfermo, como el buen hijo, ha de ser sumiso y obediente. La relación es, por tanto, asimétrica. Modelo de compañerismo o camaradería Modelo propuesto por Szasz y Hollander La relación que se establece es entre adultos y conlleva tres requisitos: que las partes sean similares en poder, que cada uno necesite al otro, que tengan como propósito llevar a cabo una actividad que satisfaga los intereses de ambos. Modelo de amistad. Laín Entralgo considera que el compañerismo es el paso previo a la amistad y consiste en la asociación de dos o más personas que se proponen obtener un objetivo en común. Por su parte, la amistad conlleva tres notas características: benevolencia, beneficencia y confidencia. La confidencia es tal vez la más importante pues implica intimidad y, cuando ella se presenta, la camaradería se transforma en amistad. Los amigos siempre son íntimos, no así los compañeros. En la relación de compañerismo, el otro es tomado como otredad. En la amistad, el otro es considerado persona, projimidad. En la camaradería hay una relación dual. En la amistad hay una relación de díada. Laín Entralgo sigue diciendo que, en la relación clínica, el paciente es la otredad pero, al mismo tiempo, projimidad. Es otredad en la medida en que el médico lo objetiva como cosa para estudiarlo pero, simultáneamente, lo reconoce como persona. En consecuencia, se trata de una relación particular en la que se dan estos dos niveles, por lo que se considera una relación cuasi-diádica.

6 Modelo de relación técnica. Cuando se pone el énfasis en el enfoque objetivo, es decir, en la relación dual y de otredad, el otro deja de ser persona y se lo percibe como máquina. El médico viene a ser el técnico que trata de reparar la máquina dañada. Este modelo reconoce como fundamento el dualismo cuerpo-mente cartesiano y está presente en la medicina positivista. Modelo de relación entre extraños. Para MacIntyre, la RC no sólo no se da entre amigos, tampoco es técnica. Se trata de una relación entre extraños por lo que el miedo y la desconfianza son sus rasgos fundamentales. De allí la relevancia de los procedimientos y de las formalidades. Entre amigos no valen las formalidades ni los procedimientos pues hay confianza. Entre extraños, son la regla. El paradigma del procedimiento de esta relación es el consentimiento informado. Los procedimientos tienden a disminuir la conflictividad siempre presente en una relación entre extraños que desconfían uno del otro. Modelo contractual. La RC es interpretada desde una perspectiva jurídica en la que dos partes acuerdan intercambiar bienes y servicios al mismo tiempo que aceptan sufrir penas y sanciones en caso de no cumplir con lo pactado. El contrato sanitario es un cuasi-contrato ya que sólo ocasionalmente se le pide al médico que asegure resultados efectivos. Ninguna de las partes está obligada a entrar en la relación, la cual se pacta libremente. El papel de la sociedad consiste en fiscalizar que las partes cumplan con lo pactado y que no haya fraude ni coerción. La sociedad no tiene la obligación de costear los gastos de la asistencia sanitaria en caso que el paciente no pueda hacerlo.

7 Este modelo reconoce fortalezas y debilidades 2. Dentro de las primeras pueden mencionarse las siguientes: - El derecho de ambas partes de tomar decisiones; el paciente puede elegir entre las distintas opciones ofrecidas por el médico y éste puede elegir qué hacer y qué no hacer, es decir, puede rehusar llevar a cabo un plan elegido por el paciente. - El paciente puede delegar su derecho de tomar decisiones, en lo que hace al cuidado de su salud y su asistencia sanitaria, en otra persona de su confianza, incluso en el médico. Como debilidades podrían mencionarse: - En principio, la familia está ausente en la relación, excepto que el paciente delegue en algún miembro su derecho a decidir o que acepte hacerla partícipe. - El derecho a ser asistido en casos de emergencia no está presente en ese modelo, otorgándole al médico el derecho de rehusarse a prestar sus servicios si es que no hay un acuerdo previo. - Si bien el modelo contractual brinda el marco para que se desarrollen las virtudes de integridad, compasión, honestidad y otras, no obliga a que ello ocurra. Es más, si las partes están de acuerdo, el contrato legítima relaciones en las que tiene lugar la mentira o el engaño. 2 Brody, BA. Life and Death Decision Making (New York, Oxford University Press, 1988) pp

8 - El modelo no tiene en cuenta el impacto de las decisiones tomadas sobre la sociedad, la familia y entorno del paciente y sobre el propio paciente. Todo lo que le pacte entre médico y paciente es lícito independientemente de las consecuencias. Sin embargo, el modelo deja lugar a ciertas consideraciones en lo que hace a la familia. Por ejemplo, permite que el paciente rechace un tratamiento si este ha de significar una carga económica para su grupo familiar. Modelo de negociación. Tiene como objetivo lograr un acuerdo satisfactorio para las dos partes. La RC se entiende como proceso, es decir, con distintas fases, entre dos seres autónomos. Siegler distingue tres etapas: - una fase previa al encuentro en la que el paciente decide consultar; - una segunda fase, cuando el médico se hace presente y recolecta los datos semiológicos y de los exámenes complementarios y, finalmente, - una tercer fase, que es el verdadero proceso de negociación, en la que el paciente expone su parecer respecto de los pasos a seguir, el médico asiente u objeta y, así, se entabla una diálogo que puede o no arribar a un acuerdo pero que siempre se presenta en un marco de respeto, sinceridad y confianza.

