GUÍA DE MANEJO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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1 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 1 de 18 GUÍA DE MANEJO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEPARTAMENTO DE No GRUPO DE GINECOLOGÌA Y OBSTETRICIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE DRA. CLAUDIA MARCELA OTÀLORA F GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DRA. ADDA ROZO R. COORDINADORA SERVICIO OBSTETRICIA SÀENZ COORDINADOR SERVICIO DE GINECOLOGÍA FIRMA REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ

2 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 2 de 18 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVO GENERAL METODOLOGIA DEFINICIÓN ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA CLINICA Y CLASIFICACION De acuerdo a las alteraciones en la cantidad del sangrado, de la duración o de la frecuencia las alteraciones menstruales las podemos clasificar de la siguiente manera: De acuerdo a la causa se pueden dividir de la siguiente manera: EXAMEN FISICO EXAMENES DE LABORATORIO: IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS PATOLOGIA ANALISIS DE RESULTADOS: FLUJOGRAMA ORIENTACÍON TERAPEUTICA MANEJO MÉDICO... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO MANEJO QUIRÚRGICO TABLA DE EVIDENCIA BIBLIOGRAFÍA... 16

3 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 3 de INTRODUCCION El término menorragia parece haber sido utilizado por primera vez a fines de 1700 en las conferencias del profesor William Cullen, en la Universidad de Edimburgo. La palabra Menorragia se deriva del nombre griego mene que significa luna, y el verbo regnumi en sentido a explosión, es evidente que supone un evento súbito, agudo y una hemorragia grave.en general la hemorragia uterina anormal (HUA) corresponde al 30% de las visitas al ginecólogo, constituyéndose en una de las principales causas de consulta. Aunque las estimaciones de prevalencia en la comunidad son del 2%, estos trastornos son constantemente objetivamente documentados en el 10 al 20% de las mujeres y esta cifra es aún más alta en adolescentes. La investigación y el manejo del sangrado uterino anormal en las mujeres no grávidas en sus años reproductivos han sido difíciles por la nomenclatura confusa, aplicada en forma inconsistente, así como por la falta de métodos estandarizados para la investigación y categorización de las diversas causas potenciales. Estas deficiencias obstaculizan la capacidad de los investigadores para estudiar poblaciones homogéneas de pacientes que experimentan sangrado uterino anormal y dificultan la comparación de los estudios realizados por diferentes investigadores o grupos de investigación. Este reporte sumario describe la nueva Clasificación PALM-COEIN de las Causas del Sangrado Anormal desarrollada por el Grupo de Trastornos Menstruales de la FIGO (FMDG, por sus siglas en inglés). El sistema se desarrolló con las contribuciones de un grupo internacional de investigadores clínicos y no clínicos de 17 países en seis continentes. El FMDG describió un sistema para la nomenclatura de síntomas en otras publicaciones que recomendaban nomenclaturas estandarizadas, así como el abandono de los términos menorragia, metrorragia y sangrado uterino disfuncional. 2. OBJETIVO GENERAL Desarrollar una guía de manejo que permita el enfoque correcto de la paciente con HUA con el fin de realizar un diagnostico etiológico preciso que permita determinar claramente la causa de la hemorragia uterina anormal para instaurar el tratamiento mas adecuado. 3. METODOLOGIA Se realizo una búsqueda de la literatura en las diferentes bases de datos disponibles tales como OVID, MD CONSULT, HINARI Y EBSCO, con los términos; Abnormal uterine, Abnormal uterine bleeding, Abnormalities of Hemostasis, menorrhagia, Endometrial Ablation y se seleccionaron los artículos de revisión y los ensayos clínicos referentes al tema con una antigüedad no inferior al año 2000.

