Xerostomía: relación con las enfermedades periodontales y tratamiento

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1 REVISIÓN Publication Xerostomía: relación con las enfermedades periodontales y tratamiento Gerardo Gómez-Moreno Profesor contratado Doctor Profesor Responsable de Interacciones Miguel Ángel Martín-Piedra Licenciado en Odontología Colaborador de Interacciones REVISIÓN Antonio Aguilar-Salvatierra Licenciado en Odontología Colaborador de Interacciones Javier Guardia Doctor en Odontología Colaborador de Interacciones Julián Campo Profesor contratado Doctor Universidad Complutense de Madrid David Herrera Profesor titular de Periodoncia Universidad Complutense de Madrid Correspondencia a: Prof. Gerardo Gómez-Moreno Colegio Máximo s/n Campus de la Cartuja Granada Fax: ggomez@ugr.es Gerardo Gómez-Moreno, Miguel Ángel Martín-Piedra, Antonio Aguilar-Salvatierra, Javier Guardia, Julián Campo, David Herrera Palabras clave: xerostomía, enfermedad periodontal, saliva Resumen: La xerostomía, o sensación subjetiva de boca seca, es un síntoma que aparece por distintas causas. Dada la importancia que juega la saliva en el mantenimiento de la salud bucal, el objetivo de esta revisión es valorar la repercusión de la xerostomía en el estado periodontal, haciendo especial hincapié en el diagnóstico y manejo odontológico de la xerostomía irreversible producida por radioterapia de cabeza y cuello o síndrome de Sjögren. El tratamiento en estos pacientes es paliativo, mediante el uso de sialogogos tanto sistémicos como tópicos, sobre todo en la xerostomía inducida por fármacos. No obstante, frente a estos tratamientos clásicos están surgiendo terapias alternativas de distinta naturaleza. Ante un paciente con xerostomía se debe realizar un buen diagnóstico en busca de patologías asociadas, especialmente aquellas que puedan comprometer el estado inmunológico (síndrome de Sjögren, infección por VIH, diabetes mellitus). En estos casos, el riesgo de padecer enfermedades periodontales es mayor no sólo debido a los efectos propios de la hiposalivación, sino también a la menor resistencia al ataque bacteriano, como consecuencia de la alteración inmunitaria. INTRODUCCIÓN CONCEPTO La xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad bucal, que puede ser secundaria, en muchos casos, a la hiposecreción salival, aunque también se puede referir la sequedad bucal en pacientes con una secreción salival normal, especialmente en algunos cuadros depresivos y trastornos de ansiedad o estrés (Bergdahl y Bergdahl 2000). La disminución de la secreción salival no sólo genera incomodidad al paciente, también dificulta las funciones de fonación, masticación o deglución (Fox y cols. 1987; Papas y cols. 1993; Sreebny y Valdini 1988), especialmente entre los pacientes portadores de prótesis (Cassolato y Turnbull 2003). Además, la xerostomía se puede asociar a la aparición de lesiones en los tejidos de la cavidad bucal (Figs. 1 y 2). Entre las funciones de la saliva se encuentran su capacidad autoclítica e inmunitaria (Cassolato y Turnbull 2003; Gupta y cols. 2006). Por ello, la hiposecreción salival también se asocia a un mayor riesgo de padecer caries dental (Almstahl y Wikstrom 2005; Boyd y cols. 1997; Dreizen y cols. 1977; Jacobson 1966; Jansma y cols. 1988; Keene y cols. 1981; Saini y cols. 2005; Van Palenstein Helderman y Beijn 1983), infecciones por Candida albicans (Diaz- Arnold y Marek, 2002; Hancock y cols. 2003; Mese y Matsuo, 2007; Ngeow y cols. 2006) y enfermedades periodontales (Celenligil y cols. 1998; Markitziu y cols. 1992; Najera y cols. 1997; Rhodus y Michalowicz 2005; Van Steenberghe y cols. 1994). ETIOLOGÍA Son tres los factores etiológicos más importantes que se relacionan con la xerostomía (Cassolato y Turnbull 2003; Gupta y cols. 2006): radioterapia de cabeza y cuello, ciertas condiciones sisté- 241