9 3. Micro-estructura de la relación médicopaciente y principios bioéticos 3 A grandes rasgos, en el marco de la teoría bioética principialista podríamos considerar dos modelos antitéticos: uno basado en la beneficencia (que corresponde principalmente al modelo paternalista) y otro basado en la autonomía (que se relaciona sobre todo con el modelo contractual). a) Modelo de beneficencia. Este modelo reconoce las siguientes fuentes: 1) Fuentes antiguas (religiosas). 1.a) Juramento Hipocrático. 1.b) Corpus Hipocrático. 2) Fuentes Modernas (filosóficas). Corresponde principalmente a la filosofía de Hume. Según este filósofo la base última de los juicios morales no es la razón sino la simpatía. Por la simpatía nos ponemos en el lugar del otro y sentimos lo mismo. El médico actúa por simpatía siempre en beneficio del paciente. La confidencialidad y la veracidad derivarían de dicha simpatía aunque, con respecto a la veracidad, se advierte sobre la necesidad de proceder con prudencia y humanidad. Este modelo se basa en el principio de beneficencia. Tiene como fin procurar los mejores intereses del paciente tal como los entiende la medicina. Reconoce como obligaciones la confidencialidad y la lealtad. Exige del médico las virtudes de benevolencia, caridad, humilde, 3 Cf. Beauchamp, TL; Mac Cullough, LB. Ética médica (Barcelona, Ed. Labor, 1987) pp

10 sinceridad y prudencia. El abuso de este modelo lleva al autoritarismo médico. b) Modelo de autonomía Reconoce las siguientes fuentes: 1) Legales. Se basa en el respeto del derecho a la autodeterminación el que protege la soberanía sobre el propio cuerpo, la intimidad y los bienes personales frente a la intromisión de terceros y hasta del propio estado. 2) Filosóficas. 2.a) Liberalismo: la filosofía de Locke y de Stuart-Mill son la base de este modelo. En ella se defienden cuatro derechos universales e inalienables, los derechos naturales a la vida, a la integridad física, a la libertad y la propiedad. El derecho a la libertad es el derecho al autogobierno, a la autonomía. 2.b) Kantismo: para Kant el otro no puede ser utilizado como medio para ningún fin; los seres humanos son todos fines en sí mismos ya que, a diferencia de las cosas, no tiene precio sino dignidad, dignidad que se deriva de su autonomía, es decir, de la capacidad que cada persona tiene de ser autolegislador. Este modelo se basa en el principio de autonomía (autogobierno). Tiene como fin procurar los mejores intereses del paciente tal como lo entiende el paciente. Reconoce como obligaciones la veracidad, privacidad, confidencialidad y la necesidad del consentimiento informado. Exige del médico como virtud el respeto del paciente como interlocutor válido, de sus creencias y valores. El abuso de este modelo conduce al despotismo del enfermo.

11 4. Macro-estructura de la relación médico-paciente El concepto relación médico - paciente (RMP) es un fenómeno de complejo análisis. Como hemos visto, varias son las teorías que lo abordan y lo estudian. Pero hay una mirada de la RMP que pocas veces en reconocida y que, sin embargo, es practicada con la misma asiduidad con la que se lleva acabo aquella que acontece al médico con su paciente: una mirada macroscópica, devenida de la Salud Pública y de sus funciones específicas, la promoción de la salud y la investigación en Ciencias Sociales. Cuando hablamos de RMP la primera construcción teórica y práctica que se nos viene en mente es aquél vínculo particular que se entabla entre el médico y su paciente, uno a uno. Pero, los conceptos de médico y de paciente pueden resignificarse y volver a configurarse de otro modo. Mientras que una mirada microestructural nos habla de dos personas, una macrovisión nos propone pensar al médico como la autoridad sanitaria y al paciente como la comunidad toda. Tengamos en cuenta, además, que las acciones médicas son diagnósticas, terapéuticas pero también preventivas. Esta temática sobre prevención y la promoción de la salud es tratada y desarrollada en la órbita de la Salud Pública. Es importante recordar, llegado este punto y para poder adentrarnos en esta particular mirada de la RMP en Salud Pública, lo que sigue. La Salud Pública (SP) lleva hoy en día más de un siglo de vida. Con varias mutaciones en su haber, podemos mencionar dos instancias históricas de la SP: la de la conservación de la salud y la de restauración de la misma. Desde la Antigüedad, los griegos constituyen un pueblo reconocido por su dedicación a los deportes, el ejercicio físico, las dietas y la salud en general, al igual que los romanos, con sus

