Learning for a Lifetime

Transcripción

1 Learning for a Lifetime CRPUSD Kindergarten Registration Bienvenidos al Programa Escolar de Kindergarten aquí en la Cotati-Rohnert Park Unified School District. Es nuestro gusto inscribir alumnos para el año escolar y conocer a usted y su hijo. Alumnos elegibles para matricularse deben cumplir cinco años para 2 de diciembre, Si usted desea visitar la escuela de su elección este año, favor llame al par f ijar una cita. Para obtener más información acerca de Kindergarten, puede visitar la página electrónica del distrito al Para poder inscribir a su hijo a clases usted debe completar los documentos incluidos en el paquete. Necesita traer a la oficina acta de nacimiento, bautismo, o pasaporte, boleta de vacunas completa y al corriente. completar y llenar todas las formas en el paquete Prueba de residencia (PG & E. Bill o Bill Ciudad de utilidad o contrato de arrendamiento o de documentos de depósito en garantía) Es muy importante regresar los documentos lo más pronto posible ya que nuestras clases se llenan rápido. Si necesitan ayuda, nuestras trabajadoras en la oficina con gusto les ayudaran. La clave para que todos los estudiantes tengan una experiencia educacional con éxito es que todos estemos en el mismo equipo estudiantes, padres y maestros trabajando unidos para el bienestar de nuestros hijos. Les damos la bienvenida ala comunidad deseamos que se unan a nuestra familia distrito. Sinceramente, Elizabeth Kaufman Asistente Superintendente

2 COTATI-ROHNERT PARK UNIFIED SCHOOL DISTRICT NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE: (DEBE SER IGUAL AL INDICADO EN ACTA DE NACIMIENTO) GRADO: NACIDO: EDAD: Apellido Nombre Segundo Se le llama LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad Estado o País PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL: FECHA DE ENTRADA A USA: Mes Día Año TELÉFONO DE CASA: Nombre Apellido ( ) ( ) / DOMICILIO: TEL DE TRABAJO - MADRE: Calle Ciudad Código Postal ( ) / El estudiante vive con: Madre Padre Ambos Guardián/Tutor Legal Enrollment Form-SP PLEASE COMPLETE OTHER SIDE OF FORM SEXO: F M Mes Día Año FECHA DE 1ª MATRICULACIÓN EN ESCUELA DE USA: FECHA DE 1ª MATRICULACIÓN EN ESCUELA DE CALIFORNIA: TEL DE TRABAJO - PADRE: CELULAR DE PADRE: ( ) CELULAR DE MADRE: ( ) Información sobre la madre o tutor legal en el hogar: de la Madre/Tutor legal: (Opcional) Nombre: Lugar de Nacimiento: Parentesco: Madre Madrastra Madre Adoptiva Tía Abuela Otra (especifique: ) Empleador: Nombre Dirección # Teléfono de Trabajo Ocupación Información sobre el padre o tutor legal en el hogar: del Padre/Tutor legal: (Opcional) Nombre: Lugar de Nacimiento: Parentesco: Padre Padrastro Padre Adoptivo Tío Abuelo Otro (especifique: ) Empleador: Nombre Dirección # Teléfono de Trabajo Ocupación Hermanos, Hermanas: Nombre Fecha de Nacimiento Nombre Fecha de Nacimiento Nombre Fecha de Nacimiento Última escuela a la que asistió: (Nombre, Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal) Último grado que asistió: Ha sido retenido este estudiante en algún grado? No Sí En cual grado? CORREO DUPLICADO Si está divorciado/a o separado/a y tiene la custodia conjunta que le permite duplicar y compartir la información que se le dé con su esposo/a, por favor, incluya el nombre, dirección y número de teléfono del otro padre: Nombre completo: Dirección postal: Ciudad/ Estado/Zip Phone: 1. Existen reportes confidenciales o psicológicos disponibles en la escuela previa del estudiante? Si No 2. Tiene su hijo/a un Programa Educativo Individualizado (IEP)? Si No 3. Tiene su hijo/a un Plan 504 activo? Si No 4. Qué servicios especiales ha recibido su hijo/a? Especialista de Recursos (RSP) Clase Especial Durante el Día (SDC) Terapia del Habla Programa para Estudiantes de Inglés (ELL) Educación Física Adaptiva Title I Programa Educativo para Dotados y Talentosos (GATE) Otros servicios (especifique): Firma del Padre/Madre/Tutor: Fecha: PARA USO EXCLUSIVO DE LA ESCUELA SCHOOL OF RESIDENCE: SCHOOL OF CHOICE: STUDENT #: Notified Proof of Birth Residence Immunization CUM Requested Entry Code Enrollment Date Assigned to: RSP EL Type: Type: Type: Grade: Room: Speech 504 / / / / Verified by: Teacher:

3 Nombre del Estudiante ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA HABLADO EN CASA 1. Qué idioma aprendió primero su hijo? (First) 2. Qué idioma habla su hijo/a con más frecuencia cuando conversa en casa? (Primary) 3. Qué idioma habla usted con más frecuencia cuando habla con su hijo/a? (At Home) 4. Qué idioma hablan LOS ADULTOS con más frecuencia en casa? (By Adults) En qué idioma desea usted recibir comunicación escrita de la escuela? Inglés Español CUÁL ES LA ETNICIDAD DE SU HIJO O HIJA? (marque una) Hispano o Latino (Una persona cuya cultura u origen es de Cuba, México, Puerto Rico, Centro o Sudamérica, sin importar su raza) No Hispano o Latino CUÁL ES LA RAZA DE SU HIJO O HIJA? (Por favor no marque más de cinco opciones) La parte de la pregunta que aparece arriba es sobre etnicidad, no sobre raza. Independientemente de la opción que elija, favor de continuar respondiendo lo que sigue, marcando uno o más de los cuadritos, para indicar la que considera que es su raza. Indígena americano o nativo de Alaska (100) (Personas cuyo origen es de los pueblos nativos de Norte, Centro o Sudamérica) Chino (201) Japonés (202) Coreano (203) Vietnamita (204) Indio de Asia (205) Laos (206) Camboyano (207) Hmong (208) Otro asiático (299) Hawaiano (301) Guamés (302) Samoa (303) Tahitiano (304) Otro grupo de las Islas del Pacífico (399) Filipino/Filipino Americano (400) Afroestadunidense o negro (600) Blanco (700) (Personas cuyo origen es de los pueblos nativos de Europa, Norte de África o el Medio Oriente) NIVEL DE EDUCACION DE PADRES Por favor marque el nivel más alto de educación de cualquiera de los padres/tutores: No completó la escuela secundaria (High School) Graduado de escuela secundaria (High School) Hizo algunos estudios universitarios Graduado de universidad Estudios o capacitación para graduados/diplomados de universidad No deseo proveer esta información Está tomando algún medicamento su hijo/a? No Sí: Cuál? Tiene su hijo/a alguna condición médica que debe saber la escuela? No Sí: Describa por favor: HISTORIAL MÉDICO Año Año Varicela (Chicken Pox) Ortopédico Rubéola (German Measles) Tonsilitis Sarampión (Measles) Sacado las amígdalas Paperas (Mumps) Sangra la nariz frecuentemente Escarlatina (Scarlet Fever) Problemas de oído u oreja Fiebre Reumática Problemas de visión (Rheumatic Fever) Asma Problemas de corazón Alergia Convulsiones o ataques Diabetes Desmayos Tuberculosis Se moja la cama frecuentemente Actividad Física Limitada Nerviosismo exagerado Tuberculosis en la Familia Otro: Reumatismo Operaciones

4 (Marque las casillas apropiadas) masculino femenino diestro zurdo fecha de nacimiento Transitional Kindergarten KINDERGARTEN QUESTIONNAIRE INFORMACIÓN GENERAL Nombre del Niño Nombre que se utilizará en la escuela Cumpleaños teléfono Dirección Ciudad código postal Nombre de la madre Ocupación Nombre del padre Ocupación teléfono del trabajo (madre) teléfono del trabajo (padre) Estado civil actual de los padres del niño Otros niños en la familia Cumpleaños Escuela & nivel de grado (el otoño) Después de la Escuela de Atención / guardería de la Información y número de teléfono Ha habido una crisis de la familia o el cambio que afectó a su hijo? En caso afirmativo, explique a continuación. ESCUELA DE AJUSTE 1. Es su niño capaz de sentarse y escuchar un cuento durante 5-10 minutos? 2. Es su niño capaz de escuchar sin interrumpir, mientras otra persona habla? 3. Puede su niño a compartir y tomar turnos? 4. Qué espera a su hijo a adquirir a través de la experiencia de kindergarten? 5. Qué más le gustaría al maestro de su niño para saber de él / ella?

