ASPECTOS TERAPEÚTICOS DEL SIU CON LEVONORGESTREL

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1 ASPECTOS TERAPEÚTICOS DEL SIU CON LEVONORGESTREL Antonio Albert Matea Servicio de Ginecología. H. V. Macarena 3er. Congreso de la Sociedad Andaluza de Contracepción Puerto de Santa María, 12 y 13 de Mayo de 2005

2 LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD) - Constituye el motivo de consulta en el 10% de las mujeres que acuden a mi consulta (25 30/ día). - Son mujeres en edad reproductiva, en la cuarta década de la vida. - Frecuentemente son remitidas por el médico de cabecera, portando hemogramas con Hb inferior a 11g/dl. - Muchas de ellas son consumidoras habituales de Fe.

3 EL ENDOMETRIO - Es un órgano paracrino muy complejo que refleja la secreción hormonal de los ovarios. - La metrorragia disfuncional se debería fundamentalmente a: * anomalías en la síntesis paracrina intrauterina. * anomalías en la secreción de esteroides ováricos (anovulación, ausencia de cuerpo lúteo, folículos persist.) * Hiperplasia endometrial, miomas submucosos, pólipos endometriales.

4 ESQUEMA MENTAL, MENSTRUAL, DE LA MAYORÍA DE LAS MUJERES -Lo que yo llamo el 4/28 días. - Es motivo de alarma, de preocupación y por tanto de consulta, tanto los sangrados prolongados (POLIMENORREAS); los muy abundantes (HIPERMENORREAS; o los largos y abundantes (MENORRAGIAS), así como, los retrasos menstruales, los ciclos irregulares o los baches amenorreicos.

5 DIFICULTAD DE OBJETIVAR LAS METRORRAGIAS Desde hace muchos años vengo utilizando en mi consulta un Menograma, por mi diseñado, de muy fácil elaboración. De hecho lo cumplimentan la mayoría de las mujeres a las que se lo propongo: + manchado ++ sangrado +++ menstruación ++++ hemorragia No sólo dispongo de la fecha de la U.R. sino de los días que le dura y de la cantidad del sangrado.

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7 VALORACIÓN DE LOS SANGRADOS - Regla normal (12 a 16 +) 33,2 + 1,6 ml (Halberg et al.) - Regla abundante (17 a 25 +) correspondería a 80 ml - Menorragia o desate (> 25 +) superior a 150 ml - Oligomenorrea (< 8 +) correspondería a menos de 20 ml

8 OBJETIVAR LAS MENORRAGIAS Estoy de acuerdo con López Doña ( Hemorragia uterina disfuncional ) cuando dice: -Que debería objetivarse la anormalidad de los sangrados durante un periodo de 3 meses, antes de tomar decisiones quirúrgicas o de instaurar un tratamiento médico. - En muchos casos se trata de patrones normales o han sido trastornos funcionales transitorios. - El tratamiento de estos trastornos exige descartar una causa orgánica que los justifique (miomas submucosos, pólipos endometriales, adenomiosis)

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10 MIRENA EN EL TRATAMIENTO DE LA MENORRAGIA Es un tto conservador a largo plazo, eficaz y seguro. Efecto beneficioso evidente a partir de 2 3 meses. Es una alternativa a la ablación endometrial y a la hister. Presenta una elevada tasa de continuidad (67-90%) s.a. Preserva la calidad de vida de la paciente. Es una excelente opción valorando coste/beneficio.

11 CARACTERÍSTICAS DE LAS MUJERES ELEGIDAS Menstruaciones muy abundantes. Menorragias con DIUs. Recambio. Menorragias de causa orgánica o mixta. Menometrorragias funcionales. Mujeres que no querían operarse.

12 MI EXPERIENCIA CON MIRENA He insertado 142 SIU con LNG, personalmente. El primero el El último el meses De los cuales, 17 tienen menos de 6 meses de evolución (Noviembre 2004).

