15- Sangrado uterino anormal y Manejo de las alteraciones del ciclo menstrual (Abril 2004) I-Hipermenorrea y Menometrorragia:

Transcripción

1 Sangrado uterino anormal y Manejo de las alteraciones del ciclo menstrual (Abril 2004) I-Hipermenorrea y Menometrorragia: Definimos como tales al aumento crónico y/o progresivo del volumen menstrual, en el segundo caso acompañado de aumento en la duración del sangrado. El ritmo menstrual se halla conservado. La hipermenorrea es un significativo problema de salud en mujeres premenopáusicas que puede afectar la calidad de vida y causar anemia(10,11)la hipermenorrea o Menoragia es una de las causas mas comunes de consulta en las mujeres premenopáusicas (12); Representa el 12% de todas las consultas en Gran Bretaña(7). La definición clínica ampliamente aceptada de menorragia es la pérdida de sangre de 80ml o más por período. Esto deriva de estudios poblacionales que han mostrado que la pérdida media de sangre está entre 30 y 40ml, y 90% de las mujeres tienen pérdidas sanguíneas de menos de 80ml. La percepción de la hipermenorrea es muy subjetiva y el manejo de esta condición depende usualmente del grado de sangrado y disconfort de cada mujer individual(9) Diagnostico: Interrogatorio. : Se deberá recoger a traves del mismo una historia de hipermenorrea durante varios ciclos consecutivos sin ningún sangrado intermenstrual o poscoital.(evidencia clase C)(1) Para la evaluación de la pérdida sanguínea menstrual. Aquellas mujeres con hemoglobina normal deben ser alentadas a registrar sus menstruaciones usando un cuadro gráfico de registro (evidencia clase B) En cuanto al patrón de sangrado menstrual: Las mujeres con sangrados erráticos (sin importar la cantidad de pérdida) deben ser reevaluadas porque frecuentemente se encuentran pólipos endometriales o miomas submucosos (evidencia grado B). Las mujeres perimenopausicas con ciclos irregulares pero con sangrado normal no requieren mayor evaluación porque no tienen un riesgo aumentado de patología intrauterina (evidencia grado C). Examen clínico: Se debe realizar examen pelviano y abdominal a todas las mujeres que presenten hipermenorrea (1,2,3)con la posible excepción de aquellas que tengan menos de 20 años por la improbabilidad de patología. (evidencia grado C)(2) Las mujeres con un examen pélvico anormal deben tener una ecografía ginecológica para la confirmación de los hallazgos y actuar en consecuencia (evidencia grado C). Laboratorio: Se debe realizar un hemograma completo a todas las pacientes que padezcan menorragia. (evidencia grado B-1-;evidencia grado A-2-)(1,2,3)