4 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 4 de DEFINICIÓN La hemorragia uterina anormal (HUA) se caracteriza por la pérdida sanguínea en momentos anormales o inesperados diferentes al ciclo menstrual o pérdidas menstruales mayores a 80 cc en cada periodo.para entender el sangrado uterino anormal, es importante examinar el ciclo menstrual normal, teniendo en cuenta que hay una tremenda variabilidad del ciclo menstrual entre las diferentes mujeres. Un típico ciclo menstrual varía con un intervalo entre 21 a 35 días, con una duración del sangrado de dos a ocho días, con una media de cuatro días. La estimación de la pérdida de sangre en una menstruación normal es entre 30 y el 80 ml con un promedio de 35ml. SANGRADO UTERINO ANORMAL AGUDO, CRÓNICO E INTERMENSTRUAL El sangrado uterino anormal se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses. El sangrado uterino anormal agudo se distingue como un episodio de sangrado abundante es de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre. El sangrado uterino anormal agudo puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente. El sangrado intermenstrual se define como el que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles; comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se manifiestan predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo. Esta definición se diseñó para reemplazar la palabra metrorragia. 5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA La piedra angular sigue siendo una historia clínica adecuada y examen físico completo.las hemorragias uterinas anormales pueden ser causadas por una amplia gama de patologías de base y varían de acuerdo al grupo de edad al igual que las técnicas de diagnostico y tratamiento. En el grupo de edad prepuberal las causas principales de HUA son las debidas a alteraciones del eje H-H-O-E, cuerpos extraños, traumatismos y el abuso sexual. En las mujeres adolescentes la HUA se debe a ciclos anavolutarios, alteraciones relacionadas con el embarazo y trastornos hematológicos entre otros. En el grupo de edad reproductiva las principales alteraciones tienen que ver con el embarazo, el uso de hormonas exógenas, causas endocrinas y causas anatómicas como los leiomiomas, pólipos cervicales y endometriales, y el cáncer de cervix. Finalmente en las mujeres posmenopáusicas las causas mas frecuentes son las debidas al uso de terapias de reemplazo hormonal, atrofia o hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio. Nunca debemos olvidar las anomalías de la hemostasia, incluida la enfermedad de von Willebrand, los trastornos de la función plaquetaria, la hemofilia y otras deficiencias de factores. En mujeres con una historia HUA de larga data se debe evaluar las mutaciones del factor de Von Willebrand que se encuentran en el 1% al 2% de la población general, pero Puede estar presente en el 13% al 20% de las mujeres con menorragia.

5 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 5 de 18 La anovulación crónica se produce en los extremos de la vida reproductiva, pero puede ocurrir a cualquier edad en mujeres con poliquistosisis ovárica. La historia clínica es útil para identificar si presenta ciclos ovulatorios o ciclos anovulatorios. Ciclos ovulatorios suelen ser previsibles en cuanto a longitud y duración. Los ciclos anovulatorios se producen en intervalos variables. 6. CLINICA Y CLASIFICACION 6.1. De acuerdo a las alteraciones en la cantidad del sangrado, de la duración o de la frecuencia las alteraciones menstruales las podemos clasificar de la siguiente manera: Alteraciones en la cantidad, la duración o ambas: Hipermenorrea: Sangrado mayor a 80 ml día o 150 ml durante todo el ciclo menstrual (normal 50 a 150 cc) o una duración mayor de 8 días. Hipomenorrea: Sangrado menor a 30 ml o una duración menor a 2 días. Alteraciones en la frecuencia: Polimenorrea: intervalo menor a 21 días Oligomenorrea: intervalo mayor a 35 días Amenorrea: intervalo mayor a 90 días o ausencia de menstruación por mas de tres ciclos menstruales. Hemorragias sobreañadidas: Hemorragia intermenstrual: hemorragia entre ciclos normales Hemorragias irregulares: Discontinuas (ataxia menstrual) Hemorragia posmenopàusica: ocurre un año después de la menopausia o en momentos no previstos en relación con el tratamiento de restitución hormonal De acuerdo a la causa se pueden dividir de la siguiente manera: SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA FIGO El sistema de clasificación está estratificado en nueve categorías básicas que se ordenan de acuerdo con el acrónimo PALM-COEIN (pahm-koin): pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas. En general, los componentes del grupo PALM son afecciones discretas (estructurales), medibles visualmente con el uso de técnicas de imagen o de histopatología, mientras el grupo COEIN está relacionado con afecciones que no se definen por imagen o histopatología (no estructurales). Las categorías se diseñaron para facilitar el desarrollo actual o subsecuente de sistemas de subclasificación.