5 6. Si debemos tener un jardín de infancia / combo de primera clase de grado, le gustaría a su hijo a tener en cuenta? DESARROLLO 1. Tiene su hijo algún problema de salud y / o alergias a los alimentos de los cuales la escuela debe tener en cuenta? 2. Su hijo toma medicamentos que puedan afectar a su / su rendimiento escolar? 3. Tiene su hijo vestido de sí mismo / a? 4. Su hijo puede tomar el cuidado de su / necesidades propio cuarto de baño? 5. Cómo reacciona su hijo en situaciones extrañas o nuevas? 6. Qué tipo de problemas tiene más a menudo con su hijo? 7. Cómo manejar la frustración del niño? 8. Cómo disciplinar a su hijo? 9. Describa la personalidad de su hijo EXPERIENCIAS SOCIALES 1. Donde ha visitado a su hijo? 2. Ha asistido su niño preescolar? Cuál? Por cuánto tiempo? 3. Juega su hijo en su mayoría: solo con los hermanos con niños los niños la misma edad con niñas 4. Qué actividades realiza su hijo a disfrutar al aire libre? 5. Qué actividades realiza su hijo a disfrutar en el interior? 6. Disfruta su hijo viendo la televisión? 7. Tiene su hijo disfrutar de los libros? 8. Con qué frecuencia lee a su hijo? 9. Es su niño capaz de recordar canciones o rimas? 10. Su hijo ha tenido experiencias con pinturas o lápices de colores? 11. Hay días que no celebran? Por favor, envíe este formulario con su paquete de

6 State of California Health and Human Services Agency REPORT OF HEALTH EXAMINATION FOR SCHOOL ENTRY Department of Health Care Services Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program To protect the health of children, California law requires a health examination on school entry. Please have this report filled out by a health examiner and return it to the school. The school will keep and maintain it as confidential information. PART I TO BE FILLED OUT BY A PARENT OR GUARDIAN CHILD S NAME Last First Middle BIRTH DATE Month/Day/Year ADDRESS Number, Street City ZIP code SCHOOL PART II TO BE FILLED OUT BY HEALTH EXAMINER HEALTH EXAMINATION IMMUNIZATION RECORD NOTE: All tests and evaluations except the blood lead test must be done after the child is 4 years and 3 months of age. Note to Examiner: Please give the family a completed or updated yellow California Immunization Record. Note to School: Please record immunization dates on the blue California School Immunization Record (PM 286). REQUIRED TESTS/EVALUATIONS Health History Physical Examination Dental Assessment Nutritional Assessment Developmental Assessment Vision Screening Audiometric (hearing) Screening Tuberculin Test (Mantoux/PPD) Blood Test (for anemia) Urine Test Blood Lead Test Other DATE (mm/dd/yy) DATE EACH DOSE WAS GIVEN VACCINE First Second Third Fourth Fifth POLIO (OPV or IPV) DtaP/DTP/DT/Td (diphtheria, tetanus, and [acellular] pertussis) OR (tetanus and diphtheria only) MMR (measles, mumps, and rubella) HIB MENINGITIS (Haemophilus Influenzae B) (Required for child care/preschool only) HEPATITIS B VARICELLA (Chickenpox) OTHER OTHER PART III ADDITIONAL INFORMATION FROM HEALTH EXAMINER (optional) and RELEASE OF HEALTH INFORMATION BY PARENT OR GUARDIAN RESULTS AND RECOMMENDATIONS Fill out if patient or guardian has signed the release of health information. I give permission for the health examiner to share the additional information about the health check-up with the school as explained in Part III. Please check this box if you do not want the health examiner to fill out Part III. Examination shows no condition of concern to school program activities. Conditions found in the examination or after further evaluation that are of importance to schooling or physical activity are: (please explain) Signature of parent or guardian Date Name, address, and telephone number of health examiner Signature of health examiner Date PM 171 A (09/07) (Bilingual) If your child is unable to get the school health check-up, call the Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program in your local health department. If you do not want your child to have a health check-up, you may sign the waiver form (PM 171 B) found at your child s school. CHDP website:

7 State of California Health and Human Services Agency INFORME DEL EXAMEN DE SALUD PARA EL INGRESO A LA ESCUELA Department of Health Services Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program Para proteger la salud de los niños, la ley de California exige que antes de ingresar a la escuela todos los niños tengan un examen médico de salud. Por favor, pidale al examinador de salud que llene este informe y entregelo a la escuela este informe sera archivado por la escuela en forma confidencial. PARTE I PARA SER LLENADO POR EL PADRE/LA MADRE O EL GUARDIÁN NOMBRE DEL NIÑO/NIÑA Apellido Primer Nombre Segundo Nombre FECHA DE NACIMIENTO Mes/Día/Año DOMICILIO Número y Calle Ciudad Zona Postal Escuela PARTE II PARA SER LLENADO POR EL EXAMINADOR DE SALUD EXAMEN DE SALUD REGISTRO DE INMUNIZACIONES AVISO: Todas las pruebas y evaluaciones excepto el análisis Aviso al Examinador: Por favor dé a la familia, una vez completado, o a la fecha, el Registro de Inmunización de California en de sangre para el plomo deben ser hechas después de la edad papel amarillo. de 4 años y 3 meses. Aviso a la Escuela: Por favor apunte las fechas de inmunización sobre el Registro de Inmunización de la escuela de California en papel azul. PRUEBAS Y EVALUACIONES REQUERIDAS FECHA(mm/dd/aa) FECHA EN QUE CADA DOSIS FUE DADA Historia de Salud VACUNA Primero Segundo Tercero Quarto Quinto Examen Físico POLIO (OPV o IPV) Evaluación de Dientes DTaP/DTP/DT/Td (difteria, tétano y [acellular] pertusis Evaluación de Nutrición [tos ferina]) O (tétano y difteria solamente) Evaluación del Desarrollo MMR (sarampión, paperas, rubéola) Pruebas Visuales HIB MENINGITIS (Hemófilo, Tipo B) (Requerida para centros de cuidado para niños y centros Pruebas con Audiómetro (auditivas) preescolares solamente) Pruebas con Tuberculina (Mantoux/PPD) HEPATITIS B Análisis de Sangre (para anemia) VARICELLA (Viruelas locas) Análisis de Orina Análisis de Sangre para el plomo OTRA Otra OTRA PARTE III INFORMACIÓN ADICIONAL DEL EXAMINADOR DE SALUD (optional) y PERMISO PARA DIVULGAR (DISTRIBUIR) EL INFORME DE SALUD RESULTADOS Y RECOMENDACIONES Yo le doy permiso al examinador de salud para que comparta con la escuela la información adicional Llene esta parte si el padre/la madre o el guardián ha firmado el consentimiento para divulgar de este examen como es explicado en la Parte III. (distribuir) la información de salud de su niño/niña. Por favor marque esta caja si Ud. no desea que el examinador llene la Parte III. El examen reveló que no hay condiciones que conciernen las actividades de los programas escolares. Las condiciones encontradas en el examen o después de una evaluación posterior que son de importancia para la actividad escolar o física son: (por favor explique) Firma del padre/madre o guardián Fecha Nombre, domicilo, y teléfono del examinador PM 171 A (3/03) (Bilingual) Firma del examinador de salud Fecha Si su niño o niña no puede obtener el examen de salud llame al Programa de Salud para la Prevención de Incapacidades de Niños y Jovenes (Child Health and Disability Prevention Program) en su departamento de salud local. Si Ud. no desea que su niño(a) tenga un examen de salud, puede firmar la orden (PM 171 B), formulario que se consigue en la escuela de su niño(a). CHDP website:

8 Oral Health Assessment Form California law (Education Code Section ) states your child must have a dental check-up by May 31 of his/her first year in public school. A California licensed dental professional operating within their scope of practice must perform the check-up and fill out Section 2 of this form. If your child had a dental check-up in the 12 months before he/she starts school, ask your dentist to fill out Section 2. If you are unable to get a dental check-up for your child, fill out Section 3. Section 1: Child s Information (Filled out by parent or guardian) Child s First Name: Last Name: Middle Initial: Child s birth date: Address: City: Apt.: ZIP code: School Name: Teacher: Grade: Child s Sex: Male Female Parent/Guardian Name: Child s race/ethnicity: White Black/African American Hispanic/Latino Asian Native American Multi-racial Other Native Hawaiian/Pacific Islander Unknown Section 2: Oral Health Data Collection (Filled out by a California licensed dental professional) IMPORTANT NOTE: Consider each box separately. Mark each box. Assessment Visible Decay Date: Present: Caries Experience (Visible decay and/or fillings present) Yes No Yes No Treatment Urgency: No obvious problem found Early dental care recommended (Caries without pain or infection or child would benefit from sealants or further evaluation) Urgent care needed (pain, infection, swelling or soft tissue lesions) Licensed Dental Professional Signature CA License Number Date Section 3: Waiver of Oral Health Assessment Requirement To be filled out by parent or guardian asking to be excused from this requirement Please excuse my child from the dental check-up because: (Check the box that best describes the reason) I am unable to find a dental office that will take my child s dental insurance plan. My child s dental insurance plan is: Medi-Cal/Denti-Cal Healthy Families Healthy Kids Other None I cannot afford a dental check-up for my child. I do not want my child to receive a dental check-up. Optional: other reasons my child could not get a dental check-up: If asking to be excused from this requirement: Signature of parent or guardian Date The law states schools must keep student health information private. Your child's name will not be part of any report as a result of this law. This information may only be used for purposes related to your child's health. If you have questions, please call your school. Return this form to the school no later than May 31 of your child s first school year. Original to be kept in child s school record. Revised/Revisado 2008

9 Formulario de Evaluación de Salud Dental La Ley de California (Código de Educación Sección ) establece que tu hijo (a) debe de tener una evaluación dental antes del 31 de mayo de su primer año en la escuela pública. Un profesional con licencia en salud dental debe de realizar dicha evaluación y llenar la sección 2 de este formulario. Si tu hijo (a) ha tenido una evaluación dental en los 12 meses previos al inicio de su año escolar, pide a tu dentista que llene la sección 2 de este formulario. Si no puedes cumplir con la evaluación dental para tu hijo (a), llena la sección 3. Sección 1: Información del niño (a) (Debe ser llenada por uno de los padres o tutores) Primer nombre del niño (a): Apellido: Inicial del segundo nombre: Domicilio: Fecha de nacimiento del niño (a): Departamento.: Ciudad: Código Postal: Nombre de la escuela: Maestro (a): Grado: Sexo: Masculino Femenino Nombre del padre o tutor: Raza u origen étnico del niño (a): Blanco Negro/Afro-americano Hispano/Latino Asiático Americano Nativo Multi-racial Otro Nativo de Hawai o Islas del Pacífico Desconocido Sección 2: Recolección de información de salud dental (Debe ser llenado por un profesional de salud dental con licencia de California) NOTA IMPORTANTE: Considera cada pregunta de forma separada. Marca tu respuesta en el espacio correspondiente. Fecha de la evaluación: Experiencia con Caries Daño visible presente: Urgencia del tratamiento: No se encontraron problemas obvios (Daño visible / Se recomienda atención dental pronta. (Caries sin dolor o amalgamas infección, o el niño (a) se beneficiaría de tapaduras o de una Sí No presentes) evaluación más profunda) Se necesita atención urgente (dolor, infección, inflamación o Sí No lesiones en el tejido blando) Firma del profesional dental con licencia Número de licencia de California Fecha Sección 3: Excusa para el requerimiento de evaluación dental Debe ser llenada por un padre o tutor que soliciten excusa de este requerimiento Por favor excuse a mi hijo (a) de la evaluación dental debido a: (Marca el espacio que mejor describe la razón) No pude encontrar un consultorio dental que acepte el plan de seguro de mi hijo (a). El plan de seguro dental de mi hijo es: Medi-Cal/Denti-Cal Healthy Families Healthy Kids Otro Ninguno No me alcanza para pagar por la evaluación dental de mi hijo (a). No quiero que mi hijo (a) reciba una evaluación dental. Opcional: otras razones por las cuales mi hijo (a) no puede recibir una evaluación dental: Si pides una excusa de este requerimiento: Firma del padre o tutor Fecha La ley establece que las escuelas deben de mantener en privado la información de salud de los estudiantes. El nombre de tu hijo (a) no será parte de ningún reporte como resultado de esta ley. Esta información sólo puede ser usada para propósitos relacionados con la salud de tu hijo (a). Si tienes preguntas por favor llama a tu escuela. Regresa esta forma a la escuela antes del 31 de mayo del primer año escolar de tu hijo (). El original debe de ser incluido en el archivo escolar de tu hijo (a). Revised/Revisado 2008