Proveer un liderazgo internacional para optimizar la salud y la calidad de vida a lo largo de la frontera México Estados Unidos

Transcripción

1 2012 Informe de la Reunión del Tercer Consorcio Anual Fronterizo México Estados Unidos en Tuberculosis y Foro Legal 7 y 8 de mayo de 2012 Las Cruces, Nuevo México Proveer un liderazgo internacional para optimizar la salud y la calidad de vida a lo largo de la frontera México Estados Unidos

2 Para obtener información adicional, por favor visite el sitio en la Red de la CSF en

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4 RECONOCIMIENTOS Una agradecimiento especial a las siguientes personas por su invaluable tiempo, pericia y asistencia para el Tercer Consorcio Anual Fronterizo México Estados Unidos en Tuberculosis y Foro Legal, organizado por la Comisión de Salud Fronteriza (CSF) y coordinado a través del Departamento de Salud de Nuevo México, Oficina de Salud Fronteriza. Planeación administrativa y logística Dra. Elisa Aguilar, Coordinadora, Coordinadora de la Oficina de Alcance de Chihuahua, CSFMEU Lizabeth Castro Gutiérrez, Coordinadora de la Oficina de Alcance de Nuevo México, CSFMEU Carter Campbell, Director de Servicios Educativos del Memorial Medical Center Beatriz Favela, Directora del Centro de Educación de Salud para el Área Sur (SoAHEC) Alana Sotelo, Asistente Administrativa, SoAHEC Apoyo contractual Melissa Bertolo, Universidad Estatal de Nuevo México i

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6 CONTENIDO RECONOCIMIENTOS RESUMEN EJECUTIVO... A-1 PERSPECTIVA GENERAL... 2 Propósito... 2 Palabras de bienvenida.. 2 PUNTOS DE DISCUSIÓN EN LA AGENDA... 4 Objetivos del taller y revisión de la agenda.. 4 Problemas legales que afectan el diagnóstico y tratamiento exitoso de la tuberculosis.. 4 Cure-TB y TBNet: Registros de pacientes de TB y experiencia sobre el seguimiento de su tratamiento. Discusión del panel sobre los impedimentos para el seguimiento del tratamiento de pacientes deportados o repatriados a México.. 10 Detección, reporte y manejo binacional de casos de TB en Estados Unidos 14 Desarrollar un plan de acción para instrumentar los estándares y guías tipo Meet & Greet (entablar contactos) para la frontera México Estados Unidos 16 Palabras de clausura.. 18 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PASOS SIGUIENTES. 19 APÉNDICES 20 Apéndice A: Agenda de la reunión... Apéndice B: Objetivos y resultados esperados del Consorcio de TB y Foro Legal. Apéndice C: Presentaciones de la reunión Apéndice D: Problemas legales que afectan el diagnóstico y tratamiento exitosos de TB (Preguntas del panel de discusión).. Apéndice E: Registros de pacientes con TB y experiencia con la continuidad de la atención (Preguntas del panel de discusión) Apéndice F: Lista de participantes Apéndice G: Lista de acrónimos. I 9 iii

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8 RESUMEN EJECUTIVO La Comisión de Salud Fronteriza México Estados Unidos (CSF) convocó al Tercer Consorcio Anual Fronterizo México Estados Unidos de Tuberculosis (TB) y Foro Legal, auspiciado por el Departamento de Salud de Nuevo México/Oficina de Salud fronteriza, en colaboración con la Oficina de Salud Fronteriza Binacional y del Departamento de Salud Pública de California y la Oficina Regional de Chihuahua, los días 7 y 8 de mayo de 2012 en Las Cruces, Nuevo México. La reunión sobre TB y foro legal congregó a los responsables de los programas de TB federales, estatales y locales así como a autoridades federales de policía, a expertos legales, a funcionarios consulares y a personal del sector salud del gobierno tanto de Estados Unidos como de México y a organizaciones no gubernamentales, para desarrollar grupos de trabajo y planes de acción que refuercen las respuestas binacionales y fronterizas en los temas binacionales de TB. Los expertos en salud pública fronteriza y legal observaron la necesidad de mejorar los procedimientos de continuidad en la atención y las tasas relativas al seguimiento de los tratamientos binacionales sobre TB; aumentar la coordinación en el manejo del paciente de TB entre los estados de México y Estados Unidos dentro de los marcos legales federales; así como establecer estándares y guías tipo Meet & Greet (entablar contactos) aplicables a todos los pacientes de TB deportados de Estados Unidos a México y analizar los regímenes de tratamiento para MDR-TB (multidrogoresistentes) y de TB con comorbilidad, con énfasis en diabetes, VIH/SIDA y coccidioidomicosis (Fiebre del Valle). Las presentaciones y discusiones del panel incluyeron los siguientes temas: Cuestiones legales que afectan el diagnóstico y tratamiento exitosos de TB Regímenes de tratamiento para MDR-TB y TB con comorbilidades, como diabetes y VIH/SIDA Experiencias profesionales con registros de pacientes de TB y continuidad de la atención Barreras para la terminación del tratamiento de pacientes deportados o que regresan a México Detección, reporte y manejo de casos binacionales de TB Para abordar estos temas se creó un plan de acción con objetivos de la reunión, además de identificar a los grupos de trabajo de seguimiento: Grupo de Trabajo Legal en TB, Red Binacional de Expertos en TB-MDR y Continuidad de la atención de la TB. Los participantes recomendaron los siguientes puntos de acción para cada grupo de trabajo: Grupo de Trabajo Legal: 1. Crear una guía binacional respecto de las aplicaciones prácticas de la ley de salud pública, incluyendo un código de derechos de los pacientes y obligaciones de los médicos e incluir a la Secretaría de Relaciones Exteriores de México en este esfuerzo. 2. Trabajar más estrechamente con la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y otras entidades relevantes. 3. Determinar si el Grupo de Trabajo Legal de TB se enfocará en la aplicación de la ley de salud pública específicamente en TB o también en otras enfermedades infecciosas (a determinarse en una fecha posterior). 4. Incrementar la concientización de los proveedores respecto del proceso (algoritmo) en la aplicación de la ley de salud pública respecto a los pacientes en TB, incluyendo una posible red de promotores, que incluya cómo proceder y qué instrumentos utilizar. A-1

