Tendría la amabilidad de rellenar este cuestionario y traerlo a la próxima consulta? Sus respuestas permitirán al médico ayudarle mejor.

Transcripción

1 Tendría la amabilidad de rellenar este cuestionario y traerlo a la próxima consulta? Sus respuestas permitirán al médico ayudarle mejor. FECHA: NOMBRE: Como se encuentra? muy bien bien más o menos mal muy mal Mejoría desde la última consulta?... Quejas? Desde la última consulta: Ha sufrido : una intervención quirúrgica? un accidente? situaciones graves de stress? si sí, cuales y cuando?.... Su tratamiento actual (el que ha tomado en las últimas semanas: Hormonas : 1. Tiroideas? 2. Femeninas? 3. Masculinas? 4. Hidrocortisona (o derivados)? 5. Otras? Vitaminas/minerales/oligo-elementos: Otros tratamientos? no si - si sí, cuales? PRODUCTO DOSIS DIARIA

2 Cual es su estado actual? Por favor, rellene las casillas que mejor reflejen su estado actual (rellene una casilla por cada síntoma) (Si tiene poco tiempo, por favor rellene por lo menos las preguntas escritas en negrilla). No Poco Moderado Mucho Muchísimo Por favor, elija una sola Nunca A veces Regularmente Frecuente Siempre I. Hormonas tiroideas : 0 ± Es friolero/a? (sensibilidad al frío)? Pies fríos? 2. Cansancio matinal? 3. Depresión? 4. Lentitud? 5. Dolor de cabeza? 6. Párpados hinchados (más por la mañana)? Manos y pies hinchados? 7. Estreñimiento? 8. Calambres en los pies/gemelos por la noche? 9. Rigidez articular matutina, al levantarse? 10. Piel seca? 11. Perdida difusa del cabello? 12. Resfriados? 13. Dolor de garganta? 1. Palpitaciones cardiacas rápidas? 2. Nerviosismo anormal (con temblor interno)? 3. Sensación excesiva de calor? 4. Sudores profusos por todo el cuerpo? 5. Sed exagerada? 6. Hambre exagerada? 7. Adelgazamiento? 8. Temblor de dedos? II. Cortisol 1. Mala resistencia al stress? 2. Cansancio anormal durante el stress? 3. Tensión arterial baja? 4. Vértigos o mareos? 5. Sensación de vacío en la cabeza? 6. Momentos de debilidad durante el día? 7. Necesita tomar alimentos dulces? 8. Necesita tomar alimentos salados? 9. Falta de apetito? 10. Alergias? 11. Asma? 12. Dolores articulares a nivel de los - miembros superiores, en?... - miembros inferiores, en?.. 1. Cara hinchada como de «luna llena»? 2. Euforia? 3. Agitación importante? 2

3 III. DHEA 1. Pilosidad axilar o púbica disminuida? IV. Aldosterona 1. Se siente mejor acostado que de pie? 2. Necesita orinar rápidamente después de beber? 3. Pies hinchados? 4. Tensión arteria alta (sin tratamiento)? V. Hormonas sexuales 1. Cansancio constante (todo el día)? 2. Piel arrugada, arrugas a nivel de: - los ojos? - de la palma de las manos? 3. Sofocos? Sudoración profunda durante la noche? 4. Cansancio rápido durante un esfuerzo físico? 5. Dolor cardíaco durante un esfuerzo físico o un stress? VI. Hormonas masculinas 1. Propensión a hematomas (moratones)? 2. Disminución de la fuerza muscular? 3. Para los adultos: - libido (deseo sexual)? - potencia sexual (orgasmo)? 1. Exceso de agresividad/autoritarismo? 2. Piel muy grasa? 3. Cabellos grasos? 4. Acné? 5. Pilosidad excesiva? VII. Estrógenos 1. Pérdida de cabello en la parte superior del cráneo? 2. Mucosa ocular seca? Para las mujeres: - senos caídos? - mucosa vaginal seca? - pilosidad excesiva? - tiene Ud. la regla todavía? si no - ciclos menstruales irregulares? no ciclos cortos ciclos largos - reglas dolorosas con crisis agudas? - depresión antes de las reglas? (27-31d.) (26 d. ó menos) (32 d. ó más)

4 VIII. Progesterona - reglas dolorosas de manera constante? - reglas abundantes? - senos dolorosamente hinchados antes de las reglas? nerviosismo, irritabilidad, ansiedad? IX. Melatonina 1. Sueño ligero, ansiedad, agitación? 2. Dificultad para conciliar el sueño? 3. Da demasiadas vueltas a la cabeza por la noche? 4. Necesidad de dormir? 5. Sueño profundo, demasiado prolongado? 6. Sueño profundo durante 3 ó 4 horas, seguido de un despertar temprano y la cabeza pesada por la mañana? (no descansado) I. Hormona del crecimiento 1. Cabellos finos ó más finos que antes? 2. Adelgazamiento de la piel? 3. Mejillas más flácidas (caídas)? 4. Retracción de encías? 5. Cuerpo flácido (caído)? 6. Dolores en la zona baja de la espalda? 7. Vientre relajado, pendulante? 8. Flacidez en la zona interior de los muslos? 9. Celulitis en los muslos? 10. Calidad de vida más pobre? 11. Agotamiento rápido después de un esfuerzo? 12. Recuperación difícil después de un esfuerzo? 13. Excesiva emotividad? 14. Ansiedad permanente? 15. Tendencia a aislarse socialmente, a encerrarse en sí mismo/a? 16. Poco apetito de carne? 1. Pies hinchados? 2. Musculatura demasiado desarrollada? 3. Hormigueo en los dedos? Alimentación : Lengua blanquecina? Problemas digestivos? Vientre alto hinchado? Vientre bajo hinchado? Heces blandas? Estreñimiento? 4

5 Que come Usted? Por la mañana Frutas Carne (bacon, ) Queso Yogurt + Huevos Embutidos Galletas Biscotes Corn Flakes Muesli de arroz Pan Agua Zumo de - fresco Café Leche Frutas - enlatados Otros: A las 11 horas : Frutas? Azúcares? Cereales? Al mediodía o de noche: Ensalada Carne Arroz Pasta Patatas Pescado Pan Quesos Embutidos Frutas (sandwiches) 5