Reflujo gastroesofágico

Transcripción

1 artículo de reflexión rml año xv nº1, Reflujo gastroesofágico *Belén Mendoza de Molano, M.D. Resumen El reflujo gastroesofágico patológico, a diferencia del fisiológico, es una entidad nosológica caracterizada por un volumen líquido grande, con un ph ácido dañino al esófago en su estructura y dinámica. En adición, ocurren otras lesiones supra. esofágicas sobre la laringe, por ejemplo, bronco. aspiración con exacerbación de un estado asmático con espasmo bronquial o dolor torácico de orden no cardioquímico por causa del hiperperistaltismo y la esofagitis. El objetivo de esta revisión está dirigido a presentar los cuadros clínicos más frecuentes con su sintomatología, la importancia del interrogatorio, el análisis de los signos clínicos, los métodos diagnósticos actualizados disponibles, las diversas opciones terapéuticas, los peligros derivados y los posibles efectos colaterales. PALABRAS CLAVE: Reflujo gastroesofágico, diagnóstico clínico, terapéutica (DeCs). SUMMARY The pathological gastroesophagus reflux, unlike the physiological reflux, is a nosologycal entity characterized by an excessive liquid volume, with a harmful acid ph to the esophagus in its structure and dynamic function. Additionally several supraesophageal injuries occurred over the larynx, for example bronco aspiration that enhances an asthmatic status with bronchial spam, or non cardiogenic thoracic pain due to the hyperperitalism and esophagitisthe article s objective is to review the most frequent *Especialista en Medicina Interna, Gastroenteróloga, Sección de Gastroenterología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Recibido para publicación: Julio 5 de Aceptado para publicación Julio 31 de clinical situations of the disease and its symptomatology, the importance on an interview with the patient, the updated diagnostic methods now available, the medical therapeutic options, warnings and collateral effects derived of its application. Key Words: Gastroesophagus reflux, Clinical Protocols, Therapeutics ( Mesh) Introducción El reflujo gastroesofágico es el paso de sustancias que han estado en la cavidad gástrica y se devuelven en forma retrógrada a la luz esofágica o a estructuras supraesofágicas, como la laringe y faringe. Existe reflujo fisiológico al esófago principalmente posprandial, que es escaso y no alcanza las estructuras supraesofágicas y es rápidamente barrido por el peristaltismo esofágico. El reflujo gastroesofágico patológico es generalmente de mayor volumen, posee un ph dañino para el esófago o es de un volumen pequeño y el peristaltismo esofágico anormal no es capaz de limpiarlo (peristaltismo anormal puede convertir un reflujo fisiológico en patológico).

2 Mendoza B. 47 Otras no bien conocidas situaciones patológicas producen lesiones supraesofágicas. Por ejemplo, la laringitis puede ser debida a escaso reflujo que alcanza esta estructura y que por tratarse de una estructura más frágil conduce a mayores lesiones. Otras alteraciones extraesofágicas, como el asma, también debidas al reflujo, pueden llegar a broncoaspiración o por el contrario a un reflejo esófago-bronquial que produce broncoespasmo en respuesta al reflujo esofágico. Es bien claro que el reflujo mal controlado descontrola el asma, aumentando las relajaciones transitorias inadecuadas del esfínter esofágico inferior, exacerbando el reflujo y haciendo más difícil su control. Se considera reflujo patológico aquel que produce síntomas y/o alteraciones histológicas que pueden ser documentados por exámenes paraclínicos. Otros síntomas atípicos del reflujo gastroesofágico, como el dolor torácico no cardiogénico pueden ser resultado de la misma esofagitis o por hiperperistaltismo (ondas mayores de 180 mm.hg) que producen dolor. Se considera reflujo patológico aquel que produce síntomas y/o alteraciones histológicas que pueden ser documentados por exámenes paraclínicos. CLÍNICA Las manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico son polimorfas y así se presenta con variedad de cuadros clínicos. Puede decirse que son principalmente cuatro tipos de paciente. El tipo más característico es el que se presenta con cuadro de pirosis, ardor retroesternal y sensación de regurgitación. Este cuadro clásico y presente en personas jóvenes puede ser suficiente para hacer diagnóstico y poner al paciente directamente en tratamiento con inhibidores de bomba de protones, sin otras ayudas diagnósticas. Esta se llama prueba terapéutica. El segundo tipo de paciente es aquel que sólo se presenta con manifestaciones extraesofágicas, más frecuentemente tos crónica, a veces asma, problemas de sueño o alteraciones de la cavidad oral. Este tipo de clínica requiere mayor cuidado, ya que se debe primero pensar en el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, se debe documentar la presencia de éste, que a veces es difícil, ya que en la endoscopia digestiva alta con frecuencia es totalmente normal. JUNIO DE 2009 scare