9 Red Consultiva Binacional de Expertos en TB-MDR 1. Crear una red consultiva de expertos en TB-MDR 2. Analizar y discutir estrategias y formularios de tratamiento para casos/pacientes de TB- MDR específicos entre los miembros de la red. 3. Discutir planes de continuidad de atención para el paciente de- TB MDR 4. Educar y capacitar a otros médicos en el manejo de TB-MDR que incluya cómo proceder y qué instrumentos utilizar. Grupo de Trabajo de Continuidad de Atención en TB 1. Crear una definición operacional para casos binacionales de TB. 2. Conducir evaluaciones independientes de terceros de todos los programas binacionales de TB, incluyendo las operaciones tipo Meet & Greet (Establecer contactos). 3. Estandarizar los programas tipo Meet & Greet (Establecer contactos) a través de la región fronteriza México Estados Unidos. 4. Mejorar el seguimiento y continuidad de la atención a los pacientes de TB deportados o repatriados, de acuerdo a las operaciones tipo Meet & Greet (Establecer contactos). 5. Desarrollar una tipología de pacientes que deban recibir una operación Meet & Greet (Reunirse y Dialogar). 6. Considerar la posibilidad de modificar el título Meet & Greet (Establecer contactos) a uno que refleje más directamente su propósito y significado en ambos idiomas. 7. Considerar la posibilidad de establecer una plataforma binacional de información (registros y bases de datos electrónicos de salud) para el manejo de casos de TB transfronterizos. 8. Considerar la posibilidad de una base de datos de búsqueda computarizada de TB, similar a las bases de datos de búsqueda criminal, que pueda vincularse con la plataforma binacional de información. 9. Crear un diagrama de flujo de todos los procedimientos y socios de acuerdo a los diferentes escenarios (deportaciones Meet & Greet, repatriación voluntaria, etc.), que incluya aspectos de comunicación y coordinación entre las autoridades locales. 10. Mejorar la comunicación con las comunidades locales sobre los servicios disponibles para los mexicanos repatriados, incluyendo albergues, transportación, atención clínica, medicinas, etc. 11. Considerar la posibilidad de convocar a un comité o subgrupo de ética que se enfoque en los determinantes sociales, incluyendo atención médica, vivienda, contactos con la comunidad, etc. 12. Incluir a los departamentos de salud locales de Estados Unidos en acciones futuras respecto del manejo de pacientes de TB y los procedimientos de deportación, Meet & Greet, repatriación voluntaria, comunicación y coordinación y continuidad de atención. 13. Crear un directorio electrónico de servicios/organizaciones involucradas en el manejo del paciente de TB, que incluya sus roles específicos en deportación Meet & Greet, repatriación voluntaria, comunicación y coordinación y la continuidad de procedimientos de atención. 14. Re-evaluar el uso del programa binacional de tarjeta TB. 15. Educar a los controladores de TB de Estados Unidos sobre los procedimientos, comunicación y coordinación a través de la Asociación Nacional de Controladores de la Tuberculosis (NTCA, por sus siglas en inglés). 2

10 Con la ayuda de la Oficina de Salud Fronteriza de Nuevo México, la Oficina Regional de Chihuahua y la CSF, cada grupo dará seguimiento a estas acciones a lo largo del año y proporcionará actualizaciones durante el Cuarto Consorcio Anual Fronterizo México Estados Unidos en Tuberculosis (TB) y Foro Legal programado para mayo del 2013 en Las Cruces, Nuevo México. PERSPECTIVA GENERAL Propósito La Comisión de Salud Fronteriza México Estados Unidos (CSF) convocó el Tercer Consorcio Anual Fronterizo México Estados Unidos de Tuberculosis (TB) y Foro Legal ofrecido por el Departamento de Salud/Oficina de Salud Fronteriza de Nuevo México, en colaboración con la Oficina de Salud Binacional Fronteriza y el Departamento de Salud Pública de California y la Oficina Regional de Chihuahua, los días 7 y 8 de mayo de 2012, en Las Cruces, Nuevo México, que congregó a expertos de asistencia médica federales, estatales, locales y legales, para reforzar las respuestas binacionales y fronterizas a los temas binacionales de TB, abordar los aspectos legales de la TB y responder a los problemas legales que afectan el manejo de casos de TB biestatales y binacionales. Los objetivos para el Consorcio de TB y Foro Legal 2012 incluyeron los siguientes: Mejorar la continuidad de la atención y la tasa binacional de terminación del tratamiento de TB. Mejorar la coordinación del manejo del paciente de TB entre los marcos legales federales y estatales de México y Estados Unidos. Establecer estándares y guías uniformes Meet & Greet, aplicables a todos los pacientes de TB deportados de Estados Unidos a México. Analizar los regímenes de tratamiento para TB resistente a múltiples medicamentos (MDR- TB) y TB con comorbilidad, con énfasis en diabetes, VIH/SIDA y coccidioidomicosis (Fiebre del Valle). Para abordar estos objetivos, se creó un plan de acción con objetivos de la reunión, además se identificaron los siguientes grupos de trabajo: Grupo de Trabajo Legal de TB, Red Binacional de Expertos en TB- MDR y Continuidad de la atención de TB. Palabras de Bienvenida Los copresidentes, Paul Dulin, Director, Oficina de Salud Fronteriza, Departamento de Salud de Nuevo México y la Dra. Elisa Aguilar, Coordinadora de la Oficina de Alcance de Chihuahua de la CSFMEU, pronunciaron las palabras de bienvenida y presentaron a los participantes. El señor Wally Vette, Subsecretario del Departamento de Salud de Nuevo México, dio la bienvenida a los participantes en nombre del Departamento de Salud de Nuevo México. Enfatizó la capacidad única de la región fronteriza para reducir las enfermedades infecciosas que se relacionan con la transmovilidad de la región y señaló que la mayoría de los casos de TB en Estados Unidos afectan a los hispanos nativos de México, reconociendo la importancia de trabajar de forma binacional para reducir la enfermedad. El Dr. José León Cárdenas Treviño, Director de Prevención y Control de Enfermedades para la Secretaría de Salud del Estado de Chihuahua, afirmó que las acciones y propuestas avanzadas del Consorcio de TB y Foro Legal son críticas para mejorar la salud de las poblaciones en la frontera. El Dr. José Manuel Robles Barbosa, Director de Hospital General de Tijuana enfatizó la importancia de utilizar las estrategias de control binacionales de TB y afirmó que deben erradicarse las barreras para el tratamiento de TB, dando un reconocimiento al Hospital Tijuana en Baja California por otorgar tratamiento gratuito a los 3

