Adiós Bacteriemias: Aumentando el impacto

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1 Adiós Bacteriemias: Aumentando el impacto 2ª Sesión de aprendizaje Aspectos técnicos de la Inserción de Catéter Venoso Central Dr. Juan Gutiérrez Mejía Dra. Alethse de la Torre Rosas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán El Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán de México, a través de los doctores Gutiérrez y De la Torre, participaron con nuestra campaña en esta sesión para abarcar en los aspectos técnicos para la inserción de CVC así como de la experiencia en el Instituto a través de un Programa que ha ayudado a alcanzar Bacteriemias 0 en los últimos años. ASPECTOS TÉCNICOS Catéter venoso central Dispositivo intravascular cuyo extremo distal se ubica a nivel de la desembocadura de la vena cava superior y la aurícula izquierda. Para comenzar es importante determinar cual es la necesidad o bien determinar si el paciente requiere un CVC, por ello definiremos como INDICACIONES de CVC: Terapia farmacológica endovenosa, como ejemplo terapia a largo plazo o medicamentos especiales como pudiera ser el caso de la quimioterapia. Nutrición parenteral total Monitoreo hemodinámico Hemodiálisis / Plasmaféresis Reanimación / marcapasos Te recordamos que todo el material para cada una de las fases está disponible en

2 Por otro lado como CONTRAINDICACIONES podemos mencionar: Trombosis del vaso Infección del sitio de punción Coagulopatía severa Trauma Falta de experiencia del operador El British Journal of Anesthesia en el artículo Evidence-based consensus on the insertion of central venous access devices: definition of minimal requirements for training menciona 16 recomendaciones necesarioas para la colocación de CVC, dentro de estas dos que nos interesa recalcar son el uso de la lista de cotejo, los simuladores y la reevaluación continua por parte de un supervisor. Selección del sitio de abordaje Subclavia Yugular interna Yugular externa Femoral Basílica Axilar IMPORTANTE: La selección del sitio de abordaje es dependiendo de la experiencia del profesional, aun así lo ideal siempre será la yugular interna aunque por seguridad y comodidad optamos por la subclavia. Modo de abordaje Puede ser guiado por ultrasonido, sobre todo cuando el abordaje será por yugular o femoral y también lo podemos hacer en base a las referencias anatómicas por ejemplo en caso de que el abordaje sea subclavio. En caso de apoyarnos del ultrasonido es importante mencionar que no nos servirá para el abordaje subclavio pero además tener el entrenamiento con que se debe contar para considerar que ya se esta preparado para este apoyo. Solución estéril Guantes estériles Gorro, cubre bocas, bata estéril, campos estériles Solución antiséptica Anestesia local Gasas Sutura, porta agujas Hoja de bisturí Guía metálica Jeringas Material requerido para colocación de un CVC 2

3 Preparación del personal Cuando nos referimos a la preparación del personal corroboramos diferentes puntos: 1. Utilizar una lista de verificación 2. Verificar que todo el material necesario este cercano a la cama del paciente 3. Lavado de manos, aunque se vaya a hacer uso de guantos estériles 4. Quien va a realizar la inserción debe contar con una cobertura completa con ropa estéril, cubrebocas, protección de ojos y gorro que cubra todo el cabello. Para que exista una importante disminución de las BACVC es importante también tener una preparación del paciente para ello consideramos: 1. Posición de Trendelemburg Tracción del brazo 3. Evitar la hiperextensión 4. Asegurar la vía aérea 5. Anestesia local La tracción del brazo con 5 cm hacia la porción inferior del cuerpo facilita el acceso a la subclavia. A pesar de que el paciente tenga sedación es importante considerar la analgesia. PROGRAMA DE IMPLEMENTACIÓN PARA LA REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES RELACIONADAS A TERAPIA INTRAVENOSA En la región de América latina los hospitales aun constituyen un riesgo para el paciente, presentándose eventos adversos tanto infecciosos como no infecciosos. Dentro de los riesgos más frecuentes se encuentra la terapia intravenosa que en muchas ocasiones se ha considerado un riesgo innecesario. Sin embargo la mayoría de las BACVC reflejan fallas importantes en la atención que son susceptibles de prevención y control. La NOM (Norma Oficial Mexicana 045 de México) define a la Bacteriemia o Fungemia en pacientes con manifestaciones clínicas de infección, sin otra fuente a excepción de catéter, y donde el cultivo de punta de catéter tenga el mismo microorganismo: Cultivo semicuantitativo de la punta de catéter (15UFC) Cultivo cuantitativo (10 2 UFC) Cultivos cuantitativos simultáneos UFC 5:1 (CVC vs periférico) Tiempo diferencial de positividad: 2 hrs (CVC vs periférico) Si bien en muchos lugares solo determinan una BACVC en base a que se cuenta con una punta de cultivo positivo, consideramos que existen otros métodos de diagnóstico más que sólo cultivos. Además sabemos que puede existir colonización, es decir pacientes con crecimiento de microorganismos en el cultivo de la punta de catéter sin crecimiento en hemocultivos periféricos y sin síntomas lo que no significa que estos pacientes aumenten su riesgo de presentar bacteriemias. 3

