Metas de Calidad 2011 Servicio de Cirugía Vigencia: Marzo 2012

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1 Página 1 de 6 1. Instrucciones: 1.1 Las actividades que se describen a continuación corresponden a las metas que se deben cumplir en el Servicio lo largo de todo el período que estará comprendido entre marzo 2011 y marzo Las Metas de Calidad corresponden a un requisito obligatorio exigido para la acreditación de Calidad, en el ámbito CAL En la columna denominada como NOMBRE se describen todos los documentos que deben estar presentes en el Servicio, estos protocolos representan procesos de nuestro quehacer diario, por lo que el cumplimiento del procedimiento descrito en ellos, garantiza la seguridad relacionado con el procedimiento descrito. Recuerde que puede tener acceso a estos protocolos a través del sitio Web (intranet) o (usuario rut sin digito verificador y clave últimos cuatro dígitos del rut o digito: pilotos clave: super) 1.4 En la columna denominada como FORMULA/OBSERVACIONES, se describen las actividades que usted como responsable deberá llevar a cabo respecto al protocolo o a la medición de un indicador establecido en el protocolo respectivo solicitándole el registro de los datos de la formula (numerador/denominador) que se deberá medir. Aquellos protocolos que cuenten con más de un indicador, se deberá medir al menos uno. Se entenderá por difusión, al proceso de transmitir a todo el personal a cargo, la existencia de los protocolos mencionados en sus metas. Debiendo existir nóminas de toma de conocimiento por parte del personal de la unidad. Todas las características en las cuales se haya definido un indicador, corresponde que la Unidad realice la medición de este. Todas las características en que no se describa un indicador, significa que no debe ser evaluado por la Unidad. Recuerde que para que una medición tenga validez debe contar con un tamaño muestral adecuado, para ello, los tamaños muestrales pueden ser calculados en opción Calcular tamaño de la muestra, si tiene dudas al respecto consulte en la unidad de calidad y seguridad del. 1.5 En la columna denominada PERIODO, se define la frecuencia de medición con que deben ser evaluados los indicadores. En el caso de usar pautas de supervisión o listas de chequeo, estas deben ser guardadas con el fin de ser mostradas durante el proceso de acreditación y así respaldar la evaluación realizada de cada indicador. Las celdas que contengan la sigla indica No aplica. Las celdas que contengan 100% del personal indica que la característica y el protocolo que esta incluye, debe ser conocida por todos los estamentos de la Unidad.

2 Página 2 de Al enviar resultados de evaluaciones a la unidad de calidad, debe venir la siguiente información: - Nombre del indicador (Este se encuentra descrito en el encabezado de cada protocolo). Ejemplo: Identificación de Pacientes - Numero del numerador. Ejemplo: 25 - Numero del denominador. Ejemplo: 40 - Periodo de evaluación al cual corresponde. Ejemplo: Febrero - Servicio/unidad: Ejemplo: CR pabellón quirúrgico (desglose de información por unidades incluidas en el CR: hemodinamia, UCA, pabellón central) 2. Metas de Calidad: METAS DE CALIDAD SERVICIO DE CIRUGIA 2011 Lograr cumplimiento excelente-aceptable de protocolos evaluados. OBJETIVO Otorgar seguridad en los procedimientos realizados en el Servicio de Cirugía, RESPONSABLES Dr. Mesabell Castillo; EU. Susana Maureira; EU. Ivonne Millar; EU. Karina Aguirre, ACTIVIDADES Difusión a nivel local de protocolos; Supervisión del cumplimiento de los procedimientos a vigilar; Análisis y envío de resultados a U. de Calidad. INDICADORES NOMBRE FORMULA/OBSERVACIONES UMBRAL PERIODO DP 2,1 1, Instructivo para la aplicación del consentimiento informado (CI), 2, Formulario de consentimiento informado. Difusión de instructivo para aplicación de CI. Presencia de formulario de Consentimiento informado en la Unidad Nº de tratamientos EV preparados según protocolo/nº total de tratamientos EV supervisados durante la preparación X 100 GCL 1,2 Administración de medicamentos Nº de tratamientos EV administrados según protocolo / Nº total de tratamientos EV administrados supervisados X 100 Excelente % Aceptable 90-94% Critico: 0-89% Trimestral