11 pacientes de TB. Concluyó recalcando la importancia de los derechos humanos en las discusiones del tratamiento de TB. El Dr. Martín Castellanos Joya, Director del Programa Nacional de Micobacteriosis de la Secretaría de Salud, subrayó la importancia de trabajar con migrantes deportados para garantizar su tratamiento y la continuidad de la atención una vez deportados. Citó la asistencia legal y los derechos de los pacientes como aspectos importantes respecto del tratamiento de TB. El Dr. Bruce San Filippo, Miembro de la CSF en Nuevo México y Director Médico del Memorial Medical Center en Las Cruces, Nuevo México, presentó un documento preparado por Schwartzman, et al., que demostró que Estados Unidos derivaría ahorros financieros al ampliar la terapia de TB cumplida directamente en México. Afirmó que esta inversión también reduciría los casos de TB a ambos lados de la frontera. El señor Robert Rodríguez Hernández, Cónsul General de México en El Paso, Texas, ofreció el apoyo del Cónsul General a la CSF y reconoció los desafíos de trabajar de manera binacional. Enfatizó la importancia del Consorcio de TB y Foro Legal y apremió a los participantes a mantener su dedicación para erradicar la enfermedad. El señor Jake Rollow, Representante de Campo para la oficina del Senador Jeff Bingaman, leyó una declaración del Senador en la que reconoció la importancia de la colaboración binacional y recalcó el hecho de que 50 por ciento de todos los nuevos casos de TB se originan en la región fronteriza entre México y Estados Unidos. También expresó el compromiso del Senador Bingaman con la CSF. La señora Xochitl Torres-Small, Representante de Campo para la oficina del Senador Tom Udall, compartió que el viaje del Senador Udall a Sudáfrica le proporcionó una mejor comprensión de la complejidad de la TB. Ella también afirmó que el Senador atenderá las enfermedades transmisibles a través de prioridades presupuestales así como otros trabajos. Concluyó compartiendo el entusiasmo del Senador Udall por el enfoque del Consorcio en TB y Foro legal en las acciones y soluciones. PUNTOS DE DISCUSION EN LA AGENDA Objetivos del Taller y Revisión de la Agenda El señor Paul Dulin analizó la agenda y objetivos de los dos días del Consorcio de TB y Foro Legal. Problemas Legales que Afectan el Diagnóstico y Tratamiento Exitoso de Tuberculosis (México) La Doctora en Leyes, Lehoa Nguyen, Asesora Legal de Planta para División del Control de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Salud Pública; la Lic. María Guadalupe Uribe Esquivel, Asesora General y Directora Consultiva para la Coordinación General de los Asuntos Legales y derechos Humanos de la Secretaría de Salud de México y la Doctora en Leyes Jacqueline Berg, Asesora Legal de Planta en el Departamento de Salud de Nuevo México (vía telefónica) hicieron una presentación sobre la Reunión de Asesores Legales de las Secretarías de Salud estatales en México, un punto de acción del Consorcio en TB y Foro Legal de 2011 (en lo sucesivo referido como Reunión de Asesores Legales) celebrado en la Ciudad de México el 12 y 13 de abril de La Lic. Uribe afirmó que 42 abogados y 28 trabajadores de salud estatal asistieron a la Reunión de Asesores Legales, incluyendo a las Doctoras en Leyes Nguyen y Berg, como representantes de Estados Unidos, La Lic. Uribe informó que los participantes a la Reunión de Asesores Legales discutieron derechos humanos, derechos de viaje, experiencias fronterizas y obstáculos para controlar las enfermedades transmisibles. Identificó también 4

12 que los participantes de la reunión analizaron ejemplos de casos hipotéticos específicos para entender mejor la participación legal en los escenarios de salud alcanzando el consenso de la necesidad de más infraestructura para garantizar la aplicación de la ley. Los participantes también acordaron que este trabajo debe ser orientado por procedimientos específicos. La Doctora en Leyes Nguyen declaró que la reunión generó los tres siguientes puntos de acción principales: Establecer un subgrupo bimestral para continuar el trabajo. Coordinar la capacitación entre la CSF y la Oficina de Asuntos Jurídicos y la Comisión Nacional de Derechos Humanos de México. Desarrollar un manual para proporcionar información sobre las características de los sistemas legales de México y de Estados Unidos. La Lic. Uribe explicó que las leyes de salud pública que abordan el tratamiento de pacientes que no observan las prescripciones médicas de TB, no se aplican o se discuten, ya que la mayoría de los proveedores de asistencia médica no entienden cómo les afecta el problema directamente. Citó la necesidad de incrementar las directrices de colaboración entre las diferentes entidades, afirmó que cada departamento de salud debería tener un individuo capacitado y autorizado para actuar específicamente en casos de pacientes que no observan las prescripciones médicas. Los participantes expresaron preocupación sobre el hecho de que la aplicación de la ley no es un curso típico de acción cuando se trabaja con enfermedades transmisibles y discutieron la importancia de entender la ley y su aplicación formal. También se trató la necesidad de aumentar la concientización, y se identificaron algunas recomendaciones entre los funcionarios de salud pública, asesores legales y abogados. El señor Dulin aclaró que el manual no tiene el propósito de imponer directrices a Estados Unidos. Afirmó que el rol de Estados Unidos es proporcionar información basada en las experiencias de las autoridades de salud estadounidenses para facilitar una mayor comprensión con respecto a los enfoques que puedan aplicarse en México, sin comprometer los derechos humanos, la Constitución u otras leyes. Se consideraron los siguientes aspectos para ser incluidos en el manual: Derechos de pacientes y médicos Información específica de la enfermedad (por ejemplo, período de incubación, período de transmisibilidad) Consecuencias de la transmisión de enfermedades Guias Legales y procedimientos Escenarios de casos Información acerca de otras enfermedades infecciosas Los participantes acordaron que el manual deberá incluir un algoritmo y un diagrama de flujo que ilustre los procedimientos. Las siguientes personas fueron nominadas para participar en el Grupo de Trabajo sobre Cuestiones Legales detb: Participantes de Estados Unidos 5