6 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 6 de 18 El sistema se construyó reconociendo que cualquier paciente podría tener una o varias afecciones que pueden causar o contribuir a las molestias del sangrado uterino anormal y que las afecciones definibles como la adenomiosis, los leiomiomas y los pólipos endocervicales o endometriales frecuentemente pueden ser asintomáticas y, por tanto, no contribuir con los síntomas de manifestación. Pólipos (categoría P) Los pólipos se categorizan como presentes o ausentes, definidos por uno o la combinación de ultrasonido (que incluye la sonografía de infusión salina) y la imagen histeroscópica con o sin histopatología. Aunque no existe una distinción actual en relación con el tamaño o el número de pólipos, probablemente es importante excluir el endometrio de apariencia polipoide de esta categoría, ya que dicha apariencia puede ser una variante normal. La categoría P permite el futuro desarrollo de una subclasificación para su uso clínico o en investigación que podría incluir una combinación de variables, como las dimensiones del pólipo, su localización, número, morfología e histología. Adenomiosis (categoría A) La relación de la adenomiosis con la génesis del sangrado uterino anormal no es clara. Mientras los criterios para el diagnóstico de adenomiosis tradicionalmente se han basado en la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido endometrial por debajo de la interfase endometrio-miometral de las muestras de histerectomía, los criterios histopatológicos varían sustancialmente9 y el requerimiento de diagnosticar la adenomiosis de este modo tiene un valor limitado en un sistema de clasificación clínica. En consecuencia y debido a que existen criterios diagnósticos con base en la sonografía y la imagen de resonancia magnética en este sistema, la adenomiosis se diagnostica por imagen del útero.debido a que se reconoce el acceso limitado de las mujeres a la resonancia magnética en la comunidad, se propone que los criterios sonográficos para la adenomiosis comprendan los requerimientos mínimos para asignar el diagnóstico. Al igual que con los pólipos y los leiomiomas, la adenomiosis es un trastorno que podría beneficiarse de su propio sistema de subclasificación que incluye la estandarización de los métodos de diagnóstico de imagen e histopatología. Leiomiomas (categoría L) La mayor parte de los leiomiomas (fibroides) son asintomáticos y frecuentemente su presencia no es la causa de queja de sangrado uterino anormal. Esto y la combinación con la prevalencia de leiomiomas causaron que el FMDG creara los sistemas de clasificación primario, secundario y terciario. El sistema de clasificación primario refleja sólo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, como se determina por evaluación sonográfica, sin importar la localización, el número y el tamaño. En el sistema secundario se requiere que el médico distinga los miomas que afectan la cavidad endometrial (submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son las que con mayor probabilidad contribuyen a la génesis del sangrado uterino anormal. La raíz del sistema de clasificación terciario es un diseño para los leiomiomas subendometriales o submucosos. El sistema PALM-COEIN agrega la categorización de los miomas intramurales y subserosos, así como una categoría que comprende las lesiones ( parasitarias ) que parecen adosadas al útero.

7 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 7 de 18 Cuando un mioma colinda o distorsiona el endometrio y la serosa, se categoriza primero por la clasificación submucosa, luego por la localización subserosa, con estos dos números separados por un guión. Están considerados aunque todavía no se incluyen el tamaño, el número y la localización de los tumores longitudinalmente en el útero (por ejemplo, el fondo, el segmento inferior o el cuello uterino). Enfermedades malignas y premalignas (categoría M) Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de o hallazgos relacionados con sangrado uterino anormal. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y especialmente en quienes puede haber factores predisponentes, como obesidad o un antecedente de anovulación crónica. En consecuencia, cuando la evaluación de una mujer en edad reproductiva con sangrado uterino anormal identifica un proceso hiperplásico premaligno o maligno, se clasificaría como categoría M y luego se subclasificaría por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el sistema FIGO. Coagulopatía (trastornos sistémicos de la hemostasia) [categoría C] El término coagulopatía se utiliza para englobar el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal. La información de alta calidad demuestra que aproximadamente 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante tiene trastornos sistémicos de la hemostasia bioquímicamente detectables, más a menudo la enfermedad de von Willebrand. Alrededor de 90% de las pacientes con estas anormalidades se incluyen en un grupo que puede identificarse por una historia estructurada. Sin embargo, no está claro qué tan a menudo estas anormalidades causan o contribuyen con el origen del sangrado uterino anormal y qué tan frecuentemente son anormalidades bioquímicas asintomáticas o mínimamente sintomáticas. Trastornos ovulatorios (categoría O) La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis del sangrado uterino anormal, que generalmente se manifiestan en una combinación impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo, que en algunos casos resulta en sangrado menstrual abundante. Algunas de estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona, pero en los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos fuera de la fase lútea. Aunque la mayor parte de los trastornos ovulatorios escapan a un origen definido, muchos pueden verse como endocrinopatías (por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio extremo, como el asociado con el entrenamiento atlético profesional de alto rendimiento). En algunos casos, el trastorno puede ser iatrogénico, causado por esteroides gonadales o medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de la dopamina, como la fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos.