4 PUNTOS ESENCIALES PARA EL PROGRAMA DE TERAPIA INTRAVENOSA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 1.- CALIDAD DEL AGUA Con qué nos hacemos higiene de manos? Cloración del agua que suministra el hospital, debemos ser capaces de tomar agua de nuestros hospitales sin riesgo, esto asegurará una higiene de manos adecuada. Para ello sugerimos verificar diariamente la concentración de cloro en el agua de las cisternas que abaste a los distintos servicios. Clorar el agua en caso necesario y muestrear el agua en servicios diferentes para asegurar la calidad del agua en todo el hospital. Sugerimos también realizar limpieza de las cisternas cada 6 meses y contar con la documentación de este programa que incluya bitácoras de registros. 2.- USO DE ANTISÉPTICOS Cuando la concentración de yodo es por debajo del 10% se pueden presentar brotes por microorganismos capaces de crecer en este medio. Por ello sugerimos que existan políticas institucionales de antisépticos que se encarguen de verificar la concentración adecuada, en México las recomendaciones las podemos encontrar en al NOM-045. Antes de la inserción del CVC y/o para el mantenimiento del mismo sugerimos la utilización de: Alcohol al 70% Yodopovidona al 10% Clorhexidina al 2%, la más ampliamente sugerida hasta el Sin embargo, antes de aplicar cualquiera de estos antisépticos tenemos que asegurarnos de que la piel este limpia, y tomar las siguientes precauciones: Dejar secar el antiséptico al aire libre No retirar el antiséptico de la piel Preferir envases desechables para estos productos. 3.- CAPACITACIÓN AL EQUIPO DE ENFERMERÍA QUE MANEJARA LOS CATÉTERES Sugerimos el que se cuente con un equipo de enfermeras especialistas en el cuidado de CVC, para ello proponemos una capacitación inicial incluida la vigilancia y control de infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS), acompañada de cursos anuales de actualización y por supuesto juntas mensuales con un programa de educación continua y retroalimentación al equipo. El contar con un equipo de enfermeras especialistas ha representado un punto cardinal para la disminución de BACVC ya que disminuye la manipulación del catéter, disminuye la contaminación por preparación de infusiones, este equipo será el capacitado para realizar la limpieza del dispositivo y de retirar el mismo o bien capacitar al paciente ambulatorio con CVC. PROGRAMA DE TERAPIA INTRAVENOSA 1. Vigilar reacciones secundarias 2. Utilizar soluciones de mayor volumen 3. Conectar el equipo de volumen medido al equipo de la solución de horario 4. Después de la aplicación de cada medicamento lavar el equipo con ml de solución 5. Higiene de manos 6. Previa desinfección del puerto de inyección 7. Inocular las soluciones, con una gota sobre medio de cultivo. IMPORTANTE: Todos los puntos anteriores apoyan la presencia de la Clínica de catéteres basada en: la vigilancia epidemiológica activa, contar con políticas de inserción y fijación así como en las políticas de cuidado de catéter. 4