3 42 artículo de reflexión El tercer tipo de paciente es el que se presenta con dolor torácico. Éste debe ser inicialmente evaluado por el cardiólogo, ya que se debe descartar enfermedad patológica cardíaca, pero el reflujo gastroesofágico como factor lesivo del esófago, puede ser la causa. Esta lesión puede ser esofagitis o alteraciones de la motricidad esofágica con presencia de espasmo esofágico asociado. El cuarto tipo de paciente es aquel que posiblemente tuvo manifestaciones claras de reflujo en su juventud y posteriormente se hicieron mucho menos evidentes, el cual en su edad madura se presenta con nuevas molestias y a veces disfagia. Este paciente puede ser portador de esófago de Barrett en asocio con estenosis peptica o peor, a una neoplasia esofágica. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de reflujo gastroesofágico es principalmente evocado por la clínica, la cual es realmente polimorfa, aunque para algunos autores norteamericanos la sola clínica es suficiente para dar tratamiento empírico y así hacer un diagnóstico por la prueba terapéutica. La autora considera que la clínica debe conducir a estudios sencillos que confirmen el diagnóstico; en especial en un país como el nuestro donde la patología esófago-gástrica es tan diversa y puede tratarse de una enfermedad de pronóstico malo, aún en personas jóvenes, haciéndose imperativos los procedimientos complementarios. El diagnóstico de reflujo gastroesofágico es principalmente evocado por la clínica, la cual es realmente polimorfa, aunque para algunos autores norteamericanos la sola clínica es suficiente para dar tratamiento empírico y así hacer un diagnóstico por la prueba terapéutica. rml año xv nº1, La clínica es muy variable, pero como ya se ha indicado, el ardor retroesternal y la pirosis son los síntomas clásicos del reflujo gastroesofágico con compromiso esofágico. Pero otros síntomas por lesión supraesofágica, como la laringitis en sus diferentes manifestaciones: disfonía, tos irritativa, carraspera, ronquido y apnea nocturna son frecuentes. Más aún, está bien claro que el 40 a 50% de estos pacientes no tienen manifestaciones esofágicas típicas concomitantes ni clínicas ni endoscópicas. Otras manifestaciones como la otitis (se ha encontrado pepsina en el líquido ótico inflamatorio) o la rinitis, se ha notado que mejoran al tratar el reflujo gastroesofágico. De otro lado, enfermedades como el asma pueden ser manifestación de reflujo al igual que ser causa del mismo. La halitosis, estomatitis y caries son manifestaciones orales del reflujo. Insistentemente cuando no existe una buena razón para estas manifestaciones se debe evaluar la posibilidad de reflujo gastroesofágico como factor causante. El diagnóstico indudablemente se basa en la clínica, ya que si el clínico no evoca el diagnóstico no habrá ni pruebas confirmatorias ni tratamiento. Entre los principales medios diagnósticos se encuentra la endoscopia digestiva alta, que es la forma directa de evidenciar lesión mucosa que es producida por el reflujo patológico en el esófago. Que ésta no se observe no quiere decir que el reflujo gastroesofágico no exista, ya que la mucosa esofágica puede defenderse bien de un reflujo patológico que llegue a lesionar estructuras supraesofágicas. Igualmente, la endoscopia digestiva alta permite examinar la unión cardioesofágica para diagnosticar esófago de Barrett, hernia hiatal o hiato amplio. Estos hallazgos, que indudablemente reflejan la incompetencia de esta estructura, pueden ser importantes en la patología del reflujo. La autora considera que la endoscopia digestiva alta es indispensable en el diagnóstico de reflujo; así una endoscopia alta normal no descarta el reflujo, pero su utilidad la hace indispensable en el estudio de esta patología. La laringoscopia directa y luego la estroboscopia son indispensables en el diagnóstico de la patología laringea; hoy en día, indispensables en la evaluación de la lesión, así como de la patología comórbida. La phmetría sigue considerándose como el estándar de oro, aunque puede variar de un día para otro. Está indicada cuando el diagnóstico no se ha podido confirmar por la endoscopia y los