2 1 2 Fig. 1 Fig. 2 micas (síndrome de Sjögren primario o secundario a otras enfermedades autoinmunes, estrés, ansiedad, depresión, diabetes, etc.) y la terapia con determinados fármacos. Son más de quinientos (Scully y Bagan 2004) los fármacos que tienen efecto xerostomizante (Gupta y cols. 2006), fundamentalmente aquellos que tienen una acción directa sobre el sistema nervioso autónomo (acción anticolinérgica, bloqueantes adrenérgicos, etc.) o indirecta sobre el sistema nervioso central (antipsicóticos y ansiolíticos). También aquellos fármacos que reducen fluidos corporales, principalmente diuréticos (Scully y Bagan 2004). DIAGNÓSTICO Lengua seca más candidiasis eritematosa en paciente con hiposalivación. Lesiones orales por hiposalivación. La xerostomía es un concepto subjetivo y, como tal, depende de la percepción del paciente; por tanto, el diagnóstico se realiza mediante la anamnesis. Se le hace al paciente la siguiente pregunta: Con qué frecuencia nota usted la boca seca?. Las posibles respuestas son: nunca, en alguna ocasión, frecuentemente o siempre. Todo aquel que responda frecuentemente o siempre se considera paciente con xerostomía (Murray Thomson y cols., 2006a, 2006b; Thomson y cols., 1999). La severidad de la xerostomía se cuantifica mediante un test multi-respuesta (The Xerostomia Inventory o XI) (Thomson y cols. 1999). Es un cuestionario de 11 preguntas (Tabla 1) a las que el paciente responde con adverbios de frecuencia: nunca, casi nunca, en alguna ocasión, relativamente frecuente o muy frecuentemente. Se trata de una recopilación de los síntomas clínicos más relacionados con la xerostomía. Cada respuesta tiene una puntuación, y al final del test se suma la puntuación de cada ítem, obteniendo así el Valor XI (Xerostomia Score). La puntuación final puede variar entre 11 y 55 puntos, considerándose normal aquellos valores inferiores a 14,5 (García y cols. 2009). Este cuestionario ha demostrado ser una herramienta válida para cuantificar la severidad de la sequedad bucal en diversos estudios clínicos y epidemiológicos (Thomson y Williams 2000). Dada la importancia que juega la saliva en el mantenimiento de la salud bucal, el objetivo de esta revisión es valorar la repercusión de la xerostomía en el estado periodontal. XEROSTOMIA Y ENFERMEDAD PERIODONTAL El papel de la xerostomía en la patogenia de las enfermedades periodontales sigue siendo muy controvertido en la actualidad (Antoniazzi y cols. 2009; Kuru y cols. 2002; Scardina y cols. 2009). Hay estudios que tratan de calcular la posible relación entre estas dos entidades clínicas en pacientes voluntarios sanos de diferentes edades, llegando a la conclusión de que tal correlación es inexistente y que, por tanto, el flujo salival no es un factor influyente en la etiopatogenia de las enfermedades periodontales (Crow y Ship 1995; Ship y cols. 1991). En los pacientes con xerostomía severa debida a radioterapia de cabeza y cuello también se ha estudiado la relación entre la sequedad bucal y diversos parámetros que monitorizan la salud gingival y periodontal (Markitziu y cols. 1992; Van Steenberghe y cols. 1994). Publication Markitziu y cols. (1992) estudiaron durante cinco años la evolución de la funcionalidad y la morfología glandular, así como el índice de placa, índice de sangrado y la recesión gingival en 14 pacientes que iban a ser sometidos a radioterapia de cabeza y cuello. Los resultados mostraron que la disminución del flujo salival aumentó significativamente el índice de placa. El índice gingival disminuyó como consecuencia del protocolo de prevención de los pacientes (profilaxis periódicas, aplicación tópica de fluoruros y antisépticos, etc.) y al propio efecto isquémico de la radiación sobre los tejidos. Van Steenberghe y cols. (1994) diseñaron un ensayo clínico cruzado en 12 pacientes previamente sometidos a radioterapia de cabeza y cuello. De ma aleatoria, se aplicó a seis de ellos una pasta dentífrica con lactoperoxidasa, tratando de restaurar parcialmente la función