13 Dr. Ronald J. Dutton, Director de la Oficina de Salud Fronteriza, Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas Dr. Miguel Escobedo, Director Médico de Cuarentenas, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)/División de Migración Global y Cuarentena Sr. Robert Guerrero, Director de la Oficina de Salud Fronteriza, Departamento Estatal de Servicios de Salud de Arizona Dr. Mauricio Leiva, Director de la Oficina Binacional de Salud Fronteriza, Departamento de Salud Pública de California Dra. Lehoa Nguyen, Asesora Legal de Planta para las Enfermedades Infecciosas, Departamento de Salud Pública de California Dr. Enrique Pérez-Flores, Asesor en Vigilancia de Salud y Prevención de Enfermedades en la Organización Panamericana de la Salud Sr. Monty Waters, Asistente del Director Jurídico, Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas. [A determinarse], Gerente General, Sección Estados Unidos, Comisión de Salud Fronteriza México Estados Unidos Participantes de México Dr. Martín Castellanos Joya, Director del Programa Nacional de Micobacteriosis de la Secretaría de Salud. Lic. Juan Manuel Escalante, Asesor Legal para la Secretaría de Salud Pública de Sonora. Lic. Eleonor López Osuna, Directora de Asuntos Legales para la Secretaría de Salud de Coahuila. Dr. Isaías Orozco Andrade, Comité de TB resistente a medicamentos, Secretaría de Salud de Chihuahua Lic. Claudia Lizbeth Orrantia Salazar, Asesora Legal, Secretaría de Salud de Baja California. Lic. Héctor Sánchez Castruita, Asesor Legal, Secretaría de Salud de Chihuahua Lic. María Guadalupe Uribe Esquivel, Coordinadora General de Asuntos Legales y Derechos Humanos Secretaría de Salud de México. Dra. María Teresa Zorrilla, Secretaria Ejecutiva, CSF Sección México, Panel de Discusión sobre los Regímenes Actuales de Tratamiento para TB Resistente a Múltiples Medicamentos y TB con Otras Comorbilidades (Diabetes Mellitus, VIH/SIDA y Coccidioidomicosis). La Dra. Ivonne Orejel, Coordinadora, Componente de Tuberculosis Multidrogoresistente (TB-MDR-) en el Centro Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades de la Secretaría de Salud de México, ofreció una perspectiva general de la estrategia mexicanade tratamiento de la TB- MDR-. Informó que 14 estados mexicanos representan el 80 por ciento de los casos y 6 de los estados fronterizos reportan la mayoría de los casos. También explicó que el protocolo de caso MDR empieza con el programa estatal de TB e incluye el programa nacional de TB y al Grupo Asesor Nacional en Farmacorresistencia. La Dra. Orejel explicó la pirámide de tratamiento, que empieza con el primario para los casos nuevos y termina con los planes individualizados, para aquellos cuyo tratamiento hubiera fracasado. Proporcionó un ejemplo de tarjetas de registro y tratamiento de TB y afirmó que el uso del sistema de tarjetas de registro y tratamiento ha ayudado con la recopilación y análisis de la información. La Dra. Orejel concluyó su presentación con una revisión de los desafíos que enfrenta el tratamiento de TB, incluyendo la disponibilidad de recursos, la disponibilidad de medicamentos y la obediencia médica, entre otros. 6

14 La Dra. Jennifer Flood, Directora de la Agencia de Control de TB del Departamento de Salud Pública de California, realizó una presentación sobre la información acerca de los pacientes de TB binacionales en California. Afirmó que la razón principal por la que los individuos buscan la prueba de TB en California es debido a una enfermedad acompañada de síntomas de TB. La Dra. Flood informó que 600 casos de TB fueron diagnosticados en individuos mexicanos de nacimiento, lo que demuestra la complejidad de la TB a lo largo de la frontera México Estados Unidos y la necesidad de colaboración binacional. La Dra. Flood afirmó que muchos pacientes de TB tienen comorbilidades y que la Diabetes Mellitus es una condición comórbida común. Informó que 1.3 por ciento de los casos de TB-MDR de California están entre los individuos nacidos en México. Citó esta tasa como más baja en relación con otros casos de TB-MDR de personas nacidas en el extranjero y lo atribuyó al éxito programático mexicano. La Dra. Flood informó que California creó una red de expertos que discuten y colaboran en casos de reto. El Dr. Isaías Orozco Andrade, Presidente del Comité de TB Farmacorresistente en Chihuahua, informó que el estado de Chihuahua ha alcanzado mejoras en las pruebas de TB. El Dr. Orozco abordó las dificultades que enfrenta México en asegurarse que los pacientes sean tratados apropiadamente y citó las siguientes dificultades en el tratamiento de TB: Geografía rural Recursos limitados Falta de compromiso Estigma cultural Baja concientización de TB Altos costos del tratamiento Falta de seguimiento Adicionalmente el Dr. Orozco expuso la inexperiencia del personal administrativo en demoras en el diagnóstico y tratamiento de TB. Informó que una meta del Comité de TB con drogoresistencia es crear una clínica en TB en donde se distribuya la medicina, principalmente, entre las comunidades rurales indígenas. El Dr. Marcos Burgos, Director Médico del Programa de Control en TB para el Departamento de Salud de Nuevo México, enfatizó la importancia de superar los obstáculos en la atención de TB y sugirió que la Red Binacional de Expertos aborde la mala administración en el tratamiento de TB. Los miembros del panel discutieron las dificultades en la administración de TB en México. La Dra. Orejel declaró que los pacientes mexicanos necesitan recibir más educación sobre la importancia de la continuidad de la atención y la calidad de esta. Informó que muchos pacientes que llegan de Estados Unidos creen que el tratamiento es diferente. El Dr. Orozco estuvo de acuerdo con la Dra. Orejel y afirmó que los doctores necesitan ganarse la confianza de los pacientes. La Dra. Aguilar abrió el paso para la discusión sobre la creación de un grupo de trabajo experto en TB-MDR- La Dra. Flood declaró que pocos expertos globales manejan la TB-MDR y que la mayoría de los especialistas en este campo están trabajando actualmente en California y México. Propuso que se creara una Red de Expertos en 7