4 Mendoza B. 49 El estudio del esfínter esofágico superior también se encuentra restringido a los centros de investigación especializada. Indudablemente en este campo debe haber mucho por estudiar, ya que debe desempeñar un papel crucial en las manifestaciones extraesofágicas. síntomas no son clásicos. También está indicada para la evaluación de pacientes con diagnóstico claro de reflujo que no mejoran con el tratamiento convencional. En estos casos la phmetría puede documentar resistencia a diferentes inhibidores de bomba de protones. El doctor Don Castell describió el rebote ácido nocturno, poniendo en la cavidad gástrica de pacientes con tratamiento de reflujo gastroesofágico inhibidor de bomba de protones y documentando los escapes o rebotes ácidos que son ph ácidos que duran más de una hora. Estos pacientes requieren tratamiento complementario con bloqueadores H2. Recientemente el rebote ácido nocturno ha sido considerado como la forma de autocontrol de los inhibidores de bomba de protones que evita que éstos tengan efectos colaterales. Igualmente, el control con phmetría a pacientes rebeldes al tratamiento pueden documentar control adecuado del reflujo ácido y así evocar la posibilidad de que estos pacientes, aunque controlan el reflujo ácido, puedan estar cursando con reflujo no ácido. La phmetría tiene falsos negativos, ya que existe gran variabilidad en sus resultados dando origen al uso clínico la cápsula de Bravo. Esta cápsula, de que se adhiere a la mucosa esofágica por método endoscópico y puede registrar el ph por más de 48 horas sin necesidad de equipos molestos para el paciente. Este método lo hace atractivo para los pacientes, pero eleva en forma muy importante los costos. La gamagrafía para el estudio del reflujo ha perdido un poco su utilidad, ya que se realiza en un tiempo corto y el hecho de que sea negativa no significa que el reflujo no exista. Igualmente, es importante anotar que la gamagrafía para el estudio de reflujo se realiza en condiciones extremas con la cavidad gástrica a capacidad máxima y el paciente en decúbito, situación en la que es normal que exista reflujo dadas estas condiciones. La autora opina que sólo si la gamagrafía documenta presencia del material radiactivo en el tercio superior del esófago o en los bronquios el reflujo indudablemente es patológico. Las vías digestivas altas son útiles en la visualización del tracto digestivo superior y tienen importancia en dos situaciones: si la endoscopia no se encuentra disponible y en la evaluación prequirúrgica del reflujo gastroesofágico. En el reflujo gastroesofágico presente durante la realización de las vías digestivas altas sólo debe considerarse patológico y diagnóstico el reflujo que se presenta en forma espontánea. Debe descartarse como útil las maniobras provocatorias realizadas durante la fluoroscopia, éstas las consideramos como reflujo gastrogénico. La manometría esofágica Es un método que no evidencia el reflujo directamente. Permite evaluar las estructuras y la fisiología de éstas, involucradas tanto en la génesis del reflujo patológico, como en el manejo normal de éste. El peristaltismo efectivo asegura el buen barrido de material de reflujo de volumen normal o aumentado. El peristaltismo eficaz es aquel en que las ondas peristálticas suceden en respuesta a 80% de las degluciones. Igualmente su, tono y amplitud deben ser de características normales. El peristaltismo ineficaz es insuficiente para manejar volúmenes de reflujo a veces sólo fisiológicos. El esfínter esofágico inferior requiere tener ciertas características: Su tono debe ser normal (mayor de 10 mm., de Hg). Su posición debe ser parcialmente intrabdominal, ya que una posición intratorácica indica problemas de hiato amplio y presencia de hernia hiatal. Las relajaciones intermitentes inadecuadas del esfínter esofágico inferior son aquellas que suceden, pero no en respuesta a la deglución normal. Estas relajaciones no se pueden evaluar en la manometría convencional y requerirían manometría ambulatoria de 24 horas para su estudio. Esta solo se encuentra disponible en centros de investigación. El estudio del esfínter esofágico superior también se encuentra restringido a los centros de investigación especializada. Indudablemente en este campo debe haber mucho por estudiar, ya que debe desempeñar un papel crucial en las manifestaciones extraesofágicas. Recientemente en la manometría realizada para impedanciometría se hace un estudio especial del esfínter esofágico superior visualizando mejor la coordinación faringoesofágica. La manometría en nuestro medio está indicada cuando el diagnóstico es difícil o existe sospecha de acalacia u otros trastornos motores. Igual- JUNIO DE 2009 scare