8 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 8 de 18 Causas endometriales (categoría E) Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el contexto de menstruaciones predecibles y cíclicas, sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es probablemente un trastorno primario que reside en el endometrio. Si el síntoma es sangrado menstrual abundante, puede existir un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la hemostasia endometrial misma, secundario a deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina 1 y la prostaglandina F2α, a lisis acelerada del coágulo endometrial por una producción excesiva de activador de plasminógeno (o a ambas) y a mayor producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, como la prostaglandina E2 y prostaciclina (I2). Puede haber otros trastornos endometriales primarios que no manifiestan sangrado uterino abundante en sí, pero pueden, por ejemplo, causar sangrado intermenstrual, como la inflamación o infección endometrial, anormalidades en la respuesta inflamatoria local o aberraciones de la vasculogénesis endometrial. En este momento no existen pruebas específicas de estos trastornos, así que el diagnóstico de sangrado uterino anormal de categoría E debe determinarse por exclusión de otras anormalidades identificables en mujeres en edad reproductiva que parecen tener una función ovulatoria normal. Iatrogénico (categoría I) Existen diversos mecanismos por los cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden causar o contribuir al sangrado uterino anormal (sangrado uterino anormal de categoría I). El sangrado endometrial a destiempo que ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales exógenos se denomina sangrado de avanzada, el principal componente de la clasificación del sangrado uterino anormal de categoría I. En esta categoría se incluyen las mujeres que utilizan un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, que frecuentemente experimentan sangrado de avanzada en los primeros seis meses de la terapia. Cuando se piensa que el sangrado uterino anormal es secundario a anticoagulantes, como la warfarina o la heparina, o a agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos de la ovulación, como los que interfieren con el metabolismo de la dopamina, se categoriza como categoría C o categoría O, respectivamente. No clasificado (categoría N) Existen algunas afecciones que pueden o no contribuir al (o causar) sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras. Algunos ejemplos de esta categoría podrían incluir las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometral. Además, pueden existir otros trastornos aún no identificados que se definirían sólo por ensayos bioquímicos o de biología molecular. Colectivamente, estas afecciones (o futuras afecciones) se han colocado en una categoría denominada N por No clasificado. Al crearse mayor información pueden ubicarse en una categoría separada o pueden colocarse en categorías existentes en el sistema.

9 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 9 de EXAMEN FISICO Es de vital importancia la realización de un examen físico adecuado y genital en busca de cuerpos extraños, desgarros vaginales, malformaciones y tumoraciones pélvicas que expliquen el cuadro de sangrado anormal. En las niñas prepúberes sino se identifica una causa externa de la hemorragia o de la porción distal de la vagina se pude realizar un tacto rectal en busca de tumoraciones pélvicas o quizás se requiera el examen endoscòpico bajo anestesia para completar la visualización de la vagina, el cuello y el cuerpo uterino. El examen físico también es importante en la identificación de causas anatómicas de la excesiva pérdida de sangre menstrual, tales como pólipos o miomas EXAMENES DE LABORATORIO: Laboratorios generales: Cuadro hemático, pruebas de coagulación (TP, TPT, plaquetas y tiempo de sangría) con el fin de descartar trastornos hematológicos como causa del sangrado que corresponde a cerca del 20 % de todas las HUA. La prueba de embarazo se debe solicitar a toda mujer con HUA en edad reproductiva independiente de lo que afirme de sus relaciones sexuales, de forma cualitativa de forma general o la subunidad B de la HCG de forma especifica. Recomendación B. Laboratorios específicos: las pruebas de función tiroidea, prolactina, FSH, LH, testosterona, tolerancia a la glucosa, respuesta a la insulina, pruebas de función hepática entre otras serán solicitadas si hay indicación clínica y de forma individual si así lo amerita. Recomendación B IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS Ultrasonografia transvaginal: Es de mayor utilidad que la transabdominal para verificar detalles de la anatomía pélvica pero se limita en niñas y en mujeres que no han tenido relaciones sexuales. Recomendación B. RMN: cuando la ecografía no aclara la anatomía en el caso de sospecha de malformaciones congénitas puede ser de utilidad. Histerosonografia: Se utiliza en el caso de pólipos o miomas submucosos. Recomendación B. Histeroscopia: Debe realizarse a toda paciente con HUA con biopsia endometrial negativa que no responda al tratamiento medico. Otras indicaciones son la estenosis cervical que impide la toma de la biopsia, intolerancia o factores anatómicos de la paciente que impiden la toma de la biopsia, anomalías mûllerianas, adherencias intrauterinas y cuerpos extraños. Recomendación A.