inmunitaria de la saliva, mientras que aplicaron una pasta fluorada (como placebo) al resto. La restitución de la lactoperoxidasa retrasó la colonización bacteriana sobre la superficie de los dientes y redujo significativamente el índice de sangrado del surco gingival tras la aplicación de lactoperoxidasa durante 10 días. Sin embargo, el resto de variables analizadas (profundidad de sondaje, nivel de inserción y composición de la placa bacteriana subgingival) no experimentaron ningún cambio estadístico significativo. Por todo ello, se sugiere que la placa subgingival depende más del fluido crevicular que de la saliva (Hillman 1996). En este sentido, la saliva tiene un papel importante en el control de la placa bacteriana supragingival; sin embargo, no tiene un impacto directo sobre la flora subgingival (Kuru y cols. 2002). En los pacientes con síndrome de Sjögren (enfermedad autoinmune que se caracteriza por un infiltrado linfocitario que destruye las glándulas exocrinas) (Manthorpe y cols. 1981), es donde parece haber una mayor relación entre periodontitis y sequedad bucal. Además de los efectos de la hiposalivación, algunas investigaciones sugieren la existencia de una disfunción inmunitaria en este síndrome (McGrath- Morrow y cols. 2006), lo que sugiere 242 Periodoncia y Osteointegración

3 Tabla 1 Test de severidad para xerostomía (Xerostomia Inventory) (Thomson y cols., 1999). CUESTIONARIO: (marque con un círculo la opción que más se adapte a su situación en las últimas 4 semanas) 1. Con qué frecuencia ha sentido su boca seca? Nunca Alguna vez A menudo Siempre Publication Nunca Casi nunca En alguna ocasión A menudo Siempre 2. Mi boca está seca (1) (2) (3) (4) (5) 3. Mis labios están secos (1) (2) (3) (4) (5) 4. Me levanto en mitad de la noche a beber líquido (1) (2) (3) (4) (5) 5. Mi boca está seca cuando como comida (1) (2) (3) (4) (5) 6. Tomo líquidos para ayudarme a tragar la comida (1) (2) (3) (4) (5) 7. Chupar caramelos mejora la sensación de boca seca (1) (2) (3) (4) (5) 8. Mi garganta está seca (1) (2) (3) (4) (5) 9. La piel de mi cara está seca (1) (2) (3) (4) (5) 10. Mis ojos están secos (1) (2) (3) (4) (5) 11. El interior de mi nariz está seco (1) (2) (3) (4) (5) que la respuesta inmunitaria frente a la agresión bacteriana esté disminuida (Antoniazzi y cols. 2009). Sin embargo, la evidencia científica en cuanto al riesgo de enfermedad periodontal en pacientes con síndrome de Sjögren es bastante controvertida. Hay estudios que indican que este síndrome no incrementa el riesgo de padecer patologías periodontales, y que no hay diferencias entre un paciente sano y un paciente diagnosticado con síndrome de Sjögren en cuanto al estado periodontal (Almstahl y cols. 1999; Boutsi y cols. 2000; Kuru y cols. 2002; Ravald y List 1998; Tervahartiala y cols. 1995; Tseng 1991). Por otro lado, otros estudios concluyen que los pacientes con síndrome de Sjögren tienen un peor estado periodontal cuando se los compara con controles sanos (Celenligil y cols. 1998; Najera y cols. 1997; Rhodus y Michalowicz 2005). Antoniazzi y cols. (2009), al comparar el estado periodontal tras hacer un ajuste para los niveles de placa, registraron un mayor índice gingival entre pacientes con síndrome de Sjögren que en los controles sanos. Los niveles de sangrado al sondaje o de nivel de inserción también fueron significativamente mayores en los pacientes con la enfermedad, especialmente en aquellos diagnosticados como síndrome de Sjögren secundario o asociado a otras enfermedades autoinmunes, principalmente, la artritis reumatoide. De hecho, se ha sugerido una posible relación entre enfermedad periodontal y artritis reumatoide (Mercado y cols. 2003), lo cual explicaría que los pacientes con síndrome de Sjögren secundario estén más afectados periodontalmente en relación con la profundidad de sondaje o el nivel de inserción clínico. Estos hallazgos indican que el componente inflamatorio característico