TERAPIA DE MANTENIMIENTO

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1 " los llamamos physicos en quanto saben la theórica de la medicina, y médicos en quanto con la práctica nos curan. Por otro nombre los llaman doctores, y por ellos está el significado por excelencia, por la precisa necessidad que ay de que sean muy doctos, más que los graduados en teología o derechos; porque si yerran los primeros, ay recurso a la Yglesia, y al Santo Oficio, y si los segundos ay apelación para el juez superior; pero el error del médico es irremediable, y al punto se lo cubre la tierra..." Sebastián de Covarrubias. RESUMEN DE CONCEPTOS TEÓRICOS TRATAMIENTO HIDROELECTROLÍTICO EN PEDIATRÍA. Por: Iván A. Mendieta Los líquidos intravenosos de mantenimiento se usan en los niños que no pueden ser alimentados por vía enteral por diversos motivos (va al salón de operaciones, va a intubarse, se le hará traslado de institución, posee deterioro del estado general, etc.). Junto con estos líquidos, los niños pueden precisar a la vez líquidos de reposición si tienen pérdidas excesivas (v.gr. una gastroenteritis). Si existe deshidratación el paciente necesita recibir tratamiento del déficit. TERAPIA DE MANTENIMIENTO EN QUÉ SITUACIONES ES NECESARIO DAR LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO? Son necesarios más frecuentemente en pacientes quirúrgicos en el preoperatorio o en el postoperatorio. Sin embargo, por ejemplo, un adolescente sano al que se mantiene en dieta absoluta una noche para realizarle un procedimiento en la mañana, no los requiere. En contraste, un lactante de 6 meses en espera para cirugía de reparación de tetralogía de Fallot debería recibir líquidos intravenosos ya en las primeras 4-6 horas después de su última comida. Por otro lado, un niño con un volumen urinario elevado como consecuencia de una diabetes insípida nefrogénica debe empezar a recibir líquidos intravenosos de forma precoz. Los líquidos de mantenimiento se componen de una solución de agua, glucosa, sodio y potasio. Los pacientes pierden agua, sodio y potasio en la orina y heces; y agua por los pulmones y la piel. Estos electrólitos están pensados para no someter estrés a los mecanismos homeostáticos del organismo y para minimizar el desarrollo de desequilibrios electrolíticos. La glucosa en los líquidos de mantenimiento aporta aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas normales del paciente, lo que evita la producción de cetona y ayuda a minimizar la degradación de proteínas. En conclusión, la finalidad de los líquidos de mantenimiento es proveer entre 20-25% del metabolismo basal del niño, los requerimientos mínimos para mantenerse vivo. Haciendo a un lado los neonatos, ningún paciente requerirá calcio por vía parenteral (a menos que haya un desequilibrio con hipocalcemia o una enfermedad oncológica en quimioterapia).

2 Además de esto, el bicarbonato también se deja solo para situaciones muy específicas que cursen con acidemia. CUÁNTO LÍQUIDO DE MANTENIMIENTO REQUIEREN LOS NIÑOS? Existen tres métodos distintos para calcular el requerimiento total de líquidos: el método del peso, el método de la superficie corporal y el método de Holliday Segar. 1. Método del peso. Se ajusta bien en los primeros años de vida, pero puede aportar más líquidos de lo necesario en niños grandes, con sobrepeso o preescolares en adelante. Prematuro Recién Nacido Lactante Pre-escolar Escolar ml/kg al día ml/kg al día ml/kg al día Prom: 150 ml/kg al día 100 ml/kg al día 80 ml/kg al día 2. Método de la superficie corporal. Son necesarios ml/m 2 de superficie corporal al día. Se promedia a ml/m 2 al día. Para calcular la superficie corporal total (SCT), a su vez, hay dos métodos. El primero solo requiere el peso en kg del paciente; el segundo, además, requiere la talla en centímetros: a) ( ) b) *Nótese que a pesar de que la segunda ecuación usa cm, proporciona la superficie en m Método de Holliday-Segar. Se basa en las kilocalorías metabolizadas. Es el que más se ajusta a la realidad del paciente. Se resume así: Peso Requerimiento < 10 kg 100 ml/kg al día kg 1000 ml + 50 ml por cada kg por arriba de los 10 kg > 20 kg 1500 ml + 20 ml por cada kg por arriba de los 20 kg