15 TB-MDR México Estados Unidos para administrar los casos binacionales y proporcionar consultoría para casos difíciles, incluyendo aquellos pacientes enviados para el seguimiento del tratamiento transfronterizo. El Dr. Orozco declaró que la capacidad de interconexión es una característica importante para desarrollar una red de expertos y sugirió que la red considerara capacitar médicos en el tratamiento y diagnóstico de TB-MDR Los participantes propusieron incluir a la Organización Panamericana de la Salud (PAHO, por sus siglas en inglés), la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés) y al Comité Estatal de drogoresistencia en la red. Se sugirieron los programas Skype y codificación de archivos como métodos para la transición eficiente de pacientes entre dos médicos, en países diferentes. El Dr. Burgos sugirió que el grupo de trabajo examinara cómo están llegando los pacientes a México y recomendó que la CSF considere la creación de paneles de expertos en TB-VIH y TB-Diabetes. Las siguientes personas fueron nominadas para servir en la Red Consultiva de Expertos en TB- MDR México Estados Unidos: Dr. Marcos Burgos, Director Médico del Programa en TB del Departamento de Salud de Nuevo México Dr. Miguel Escobedo, Director Médico de Cuarentenas, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)/División de Migración Global y Cuarentena Dra. Jennifer Flood, Directora de la Agencia de Control de TB del Departamento de Salud Pública de California Dra. Lupe González, Gerente del Proyecto Binacional en TB del Departamento de Servicios de Salud de Texas, Región 9-10 Dr. José Manuel Robles, Director del Hospital General de Tijuana, Secretaría de Salud del Estado de Baja California Dra. Ivonne Orejel, Coordinadora, Parte de Tuberculosis Resistente a Múltiples Medicamentos (MDR- TB) en el CENAPRECE de la Secretaría de Salud de México Dr. Isaías Orozco Andrade, Comité de TB Resistente a Medicamentos para la Secretaría de Salud de Chihuahua Dr. Manuel Rivera, Médico de Cuidados Críticos y Enfermedades Pulmonares del Texas Tech Medical Center Central Dr. Miguel Ángel Salazar Lezama, Coordinador de la Clínica de Tuberculosis, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México Dra. Bárbara Seaworth, Directora Médica, Heartland National TB Center, San Antonio, Texas Dra. Neha Shah, Funcionaria de Salud Pública de Estados Unidos, División de Eliminación de TB, CDC/Departamento de Salud Pública de California Dr. Gary Simpson, Médico en enfermedades infecciosas (independiente) Sra. Cynthia Tafolla, Gerente del Proyecto Binacional en TB del Departamento de Servicios de Salud de Texas, Región 11 Dr. Esteban Vlasich, Coordinador de Project JUNTOS, Departamento de Servicios de Salud de Texas Dr. Edward Zuroweste, Director Médico, Red de Médicos Clínicos para Migrantes Cure-TB y TBNet: Registros de pacientes de TB y sus experiencias con la continuidad de la atención 8

16 El señor Paul Dulin ofreció una introducción para Cure-TB y TBNet y expuso que los dos programas manejan los registros de TB. Cure-TB es un programa binacional de pacientes referidos, establecido como parte del Programa en TB del Condado de San Diego en 1997, que atiende a Estados Unidos y a México. TBNet es el programa de la Red de Médicos Clínicos para Migrantes que proporciona el manejo de casos y pacientes referidos en Estados Unidos. El Dr. Carlos Vera-García, Gerente de Referidos, Cure-TB para Servicios de Salud Pública del Condado de San Diego y la Dra. Deliana García, Directora de Proyectos Internacionales para la Red de Médicos Clínicos para Migrantes, presentaron sus experiencias profesionales con la continuidad de la atención de acuerdo a sus respectivos programas. El Dr. Vera-García analizó el programa de referidos Cure-TB y explicó que el CDC y el Departamento de Salud Pública en California cofundaron y cofinanciaron el programa para garantizar la continuidad de la atención entre San Diego y Tijuana. Ahora el programa se ha ampliado para cubrir el resto de Estados Unidos y México. El Dr. Vera-García afirmó que existen varias barreras para la continuidad de la atención entre los casos binacionales de TB, incluyendo las barreras de idioma, diagnósticos demorados y mala comprensión del diagnóstico. Expuso que los formatos de pacientes referidos de Cure-TB han sido eficaces para garantizar que se suministren los resultados del diagnóstico y la educación sobre TB al paciente. El Dr. Vera-García explicó que tiene lugar un proceso de entrevista a un paciente e incluye información acerca de las opciones de tratamiento mexicano. Señaló que esto ha aumentado la obediencia al tratamiento. El Dr. Vera-García concluyó su presentación con información sobre hallazgos de casos fuente y afirmó que Cure-TB ha rastreado casos fuente a México y luego los ha referido a una clínica de TB en Tijuana. La Dra. García analizó el proyecto TBNet, componente de la Red de Médicos Clínicos para Migrantes de acuerdo a cual, la preocupación principal es la continuidad de la atención. Ella explicó que la mayoría de los casos involucra el manejo de casos para pacientes con TB, diabetes, VIH y atención prenatal continua. La Dra. García expuso que el administrador del caso mantiene comunicación con médicos y pacientes para determinar los resultados del caso. Entre 2005 y 2010, TBNet trabajó con pacientes de 60 países, 80 por ciento de los cuales terminaron el tratamiento de TB. La Dra. García informó que una práctica importante del proceso de pacientes referidos requiere que el paciente proporcione un contacto ancla o una persona que consistentemente pueda contactar al paciente, tal como la madre del paciente u otro pariente directo. La Dra. García afirmó que es más probable que ocurra el seguimiento y la continuidad de la atención si se cuenta con un contacto ancla. La Dra. Flood afirmó que el gobierno federal de Estados Unidos tiene un nuevo indicador pago-porcumplimiento que considera el resultado de la terapia. Ella preguntó cómo Cure-TB y TBNet documentan los resultados de los casos. La Dra. García afirmó que una meta de TBNet es documentar la terminación del tratamiento y explicó que el resultado es importante para los médicos clínicos, en particular, para aquellos que trabajan en centros de salud financiados con fondos federales. Expuso que la terminación del tratamiento se demostró a través de varios métodos diferentes, incluyendo declaraciones de dosis firmadas por el paciente y declaraciones médicas firmadas por el médico y/o director médico. El Dr. Vera-García aclaró que Cure-TB revisa a sus pacientes a través de una base de datos nacional cada tres meses. Los participantes discutieron el manejo de los casos entre ambos países y estuvieron de acuerdo que existe poca coordinación de casos entre México y Estados Unidos. La Dra. Aguilar sugirió que un panel de expertos en TB- MDR considerara el manejo de casos en ambas direcciones, incluyendo los pacientes referidos a ambos lados de la frontera. 9