de este síndrome puede afectar los tejidos periodontales, incluso cuando los niveles de placa entre ambos grupos son similares (Antoniazzi y cols. 2009). Rhodus y Michalowicz (2005) mostraron el doble de pérdida de inserción en individuos con síndrome de Sjögren al compararlos con controles sanos. También se ha descrito una mayor pérdida ósea y una prevalencia de periodontitis 2,2 veces mayor entre los afectados por este síndrome (Najera y cols. 1997). Celenligil y cols. (1998) obtuvieron resultados similares, así como niveles significativamente más elevados de anticuerpos frente a Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis. Sin embargo, en una investigación en pacientes con historia de síndrome de Sjögren de al menos tres años (Kuru y cols. 2002), se demostró un estado periodontal similar, tanto a nivel clínico como microbiológico, entre individuos sanos y enfermos. También se han usado como marcadores citoquinas proinflamatorias, como la interleuquina 1β (IL-1β), para la que se obtuvieron niveles inferiores entre los individuos sanos, posiblemente debido a la acción de los medicamentos que toman estos pacientes y que ejercen una acción antiinflamatoria (Antoniazzi y cols. 2009). Respecto a los mecanismos histopatogénicos, se ha sugerido que la microvascularización periodontal tiene un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad periodontal y que el factor activador periodontal de los linfocitos B salivales (BAFF) podría estar implicado en la patogenia de la periodontitis en aquellos pacientes con síndrome de Sjögren asociado a artritis reumatoide (Rachapalli 2009). En este sentido, se ha evaluado la microcirculación periodontal en sujetos con síndrome de Sjögren mediante un método no invasivo (Scardina y cols. 2009). Los resultados de este estudio muestran ciertas alteraciones evidentes en la vascularización de la papila interdentaria. El calibre de los capilares es menor y el número y tortuosidad de las curvas capilares es mayor. 243

4 Tabla 2 Sialogogos tópicos y sistémicos usados en el tratamiento de la xerostomía. Sialogogos sistémicos Pilocarpina Cevimelina Anetoltritiona Carbacol Betanecol Nicotina y nicotinamidea Existen otras patologías sistémicas, como la infección por VIH o la diabetes mellitus, que se relacionan con la xerostomía y en las que se ha descrito un mayor riesgo de enfermedad periodontal. Son varios los estudios que describen un mayor riesgo de periodontitis entre los individuos VIH+ a causa de la inmunodeficiencia, pues no existen diferencias microbiológicas entre individuos sanos y enfermos (Alpagot y cols. 2004; Alpagot y cols. 2006; Brown y cols. 2002; Cobb y cols. 2003). En uno de los estudios más recientes se publica una prevalencia de enfermedad periodontal avanzada del 24% en individuos VIH+, mientras que en los individuos seronegativos era del 6%, no existiendo diferencias en cuanto al índice de placa (Cavasin Filho y Giovani 2009). Es bastante conocido en la literatura científica el papel de la diabetes como factor de riesgo de la enfermedad periodontal (Arrieta-Blanco y cols. 2003; Ben-Aryeh y cols. 1993, Karjalainen y cols. 1994; Westfelt y cols. 1996), así como el papel de la salud periodontal como factor pronóstico y regulador de la diabetes (Stewart y cols. 2001). Esta enfermedad metabólica también encuentra entre sus síntomas la xerostomía. De hecho, no es infrecuente la aparición de la sequedad bucal entre pacientes diabéticos. En una población de 17 diabéticos no insulino-dependientes, 13 de ellos (76,4 %) refirieron la sensación de boca seca, mientras que tan sólo un 18,3% de los sujetos controles lo hicieron. Todos los pacientes diabéticos incluidos en el estudio reflejaron signos de enfermedad periodontal, y en más del 40 % de los Sialogogos tópicos Chicles sin azúcar Sustancias ácidas Ácido ascórbico Ácido cítrico Ácido málico casos con un estadio severo (Carda y cols. 2006). Sin embargo, la poliuria