2 118 Las mujeres con anemia severa (< 8 mg%) tienen un riesgo aumentado de requerir cirugía(evidencia grado C)(2) El examen de la función tiroidea: no debe realizarse como estudio de rutina durante la evaluación inicial, a menos que existan signos o síntomas de hipotiroidismo. ( Evidencia grado C).(1,2,3) Ninguna otra investigación endocrinológica es necesaria en la evaluación de la hipermenorrea. (Evidencia grado B).(1,2,3). Los estudios de coagulación solo se indican si existieran sospechas durante el examen o antecedentes de coagulopatías. ( evidencia grado C)(2) Evaluación del endometrio: No se requiere biopsia endometrial en la evaluación inicial de la hipermenorrea. ( Evidencia grado C).(1) La histeroscopia y la biopsia son indicadas en mujeres con ciclos erráticos, terapia médica fallida o ecografía TV sugestiva de pólipo o mioma submucoso (evidencia grado B).(ver guía de histeroscopia) El raspado biopsico fraccionado no da información diagnostica adicional o mayor con respecto a la histeroscopia con toma de biopsia endometrial. (Evidencia grado B)(3). Las pacientes con útero dentro de límites normales al examen, se realizará ecografía transvaginal en fase folicular temprana o postmentruo inmediato. se recomienda la realización de ecografía transvaginal a las pacientes que presenten: -a-peso mayor a 90 Kg -b- edad mayor a 45 años -c-otros factores de riesgo para la hiperplasia endometrial o carcinoma ( :infertilidad o nuliparidad; Historia familiar de cáncer de endometrio o colon; exposición prolongada a estrógenos)(evidencia grado B)(2) si la ecografía TV no es posible se deberá realizar una biopsia de endometrio(evidencia clase C)(2) Si la línea endometrial en la ecografía TV es mayor a 12 mm se debe realizar una biopsia para descartar hiperplasia o cáncer endometrial (evidencia clase A)(1) Cuando el material para el diagnostico histológico sea insuficiente no se requiere una investigación ulterior a menos que la línea endometrial supere los 12mm(evidencia clase B)El cáncer de endometrio por ecografía frecuentemente se ve como una línea endometrial heterogénea e irregular (de 14 a 15 mm).(13) Tratamiento Médico: El tratamiento medico representa la primera línea terapéutica pero este no es siempre completamente efectivo (10) El ácido tranexamico y el mefenamico son efectivos para la reducción del sangrado menstrual severo. ( evidencia clase A)(1,2,3) Los antiinflamatorios no esteroideos -( durante la menstruación) son efectivos en la hipermenorrea (evidencia grado A)(1,2,6)(sobre todo en las pacientes usuarias de DIU).Los AINE reducen los niveles de prostaglandinas que se encuentran elevados en las pacientes con sangrado menstrual excesivo y también tienen efecto beneficioso sobre la dismenorrea(6).los AINE reducen

3 119 la hipermenorrea en la comparación con placebo,pero son menos efectivos comparados con el danazol y el ácido tranexanico. No existe evidencia en cuanto a los distintos tipos de AINE comparados entre sí (naproxeno, ácido mefenamico, etc.)(6) Los anticonceptivos orales combinados pueden ser usados para reducir el sangrado menstrual. (Días 5 al 25)( evidencia clase A).(1,2,3,7). Los aco tienen una variedad de beneficios, mientras inducen un sangrado regular de un endometrio más delgado, e inhiben la ovulación tienen el efecto de tratar la menorragia y dar anticoncepción ( 7) En un estudio (Fraser 1991) no es encontró diferencia significativa entre grupos tratados con ACO, ácido mefenamico, bajas dosis de danazol o naproxeno; sin embargo esta revisión era incapaz de lograr sus objetivos declarados debido a la escasez de los datos y en conjunto, la evidencia del estudio (Fraser 1991) no es suficiente para evaluar la efectividad de los ACO adecuadamente. (7) El uso continuo de progestágenos de vida media larga produce una amenorrea en la mayoría de las mujeres y, por lo tanto puede ser considerado para su uso en la hipermenorrea.( evidencia clase C)(1) Los progestágenos (noretisterona o medroxiprogesterona) administrados en la fase lútea (días 12 al 26) no son efectivos para el tratamiento de la hipermenorrea. (evidencia clase A) El tratamiento con noretisterona altas dosis durante 21 días (días 5 al 25) es un tratamiento efectivo para reducir el sangrado menstrual intenso. ( evidencia clase A )(1,2,3) El tratamiento de emergencia para un prolongado sangrado menstrual puede lograrse con noretisterona (15mg /DIA) o medroxiprogesterona (30mg/DIA) durante 3 semanas. ( evidencia clase C)(2) Las drogas de segunda línea como el danazol(diariamente), la gestrinona y los análogos gnrh son efectivos en la reducción del sangrado menstrual pero sus efectos adversos limitan su uso en tratamientos prolongados(evidencia grado A) (3) El danazol es un esteroide sintético con actividad antiestrogenica y antiprogesterona, y propiedades androgenicas débiles. Actúa suprimiendo los receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio,llevando a la atrofia endometrial, la disminución de la hipermenorrea y la amenorrea en algunas mujeres. El Danazol parece ser un tratamiento eficaz para la hipermenorrea comparado a otros tratamientos médicos, pero su uso se encuentra limitado por el gran espectro de efectos colaterales (5) El DIU de progesterona es efectivo en la hipermenorrea.y puede ser considerado como una alternativa al tratamiento quirúrgico(evidencia grado A).(1,2,3) Sus efectos adversos más frecuentes son el spotting, sangrado intermenstrual y tensión mamaria, sobre todo durante los primeros meses de uso(8) No hay datos de trials randomisados y controlados comparando el DIU liberador de progesterona comparado contra placebo u otros tratamientos médicos comunes para la hipermenorrea.(8)