5 artículo de reflexión rml año xv nº1, mente, es importante realizarla en pacientes cuyo manejo de reflujo no es exitoso, en busca de peristaltismo ineficaz. También está indicada en el estudio prequirúrgico de la corrección del reflujo. Existe controversia de si los hallazgos manométricos deban o no influir en la técnica quirúrgica, sin embargo, está indicada en el estudio prequirúrgico del reflujo. La impedanciometría Es la medición de corriente eléctrica de cualquier sustancia. En el caso específico del esófago, se realiza con un catéter intraluminal que mide el paso de la corriente normal en el esófago y si existe reflujo de aire, líquido o sólido, éstos pueden ser detectados por los diferentes cambios en la corriente los cuales se presentan con características diferentes. Esto hace posible documentar el tipo de reflujo y el nivel que asciende en el esófago. El catéter puede simultáneamente medir el ph y así se puede conocer si el reflujo es ácido cuando el ph baja. Si el ph no cambia indicará que el reflujo es neutro o alcalino. Este método es muy útil para evaluar pacientes sintomáticos que se encuentran bien controlados de su secreción ácida. La impedanciometría igualmente se puede realizar en forma simultánea con un catéter de medición de presiones. Esta manometría simultánea permite evaluar la relación de síntomas como el dolor torácico o alteración de progresión normal del bolo líquido o viscoso. TERAPÉUTICA El tratamiento del reflujo tiene varias facetas: manejo de hábitos, tratamiento médico quirúrgico y endoscópico. Manejo de hábitos El manejo de los hábitos indudablemente es importante en el control del reflujo permitiendo así que el 30% se controle solo con manejo de hábitos; en general el reflujo gastroesofágico moderado o severo requiere manejo de hábitos como parte del tratamiento. No existen muchos estudios para documentar estos cambios, pero en la práctica el manejo de la dieta, el peso, el ejercicio y el sueño, son importantes en el manejo del reflujo. El tratamiento debe ser enfocado al factor etiológico causante del reflujo. Por ejemplo, si el esfínter esofágico inferior se encuentra bajo de tono o intratorácico su tratamiento debería estar enfocado a utilizar un medicamento que aumentara el tono o disminuyera las relajaciones intermitentes inadecuadas o corrección quirúrgica del defecto anatómico. En cuanto a la dieta se debe evitar comidas hipertónicas, ácidas o grasas, ya que éstas aumentan el reflujo y pueden disminuir la evacuación gástrica. Las bebidas que contienen cafeína, como el té, chocolate y café, producen relajaciones intermitentes inadecuadas del esfínter esofágico inferior, llevando al reflujo anormal. El sobrepeso puede evocar reflujo en personas que con peso normal no lo presentaban. El ejercicio es importante para mantener el peso, pero el exceso de ejercicios que aumenten la presión intraabdominal (pesas, ejercicios abdominales) aumentan el reflujo. Posiciones que exijan doblar la cintura también incrementa la presión intrabdominal. Igualmente, la gravedad durante la noche exige que el paciente se acueste por lo menos dos horas después de haber comido y que la cabecera de su cama se encuentre elevada quince o veinte centímetros para que el tronco se encuentre más alto que el abdomen. En general, todas estas medidas de hábitos en el sueño y en la comida, están enfocadas a evitar que el estómago se encuentre demasiado lleno o en posiciones que aumenten el reflujo. Tratamiento médico Indudablemente el tratamiento debe ser enfocado al factor etiológico causante del reflujo. Por ejemplo, si el esfínter esofágico inferior se encuentra bajo de tono o intratorácico su tratamiento debería estar enfocado a utilizar un medicamento que aumentara el tono, disminuyera las relajaciones intermitentes inadecuadas o corrección quirúrgica del defecto anatómico. Si se trata de hiperacidez el manejo se hace con inhibidores de bomba de protones (IBP) o bloqueadores de receptores H2, pero si se trata de una dificultad en la evacuación gástrica, un proquinético sería lo indicado. La falta de saliva como en el Síndrome de SjÖgren puede ser importante en el reflujo y su tratamiento sería el uso de la saliva artificial. Como se observa, seria ideal tratar específicamente el agente etiológico, pero en general no es fácil y a veces es un conjunto de factores los que interactúan en la sintomatología. En realidad, el manejo médico del reflujo se basa en medicamentos que bloqueen la producción de ácido, como son los bloqueadores de receptores H2 y los inhibidores de bombas de protones permitiendo ser utilizados en circunstancias cuando no es sólo el ácido gástrico el factor causante.