10 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 10 de PATOLOGIA Biopsia de Endometrio: Debe ser tomada con el segundo o tercer día del periodo menstrual o durante el evento hemorrágico. Las indicaciones son: 1-confirmación o estudio de infección uterina crónica, 2-fechado del endometrio par estudio de infecundidad y 3-valoración de una HUA en premenopáusicas, posmenopáusicas o mujeres en tratamiento hormonal. Recomendación B ANALISIS DE RESULTADOS: FLUJOGRAMA HUA INTERROGATORIO EXAMEN FISICO B-HCG, CCV, ECOGRAFIA CONSIDERAR: ESTUDIOS DE COAGULACION, FUNCION HEPATICA Y BIOPSIA NIÑAS ADOLESCENTES EDAD REPRODUCTIVA PERIMEOPAUSIA MENOPAUSIA - FISIOLOGICA - VAGINITIS -CUERPO EXTRAÑO -TRAUMATISMO -PUBERTAD PRECOZ -NEOPLASIA -COAGULOPATIA -ANOMALIA MULLERIANA -ANOMALIA GENETICA - EMBARAZO - INFECCION VAGINAL O PELVICA - TUMOR PELVICO -COAGULOPATIA - HIPERPLASIA ENDOMETRIAL -MIOMAS -POLIPOS -CANCER -CA ENDOMETRIO -HIPERPLASIA ENDOMETRIAL - POLIPO -FIBROMA -CA DEL APARATO GENITAL

11 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 11 de ORIENTACÍON TERAPEUTICA Tratamiento clínico de la hemorragia uterina anormal El tratamiento de primera línea de la HUA suele consistir en fármacos antiinflamatorios no esteroideos, como el ácido mefenámico y en antifibrinolíticos como el ácido tranexámico. Este último reduce la pérdida menstrual a alrededor de un 50%, y el ácido mefenámicoa un tercio. Ambos fármacos se toman durante la regla, y también alivian los dolores menstruales. Los gestágenos son tratamientos hormonales frecuentemente utilizados. Pueden frenar el crecimiento endometrial, permitiendo la organización de coágulos endometriales para reducir la hemorragia. Son protectores frente al desarrollo de hiperplasia o cáncer. Los gestágenos incrementan el ratio de F2a/prostaglandina E mediante la estimulación de la formación de ácido araquidónico en el endometrio, que también contribuye a reducir la HUA. Los gestágenos se administran oral o localmente mediante un dispositivo intrauterino (DIU), dependiendo de si se considera que la causa de la hemorragia es ovulatoria o anovulatoria. No existe consenso respecto ala mejor dosis y régimen de gestágenos, pero clásicamente se administran durante 7 a14 días. La combinación de píldoras anticonceptivas orales también se utiliza con frecuencia para regular la hemorragia menstrual. Se ha demostrado que el gestágeno liberado por un DIU reduce la pérdida menstrual en un 97%. Se ha sugerido que el DIU es superior a los gestágenos cíclicos y a la combinación de anticonceptivos orales, pudiendo ser el método más efectivo, aunque infrautilizado, de control de la HUA. Se ha evaluado la efectividad del DIU para la HUA. Una revisión sistemática de estudios que evaluaban la cirugía frente al tratamiento médico para la hemorragia menstrual grave indicó una mejoría en la calidad de vida equivalente con el DIU y con la histerectomía. La otra revisión evaluó los estudios que comparaban la progesterona oral con el DIU liberador de gestágeno para la hemorragia menstrual grave. El DIU es más efectivo que la noretisterona cíclica (durante 21 días) como tratamiento de la hemorragia. Otros métodos hormonales de control de la HUA incluyen el danazol y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas. La ablación endometrial ha ganado soporte como tratamiento más efectivo de la HUA, en comparación con el tratamiento hormonal convencional. Es útil en pacientes en las que ha fracasado el tratamiento hormonal, y permite evitar la histerectomía. Las indicaciones para la ablación endometrial incluyen la hemorragia uterina grave, el fracaso de los tratamientos médicos, la contraindicación para los mismos, el sangrado inexplicado en la THS o el riesgo quirúrgico incrementado que desaconseja la realización de histerectomía. La hiperplasia endometrial es una contraindicación relativa y cualquier neoplasia del tracto genital representa una contraindicación absoluta para el procedimiento. Es fundamental excluir la hiperplasia o el cáncer antes de la ablación endometrial. Las técnicas de primera generación de ablación endometrial incluían la ablación láser o la electrocoagulación con electrodo de bola. Requerían una elevada capacidad técnica y se asociaban con una mayor frecuencia de complicaciones.