3 Si bien, cualquiera de los tres métodos es válido, es necesario destacar que el método de la superficie corporal solo se usa en niños mayores de 10 kg y el método de Holliday-Segar no debe usarse en recién nacidos. En Panamá, lo habitual es usar el método del peso para los menores de 10 kg y el de la superficie corporal para los mayores de 10 kg. CUÁLES SON LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS DISPONIBLES Y EN QUÉ SITUACIONES SE UTILIZAN? Solución Solución salina normal (SSN o SS al 0,9%) Lactato de Ringer (L/R) Dextrosa en agua (D/A): D/A al 5% D/A al 10% Dextrosa en solución salina (D/SS): D/SS al 0,45% D/SS al 0,25% D/SS al 0,33% Uso Son expansores isotónicos, se usan en pacientes en estado de choque. Mantenimiento del RnPrT Mantenimiento del RnT (por mayor reserva de glucógeno) Reposición del déficit en deshidratación severa Deshidratación hipernatrémica (tomar agua de mar). Líquido de mantenimiento en Pediatría Téngase en cuenta que en la D/SS, la dextrosa usada es al 5%. Además, nótese que: La D/SS al 0,45% para fines prácticos corresponde a una relación dextrosa/salina de 1:1. Es ½ de dextrosa y ½ de salina normal. La D/SS al 0,33% corresponde a una relación dextrosa/salina de 2:1. Son 2 / 3 de dextrosa y 1 / 3 de salina normal. La D/SS al 0,25% corresponde a una relación dextrosa/salina de 3:1. Son ¾ de dextrosa y ¼ de salina normal. Es decir, lo que se diluye es el NaCl de la solución salina. En 1 L de SSN hay 154 meq de Na +. Pero 1 L de D/SS variará el contenido de sodio, así: D/SS al 0,45% tendrá 77 meq de Na +, la mitad. D/SS al 0,33% tendrá 51 meq de Na +, una tercera parte. D/SS al 0,25% tendrá 38,5 meq de Na +, una cuarta parte. Como se ve, la D/SS provee agua, glucosa y sodio. Falta adicionar potasio. Al momento de dar la orden, es necesario indicar 1 ml de KCl por cada 100 ml de solución. SI NO HAY D/SS AL 0,33% QUÉ SOLUCIÓN USO PARA DAR MANTENIMIENTO? Se puede hacer la solución. Sabiendo que la D/SS al 0,33% tiene una relación 2 partes de dextrosa al 5% por 1 parte de salina, luego de calcular el requerimiento total, este se divide entre 3, lo que dé corresponderá a la salina y el doble a la dextrosa al 5%. POR QUÉ EN LOS LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO LA SALINA USADA ES AL 0,33%? Tomemos por ejemplo un lactante de 10 kg. Por el método del peso, deberá dársele 150 ml por cada kg de peso, es decir, ml en total. Ahora, esos ml de D/SS al 0,33% tienen una proporción de 2 partes de dextrosa por 1 parte de salina. Es decir, ml serán de dextrosa y 500