4 120 Tratamiento Quirúrgico: Si durante la investigación ecografíca o histeroscopica se encuentra patología intrauterina como miomas submucosos o pólipos, estos deben ser removidos por histeroscopia quirúrgica( evidencia grado B)(3) El raspado biopsico fraccionado(dilatación y curetaje) no es un tratamiento efectivo para la hipermenorrea( evidencia grado B) Las opciones quirúrgicas incluyen la cirugía conservadora(resección uterina o ablación) e histerectomía. (9) La histerectomía es un tratamiento establecido eficaz para la menorragia (evidencia grado A) El uso extendido de histerectomía como un tratamiento para la hipermenorrea debe ser equilibrado contra su mortalidad potencial y morbosidad (evidencia grado C.(3) La histerectomía comúnmente indicada ante el fallo del tratamiento medico, es 100% efectiva para tratar la hipermenorrea pero tiene sus riesgos, costos y complicaciones. La ablación endometrial es menos invasiva, menos costosa y preserva el útero(10,11) La ablación endometrial es un procedimiento efectivo en el tratamiento de la hipermenorrea(evidencia grado A)(3) El endometrio puede ser destruido con una variedad de técnicas, pero la tasa de reoperaciones a los cinco años es del 40%(evidencia grado A)(2) Hay una ventaja en favor de la histerectomía en la mejora de la hipermenorrea y las tasas de satisfacción (a cuatro años post cirugía) comparado con las técnicas de ablación endometrial. (11) El costo total de la ablación endometrial es significativamente menor que el de la histerectomía pero la diferencia entre los dos procedimientos disminuye si tomamos los costos por re intervenciones en el grupo de ablación endometrial. (11) Hay una tasa similar de efectividad y satisfacción, entre la ablación endometrial y el uso de DIU con levonorgestrel(evidencia grado A)(2) Los pacientes deben ser involucrados en el proceso de decisión que considera su tratamiento y debe proporcionarse la información apropiada para permitirles hacer esto (evidencia grado c)si se piensa realizar un, tratamiento quirúrgico definitivo debe discutirse los resultados probables y complicaciones de antemano con la mujer. Estas discusiones deben apoyarse en la información apropiada (evidencia grado c)(3) Definiciones: Esquema para el nivel de Evidencia GRADO A: basada en trials randomisados y controlados GRADO B: basada en fuertes estudios experimentales u observaciónales GRADO C: la evidencia más limitada, consejo basado en la opinión de especialistas y consenso de autoridades respetadas

5 121 Bibliografía 1-Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The initial management of menorrhagia. London: RCOG Press; 1998 Feb. 43 p. (Evidence-based clinical guidelines; no. 1) 2-Farquhar C, Crengle S, Douthett M, Ekeroma A, Fentiman G, Gillett W, Lethaby A, Martin H, Patton R, Rademaker L, Richardson A, Souter D, Strid J- New Zealand Guidelines Group. An evidence-based guideline for the management of heavy menstrual bleeding. Working Party for Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. N Z Med J 1999 May 28;112(1088): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of menorrhagia in secondary care. London: RCOG Press; 1999 Jul. 77 p. (Evidence-based clinical guidelines; no. 5) 5-aumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 6 Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 7-Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 8-Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 9-Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 10-haby A, Hickey M. Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 11-Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C.. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 12-Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 13-Gynaecologic ultrasound examination. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 2001 Jan 5. 7 p.