17 Los participantes hablaron sobre la dificultad de la continuidad de la atención de los pacientes deportados. La Dra. Diana Schneider, Comandante (CDR) USPHS (Servicios de Salud Pública de Estados Unidos, por sus siglas en inglés), Directora del Área de Epidemiología, Operaciones de Detención y Deportación, Cuerpo de Servicio de Salud de Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE, por sus siglas en inglés), reconoció que hacer cumplir las leyes se ha vuelto mucho más complicado, requiriendo de un enfoque más coordinado al tratamiento y manejo de casos. Los participantes hablaron sobre la falta de vivienda en México para los migrantes deportados y la pérdida en el seguimiento debido a la naturaleza transitoria de la región fronteriza. Los participantes discutieron como el estigma impacta el tratamiento de TB y la continuidad de la atención. La Dra. María Teresa Cerqueira, Directora de la Oficina Fronteriza de OPS/OMS México Estados Unidos, expuso que la salud mental, la vergüenza, el miedo y el estigma necesitan ser todos considerados e incluidos en los programas de atención. Discusión del panel sobre las barreras para la terminación del tratamiento de pacientes deportados o que regresan a México El Dr. Martin Castellanos Joya, Director del Programa Nacional de Micobacteriosis de la Secretaría de Salud, analizó la complejidad de los casos de TB binacionales, las barreras para el tratamiento y las posibles intervenciones y soluciones. Afirmó que 33 por ciento de todos los casos de TB mexicanos existen en la región de la frontera, así como 34 por ciento de los casos TB-MDR. El Dr. Castellanos explicó que entre 2007 y 2010, 315 casos de TB fueron referidos de Estados Unidos a México. De esos 315 casos, 52 por ciento terminó exitosamente su tratamiento y 30 por ciento se perdieron o no continuaron el tratamiento. El Dr. Castellanos indicó que varias barreras contribuyeron a la falta de continuidad en la atención, citando la mala planeación conjunta entre Estados Unidos y México, no priorizar el tratamiento de TB a lo largo de la frontera y la falta de capacitación en TB de los funcionarios fronterizos. El Dr. Castellanos presentó la importancia de una intervención bilateral en atender la TB y sugirió los siguientes métodos para aumentar la continuidad de la atención: Convocar reuniones binacionales en ciudades hermanas de la frontera para identificar, tanto los problemas, como las soluciones. Volver a establecer el uso de la tarjeta de TB binacional. Evaluar los proyectos binacionales de control de TB. Incluir al Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de Estados Unidos (ICE, por sus siglas en inglés) en las reuniones de capacitación y planeación. La Dra. Diana Schneider ofreció una perspectiva general de ICE, explicando que es una entidad diferente de la Patrulla Fronteriza que hace cumplir las leyes de inmigración y aduanas y que tiene la autoridad legal para detener y deportar a inmigrantes no autorizados (término oficial utilizado por ICE). La Dra. Schneider informó que ICE maneja directamente de seis a ocho centros de procesamiento. Los otros centros de procesamiento son contratados, ya sea a través de empresas de administración de detención privadas o convenios con los gobiernos locales. Explicó que como resultado de estos contratos, ICE no tiene autoridad sobre los procedimientos médicos en estas instalaciones. La Dra. Schneider señaló que cuando se considere la continuidad de la atención en TB, es importante entender que ICE no puede establecer un confinamiento médico para los detenidos. La Dra. Schneider afirmó que es importante incluir otras entidades federales encargadas del cumplimiento de la ley y a sus socios en la discusión, ya que las personas pueden ser deportadas sin estar bajo la custodia de ICE. Enfatizó que todos los miembros involucrados en el proceso de deportación deberán estar conscientes de la 10

18 complejidad e importancia de la continuidad en la atención de TB y que se estandaricen las soluciones para garantizar que todos los funcionarios de ICE y los funcionarios de salud locales, estatales y federales estén informados de los procedimientos necesarios. El Dr. Brian Smith, Director del Departamento de Servicios de Salud de Texas, Región 11, hizo una presentación sobre el proyecto binacional en TB financiado por el CDC, Grupo Sin Fronteras, que abarca a Reynosa, Tamaulipas/McAllen, Texas y Matamoros, Tamaulipas/Brownsville, Texas. Afirmó que el proyecto proporciona terapia observada directamente para los pacientes de TB, de los cuales los casos de MDR comprenden un gran porcentaje. El Dr. Smith comentó algunos ejemplos de casos con los que se ha topado el Grupo Sin Fronteras y citó los riesgos de salud pública al no retener a los pacientes infecciosos, tienen TB farmacorresistente y regresan a países con programas de TB que no cumplen con los estándares de la OMS. El Dr. Smith comentó soluciones potenciales para garantizar la continuidad de la atención. Sugirió que se desarrolle un marco ético para determinar qué es mejor para la comunidad. Recomendó mantener las leyes de cuarentena de salud pública, para aquellas personas consideradas un riesgo de huída y recomendó a los funcionarios de salud pública obtener información de contacto actualizada para garantizar que siempre se pueda contactar al paciente (por ejemplo, la dirección de un pariente). El Comandante Brian McDonough, Oficial de Control de Infecciones de la Oficina Federal de Prisiones de Estados Unidos, Coordinador del Manejo de Calidad para los Programas de Control de Enfermedades Infecciosas en Nuevo México, Texas, Oklahoma, Louisiana y Arkansas, proporcionó una perspectiva general de la Oficina Federal de Prisiones (BOP, por sus siglas en inglés), que incluye 146 instalaciones, 15 de las cuales están contratadas con el sector privado. A la fecha de la presentación, la población total de presos en BOP era de 218,231. El Comandante McDonough declaró en 2010 que BOP manejaba 46 casos de TB, 25 de los cuales eran mexicanos de nacimiento. El Comandante McDonough informó sobre una revisión general del sistema de TB en BOP. Declaró que BOP creó nuevos puestos enfocados en controlar las enfermedades infecciosas, incluyendo un Consultor Nacional para el Control de Infecciones y seis coordinadores regionales para el manejo de calidad. También afirmó que BOP rediseñó el proceso de reporte de TB y que utiliza un nuevo formato para el reporte multinacional de TB con TBNet y Cure-TB. La Capitana de Corbeta Tiffany Moore, Servicios de Salud Pública de Estados Unidos, Enfermera Administradora del Caso, Servicios de Alguaciles Federales de Estados Unidos, hizo una presentación sobre el manejo de TB de pacientes bajo el control del Servicio de Alguaciles Federales de Estados Unidos (USMS, por sus siglas en inglés). Afirmó que el USMS no posee o administra instalación alguna y que todos los prisioneros se encuentran en instalaciones contratadas, incluyendo instalaciones estatales y locales, de BOP y las instalaciones privadas. La Capitana de Corbeta Moore explicó que los procedimientos varían de acuerdo a las políticas de cada instalación y a las leyes estatales y locales. Afirmó que el USMS sólo puede alentar la colaboración con los departamentos de salud y otras entidades, ya que no regula las instalaciones en donde se encuentran los prisioneros. La Capitana de Corbeta Moore expuso que el USMS no puede ordenar que un prisionero sea detenido en base a su condición médica e indicó que el CDC o las autoridades estatales pueden ordenar que un prisionero sea retenido (por ejemplo, detención médica), en cuyo caso, el prisionero queda liberado de la autoridad del USMS y bajo la custodia de la entidad que emita la orden. La Dra. Schneider ratificó que es la responsabilidad de las entidades gubernamentales locales y departamentos de salud reportar los casos de TB y explicó el periodo de tiempo que tiene una entidad para reportarlos. Indicó que si el paciente está detenido por cargos criminales, la entidad debe reportar que el paciente está en tratamiento de TB antes de que éste termine su sentencia. Sin embargo, el periodo para hacer el reporte es más 11