12 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 12 de 18 Los dispositivos de segunda generación, como el sistema de ablación con balón térmico y la electrocoagulación con impedancia controlada, se consideran técnicas de ablación global, requieren menos habilidad técnica y presentan menos complicaciones. La efectividad global de la ablación endometrial en el tratamiento de la HUA era de entre el 80 y el 85% [23]. El tratamiento de la hiperplasia endometrial está menos claro. Aunque la hiperplasia endometrial atípica se trata mediante histerectomía, no existe consenso sobre el tratamiento de la hiperplasia sin atipia. Ésta puede tratarse con gestágenos a altas dosis, con anticonceptivos hormonales combinados, DIU u observación. Sin embargo, estas modalidades tienen una efectividad limitada para la hiperplasia compleja, y con frecuencia resulta resistente al tratamiento o recurre tras el cese del mismo. Para la hiperplasia simple puede utilizarse la progesterona en altas dosis durante 21 días. La ablación endometrial puede desempeñar un papel de importancia en el tratamiento de la hiperplasia sin atipia. La histerectomía sigue siendo la última opción cuando han fallado los tratamientos previamente mencionados. La HUA rebelde al tratamiento médico se ha descrito como indicación del 20% de histerectomías realizadas en Estados Unidos. Es fundamental excluir la neoplasia uterina antes de aplicar cualquiera de estas opciones de tratamiento. Las pacientes con carcionoma endometrial requieren una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral con estadificación quirúrgica, incluyendo la exploración abdominal, obtención de citología peritoneal y posible linfadenectomía selectiva pélvica y paraaórtica. El tratamiento de la hiperplasia endometrial atípica está menos claro. La mayoría de las pacientes son sometidas a histerectomía. Sin embargo, se ha descrito que coexiste con frecuencia un carcinoma endometrial con hiperplasia atípica, encontrándose carcinoma invasor hasta en el 42,6% de piezas de histerectomías indicadas por hiperplasia compleja con atipia. Es recomendable que el cirujano solicite la evaluación patológica intraoperatoria para excluir un tumor invasivo en la pieza de histerectomía. Dado que aproximadamente el 8% de carcinomas endometriales se producen en pacientes menores de 45 años, que pueden querer preservar su fertilidad, se han estudiado alternativas a la histerectomía. Se ha utilizado un gestágeno en alta dosis (megestrol mg/día, medroxiprogesterona mg/día) en pacientes que deseaban mantener la fertilidad, realizando una biopsia endometrial cada 3 meses. Este tratamiento resultó en una tasa de resolución de entre el 50 y el 80%, pero con una tasa de recidiva del 30 al 40%. El tratamiento gestagénico puede utilizarse en las pacientes más jóvenes con adenocarcinoma endometrial bien diferenciado que no presentan evidencia de invasión miometrial o cervical en la RM. Algunos pequeños estudios también han utilizado el DIU liberador de gestágeno y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas para tratar el cáncer de endometrio en estadio inicial en las pacientes jóvenes. Estos tratamientos se han diseñado para retrasar la cirugía definitiva con estadificación, pero de ningún modo pueden reemplazar al tratamiento quirúrgico, una vez finalizado el embarazo.

