La calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia de

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1 Comparativa de tres modelos de gestión de calidad: EFQM, ISO, JCAHO Josep Davins Miralles Director de Processos Assistencials Zona Litoral-Mar. Àmbit d Atenció Primària de Barcelona. ICS. Barcelona. España. La calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia de los usuarios de cualquier sistema sanitario, tanto público como privado. Las organizaciones sanitarias han ido adoptando diversos modelos para gestionar la calidad, que si bien, tienen un origen, unos objetivos y unos reconocimientos diferentes, todos están enfocados a la mejora de la calidad. Los modelos actuales de gestión de la calidad que se aplican en las organizaciones sanitarias están influenciados por el desarrollo, durante la segunda mitad del siglo XX, del Total Quality Management (TQM) o gestión de la calidad total, en la industria japonesa y americana (Deming 1, Juran 2, Ishikawa 3, Crosby 4 ). En 1989, aparece la primera adaptación en atención sanitaria de un modelo de TQM, bajo el nombre de Continuous Quality Improvement de Berwick 5 ), que permitió teorizar un nuevo enfoque, orientado a satisfacer las necesidades de clientes y profesionales que contempla una forma de gestión que implica un cambio en toda la organización para conseguir el nivel más alto de calidad, la excelencia. En la actualidad, no hay un modelo de gestión de calidad único de aplicación en el sector sanitario. Los modelos de calidad de referencia son el de la EFQM (European Foundation for Quality Model), la Norma ISO (International Organization for Standardization) y el de la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Modelos de gestión de la calidad: de la autorización a la excelencia, pasando por la acreditación y la certificación En el siglo pasado, para asegurar la calidad de las organizaciones sanitarias, fueron apareciendo diversos conceptos: autorización, certificación, acreditación y excelencia. Cualquier empresa, servicio u organización antes de empezar a funcionar como tal, debe obtener una autorización (de carácter obligatorio), acorde con las normas que rigen su funcionamiento. Posteriormente, para asegurar su calidad, se puede obtener una certificación o acreditación (obligatoria según el tipo de organización y país). En la actualidad, esta situación es voluntaria en atención primaria y le permite dotar de prestigio y rigor a su actividad. La certificación emite un documento por el que se legitima el sistema de aseguramiento de la calidad de una organización, demostrando que cumple las normas y exigencias correspondientes a su actividad. La acreditación es un proceso externo, independiente, con unos estándares públicos, que establece un reconocimiento con unos niveles mínimo, óptimo y excelente. Los conceptos de acreditación y certificación son diferentes: la acreditación puede definirse como la evaluación del nivel de calidad de una organización mediante la utilización de estándares preestablecidos, y la certificación como el conjunto de actividades que tiene como resultado final la emisión de un documento en el que se certifica que la organización cumple plenamente con las exigencias de la norma correspondiente a su actividad. En general, en España, las diferentes comunidades autónomas han iniciado la acreditación de sus instituciones sanitarias mediante distintos modelos. Así, Galicia ha publicado un libro de estándares de acreditación de hospitales enfocado a los servicios o áreas de atención (anatomía patológica, diagnóstico por la imagen) 6. Cataluña apuesta por un nuevo sistema de acreditación hospitalario basado en el modelo EFQM, que combina estándares de Joint Commission e ISO 7. Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditación propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros 8. Andalucía ha optado por constituir su propia agencia de calidad, que establece los requisitos de calidad para sus centros y unidades, determinando estándares y niveles de acreditación 9. Y así, encontramos diferentes niveles de desarrollo en las restantes comunidades. Qué modelo escoger? Imagínese usted que es el director de un equipo de atención primaria (EAP) y que ha pensado en utilizar alguna herra- 304 FMC. 2007;14(6):304-8