19 complejo si el paciente está bajo la custodia de ICE, debido a que los limites de detención requieren que ICE libere o deporte a las personas dentro de un periodo de tiempo establecido, incluyendo aquellos que estén recibiendo directamente un tratamiento de TB. El Dr. José León Cárdenas Treviño, Director de Prevención y Control de Enfermedades para la Secretaría de Salud del Estado de Chihuahua, analizó las funciones de la Oficina de Prevención y Control de Enfermedades de Chihuahua. Declaró que el Programa Estatal de Micobacteriosis cubre TB e incluye una clínica pediátrica de TB, programas de comorbilidad de TB para VIH y Diabetes Mellitus, comités que tratan la resistencia a múltiples medicamentos y la vigilancia epidemiológica. El Dr. Cárdenas reconoció las siguientes barreras para la terminación del tratamiento de TB entre los pacientes deportados o repatriados: Fracaso para notificar a las autoridades de salud apropiadas Carencia de vivienda inmediata después de la deportación a México Migración del deportado a un nuevo lugar Creencia en la inferioridad de la atención médica mexicana El Dr. Cárdenas explicó que muchas personas no regresan a su lugar de origen cuando son deportadas. Reiteró que la continuidad en la atención es difícil debido a que no existe la vivienda inmediata después de la deportación y a que los pacientes viajan a otros lugares. El Dr. Cárdenas informó que muchos pacientes creen que los medicamentos y el tratamiento mexicanos son inferiores y citó esto como una barrera en el tratamiento de TB resistente a los medicamentos. Afirmó que los pacientes creen que están recibiendo una atención de menor calidad debido a que México no utiliza los mismos fármacos que Estados Unidos. El Dr. Cárdenas sugirió alentar a los médicos estadounidenses para que expliquen a los pacientes que el régimen de tratamiento en México es equivalente al tratamiento en Estados Unidos. El Dr. Cárdenas sugirió vías importantes para el cambio, incluyendo el reforzamiento de la comunicación entre los médicos y los pacientes, buscar apoyo de vivienda para los deportados con TB e incrementar la cooperación bilateral respecto a la educación de los pacientes. El señor Humberto Uranga, Delegado Regional del Instituto Nacional de Migración en el Estado de Chihuahua, analizó los objetivos y las estrategias del Instituto Nacional de Migración, uno de los cuales es garantizar el respeto de los derechos de los migrantes, incluyendo la asistencia médica. Afirmó que el Instituto opera un programa de repatriación así como un programa migrante y de protección al infante. Indicó que más de 10,000 mexicanos son repatriados a Chihuahua cada año, población atendida con frecuencia, por los servicios locales de repatriación. El señor Uranga sugirió que se reuniera un comité para discutir los derechos de asistencia médica de los repatriados/auto-repatriados y crear un protocolo de salud con directrices para los estándares de referidos. Identificó a los miembros de la Secretaría de Salud federal y de los cuerpos encargados de hacer cumplir las leyes como participantes importantes en dicho comité. El señor Edgar Rebollar Sáenz, Cónsul mexicano en El Paso, examinó los servicios del consulado mexicano. Declaró que el Consulado tiene tres componentes principales: 1) servicios a los ciudadanos, 2) documentación y asuntos jurídicos y 3) comunidades y protección preventiva. Explicó que dentro de los servicios a los ciudadanos, el Consulado interviene en su nombre en problemas laborales, administrativos y penales. Afirmó que el Consulado proporciona servicios de repatriación a los ciudadanos, incluyendo asistencia médica, ayuda económica, seguros y asistencia a los familiares. 12

20 El señor Rebollar alentó a los individuos y a las organizaciones a notificar consistentemente al Consulado mexicano cuando se refieran casos de TB a través de la frontera. Afirmó que el Consulado asistiría con referencias de médicos y/o hospitales en todo el país, así como proveer ayuda económica para que los migrantes repatriados puedan viajar. Estuvo de acuerdo en que necesita mejorarse la comunicación entre los países y sugirió crear un protocolo estándar que incluya contactar al Consulado mexicano para todos los migrantes deportados con TB. El señor Robert Guerrero, Director de la Oficina de Salud Fronteriza (OBH, por sus siglas en inglés), Departamento Estatal de Servicios de Salud de Arizona (ADHS, por sus siglas en inglés), analizó el Programa Meet & Greet en Arizona/Sonora y afirmó que las metas del programa eran garantizar la continuidad de la atención y la terminación del tratamiento de los pacientes. Explicó que el programa Meet & Greet sirve principalmente a los detenidos en correccionales, quienes están siendo repatriados a México y a comunidades con casos de alto riesgo. El señor Guerrero informó que el programa empezó como una iniciativa informal entre las instalaciones de detención de ICE y ADHS y reconoció que la Secretaría de Salud en Sonora y ADHS desarrollaron el protocolo inicial en 2007 y El señor Guerrero explicó que el programa Meet & Greet actúa como un enlace entre la correccional que refiere y los servicios de salud mexicanos que reciben. Identificó a las siguientes entidades involucradas en el programa Meet & Greet: ICE Health Service Corps ADHS- OBH Programa de Control de ADHS-TB Secretaría de Salud Pública de Sonora Consulado mexicano Instituto Nacional de Migración Servicios de Alguaciles Federales de Estados Unidos Patrulla Fronteriza de Estados Unidos Hospital General de Nogales Departamentos locales de salud Cure-TB TBNet Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de Estados Unidos Correccionales El señor Guerrero examinó los procedimientos de Meet & Greet indicando que las correccionales inician el proceso al notificar a los departamentos de salud locales y a ADHS-TB todos los casos de TB activos/sospechosos. Las correccionales llenan y presentan el formato para ser referidos y coordinan todos estos procesos. Explicó que el rol de ADHS-TB es proporcionar vigilancia y seguimiento a todos los casos, así como organizar la comunicación para el programa Meet & Greet. El señor Guerrero afirmó que el rol de ADHS-OBH es notificar al Hospital General de Nogales, al Consulado mexicano, a la Secretaría de Sonora, al Instituto Nacional de Migración y al médico/enfermera de TB. Declaró que ADHS-OBH también proporciona a ADHS- TB el seguimiento respecto de los resultados del programa Meet & Greet. 13