13 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 13 de 18 En ausencia de carcinoma o de otras importantes patologías pélvicas, el manejo médico es en general la primera línea de tratamiento para las mujeres con hemorragia uterina anormal. Si un problema médico es identificado como la causa de la HUA, el tratamiento inicial debe dirigirse a corregir ese problema. Sin embargo, muchas de las intervenciones que se describen a continuación también pueden ser importantes elementos médicos en el manejo de las pacientes con patologías identificadas. La selección de terapias específicas depende de la gravedad de la pérdida de sangre y del deseo de paridad de estas pacientes. Análogos de la GNRH: Son análogos sintéticos de la GnRH endógena que causan un estado de hipogonadismo reversible, que conduce a un hipoestrogenismo y con la resultante amenorrea logrados en 3-4 semanas de tratamiento. Además de tratar a todos las formas de la menorragia, los agonistas de la GnRH se utilizan el tratamiento de la menorragia asociada con leiomiomas y de la dismenorrea asociada con endometriosis. El uso de agonistas de la GnRH para el tratamiento a largo plazo de la HUA es limitado por los efectos adversos y principalmente por su costo. Debido a que el tratamiento con agonistas de la GnRH puede causar pérdida de la densidad ósea y síntomas debidos a la deficiencia de estrógenos como sequedad vaginal y sofocos entre otros, en los casos de utilización a más largo plazo de los agonistas de la GnRH es necesario añadir dosis bajas de estrógeno o raloxifeno y progestina para minimizar los efectos adversos sin reducir significativamente sus beneficios terapéuticos. Recomendación A en endocrinas. Otras alternativas: En el futuro, los inhibidores de la aromatasa pueden ser utilizados para el tratamiento de la HUA. Estos han sido utilizados para reducir el grosor del endometrio en las mujeres posmenopáusicas y en pacientes con cáncer de mama con anormalidades del endometrio inducidas por el tamoxifeno. Un estudio a pequeña escala ha informado de que una dosis única de la infusión de ácido tricloroacético al 95% en el útero, bajo anestesia local es un procedimiento eficaz, para el tratamiento del sangrado uterino disfuncional en más del 95% de lasmujeresdurante12 meses seguidos MANEJO QUIRÚRGICO Histeroscopia operatoria: Para diagnostico y manejo de patologías endo-uterinas especificas. Se puede realizar: biopsia dirigida, resección de pólipos, resección de tabiques, extracción de cuerpo extraño, adhesiolisis, resección de miomas submucosos. Ablación endometrial: La ablación endometrial (EA) se dirige a la destrucción de la superficie endotelial de la cavidad uterina. El éxito y la satisfacción de los pacientes parecen ser duraderos en la mayoría de los pacientes seleccionadas en los diferentes ensayos clínicos, pero entre el 25% al 40% de los casos a los 5 años después ablación requieren una segunda cirugía, por lo general la histerectomía.

14 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 14 de 18 Los costos indirectos de EA todavía pueden ser menores a los de la histerectomía, pero siguen siendo altos en nuestro medio y por lo tanto puede ser un factor importante a ser considerado. Entre los más utilizados se encuentra el balón térmico o thermachoice, el globo térmico de radiofrecuencia (Vesta), el aparato bipolar tridimensional (Novasure), el aplicador de microondas (Microsulis), la hipertermia intersticial con láser (Ellit) y la crioablacion (cryogen). Emboloterapia: La emboloterapia se utilizada para el tratamiento de la hemorragia en los casos de cáncer de cervix y miomatosis sintomática con la embolizaciòn de las arterias uterinas. Los diferentes estudios revelan resultados idénticos con éxitos del 96 al 98 % en manos de angiografistas experimentados. La reducción del volumen uterino global es del 50% a los tres meses y del 67% a los nueve meses. Los miomas individuales disminuyen un volumen en promedio del 60 al 65 %. Las complicaciones son de cerca del 1 % y las mayores descritas incluyen la infección, infarto uterino, embolizaciòn no dirigida que pone en peligro la vida de la paciente. Sólo últimamente se ha empleado en el tratamiento coadyuvante de las menorragias idiopáticas (endocrino-hematológicas), como última posibilidad para conservar el útero. Miomectomìa y miòlisis: Están indicadas en el tratamiento intensivo de los miomas uterinos que producen hemorragia uterina anormal y anemia por deficiencia de hierro secundaria a esta perdida sanguínea. El acceso laparoscopico como el de la laparotomía para la miomectomia constituyen procedimientos quirúrgicos viables. Ambas operaciones pueden hacerse con riesgo mínimo. Los resultados son similares pero la ventaja de la laparotomía sobre la laparoscopia es que técnicamente es más fácil. Por otro lado esta última permite una recuperación más rápida y fácil. Además que reduce el riesgo de adherencias. La miolisis es una técnica alternativa mìnimamente cruenta a la miomectomìa. Esta técnica utiliza los efectos coagulantes del láser o la aguja bipolar para necrosar el estroma miometrial y causar de esta forma encogimiento sustancial de los miomas. Es poco probable que se tenga éxito con úteros muy grandes (fibromas de >de 10 cm. o un útero mayor de 14 semanas de gestación) o en mujeres con miomatosis diseminada. Histerectomía: La histerectomía es útil especialmente en aquellos casos donde se encuentre patología orgánica subyacente, falla al tratamiento medico, neoplasias y paridad satisfecha. Las nuevas técnicas de histerectomía laparoscopica han mostrado mejores resultados que la histerectomía tradicional, en cuanto a retorno rápido a la función normal y hospitalizaciones más breves, constituyéndose una importante opción terapéutica para este grupo de pacientes. Como complicaciones está una morbilidad del 7% al 15% y una mortalidad del 12 por