12 baños públicos, sus acueductos y su higiene sanitaria. Llegada la Edad Media, surge la cultura de la mortificación de la carne y del desprecio por lo mundano con lo que se vio afectada la percepción social de la salud como bien público y privado. Cabe consignar que la cultura árabe constituye una excepción y que su caracterización positiva de la salud, cobrará fuerzas a partir del Renacimiento. En base a estos antecedentes y luego de la lectura de varias acepciones del término, se concluye primeramente que la Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la discapacidad, prolongando la vida y promoviendo la salud física y mental mediante medidas tales como esfuerzos comunitarios organizados en pro de la comunidad y del medio ambiente, el control de las enfermedades infecciosas y no infecciosas y las lesiones, la educación del individuo en principios de higiene personal, la organización de servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, así como para la rehabilitación, el desarrollo de la maquinaria social que permita a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud 4 A diferencia de la Medicina, que lo hace en términos individuales y subjetivos, la Salud Pública enfoca los problemas de salud en términos colectivos. Si bien ambas intentan reestablecer la salud, la Medicina lo hace en términos específicos para cada sujeto (paciente) mientras que la SP lo hace en forma generalizada para cada comunidad. Los enfoques de los problemas de salud serán individuales en la Medicina y colectivos en la SP. 4 Winslow, 1920 modificado por Terris, En: Salud pública, epidemiología y atención primaria de la salud. Lemus J D y col. (CIDES. 2005). pp11.

13 Así como dejamos en manos del profesional de la salud (médicos, enfermeros, etc.) la atención de la salud, y en manos de los funcionarios el desarrollo y planificación de los sistemas de salud, ponemos en franca evidencia el rol particular, necesario y activo del ciudadano cuando de Salud Pública y políticas de salud hablamos. Hoy en día se entiende por SP a la intervención colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas y la comunidad. Es una práctica social de naturaleza interdisciplinaria 5 : la participación mancomunada de la población y de las autoridades sanitarias en la toma de decisiones frente a cuestiones de salud comunal para lograr alcanzar el objetivo de reestablecerla, de mejorarla, de cuidarla y de desearla. La SP, como práctica, tiene tareas que le corresponde realizar y de responsabilidad colectiva. Las llamaremos funciones. No obstante este carácter de responsabilidad compartida y multisectorial, existen un conjunto de tareas y funciones que le son propias a la autoridad sanitaria. A éstas se las reconoce con la sigla FESP: Funciones Esenciales de la Salud Pública. Se denominan Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) al conjunto de actuaciones o tareas que deben ser realizadas con fines concretos para la obtención del objetivo central, mejorar la salud de las personas. Son funciones por su carácter de quehacer o papel orientado al cumplimiento de un objetivo determinado para así lograr un propósito. Son esenciales no por ser básicas sino por ser prioritarias y necesarias (en términos filosóficos, como condición sine qua 5 J D y col. Salud pública, epidemiología y atención primaria de la salud. (CIDES. 2005). pp 12.

14 non). Pueden ser sistemáticas o estructurales (son el centro, el eje de la intervención), o bien específicas y programáticas (son particulares y satelitales). Ellas son: a) Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud: implica una contextualización. Es un cálculo racional y determinado de una situación conflictiva de salud concreta y puntual, con sus causas, consecuencias e hipótesis; b) Vigilancia de la SP, investigación y control de riegos y daños: se relaciona con la capacidad de monitorear y vigilar patrones de presentación de enfermedades; c) Promoción de la Salud: significa evidenciar, poner en conocimiento del otro, la comunidad, los beneficios y los riesgos de los modos de vida saludables e insanos; d) Participación de los ciudadanos en la salud: invitación concreta a la comunidad en los programas de prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud comunal; e) Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de SP: importa la coherencia entre la demanda y los recursos que la misma necesita para satisfacerse, la contextualización económica y social, y una fuerte toma de posición a favor de la salud de la comunidad; f) Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de SP: implica un exhaustivo seguimiento con el objetivo de hacer cumplir los códigos sanitarios y las normas emanadas de autoridades competentes al control de los riesgos en salud;

15 g) Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios: significa poner en conocimiento de la ciudadanía, garantizando su equidad, las formas de acceso a los servicios de salud y, además, motiva la necesidad de una evaluación de la realidad (acceso efectivo) de situación; h) Desarrollo de recursos humanos y capacitación en SP: relacionado con la necesidad de educar a quienes ostentan la SP (autoridades sanitarias) y a quienes va dirigida (sociedad); i) Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectiva: genera la necesidad de control y autocontrol de gestión y promoción de la existencia de este tipo de medidas de precaución y evaluación; j) Investigación en SP: desarrollo de estudios serios y racionales en diferentes niveles que aporten los datos necesarios para la toma de posteriores decisiones y k) Reducción del impacto de emergencias y desastres en la salud: se entiende por la planificación de una correcta y eficiente estrategia de acción para la prevención o amortiguación de problemas en salud 6. Por último, destacaremos que la protección de la salud, la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la restauración de la salud son las 4 actividades fundamentales de la SP en la actualidad. En la vigilancia y control de enfermedades, la protección y promoción de la salud, desarrollo y capacitación del personal, la investigación en Salud Pública, la participación de los ciudadanos, entre otras funciones, es que 6 J D y col. Ob.cit, pp 23.

16 puede visualizarse la RMP entre autoridad sanitaria y comunidad.

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