21 El señor Guerrero señaló que en 2011 el programa Meet & Greet tuvo 15 operaciones exitosas y no tuvo intentos fallidos. Sin embargo, de las 15 operaciones del programa Meet & Greet, reconoció que 5 casos tuvieron resultados desconocidos y dos fueron documentados como perdidos. Explicó que los pacientes referidos para atención médica mexicana con frecuencia son inútiles, porque los pacientes no siempre permanecen en las ciudades a las cuales fueron reubicados, lo que resulta en una barrera para el tratamiento continuo del paciente. Detección, reporte y manejo de casos de TB binacionales en Estados Unidos Dra. Neha Shah, Funcionaria de Salud Pública de Estados Unidos, División de Eliminación de TB, CDC, comentó sobre los desafíos y la importancia de definir los reportes de casos de TB binacionales. La Dra. Shah explicó una de las dificultades los reportes es garantizar la recopilación de información precisa. También declaró que definir un caso binacional es difícil y no existe actualmente una definición clara. La Dra. Shah sugirió crear indicadores binacionales a nivel nacional para garantizar que los casos binacionales sean informados con precisión. La Dra. Shah examinó varias definiciones existentes de casos binacionales. Señaló que un informe de Morbidity and Mortality Weekly de 2001, definió un caso binacional, aquel que cumplía con la definición de un caso estadounidense o mexicano para la enfermedad de TB activa y una de las siguientes: a) el manejo del caso requiere comunicación o colaboración transfronteriza y b) el paciente es un contacto en un caso de TB binacional o es el caso fuente de TB para pacientes en el lado opuesto de la frontera. Las definiciones adicionales incluyen a un paciente que: Vive en México, pero tiene familiares en Estados Unidos. Tiene doble residencia en Estados Unidos y en México. Tiene contactos a ambos lados de la frontera México Estados Unidos. Empieza el tratamiento en Estados Unidos pero regresa a vivir en México. Es referido de los Estados Unidos para tratamiento o seguimiento en México. Declaró que pueden considerarse las siguientes variables adicionales al crear una definición: País de origen País de nacimiento del tutor principal Residencia fuera de Estados Unidos durante más de dos meses Reubicación antes de empezar o terminar la terapia La Dra. Shah expuso que las diferentes definiciones de casos binacionales crean retos en su reporte, como lo hacen retos adicionales, incluyendo información limitada, carencia de recursos y diferencias de vigilancia. Explicó la relación entre los resultados y el financiamiento de los casos y recomendó que la CSF estandarizara las definiciones e indicadores. La Dra. Shah recomendó que los programas consideren reportar de manera uniforme y rastrear la epidemiología de TB, tratamiento y manejo de caso binacional. También sugirió revisar los indicadores de TB para países en desarrollo y Estados Unidos, como lo planteó la OMS y el Proyecto Nacional de Indicadores de Tuberculosis. Dr. Miguel Escobedo, Director Médico de Cuarentenas, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)/División de Migración Global y Cuarentena, declaró que el CDC tiene la autoridad legal para intervenir 14

22 en casos de TB infecciosa solamente en los puertos de entrada. Explicó que las entidades gubernamentales de salud locales, estatales, federales e internacionales pueden poner los siguientes dos tipos de restricciones en personas sospechosas de tener una enfermedad transmisible: 1) una lista de personas que no pueden abordar un avión y 2) una lista de vigía en frontera terrestre. La lista de personas que no pueden abordar un avión es aplicable para los vuelos comerciales, mientras que la lista de vigía en frontera terrestre aplica a los viajes a través de los puertos de entrada terrestres. El Dr. Escobedo indicó que las restricciones de viajes fueron adaptadas de las herramientas utilizadas por los cuerpos encargados de hacer cumplir las leyes. El Dr. Escobedo expuso que la lista de vigía en frontera terrestre no restringe necesariamente los viajes o la entrada a Estados Unidos, pero si da a lugar para una revisión de situación de enfermedades transmisibles. Afirmó que una persona debe ser infecciosa, tener la intención de viajar al extranjero y demostrar que no cumple con el tratamiento o falta de concientización del diagnóstico para ser incluida en la lista de vigía en frontera terrestre. Señaló que la lista de vigía en frontera terrestre es aplicable solamente para las personas que entran a Estados Unidos a través de los puertos de entrada autorizados. El Dr. Escobedo examinó un caso estudio para ilustrar la complejidad de los casos binacionales. Afirmó que una transferencia exitosa a través del programa Meet & Greet no es suficiente para garantizar la continuidad de la atención. Expresó preocupación sobre el control legal del paciente y afirmó que los reglamentos de salud internacionales deben utilizarse como marco legal. El Dr. Escobedo concluyó su presentación enfatizando la importancia de que los médicos informen los casos de TB a los departamentos de salud. La señora Diana Fortune, Coordinadora Interina para el Programa de TB y Salud de Refugiados del Departamento de Salud de Nuevo México, examinó el protocolo de Nuevo México para el manejo de casos binacionales de TB e informó que Nuevo México tiene una tasa baja de casos, pero una tasa alta de mortalidad, debido a complicaciones de TB. La señora Fortune revisó las directrices del CDC para los casos que pueden contarse y no. Afirmó que el Reporte Verified Case of TB incluye visitantes extranjeros que reciben un diagnóstico de TB en Estados Unidos y planean permanecer en el país 90 días o más. Explicó que los visitantes extranjeros que reciben tratamiento de TB y se quedan en Estados Unidos menos de 90 días no están incluidos en la información de casos de TB en Estados Unidos. La señora Fortune examinó varios casos estudio para ilustrar los criterios de Nuevo México para contra los casos y señaló que el conteo de Nuevo México no incluye un paciente que haya recibido menos de 90 días de tratamiento y otro que haya sido transferido a Texas para ser atendido. La señora Fortune reconoció que aunque no se permite que Nuevo México contabilice muchos casos de TB, los casos que reciben requieren de un manejo y de un tratamiento exhaustivo del caso y de trabajo para referirlo. Los participantes discutieron la importancia de crear una definición binacional de los casos. El Dr. Gary Simpson, recomendó a la CSF alentar la creación de una definición operacional para ser adoptada por OPS, CDC y la Secretaría de Salud de México. La Dra. Shah reiteró la importancia de utilizar una definición para garantizar el financiamiento para fines de reporte. El señor Dulin expuso que la definición binacional de casos requiere de un uso estándar a lo largo de Estados Unidos, no exclusivamente en la región fronteriza, para garantizar que los casos no sean reportados de origen extranjero o doméstico en otras regiones. Desarrollar un plan de acción para instrumentar los estándares y guías tipo Meet & Greet para la frontera México Estados Unidos Los participantes discutieron el fortalecimiento de la continuidad de la atención después de la deportación. La Dra. Flood sugirió evaluar todos los programas binacionales en TB, incluyendo Meet & Greet. Los participantes también discutieron re-evaluar la utilidad y efectividad de tarjeta binacional de TB. El Dr. Vera-García sugirió 15