5 4.- CAPACITACIÓN AL PERSONAL MÉDICO Nos referimos a una capacitación al momento del ingreso que incluye un curso teórico práctico donde hacemos especial énfasis en el lavado de manos, uso de barrera máxima y listas de verificación. 5.- CONTAMINACIÓN DE SOLUCIONES Quisimos plantear este punto ya que nuestro hospital presentó en el 2005 un brote secundario a contaminación de soluciones y después de analizar este hecho nos encontramos con que se rompió la parte de instalación de soluciones intravenosas y esto dado a que no existía capacitación del personal para el uso del equipo. Por otro lado se ha registrado que cerca del 8% de las soluciones que se aplican a niños (multidósis) están contaminadas por Gram negativos lo que se manifiesta con un deterioro clínico y fiebre sin causa aparente en pacientes hospitalizados. PARA LOGRAR UN PROGRAMA EXITOSO No olvidemos los siguientes puntos esenciales para que nuestro programa en la reducción de BACVC alcance sus objetivos: Liderazgo Formar equipos interdisciplinarios Trabajo estandarizado y simplificado Acciones diarias Transparencia y Cultura de NO culpa Auditoria continua y retroalimentación No dejes de participar en nuestras siguientes sesiones de aprendizaje juntos lograremos el cambio. Material de apoyo NEJMvcm NEJMvcm

6 Aspectos técnicos en la inserción de un CVC FORO DE PREGUNTAS Y COMENTARIOS Aumentando el impacto Que definición tomaremos en cuenta para efectos de la Campaña? En el material disponible en la pagina manejamos una definición el cual nos ayudará a homogeneizar los criterios para el reporte durante la campaña. Es recomendable el agua oxigenada e hiperoxigenada como antisépticos? Hay reportes de aproximadamente 10 años donde se demuestra que estos pueden causar infecciones asociadas a pseudomonas por lo que no es recomendable su utilización como antisépticos Se puede obtener la credencialización para la colocación de un CVC? Depende de cada institución, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán se da un curso estandarizado que nos ayuda a capacitar al personal en formación Es recomendable la toma de hemocultivos de forma rutinaria a todos los pacientes? Los hemocultivos se toman cuando el paciente tiene datos clínicos de infección no de rutina, si no tengo otro foco se toman hemocultivos periféricos o transcateter de preferencia en el mismo momento porque esto nos va a permitir tener el tiempo diferencia de positividad que nos habla de la carga bacteriana. Hay un tiempo definido para el cambio de un catéter? Los catéteres no se cambian por antigüedad si nosotros descartamos algún proceso infeccioso el riesgo de complicaciones no justifica dejar un CVC sin necesidad. Qué tipo de apósito es el que debemos usar y cada cuanto tiempo se deben hacer las curaciones? Principalmente que sea estéril, hay dos variantes algunos sugieren poner apósitos transparentes para poder ver el sitio de inserción sin embargo por anatomía algunas ocasiones existen zonas muy húmedas por lo que se decide cubrirlo con gasas que sean estériles. En general se sugiere que sean transparentes para permitirnos la vigilancia del sitio de inserción. Las curaciones se hacen cada vez que sea conveniente, va a depender de que tan fortalecida se encuentre la clínica de catéteres además de la vigilancia. Un punto importante es que los catéteres no se tienen que mantener para la toma de muestras, únicamente, recordemos que mientras menos los manipulemos habrá también menor riesgo de una BACVC. Existe evidencia a favor del uso de clorhexidina en neonatos? Existe la experiencia en algunos hospitales públicos y privados donde usan este tipo de antisépticos en base alcoholada y han tenido buena respuesta y una disminución aparente de las tasas de infección.

7 Qué podemos considerar en la incidencia de infecciones en población pediátrica cuando el abordaje para CVC se hace vía femoral? En la revisión de la literatura la incidencia de infecciones a nivel de catéter femoral en población pediátrica a diferencia de la población adulta NO es mayor que en comparación con el abordaje en tórax, igualmente con respecto a complicaciones mecánicas por lo que se puede usar como una alternativa de primera intención. Existen puntos relevantes que incluyen: como sugerencia el abordaje guiado por USG, el trayecto de el agua por mayor distancia de forma perpendicular al vaso para semitunelizar el catéter y que la punta del catéter quede por debajo de la bifurcación de las renales. CONTACTO Síguenos en:

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