diabética, que reduce la cantidad de líquido extracelular y, por tanto, de saliva, así como el efecto xerostomizante de los hipoglucemiantes orales (Meurman y cols. 1998; Murray Thomson y cols. 2006a), suponen un factor de confusión a tener en cuenta. Una vez más, son las alteraciones en el sistema inmunológico y, en consecuencia, sobre la respuesta del huésped (actividad reducida de los leucocitos polimorfonucleares, mayor actividad colagenasa y elastasa, mayor cantidad de IL-1β y PGE2) las principales responsables del incremento en el riesgo de padecer enfermedad periodontal (Marhoffer y cols. 1992; Salvi y cols. 1997; Ueta y cols. 1993). La xerostomía ejerce de factor agravante, incrementando aún más el riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ello, es fundamental un diagnóstico precoz, así como un adecuado manejo clínico y tratamiento para prevenir o minimizar tales complicaciones. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON XEROSTOMÍA Actualmente, el manejo clínico y tratamiento de la xerostomía sigue siendo algo controvertido. Las opciones terapéuticas de las que se disponen no son muy eficaces, o bien son poco cómodas para el paciente o con elevado riesgo de efectos secundarios. 1. MEJORAR HIDRATACIÓN Y ELIMINAR IRRITANTES Publication El resultado de las secuelas bucales de la irradiación de cabeza y cuello puede alterar la calidad de vida del paciente y puede causar la exacerbación de infecciones locales (infección periapical y periodontal) (Epstein y Stevenson- Moore 2001). Se debe advertir a estos pacientes que deben mantener una buena hidratación, absteniéndose de tomar bebidas alcohólicas y de fumar, cambiando su dieta a comidas suaves, tomando suplementos proteicos y vitamínicos, evitando comidas que puedan irritar zonas sensibles (ácidos, comidas picantes o calientes ) (Brosky 2007; Garg y Malo 1997; Scarpace y cols. 2009). 2. MANTENER UNA HIGIENE ORAL ÓPTIMA Se debe mantener una óptima higiene bucal y periodontal indefinidamente. Se ha observado que el riesgo de desarrollo de enfermedad periodontal y de osteorradionecrosis es menor en pacientes que reciben aplicaciones tópicas de fluoruros y que además mantienen una correcta salud oral (Schiodt y Hermund 2002; Vissink y cols. 2003). 3. REVISIONES PERIÓDICAS POR PERSONAL CUALIFICADO El cuidado profesional puede tener un importante papel en el resultado final del cuidado al paciente, por lo que la evaluación debe ser llevaba a cabo de ma activa en cada visita del paciente (Fox, 2008; Miller y Quinn, 2006). En lo referente al síndrome de Sjögren, el manejo odontológico es similar. Se recomienda usar fluoruros para prevenir la destrucción del esmalte. Por otra parte, es común el desarrollo de candidiasis, dándose de ma persistente o en episodios recurrentes. En estos casos, además del tratamiento con crema o suspensiones de nistatina, se recomienda lavar las prótesis con clorhexidina al 2 %. Además, se deben realizar biopsias en variaciones hiperplasicas de infecciones por Candida sp., debido al riesgo de malignización (Mavragani y cols. 2006). 4. TRATAMIENTO CON SUSTITUTOS SALIVALES Uno de los enfoques clásicos del tratamiento de la xerostomía es el uso de sustitutos salivales, como agua, leche o más comúnmente salivas artificiales 244 Periodoncia y Osteointegración

5 (Vissink y cols. 1988a,b). Los productos con saliva artificial se recomiendan cuando la secreción salival no se puede estimular, particularmente cuando no existe función glandular residual (Gupta y cols., 2006) y suelen contener carboximetilcelulosa o mucina que tienen propiedades humectantes (Matzker y Schreiber 1972; Oh y cols. 2008; Shannon y cols. 1977). Hay preparados (Biotene y Oralbalance ) (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, L.P. Philadelphia, PA, Estados Unidos) que contienen enzimas primarias de saliva humana: lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa y glucosa oxidasa. Estos productos restauran algunos sistemas inmunológicos y antimicrobianos que están parcialmente ausentes en xerostomía, por lo que son especialmente útiles en la prevención del alto riesgo de caries y candidiasis (Cassolato y Turnbull 2003). 