15 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 15 de TABLA DE EVIDENCIA NOTA: SE DEBE TENER EN CUENTA LA CLASIFICACIÓN DE NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN FORMATO ANEXO PARA VALIDEZ DE LA GUÍA. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS NIVEL 1 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUÍA NIVEL 2 NIVEL 3.1 NIVEL 3.2 NIVEL 3.3 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados GRADO A GRADO B GRADO C GRADO D Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 4 Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración.

16 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 16 de BIBLIOGRAFÍA MG. Medical Management of abnormal uterine bleeding. Obstet Gyneccol. Clin North Am. Jun Pg Cooper, JAY M. Tratamiento contemporàneo de la hemorragia uterina anormal. Clinics de Gynecologic y Obstetrician. Temas actuales. Volumen Pg Shwayder JM. Pathophysiology of abnormal uterine bleeding. Obst Gyneccol Clin North Am. Jun Pg Hickey M. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation.cochrane Database Syst Rev Kingman CE. The use of levonorgestrel releasing intrauterine system for treatment of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders. BJOG 2004; 111: Harry Hatasaka, MD. The Evaluation of Abnormal Uterine Bleeding. Clinical Obstetrics and Gynecology. Volume 48, Number 2, Jaime E. Siegel, MD. Abnormalities of Hemostasis and Abnormal Uterine Bleeding. Clinical Obstetrics and Gynecology. Volume 48, Number 2,

17 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PÀGINA 17 de 18 Gerald, J. Shirk, MD. Minimally Invasive Surgery for Ablation of the Endometrium. Clinical Obstetrics and Gynecology. Volume 48, Number 2, , Rameet, H. Singh, MD. Hormonal management of abnormal uterine bleeding. Clinical Obstetrics and Gynecology. Volume 48, Number 2, , Reid PC, Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictorial blood loss assessment charts. BJOG 2005; 112: Marjoribanks J. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev Malcolm. Munro. Endometrial Ablation: Where Have We Been? Where Are We Going? Clinical Obstetrics and Gyneccol. Volume 49, Number 4, Stephen M. Scott. Bleeding in the Pediatric Patient.Clinical Obstetrics and Gynecology.Volume26, Number 20.October Malcolm, Munro.Oral Medroxyprogesterone Acetate and Combination Oral Contraceptives for Acute Uterine Bleeding a Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology. Volume 108, No. 4.October Kay, D, Malcolm G. Hysterectomy Compared With Endometrial Ablation for Dysfunctional Uterine Bleeding A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology. Volume 110, No. 6, December Ian S. Frasera. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol 19: Ihab El. Menorrhagia and bleeding disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 19: Sara, B. Abnormal Uterine Bleeding.Southern Medical Journal. Volume 100, Number 4. April Anita L. Nelson, MD. Medical Therapies for Chronic Menorrhagia. Obstetrical and Gynecological Survey. Volume 62, Number Woolcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008;90: Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:

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