4 ml serán de salina. Sabiendo que 1 litro de D/SS al 0,33% provee 51 meq de Na +, los 500 ml de salina proveerán la mitad: 26 meq; como el niño tiene 10 kg de peso, la D/SS al 0,33% provee 2,6 meq/kg al día. (Requerimiento es de 2-4 meq/kg al día). POR QUÉ EN LOS LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO LA DEXTROSA USADA ES AL 5%? Tomemos el mismo niño del ejemplo anterior. Considerando que la D/A al 5% posee 5 g de dextrosa en 100 ml de solución, y que la solución de D/SS al 0,33% tiene 1000 ml de D/A al 5% (por la relación 2:1), entonces tenemos 50 g de dextrosa. Cada g de carbohidrato aporta 4 kcal. Si tengo 50 gramos, hay 200 kcal en la solución. El requerimiento energético de un lactante es de 100 kcal/kg al día. Este lactante de 10 kg requerirá kcal al día. La solución le provee 200 kcal, es decir el 20% de su metabolismo basal que es la meta de la terapia de mantenimiento. POR QUÉ SE ORDENA 1 ml DE KCl POR CADA 100 ml DE SOLUCIÓN? Si hay ml en el requerimiento total diario, tengo que ordenar 15 ml de KCl. Si 1 ml de KCl aporta 2 meq de potasio, habrá 30 meq de potasio en la solución que brindo. Este paciente tiene 10 kg, por lo que le brindo 3 meq /kg al día. (Requerimiento es de 1-3 meq/kg al día). RECORDAR. Cuál es el requerimiento de Na +? 2-4 meq/kg al día. Cuál es el requerimiento de K +? 1-3 meq/kg al día. Cuál es el requerimiento calórico? 20% del metabolismo basal. Cuál es el requerimiento de Ca ++? mg/kg al día. *Se da gluconato de calcio en casos de necesidad. 1 ml provee 100 mg de Ca ++ CÓMO SE «ORDENAN» LOS LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO? La orden sigue este patrón: D/SS 0,33% XXX ml + KCl XX ml pp IV c/x horas, XX ml/h. Solución Potasio frecuencia goteo La frecuencia con que se administran los líquidos de mantenimiento puede ser: cada 6 horas o cada 8 horas. Recuerda que el requerimiento total obtenido por cualquiera de los tres métodos corresponde a 24 horas. Por lo tanto, al momento de escribir la orden, los ml que se escribirán en la solución no es el requerimiento total, sino el resultado de la división: Requerimiento total/4 (si se dará cada 6 horas) Requerimiento total/3 (si se dará cada 8 horas). o El goteo se puede calcular de dos maneras distintas: a) Dividiendo el requerimiento total / 24 horas. b) Dividiendo la solución / la frecuencia. En caso de que se deba «hacer» una solución de mantenimiento, puede ordenarse así: D/A 5% XXX ml + SSN XXX ml + KCl XX ml pp IV c/x horas, XX ml/h. Solución Potasio frecuencia goteo

5 TERAPIA EN LA DESHIDRATACIÓN Se denomina deshidratación a la pérdida de líquido o a la deficiencia en la ingesta de este. Con frecuencia es resultado de una diarrea (gastroenteritis con o sin vómitos), y las causas virales, como el rotavirus, son las más comunes. Se debe clasificar a los pacientes así: 1. Paciente sin signos de deshidratación. 2. Paciente con algún grado de deshidratación. 3. Paciente con deshidratación severa y choque. Parámetros Algún grado de deshidratación (Ha perdido 5-10% de su peso) Deshidratación severa (Ha perdido > 10% de su peso) El estado de la conciencia*/ El estado general Irritable, lloroso, quejumbroso o decaído. Estuporoso, comatoso. Ojos y llanto Ojos hundidos o el llanto sin lágrimas o escaso Ojos muy hundidos sin lágrimas Capacidad de beber Bebe ávidamente con mucha sed, se desespera por tomarse el suero el estado de conciencia Incapaz de beber por su alteración en Mucosa oral Boca seca Boca muy seca, saliva espesa. Signo del pliegue Pliegue retorna a su posición en 2-4 s Pliegue > 4 s Otros* Pulsos saltones, taquicárdico (respuesta Pulsos bajos, hipotensión, llenado capilar >4 s, anuria y alteración del patrón compensadora), normotenso, bien perfundido, llenado capilar 2-3 s, puede estar respiratorio. oligúrico (<1mL/kg/hr). *Los mejores para evaluar pacientes desnutridos severos. Plan A: Los pacientes sin signos de deshidratación, serán rehidratados en casa. Reponiendo las pérdidas cada vez que evacúe o vomite. Por cada deposición diarreica, suele perderse 10 ml/kg. Por cada vómito, 5 ml/kg. En promedio debe darse 50 ml/kg de Suero de Rehidratación Oral (SRO) por cada día con diarrea. Si no se puede dar SRO, ofrecer agua de arroz o sopas. No interrumpir la alimentación habitual del niño, ni siquiera la lactancia materna. Puede suministrarse suplementos de zinc por días: 5 mg en menores de 6 meses, 10 mg en mayores. Observar por signos de deshidratación, enseñar a la madre a reconocerlos. Plan B: Los pacientes con algún grado de deshidratación deben pasar primero por una prueba de tolerancia oral. 80 ml/kg en 4 horas vía oral (5 ml cada 5 min). a. Si lo tolera, se va a casa y continuará rehidratación oral (pasa al Plan A). b. Si continúan más de 4 episodios de vómitos o aumentan las evacuaciones diarreicas, evaluar la sonda nasogástrica hasta que tolere la vía oral o habrá que hospitalizarlo y pasar al Plan C.