6 Mendoza B. 51 Si el reflujo es severo o tiene manifestaciones extraesofágicas se debe iniciar omeprazol (tabletas por 20 mg.), 20 minutos antes del desayuno y 20 minutos antes de la comida. Este tratamiento debe mantenerse por lo menos durante 2 meses, hasta obtener una respuesta adecuada. El reflujo con mínimos síntomas en gente joven debe ser manejado con hábitos y ocasionalmente con bloqueadores de receptores H2. Todo otro paciente con síntomas crónicos, manifestaciones extraesofágicas debe ser adecuadamente evaluado y posteriormente formulado con inhibidor de bomba de protones. En algunos países, como los Estados Unidos, si el paciente no tiene signos de alarma y tiene síntomas, se puede iniciar en tratamiento con IBP, una dosis en ayunas. Es usual que entre 20 a 40% no respondan. Primero se revisa que se tomen la medicación adecuadamente, es decir, constante y 30 minutos antes del desayuno. Generalmente, si no responden se dobla la dosis, iniciando una segunda dosis 30 minutos antes de la cena; hasta 15% más responden. Si no mejora se debe practicar una endoscopia digestiva alta. Si la endoscopia digestiva alta muestra esofagitis, se deben realizar diagnósticos diferenciales, como es el caso de la esofagitis por píldoras, una variedad de enfermedades de la piel (epidermolisis-bullosa, penfigoide bullosa, liquen plano requiere manejo con inmunoterapia por el dermatólogo). Otros pacientes tienen estados ácidos hipersecretores como el Zollinger Ellison y otros tienen enfermedades motoras con acalacia. Respecto al tratamiento médico, todos los IBP son metabolizados - las enzimas del citocromo hepático P 450 2C. Los pacientes metabolizadores rápidos muestran un menor efecto del IBP, pero esto generalmente se puede corregir doblando la dosis. Si no hay esofagitis se debe realizar una phmetría de 24 horas de preferencia con impedanciometría; permitiendo documentar un reflujo ácido no controlado, reflujo no ácido u otro diagnóstico como acalasia, gastroparesia o esófago irritable. Si el reflujo es severo o tiene manifestaciones extraesofágicas se debe iniciar omeprazol (tabletas por 20 mg) 20 minutos antes del desayuno y 20 minutos antes de la comida. Este tratamiento debe mantenerse por lo menos durante 2 meses, hasta obtener una respuesta adecuada. Si la mejoría es evidente se comienza a bajar la dosis, manteniendo el tratamiento durante otro mes. En general, el paciente requiere manejo con dosis de tratamiento en la mañana o a veces doble dosis, mañana y tarde por un largo tiempo. En ocasiones desaparece, por ejemplo debido a un problema de hábitos. Medicamentos como los antiácidos son muy útiles en el manejo de los síntomas agudos, pero no han dado utilidad en tratamiento a largo plazo. Tratamiento crónico con inhibidores de bomba de protones La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una enfermedad muy frecuente en la cual se gastan millones de dólares en el mundo; su mayor riesgo es atribuible a su posible progreso a adenocarcinoma de esófago. Realmente no existe evidencia de que el tratamiento de reflujo gastroesofágico disminuya la progresión a adenocarcinoma. Al parecer el uso de antiinflamatorios no esteroideos (inhibidores de COX2) podría evitar la progresión a adenocarcinoma. En relación con los inhibidores de bombas de protones, son muy efectivos y seguros, especialmente en los síndromes de RGE medicado por ácido. Sus mayores riesgos se relacionan con el uso debido a una excesiva formulación o exageración en el diagnóstico de patologías que podrían requerirlos. Estos medicamentos han sido ampliamente utilizados desde Son muy efectivos en el tratamiento de la esofagitis y rara vez (20%) hay un problema clínico. Riesgos potenciales en el uso de IBP a largo plazo Existe poca evidencia que el uso de IBP crónico pudiera aumentar el progreso a atrofia en pacientes con enfermedad crónica