5. TRATAMIENTO CON SIALOGOGOS En pacientes con xerostomía con cierta función salival residual, como la xerostomía inducida por fármacos, el uso de sialogogos puede aumentar el flujo salival y paliar los síntomas (Garg y Malo 1997). En función del nivel de acción los sialogogos se pueden dividir en sistémicos (sustancias farmacológicas) y agentes tópicos (estimulantes gustatorios y/o táctiles en ma de enjuagues bucales, dentífricos y sprays) (Tabla 2). Respecto al uso de agentes tópicos para la estimulación salival, siempre ha habido cierta controversia. En concreto, el ácido cítrico y málico se describen en la literatura como agentes estimulantes de la secreción salival aunque, en principio, su uso se descartó por el potencial de desmineralización sobre el esmalte (Anneroth y cols. 1980; Davies 2000). Sin embargo, estudios recientes desmienten el potencial desmineralizante del ácido málico cuando se usa a concentraciones del 4,7% y combinado con xilitol y fluoruros (Da Mata y cols. 2009). En este sentido, están comercializados sialogogos tópicos con ácido málico 1 % (Xeros Dentaid spray, Dentaid, Barcelona, España) mulado con xilitol y fluoruros para estimular la secreción salival sin desmineralizar los tejidos duros dentarios. La terapia con estimulantes salivales presenta algunos inconvenientes. Los sialogogos sistémicos tienen un mayor efecto estimulante, aunque su administración va asociada a la aparición de efectos secundarios relevantes como confusión, agitación, sudoración, diarrea y poliuria (Margaix-Munoz y cols. 2009; Venables 2006). Los sialogogos tópicos son inocuos; sin embargo, su efecto es menor y no son válidos para el tratamiento de los síntomas durante la noche (Vissink y cols. 2003). 6. OTROS TRATAMIENTOS Además del tratamiento clásico, han surgido nuevas alternativas en el manejo de la xerostomía. Entre las más estudiadas destacan: bloqueantes de canales del sodio (Singh y cols. 2008), electroestimulación neural (Lafaurie y cols. 2009), rituximab y epratuzumab (Margaix-Munoz y cols. 2009), oxígeno hiperbárico (Vissink y cols. 2009), Publication amifostina (Kouvaris y cols. 2007), melatonina (Gomez-Moreno y cols. 2009), hierbas chinas (Murakami y cols. 2009) y acupuntura (Blom y Lundeberg 2000). SUMARIO Y CONCLUSIONES La xerostomía es un síntoma subjetivo de sequedad bucal secundario, en muchas ocasiones, a una hiposalivación mantenida en el tiempo. La pérdida parcial de la saliva y, por tanto, de sus funciones autolítica e inmunológica provoca una mayor colonización bacteriana en los diferentes nichos ecológicos de la cavidad oral, aumentando el riesgo de padecer caries o infecciones por Candida sp. La hiposalivación también aumenta el índice de placa y el índice gingival, lo que indica cierta afectación periodontal. Cuando la xerostomía se asocia a una alteración del estado inmunológico (síndrome de Sjögren, infección por VIH, etc.) existe mayor riesgo de periodontitis, debido a la combinación de una respuesta del huésped insuficiente y una mayor facilidad para la colonización bacteriana. La mayoría de investigaciones han estudiado pacientes con xerostomía irreversible (secundaria a radioterapia en cabeza y cuello y/o síndrome de Sjögren). Es necesario dirigir próximos estudios hacia la xerostomía inducida por medicamentos (reversible) para valorar la hiposalivación como posible factor de riesgo de periodontitis, sin introducir factores confusores o agravantes como son los estados alterados del sistema inmunológico. BIBLIOGRAFÍA Almstahl A, Kroneld U, Tarkowski A, Wikstrom M. (1999) Oral microbial flora in Sjogren s syndrome. Journal of Rheumatology 26, Almstahl A, Wikstrom M. 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