6 Plan C: Todo paciente debe ser hospitalizado para manejo si tiene lo siguiente: 1. Más del 10% de pérdida de peso Pérdidas de más de 150 ml/kg. 2. Fracaso de la hidratación oral. Vómitos incoercibles, íleo. 3. Convulsión durante la hidratación oral. 4. Alteración del estado de conciencia. 5. Paciente en estado de choque. 6. Lactante menor de 2 meses con diarrea sanguinolenta o con fiebre alta y algún signo de deshidratación. CUÁLES SON LAS FASES DEL MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN SEVERA Y CHOQUE? Son dos: la fase de reanimación y la fase de reposición del déficit y mantenimiento. FASE I. REANIMACIÓN. Se administra un bolo de L/R o SSN (cristaloides, isotónicos) a 20 ml/kg IV en 30 minutos. Se reevalúa el estado de hidratación y de ser necesario, se administra un segundo bolo en 1-2 horas, añadiendo KCl si se comprueba diuresis (1mL de KCl por cada 100 ml de solución). Puede administrarse hasta un tercer bolo (no más, porque la volemia en niños es alrededor de 60 ml/kg). Todo paciente que persista con signos de deshidratación severa deberá tener sonda urinaria y monitoreo de la diuresis cada hora o cada 2 horas (peso y diuresis son las medidas clave para evaluar rehidratación). Si luego de 3 cargas de cristaloides, el niño no reacciona, debo dar coloides = plasma fresco congelado (que posee proteínas, los factores de coagulación) y trasladarlo a UCI. FASE II. REPOSICIÓN DEL DÉFICIT Y MANTENIMIENTO. Para esta etapa tomamos en consideración estos puntos: primero, todo niño que llegue a esta etapa ha tenido un déficit mínimo del 10% de su peso corporal; segundo, los líquidos no deben reponerse en un período muy rápido (<24 horas) porque hay riesgo de edema cerebral y/o mielinolisis pontina. Por tanto, se hará la corrección del déficit en las primeras 8 horas y se dará terapia de mantenimiento en las siguientes 16 horas ( = 24 horas). Así, en el hipotético lactante de 10 kg: Para reponer el déficit (D) deberá darse 100 ml/kg = ml. Para dar mantenimiento (M) deberá darse 150 ml/kg = ml. Se darán en dos etapas, como se detalla aquí: Etapas Tratamiento Corresponde a Solución Primeras 8 horas 1/2 del D + 1/3 del M 500 ml ml = ml D/SS 0,45% Siguientes 16 horas 1/2 del D + 2/3 del M 500 ml ml = ml D/SS 0,33%

7 Es importante destacar que en esta parte, la hidratación intravenosa se dará cada 4 horas. Por lo tanto, en la primera etapa, la orden médica debería ser así: D/SS 0,45% 500 ml + KCl 5 ml pp IV en 4 horas, 125 ml/h y reevaluar. La solución es la mitad del total correspondiente a la etapa. El potasio nunca debe olvidarse y se calcula igual que antes. La frecuencia es «en 4 horas». El goteo se calcula dividiendo la solución / 4 horas. Siempre se debe reevaluar. Pasadas las 4 horas, se volverá a ordenar lo mismo si no ha habido cambios negativos y así se habrán completado las primeras 8 horas; luego de las cuales, se ordenará lo correspondiente a la siguiente etapa, que debe ser así: D/SS 0,33% 375 ml + KCl 3,7 ml pp IV en 4 horas, 94 ml/h y reevaluar. La solución es ¼ del total correspondiente a la etapa. El potasio nunca debe olvidarse y se calcula igual que antes. La frecuencia es «en 4 horas». El goteo se calcula dividiendo la solución / 4 horas. Siempre se debe reevaluar. Y repetir esta orden cada 4 horas hasta cumplir con las 16 horas (las 24 de la fase). Se deberá pasar al Plan B en pacientes que tienen estado de conciencia adecuado, sin datos de íleo ni vómitos incoercibles, que han mejorado sus signos de deshidratación.

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