con Helicobacter Pylori. Por otra parte, los riesgos potenciales de la aclorhidria crónica se concentran en la colonización por bacterias en el estómago y, por lo tanto, generación de la N-Nitrosamina, gastroenteritis o neumonía por aspiración, sin embargo, no hay evidencia real de sobrecrecimiento de bacterias en aclorhidria crónica. Es posible que el uso de IBP crónico en hospitalizados sea un factor de riesgo para diarrea por C difficile. Los IBP son metabolizados por las enzimas del Citocromo P 450 y por lo tanto pueden inhibir o inducir el metabolismo de otras drogas. JUNIO DE 2009 scare

7 artículo de reflexión rml año xv nº1, En cuanto al omeprazol, éste atraviesa la barrera placentaria y se cataloga como categoría C en riesgo. En conclusión, el uso crónico de IBP se asocia con un pequeño riesgo de enfermedades entéricas y el mayor peligro está en su uso excesivo en ausencia de beneficio. Tratamiento quirúrgico Se consideran de manejo quirúrgico los pacientes con reflujo que presentan defectos estructurales definidos como son la hernia hiatal, hiato amplio, que conllevan un tono de esfínter esofágico inferior muy bajo (tono menor de 6 mm. de mercurio se considera quirúrgico). Pacientes muy jóvenes que requieren tratamiento a largo plazo, así estén bien controlados, pueden considerarse buenos candidatos quirúrgicos. Aunque se les debe advertir que según la literatura, hasta el 60% de los pacientes vuelven a tomar IBP en el curso de los siguientes 10 años. (Spechler). Los pacientes rebeldes al tratamiento no se consideran buenos candidatos quirúrgicos. Existen 2 tipos de estos pacientes: aquellos que tienen reflujo asociado con trastornos de motilidad esofágica o mala evacuación gástrica, en quienes el manejo habitual no logra buenos resultados, pero que en realidad no son de manejo quirúrgico, y aquellos que a pesar de estar inicialmente controlados con el tratamiento antisecretor se vuelven resistentes a éste. En estos casos se deben trabajar con moléculas diferentes o considerar lo que se denomina esófago irritable, que en principio no es quirúrgico. Pacientes con reflujo, que también presentan dificultad en el manejo, son aquellos que a pesar de estar bien inhibidos por el tratamiento antisecretor, presentan reflujo de material no ácido y que se debe beneficiar de otro tipo de manejo, como son proquinéticos y sucralfato, probablemente. En conclusión, sólo son quirúrgicos aquellos que presentan defectos estructurales o los pacientes jóvenes bien controlados que desean no tomar medicamentos, aunque sea por un tiempo. Terapia endoscópica En años recientes varias escuelas endoscópicas han iniciado el tratamiento endoscópico del En cuanto al omeprazol, éste atraviesa la barrera placentaria y se cataloga como categoría C en riesgo. En conclusión, el uso crónico de IBP se asocia con un pequeño riesgo de enfermedades entéricas y el mayor peligro está en su uso excesivo en ausencia de beneficio. reflujo gastroesofágico. Uno de los primeros ha sido el médico inglés doctor Paul Swain, quien ha utilizado su máquina de coser endoscópica para manejar reflujo leve; ésta todavía no ha sido probada por la FDA. El Stretta es un procedimiento que produce en el esófago distal quemaduras con un equipo de alta frecuencia, que finalmente en su proceso cicatrizal refuerza la barrera del esófago distal al reflujo. Desafortunadamente se han documentado mortalidades asociadas con el uso de éste, por lo que ha sido retirado del mercado. La inyección de sustancias intramusculares en el esófago distal es un tipo de terapéutica; igualmente fue retirado del mercado de medicamentos por la mortalidad asociado con su uso. Por último, la fundoplicatura endóscopica realizada con un dispositivo que permite el cierre del esófago distal realizado por endoscopia en reprovisión aparece como una posibilidad de manejo endoscópico muy