13 INCIDENCIAS EN ESTOS 17 ÚLTIMOS 11 no hay ninguna queja. 2 amenorrea a los 2 y 5 meses. 4 sangrado continuo desde la inserción a ++/+++. (Una no quiso esperar más (3 meses) y pidió que se lo extrajera).

14 CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES Se analizan los 125 con 6 ó más meses. Edad media: años Paridad: 3.74 hijos Meses uso: NO SE HA PRODUCIDO NINGUNA GESTACIÓN

15 PROTOCOLO DE INSERCIÓN * Todos se indicaron como tto de menometrorragias, fundamentalmente. Se insertaban durante la menstruación, generalmente. Se las citaba en nuestra agenda a los 6 meses para que vinieran a revisión y se les administraba un menograma para que fueran señalando los sangrados. Si tenían algún problema, podían venir antes.

16 PÉRDIDA DE SEGUIMIENTO No acuden a la primera revisión concertada, ni tampoco después: 14 (11,2%)

17 EXPULSIONES 15 (12%) Expulsiones completas 9 (entre 1 día y 13 meses id. Incompletas 6 (entre 1 y 14 meses) Una mujer expulsó 2 SIU (el 1º a los 14 meses y el 2º a los 4 meses de la inserción). Otra mujer expulsó 3 SIU (al día siguiente, a los 4 meses y al mes de la inserción)

18 EXTRAIDOS POR DISTINTAS RAZONES 16 (12,8%) 4 por sangrado desde la inserción (entre 2 y 6 m 4 por amenorrea (mujeres en edad reproductiva) 8 por causas muy variadas: planificación de embarazo (42 años); por EPI?, en Urgencias a los 2 días; por hinchazón, cefaleas, encontrarse mal, mastodinia; pérdida de apetito sexual, etc.

19 QUISTES FOLICULARES 11 (8.8%) * Hicieron quistes foliculares de un tamaño entre 30 y 70 mm. de diámetro. * En un caso fue bilateral. * No precisaron tratamiento quirúrgico.

20 Evolución del SIU-LNG (MIRENA) * Continúan en uso con + satisfacción 80 (64%) - Plenamente satisfechas 9 (11,25%) - Amenorrea 17 (21,25%) - Spotting + prolongado 20 (25%) - Sangrados + regulares 27 (33.75%) - S. Climatérico (THS) 7 (8.75%)

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22 EL MIRENA * Es un arma terapeútica que, por lo menos en mis manos, es de resultados imprevisibles, con unos efectos que encajan mal con las expectativas de sangrado, de la mayoría de las mujeres en edad reproductiva. * Tengo mejores resultados con el Acetato de Noretisterona a dosis de 10 mg, en ingesta nocturna, desde el 12º día del ciclo durante 12 días, objetivado con el menograma.

23 INDICE DE EXPULSIÓN El I. de expulsión es alto, como es habitual en los DIUs con este diseño (Nova T, Cicsa 340, 380). Indices de expulsión de distintos modelos de DIU extraídos de mi tesis doctoral: 7 Cu (Gravigard) (1.813) 2.66 T Cu-200 (176) 2.52 Multiload Estándar (237) 2.86 Nova T (990) 4.92

24 CHASIS MÁS RÍGIDO Mejores resultados se habrían obtenido si el depósito de LNG se hubiera montado sobre el chasis de la T de Tatum como se hizo con el Progestasert (depósito con progesterona) desechado por baja eficacia anticonceptiva y producir embarazos ectópicos.

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26 MEJOR ANCLAJE Existe un SIU, sin armazón, como el Gynefix, que se llama FIBROPLANT-LNG diseñado por Wildemeersch (Universidad de Gante) que no se expulsa si se prende bien. Libera 14 mcg de levonorgestrel diarios, en vez los 20 de MIRENA. Su duración es menor, sólo 3 años.

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