2 mienta de gestión de la calidad, pero no sabe cuál. Igual que cuando nos compramos un coche preguntamos por las prestaciones y características técnicas del vehículo, este artículo pretende hacer una comparativa entre los 3 sistemas existentes y conocidos por modelos de calidad y orientar al lector en la respuesta a la pregunta: cuál de los modelos de gestión de la calidad es el más adecuado para el EAP? con distintos significados en el concepto), requieren el compromiso de la dirección, están orientados al cliente y pueden ser utilizados por las organizaciones como herramientas con un doble propósito: para que realicen una autoevaluación (análisis de situación que permita conocer su situación de partida y establecer planes de mejora) o para que se sometan a evaluaciones externas (acceder a premios y reconocimientos). Dónde nacen los 3 modelos? En 1947 se fundó en Ginebra la International Organization for Standardization (ISO), cuyo objetivo era el aseguramiento y la garantía de los sistemas de calidad de las organizaciones, mediante la elaboración de las denominadas normas ISO 10. Con estas normas, las empresas certificadas pueden demostrar que trabajan conforme a procedimientos escritos y documentados, conocidos por toda la organización y sometidos a un seguimiento periódico y continuo. Las normas ISO han evolucionado durante los años adaptándose a los cambios y los tiempos. La familia de las normas ISO se diferencian de las anteriores normas ISO (ISO ) en su filosofía basada en los principios de excelencia. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) fue fundada en el año 1951, fruto de la fusión entre el Colegio Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Médicos, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Médica de Canadá. Es una organización independiente, sin ánimo de lucro, dedicada a la mejora de la calidad de la asistencia de las organizaciones sanitarias. Para llevar a cabo este objetivo, evalúa, acredita, aconseja y establece los requisitos que han de cumplir los centros asistenciales. En 1990, la JCAHO incluye los principios de la excelencia, o de TQM, en un modelo orientado a evaluar la calidad asistencial 11. La acreditación mediante los estándares de la JCAHO fue introducida en España por la Fundación Avedis Donabedian en 1996, con el objetivo de implantar un sistema de acreditación muy extendido en hospitales americanos 12. La JCAHO cuenta con una gran experiencia en acreditación de organizaciones sanitarias 13. La European Foundation for Quality Management (EFQM) fue creada en 1988 por grandes empresas europeas (KLM, Nestle, Bull, British Telecom, Volkswagen) para elevar su calidad, frente a las competitivas empresas japonesas y americanas 14. Para ello, desde su creación, promueve un modelo de TQM, que impulsa el Premio Europeo de Calidad desde Qué me aseguran los 3 modelos? Los modelos de gestión de la calidad tienen en común algunos aspectos: han sido creados para la mejora de los resultados de las organizaciones, impulsan la mejora continuada a través de la aplicación del ciclo PDCA 1 (plan, do, check, action), están relacionados con la calidad (a distintos niveles, Cómo se estructura cada modelo? EFQM El modelo EFQM se basa en que la satisfacción de clientes y empleados y el impacto en la sociedad se consiguen mediante un liderazgo que impulse la política y la estrategia, las personas de la organización, las alianzas y recursos y los procesos hacia la consecución de la excelencia en los resultados de la organización. El modelo EFQM es un marco de trabajo no prescriptivo basado en 9 criterios, que a su vez se dividen en subcriterios, que pueden utilizarse para evaluar el progreso de una organización hacia la excelencia, ya que permite comparar la realidad de la organización con una situación teóricamente excelente. De esta comparación surgen puntos fuertes y áreas de mejora. Los principios de excelencia en los que se basa el modelo son: orientación a resultados; orientación al cliente; liderazgo y coherencia; gestión por procesos y hechos; desarrollo e implicación de las personas; proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora; desarrollo de alianzas; responsabilidad social. Los criterios se agrupan en 2 bloques (tabla 1): agentes facilitadores (lo que la organización hace y cómo lo hace) y resultados (lo que la organización logra). Cada uno de estos criterios tiene una ponderación que se reparte entre ambos bloques por igual (500 puntos cada bloque). Los criterios que más pesan son los resultados en los clientes, los resultados clave, los procesos y el liderazgo. En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema lógico de evaluación que se denomina REDER, y que está integrado por resultados, enfoque despliegue, evaluación y revisión. Los elementos enfoque, despliegue, evaluación y revisión se utilizan al evaluar los criterios del grupo de agentes (facilitadores), mientras que el elemento resultados se emplea para evaluar criterios del grupo de resultados. TABLA 1. Criterios del modelo EFQM Criterios Agentes (lo que la organización hace) Criterios Resultados (lo que la organización consigue) 1. Liderazgo 6. Resultados en clientes 2. Política y Estrategia 7. Resultados en las personas 3. Personal 8. Resultados en la sociedad 4. Alianzas y Recursos 9. Resultados clave 5. Procesos FMC. 2007;14(6):