real. En la actualidad la fundoplicatura endoscópica es considerada como posibilidad terapéutica endoscópica. ESÓFAGO DE BARRETT Los estudios actuales sugieren que el 10 30% de los pacientes con displasia de alto grado en esófago de Barrett desarrollan malignidad en los siguientes 5 años. Las estrategias propuestas para el seguimiento de displasia de alto grado incluyen esofaguetomía, terapia endoscópica ablativa, mucosectomía endoscópica o seguimiento endoscópico intensivo. La terapia endoscópica ablativa o la mucosectomía pueden ser útiles si las células neoplásicas no han invadido la submucosa y que no se hayan diseminado por los linfáticos. Los estudios sugieren que estas terapias dejan células metaplásicas o neoplásicas residuales. Existe información muy limitada para que se crea que el segmento sólo sea observación. Este enfoque sólo debe utilizarse en pacientes muy ancianos o con muy comorbilidad elevada. Si se diagnostica por endoscopia un esófago de Barrett se debe clasificar (Clasificación de Praga); se realiza diagnóstico histológico y luego se procede a dar tratamiento antirreflujo, hasta eliminar los signos y síntomas. Se realiza seguimiento por endoscopia; en rea-

8 Mendoza B. 53 lidad usualmente se debe realizar biopsia de los 4 cuadrantes por lo menos cada dos controles y a cualquier lesión focal. Si no hay displasia se debe realizar seguimiento endóscopico cada 3 años. Si las biopsias muestran displasia se debe repetir la endoscopia y realizar biopsias extensamente. Se debe confirmar el diagnóstico por dos patólogos expertos en el tema. Si es displasia de bajo grado, se debe realizar seguimiento cada año Si se documenta displacia de alto grado, se debe realizar esofaguectomía si el paciente se considera apto, si no se considera candidato para cirugía, puede incluirse en un protocolo de terapia endoscópica (ablación o resección de mucosa). A continuación se mencionan las recomendaciones de la Sociedad Americana de Endoscopia 2006 para seguimiento de Barrett.* 1. La presencia de síntomas típicos no asegura el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). 2. La endoscopia convencional es un instrumento de investigación en el diagnóstico de ERGE, pero sufre de carencia de especificidad. 3. El estudio histológico del esófago distal, epitelio escamoso no se considera valioso en el diagnóstico de ERGE. 4. La manometría no se considera importante en el diagnóstico de ERGE. 5. En 2004 se consideraba la impedanciometría como método de investigación. 6. No hay evidencia de que exista utilidad en el monitoreo de ERGE en la práctica clínica de rutina. 7. La prueba terapéutica exitosa con uso de IBP a corto plazo sólo confirma el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. (Evidencia 2 A). 8. Los antiácidos y el antiácido alginato son útiles en el tratamiento para el manejo de síntomas agudos, pero no a largo plazo. 9. En conclusión, la evidencia indica que los IBP son superiores a los bloqueadores de H2, en pacientes con que ERGE no erosivo. Igualmente, Si las biopsias muestran displasia se debe repetir la endoscopia y realizar biopsias extensamente. Asi mismo confirmar el diagnóstico por dos patólogos expertos en el tema. en el tratamiento de ardor retroesternal los IBP son muy efectivos. No existe evidencia de que un IBP sea mejor que otro, pero existen algunos estudios que indican que esomeprazol podría ser más efectivo. 10. La evidencia demuestra que pacientes con esofagitis el uso de IBP, o bloqueadores H2, son efectivos en sanar la esofagitis. Los IBP son significativamente mejores que los bloqueadores H2 para síntomas y corrección de la esofagitis. Al parecer el Esomeprazol podría ser más efectivo que los otros IBP en el tratamiento de la esofagitis CIO. 11. La evidencia demuestra que en los pacientes con ERGE, no erosiva, el IBP a demanda es más efectivo que el placebo para controlar las manifestaciones. (Evidencia tipo 1). 12. Se concluyó que la terapia continua con IBP es superior al placebo. Los IBP son mejores que los bloqueadores H2 en el mantenimiento de pacientes con esofagitis. No hay diferencias significativas entre Omeprazol y Rabeprazol. Entre Pantoprazol y Lansoprazol al parecer, el Esomeprazol 20 mg día es mejor que Lansoprazol 15 mg día. * Conclusiones Consenso Latinoamericano (basado en la evidencia) Reflujo Gastroesofágico. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, vol 18 No 4. JUNIO DE 2009 scare