3 Página 3 de 6 GCL 1,2 1, Instalación y manejo de s con catéteres urinario permanente, 2, Manejo de CVC y manejo e instalación de VVP. 3, Manejo de s con Traqueostomía GCL 1,3 Manejo del dolor agudo post quirúrgico GCL 1,9 Contención física de s hospitalizados, GCL 1,10 Criterios de ingreso, egreso y derivación de s con intento de suicido Difusión de estos protocolos en toda la Unidad. Se constatará en su unidad presencia del documento, (digital o impreso) Nº de s post quirúrgicos evaluados con escala de EVA en periodo de tres meses/total de s post quirúrgicos en el trimestre X 100 Presencia en la Unidad de protocolo en Excelente: % Aceptable: 80-89% Critico: 0-79% Trimestral. GCL 1,12 Identificación de s GCL 2,1 Prevención de eventos adversos asociados a procedimientos quirúrgicos GCL 2,2 Prevención de ulceras por presión GCL 2,2 Prevención de caídas en hospitalizado adulto y pediátrico GCL 2,2 Prevención de errores de medicación Presencia en la Unidad de protocolo en Nº de s con evaluación de riesgo de UPP antes de completar 48 horas desde su ingreso a la unidad/nº de ingresos en el periodo X 100 Nº de s que sufren caídas/nº de días camas ocupados en la Unidad X 1000 Excelente: % Aceptable: 90-94% Critico: 0-89% Excelente: 0 por 1000 dias Aceptable: 1 a 2 por 1000 dias Critico: Mayor a 2 por 1000 dias. Mensual Mensual

4 Página 4 de 6 GCL 2,3 Sistema de vigilancia de eventos adversos AOC 1.1 Sistema de alerta en caso de emergencia medica AOC 2,2 Sistema de entrega de turno de médicos, enfermeras y matronas RH 2,1 Programa de Inducción Enviar informe mensual con eventos adversos ocurridos en el servicio a Unidad de Calidad y Presencia en la Unidad de protocolo en Es de conocimiento obligatorio en todos los funcionarios de la Unidad/Servicio, Conocimiento de jefatura y subrrogancia de este protocolo Envío de todo el personal nuevo a charlas de Inducción Indicador evaluado por oficina de RRHH. 100% del personal Mensual 100% del personal 100% del personal RH 2.2 Programa orientación Basarse en programa institucional, deberá incluir todos los estamentos. Comprobará que al menos el 85% del personal ingresado en el año lo haya cumplido Excelente % Aceptable 75-84% Critico 0-74% Anual RH 3.1 Programa de Capacitación Elaboración de listado por estamento donde se señalé capacitaciones en IIH/RCP con actualizaciones al menos cada 5 años RH 4,2 Manejo de accidentes con exposición a fluidos corporal de alto riesgo. 100% del personal REG 1,1-1,2 Manejo de ficha clínica y sistema de registros REG1.3 Registros de alta en s hospitalizados y ambulatorios Nº de s de alta con documento institucional de alta / Nº total de s de alta X 100 Nº de documentos de alta completados según protocolo / Nº total de documentos de alta revisados X 100 Excelente % Aceptable 75-89% Critico 0-74% Trimestral INS1.1 Plan de prevención de incendios

5 Página 5 de 6 INS 2,1 Plan de emergencia y evacuación del HSJD APE 1,2 Proceso de esterilización centralizado APE 1.4 Almacenamiento de material estéril APA 1.2 Obtención, registro, traslado y criterios de rechazo de muestras de anatomía patológica Todas las etapas del proceso de esterilización se deben realizar en el Servicio de Esterilización. Solo realizar pre lavado del material del material con agua para el retiro de materia orgánica visible 3. Metas de IIH: METAS DE IIH SERVICIO DE CIRUGIA ADULTOS 2011 Lograr cumplimiento excelente-aceptable de normas evaluadas. OBJETIVO Cumplir con las medidas de prevención y control de infecciones intrahospitalarias en el Servicio de Cirugía RESPONSABLES Dr. Mezabel Castillo, EU Susana Maureira, EU Ivonne Millar ACTIVIDADES Difusión a nivel local de normas, supervisión del cumplimiento de los procedimientos a vigilar, análisis y envío de resultados a UCSP INDICADORES NOMBRE FORMULA/OBSERVACIONES UMBRAL PERIODO Supervisión Higiene de manos Supervisión manejo de elementos cortopunzantes Supervisión cumplimiento aislamiento de contacto Supervisión prácticas de prevención de infección de herida operatoria Supervisión de prácticas de prevención de infecciones asociadas a CVC

6 Página 6 de 6 Supervisión de prácticas de prevención de infecciones asociadas a CUP Supervisión uso de antisépticos y desinfectantes Vacunación hepatitis B UCSP Excelente > 95% Aceptable 85 95% Deficiente < 75%

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