3 JCAHO El modelo JCAHO está basado en un proceso de evaluación externa independiente e imparcial, con estándares profesionales internacionales (16 países han colaborado en su aprobación) específicos del sistema sanitario, basada en el juicio entre pares, y que requiere una evaluación continuada (cada 3 años) y una puesta al día regular, introduciendo temas innovadores. Los estándares se centran en dos áreas que se detallan en la tabla 2: funciones centradas en el paciente y funciones de la organización. Para cada uno de estos criterios se definen unos objetivos y unos estándares que deben cumplirse. Al terminar el proceso de evaluación la JCAHO informa y recomienda áreas de mejora. El modelo se adapta a factores legales y culturales de los diferentes países. El modelo de acreditación sanitaria de la JCAHO autoriza centros sanitarios, no servicios. TABLA 2. Funciones en las que se centra el modelo JCAHO Funciones centradas en el paciente 1. Acceso y continuidad 2. Derecho del paciente y familiares 3. Evaluación del paciente 4. Asistencia de pacientes 5. Educación de pacientes Funciones de la organización 6. Gestión y mejora de la calidad de la asistencia 7. Prevención y control de las infecciones 8. Dirección y liderazgo 9. Entorno y seguridad 10. Cuantificación y formación de los profesionales 11. Gestión de la Información TABLA 3. Estructura de la Norma ISO 9000 Las normas ISO se estructuran en 8 puntos 1. Objetivo y campo de aplicación 2. Normas para la consulta 3. Términos y definición 4. Sistema de gestión de la calidad 5. Responsabilidad de la dirección 6. Gestión de recursos 7. Realización del producto 8. Medición, análisis y mejora ISO La nueva familia de normas ISO 9000 han supuesto un importante salto cualitativo respecto a sus predecesoras, al adoptar los principios de gestión de la calidad, principios coherentes con los promulgados por los otros modelos. Las normas ISO se estructuran en 8 puntos (tabla 3). El proceso para certificarse es el siguiente: presentar una solicitud formal a la entidad de certificación, que realiza un presupuesto; aceptación del presupuesto; estudio por parte de la certificadora de la documentación de su sistema de gestión de la calidad; visita previa de auditoría, para conocer la empresa y resolver dudas; envío del plan de auditoria a la organización, indicando fechas, equipo auditor y planning previsto; aprobación por parte de la organización del plan de auditoría; realización de la auditoría de certificación; redacción del informe de auditoría, donde se indican las desviaciones detectadas; la organización corrige las desviaciones detectadas y presenta la solución de las mismas a la certificadora, y concesión del certificado por parte de la certificadora. Con el cumplimiento de las normas ISO a través de auditorías, las organizaciones obtienen un certificado expedido por una organización con competencia para realizar dicha actividad. A su vez, estas empresas certificadoras tienen que estar acreditadas para ello por una entidad. En España, la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), organización auspiciada por la Administración, tiene la misión de acreditar, en el ámbito nacional y a través de un sistema conforme a normas internacionales, la competencia técnica de las entidades certificadoras (inspectoras). Qué diferencias hay entre los 3 modelos? Para poder decidir por alguno de los 3 modelos de gestión de la calidad, es importante conocer los principales elementos diferenciadores entre ellos. El modelo EFQM es un modelo de TQM desde su creación, que se ha desarrollado para materializar los principios de excelencia, la Norma ISO 9000 es una norma desarrollada por la ISO que pretende el aseguramiento de los sistemas de calidad de las organizaciones (la ISO 9000 puede ser una parte del modelo de excelencia de la EFQM) y el modelo JCAHO de TQM se ha desarrollado exclusivamente para la evaluación de organizaciones sanitarias. Por tanto, los 2 primeros son aplicables a cualquier organización, aunque el modelo EFQM es más completo. Si bien en la actualidad los 3 modelos tienen una filosofía de partida común (basados en TQM), la Norma ISO tiene aspectos que la diferencian. La ISO tiene que llegar a enunciar requisitos comprobables por un tercero, mientras que el modelo EFQM pretende llegar a un método para medir el 306 FMC. 2007;14(6):304-8