9 artículo de reflexión rml año xv nº1, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES No hay un patrón de oro en el diagnóstico según el Consenso Latinoamericano. La EGD alta está indicada en: 1) Todos los pacientes mayores de 45 años con síntomas típicos. 2) En pacientes menores de 45 años con síntomas típicos que no respondan a la prueba terapéutica de IBP. 3) Pacientes con reflujo y síntomas de acalacia y disfagia, adinofagia, anemia, pérdida de peso hemorragia. 4) Pacientes con síntomas crónicos de más de 5 años de evolución. Las indicaciones de PHmetría 24 horas son: 1) Pacientes que no responden al tratamiento con IBP, examen con o sin tratamiento. 2) En los pacientes con clínica de ERGE y EGD normal, la PHmetría se debe realizar sin tratamiento antiácido. En cuanto a los otros medios diagnósticos: La manometría sólo se utiliza en el estudio prequirúrgico. La radiología es solamente útil en estudio de disfagia y prequirúrgico. Se considera que el tratamiento para el Helicobacter no tiene influencia directa en la evolución del reflujo y una vez que la infección ha sido establecida, el tratamiento para Helicobacter Pylori debe realizarse según las guías de tratamiento para éste, independiente de la presencia de ERGE. Este artículo de revisión es un resumen general del Consenso Latinoamericano del Reflujo y sugerimos al lector revisar lo, ya que se trata de un trabajo de 16 países latinoamericanos y recopila la experiencia de muchos médicos. La autora aclara que comparte las conclusiones en general, pero considera que con respecto a algunas en especial al uso de la impedanciometría va a ser necesario un nuevo consenso casi tres años después. Por lo demás, en este artículo se ha compartido con el lector la experiencia de otros autores, en especial norteamericanos y las opiniones de la Clínica de Reflujo del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Se considera que el tratamiento para el Helicobacter no tiene influencia directa en la evolución del reflujo y una vez que la infección ha sido establecida, el tratamiento para Helicobacter Pylori debe realizarse según las guías de tratamiento para éste, independiente de la presencia de ERGE. BIBLIOGRAFÍA 1.- Cohen H, Prado J, Valenzuela J. An evidence based, Latin American consensus on gastro oesophageal reflux disease. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18: Kahrilas P, Marguardt G. Risks of Different Treatment Approaches for GERD AGA Postgraduate Course 2006, V Los Angeles. 3.- Fox M, Forgacs I. Castro oesophageal reflux disease BMJ 2006; 332: Richter J. Refractory Gastro oesophageal Reflux Disease AGA Postgraduate Course 2005, V Chicago. 5.- Spechler S. Dysplasia in Barrett`s Esophagus AGA Postgraduate Course 2005, V Chicago. 6.- Shaheen N. Screening for and Surveillance of Barrett`s Esophagus AGA Postgraduate Course 2006, V Los Angeles. 7.- Reid B. Dysplasia in Barrett`s Esophagus: Can we do better? AGA Postgraduate Course 2006, V Los Angeles. 8.- Vakil N. Gerd: Medicine Lap Nissen or Endoscopic Surgery AGA Postgraduate Course, 2005, September Chicago. 9.- Spechler S, Lee, Ahnen D. Long Term outcome of medical and Surgical therapies for gastro oesophageal reflux disease. JAMA 201; 285: Suárez M, Rey M, Sierra F. Systematic Review: Are the IMP cause of nephritis In Press.