TRATAMIENTOS ANTI-REABSORTIVOS: CUANTO TIEMPO DARLOS Y POR QUE?

Transcripción

1 TRATAMIENTOS ANTI-REABSORTIVOS: CUANTO TIEMPO DARLOS Y POR QUE? DR. HECTOR GAJARDO LAMAS DIRECTOR, SOCIEDAD CHILENA DE OSTEOLOGIA Y METABOLISMO MINERAL DIRECTOR, SOCIEDAD CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y DIABETES CLINICA SANTA MARIA SANTIAGO DE CHILE

2 TRATAMIENTOS ANTI-REABSORTIVOS ESTROGENOS : LIMITADO A 5 AÑOS (WHI) RALOXIFENO : NO HAY ESTUDIOS A LARGO PLAZO TIBOLONA : NO HAY ESTUDIOS A LARGO PLAZO DENOSUMAB : NO HAY ESTUDIOS A LARGO PLAZO BISFOSFONATOS : ESTUDIOS A 4 Y 7 AÑOS (RISEDRONATO) ESTUDIOS A 10 AÑOS (ALENDRONATO)

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5 BISFOSFONATOS CINTIGRAFIA OSEA OSIFICACIONES HETEROTOPICAS DISPLASIA FIBROSA OSTEOGENESIS IMPERFECTA ENFERMEDAD DE PAGET HIPERCALCEMIA ARTROPATIA DESTRUCTIVA CANCER METASTASICO MIELOMA MULTIPLE OSTEOPOROSIS

6 INDICACIONES FDA Y EFECTOS CLINICOS DE LOS BISFOSFONATOS OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES VARONES PREVENCION TRATAMIENTO FRACTURAS VERTEBRALES FRACTURAS NO VERTEBRALES FRACTURA CADERA PREVENCION TRATAMIENTO ALENDRONATO RISEDRONATO IBANDRONATO ZOLEDRONATO

7 BISFOSFONATOS: POTENCIALES EFECTOS ADVERSOS COLATERALES ESOFAGITIS SINTOMAS DE FASE AGUDA (USO IV) HIPOCALCEMIA IRITIS (RARA) OSTEONECROSIS MANDIBULAR FIBRILACION AURICULAR CANCER ESOFAGICO DOLORES MUSCULOESQUELETICOS FRACTURAS ATIPICAS NINGUNO DE ELLOS GUARDA RELACION CON LA DURACION DEL TRATAMIENTO

8 BISFOSFONATOS Y OSTEONECROSIS MANDIBULAR ASOCIADO TANTO A USO PARENTERAL COMO ORAL 90% DE LOS REPORTES: PACIENTES CON CANCER RELACIONADA CON TRATAMIENTOS DENTALES INVASIVOS O MALA SALUD DENTAL NINGUN CASO EN PACIENTES DE ESTUDOS DE OSTEOPOROSIS O ENFERMEDAD DE PAGET. 2 CASOS EN ESTUDIO HORIZON (ZOLEDRONATO IV): 1 EN EL GRUPO TRATADO Y 1 EN EL GRUPO PLACEBO INCIDENCIA DESDE 1: A 1: RECOMENDACION: EVITAR EL USO DE BISFOSFONATOS HASTA TERMINAR EL TRATAMIENTO DENTAL

9 BISFOSFONATOS Y FIBRILACION AURICULAR ESTUDIO HORIZON: 1,5% EN EL GRUPO TRATADO vs 0,5% EN EL GRUPO PLACEBO SIN RELACION CON EL MOMENTO DE LA INFUSION INCIDENCIA NO AUMENTADA EN ESTUDIOS CON AC. ZOLENDRONICO EN PACIENTES CON CANCER (DOSIS 10 VECES MAYORES) INCIDENCIA NO AUMENTADA EN LOS ESTUDIOS CON ALENDRONATO (FIT) Y CON RISEDRONATO (VERT) PACIENTES CON FRACTURAS: INCIDENCIA AUMENTADA EN ESTUDIO DANES Y NO AUMENTADA EN ESTUDIOS EN EEUU Y REINO UNIDO RECOMENDACION FDA: NO CAMBIAR LA INDICACION DEL USO DEL MEDICAMENTO

10 BISFOSFONATOS Y CANCER ESOFAGICO FDA: 23 REPORTES. 31 CASOS DE EUROPA Y JAPON ESTUDIOS SIN DATOS SOBRE FACTORES DE RIESGO, SIN DATOS SOBRE LA INCIDENCIA ESPERADA Y SIN GRUPO CONTROL ESTADO ACTUAL: NO HAY RELACION CAUSAL ENTRE EL USO DE BISFOSFONATOS ORALES Y CANCER DE ESOFAGO

11 BISFOSFONATOS Y SALUD RENAL NO HAY DATOS EN PACIENTES CON CLEARANCE DE CREATININA < 15 ml/min ANALISIS DE LOS ESTUDIOS CLINICOS: SIN DIFERENCIAS EN LOS EFECTOS ADVERSOS NI EL LA EFICACIA CLINICA (DMO Y FRACTURAS) EN LOS PACIENTES CON FUNCION RENAL DISMINUIDA

12 BISFOSFONATOS Y FRACTURAS ATIPICAS: FRACTURAS SUBTROCANTEREAS Y PELVICAS SOBRESUPRESION PROLONGADA DEL RECAMBIO OSEO REMODELAMIENTO OSEO ANORMAL. ACUMULACION DE DAÑO MICROSCOPICO Y AUMENTO DE LA FRAGILIDAD DOLOR PRODROMICO INCIDENCIA IGUAL A PACIENTES OSTEOPOROTICOS SIN TRATAMIENTO FRACTURA RARA PROPIA DE LA ENFERMEDAD?

13 SUSPENSION DEL TRATAMIENTO Y USO PROLONGADO DE BISFOSFONATOS VERT-NA (RISEDRONATO): 46% RR FRACTURAS VERTEBRALES TRAS 1 AÑO SIN TRATAMIENTO FLEX (ALENDRONATO): 55% RR FRACTURAS VERTEBRALES TRAS 10 AÑOS DE TRATAMIENTO EN COMPARACION A 5 AÑOS DE TRATAMIENTO + 5 AÑOS CON PLACEBO ACUMULACION OSEA SUSPENSION DEL TRATAMIENTO LIBERACION RECAPTACION OSEA EQUIVALENTE A TOMAR UNA DOSIS BAJA DE BISFOSFONATO CUANTO TIEMPO TRATAR? CUANTO TIEMPO SIN TRATAMIENTO (DRUG HOLIDAY)?

14 TRATAMIENTO PROLONGADO: RECOMENDACIONES EVALUAR EL RIESGO CON FRAX Y/0 DMO RIESGO BAJO : NO SE REQUIERE TRATAMIENTO RIESGO LEVE : TRATAR POR 3 A 5 AÑOS Y SUSPENDER REANUDAR SI LA DMO RIESGO MODERADO : TRATAR POR 5 A 10 AÑOS REANUDAR SI LA DMO U OCURRE UNA FRACTURA RIESGO ALTO : TRATAR POR 10 AÑOS REANUDAR SI LA DMO U OCURRE UNA FRACTURA USAR OTRO FARMACO EN EL PERIODO SIN BISFOSFONATO (RALOXIFENO O TERIPARATIDE) Adaptado de Watts NB, Diab DL. Long term use of bisphosphonates in osteoporosis: J Clin Endocrinol Metab 95: , 2010