4 grado de avance de una organización (obtiene una puntuación que permite ver la evolución de la organización y permite su comparación con otras). Por otro lado, el modelo EFQM considera en su despliegue a todas las partes interesadas de una organización (clientes, propietarios, aliados, proveedores, personas, sociedad), mientras que la ISO únicamente se centra en el cliente. El enfoque del modelo JCAHO es intermedio entre ambos. El modelo JCAHO es un sistema de acreditación específico para organizaciones sanitarias, por lo que las normas se centran en los pacientes y cubren los aspectos principales de la práctica clínica y de la organización. Los conceptos y el lenguaje empleados por el modelo son más cercanos a los profesionales clínicos, lo que ayuda a motivarlos e incorporarlos en el proceso de mejora de la calidad. Es un modelo que aporta especial interés en aspectos como la prevención de riesgos, la seguridad, la educación los principios éticos y el respeto por los derechos del paciente. El modelo EFQM, a diferencia de los otros dos, es un modelo no prescriptivo, que puede utilizarse para la autoevaluación de la organización. La orma ISO y el modelo JCAHO se basan en criterios prescriptivos de obligado cumplimiento. Cuál de los modelos tiene mayor alcance? El modelo EFQM es un modelo flexible que tiene el alcance más amplio de los tres, ya que permite la evaluación de organizaciones grandes y pequeñas, del sector público o del sector privado. La Norma ISO tiene un alcance más restringido, ya que se centra únicamente en algunos aspectos del modelo EFQM, sobre todo en los procesos y en el cliente. El modelo JCAHO evalúa globalmente la calidad de las organizaciones sanitarias, a través del análisis de las funciones de la organización y las funciones centradas en el paciente, y no permite la evaluación de estructuras inferiores (servicios, unidades, departamentos, etc.). Qué reconocimiento otorga cada modelo? El reconocimiento que se puede conseguir con los 3 modelos de gestión de calidad difiere en un aspecto fundamental. La JCAHO otorga una acreditación, la Norma ISO un certificado y el modelo EFQM un premio. La JCAHO otorga como reconocimiento final la acreditación de la organización. En el modelo JCAHO, tras la evaluación de la organización sanitaria se comprueba que ésta cumple con los estándares internacionales de calidad en la atención sanitaria y en la gestión de la organización. En caso de cumplimiento, se procede a la acreditación durante un período de 3 años con revisión permanente (actualización cada 2 años con introducción de temas innovadores y adaptándose a factores legales y culturales de los distintos países). El modelo ISO distingue a la institución mediante su certificación. El proceso de certificación de sistemas de AENOR 15 (entidad española que emite los certificados ISO) incluye un análisis de la documentación aportada, una visita previa y una auditoría del sistema de gestión, tras la cual se evalúa el cumplimiento de los requisitos, determinándose 4 niveles: cumplimiento, observación, no conformidad menor, no conformidad mayor. En caso de que no haya conformidades, se debe establecer un plan de acciones correctoras, que posteriormente serán evaluadas de nuevo. Finalmente, si se cumplen los requisitos de certificación, se procede a la concesión del certificado por el organismo de certificación acreditado por la ENAC, que en España es AENOR. Tras la obtención de la certificación, la organización debe someterse a auditorías de seguimiento anuales y auditorías periódicas de renovación, con lo que se impulsa el proceso de mejora continua en las organizaciones. En cambio, el EFQM no es propiamente un modelo de certificación ni acreditación, sino la materialización de la filosofía del TQM, aunque hay modelos de acreditación que se basan en el EFQM. El modelo EFQM establece unos niveles de excelencia que contemplan 3 escalones: premio europeo a la calidad (nivel superior EFQM de excelencia), reconocimiento a la excelencia (enfoque estructurado que permite identificar puntos fuertes y áreas de mejora y reconoce el éxito de los esfuerzos para implantar los conceptos de la excelencia y las buenas prácticas) y el compromiso con la excelencia (destinado a organizaciones que inician su camino hacia la excelencia). Qué inconvenientes presenta cada modelo? La dificultad principal para la implantación del modelo de la JCAHO en España es que estas normas se establecieron para el sistema sanitario estadounidense, que es en muchos aspectos diferentes del español. Además, es un modelo demasiado hospitalario, hace poco hincapié en los resultados y no exige auditorías internas. El modelo de acreditación de la JCAHO acredita centros sanitarios pero no alcanza los niveles inferiores (servicios, departamentos o centros de salud). La problemática más importante del modelo EFQM es que aplicarlo significa una revisión exhaustiva de la organización, con un lenguaje demasiado empresarial, por lo que la autoevaluación puede resultar farragosa y compleja para un EAP. Además, en atención primaria suele ser escasa la experiencia en el modelo: aunque hay distintas metodologías para el desarrollo de la evaluación, ésta es tan buena como lo son los evaluadores. Es decir, utilizado en el marco de la FMC. 2007;14(6):

5 autoevaluación, tiene el inconveniente de la falta de experiencia de los profesionales que se autoevalúan. Es necesario acompañar el modelo de una estrategia de implantación: selección adecuada de los profesionales implicados en la autoevaluación (del EAP y de la administración), técnicos de apoyo metodológico y logístico, formación, mecanismos de implicación del profesional, sistemas de información y tratamiento de datos. La principal característica de la ISO 9000 es que sirve para demostrar a terceros la calidad del sistema con las correspondientes ventajas comerciales que ello conlleva. El problema surge por la importancia comercial que supone obtener la certificación del sistema, lo que ha llevado a la proliferación de consultorías y a la fiebre por la obtención del certificado, olvidando muchas veces los principios de la calidad que dan sentido a la norma. En el «mercado» de las certificaciones, en algunas ocasiones, acaban obteniéndose organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso sí, certificadas. Al basarse en escribir lo que hay que hacer, hacer lo que está escrito y registrar lo que se ha hecho, no asegura el resultado excelente. Está más orientado a procesos. Al igual que el modelo EFQM, presenta un lenguaje empresarial, y es poco adaptable a servicios clínicos. Conclusión: qué modelo escoger? La elección correspondería al modelo EFQM, por ser más completo, no prescriptivo, con un amplio enfoque hacia la satisfacción de todos los grupos de interés, por su determinación de puntos fuertes y áreas de mejora, su autoevaluación interna y, por tanto, la necesaria implicación de todos los agentes en este compromiso de calidad. Para facilitar su aplicación, es necesaria su adaptación a las organizaciones sanitarias. La Norma ISO 9000 es un modelo interesante para la evaluación de procesos (laboratorio, atención al usuario), pero no se adapta bien a las instituciones sanitarias. El modelo JCAHO es, sin lugar a dudas, el que más se adapta a las instituciones sanitarias, pero tiene el inconveniente de que no analiza en profundidad los niveles inferiores de la institución (servicios médicos, departamentos de salud) y su orientación es hospitalaria. Bibliografía 1. Deming WE. Out of the crisis. Quality, productivity and competitive position. Cambridge: Cambridge Universitity Press; Juran JM. Conceptos básicos. En: Juran JM, Gryma FM, Bringham JR, editores. Manual de control de la calidad. 2.ª ed. Barcelona: Reverté; Ishikawa K. What is total quality control. Englewood Cliffs: Prentice- Hall Inc.; p Crosby PB. The Quality is free. The art of making quality certain. New York. NAL Penguin Inc.; Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J. Curing health care: new strategies for quality improvement. San Francisco. Jossey-Bass; Página oficial de la Consellería de sanidade de la Xunta de galicia. Disponible en: 7. Página oficial del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya. Disponible en: 8. Página oficial de Osakidetza. Disponible en: es_org_osk/reconocimientos_c.html 9. Página oficial de la Agencia de Calidad Sanitaria de la Junta de Andalucía. Disponible en: plantillas/externa.asp?pag= calidadsanitaria/ 10. Página oficial de la International Organization for Standardization. Disponible en: Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations (JCA- HO). Quality Assurance in Ambulatory Care. Chicago: JCAHO; Página oficial de la Fundación Avedis Donabedian. Disponible en: Página oficial de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Disponible en: Página oficial de la Europan Foundation for Quality Management. Disponible en: Página oficial de AENOR, Asociación Española de Normalización y Certificación. Disponible en: FMC. 2007;14(6):304-8