Historia Clinica Obstetrica con Enfoque de Riesgo

Transcripción

1 Historia Clinica Obstetrica con Enfoque de Riesgo Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable Director Facultad de Medicina Instituto de Patología Dpto. Gineco Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé

2 La gestación se inicia con la concepci ón

3 Espermatozoide Oocito Zigote Williams SR.NEJM2002:347:610

4 Nutrición Fetal Permeabilidad Placentaria (porcentaje de máximo) Ovulación Nutrición trofoblástica Permeabilidad placentaria Parto Duración del Embarazo (semanas) Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981

5 Algunas Hormonas en Plasma Materno Concentración Plasmática de Hormona (ng/ml) 10,000 5,000 2,000 1, hpl hcg Cortisol PRL E2 E3 E Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997 P4 Estrógenos

6 La madre es la fuente de alimento al feto MADRE Amor Oxígeno PLACENTA FETO Desarrollo Oxígeno Glucosa Aminoácidos Acidos grasos libres Cetonas Glicerol Glucosa Aminoácidos Acidos grasos libres Cetona Glicerol INSULINA Lactógeno Insulina Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980

7 Organismo Humano Medio Ambiente SALUD

8 Complicaciones del embarazo Exposición Embarazo Consecuencia Malnutrición Macro nutrientes Micro nutrientes Herencia Genética y No Genetica Toxinas Infecciones Trastorno del animo Privacion Social Semana 1 13 Semana Semana Postparto/ neonatal Defectos en placentación Anomalías anatómicas Anomalías placenta/anexos Infecciones maternas Infecciones fetales Abortos espontaneos Anomalías funcionales Partos pretérminos Falla placetaria Muerte fetal Obesidad gestacional Macrosomía fetal Hipertensión arterial Hemorragia Parto inducido/cesarea Morbilidad/muerte neonatal Anomalías congénitas Asfixia Sepsis Enfermedad metabolica

9 Complicaciones del Embarazo Sucesos Embrión Muerte Teratogénesis Aborto Feto Muerte Restricción/crecimiento acelerado Defecto congénito Parto pretérmino Recién nacido e Infante Muerte Morbilidad Anomalía congénita Secuela neurológica Discapacidad Semanas de Gestación

10 Sufrimiento Fetal : Definición Perdida de la salud fetal debido a: Estrés Hipoxia Desnutrición Anormalídad anatómica/funcional Infección

11 Etiológico Externo Interno Enfermedad Dolencia Estrés sico social Biológico Fisico Químico Predisposición Adquirida Predisposición Genética Salud Alteración Fisiológica Dolencia Enfermedad Cambios Anatómicos Percepción consciente Patogénico Cambios Fisológicos Bioquímico Biofísico Alteración Fisiopatológica Patogenia

12 El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

13 Diagnosticar consiste en comprender profundamente los múltiples factores determinantes y la naturaleza de la enfermedad y la dolencia que presenta una persona Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

14 La Historia Familiar

15 Historia Familiar Depresión Suicida 45 años HTA emotiva Violenta, Desmayos 19 años intervalo Ca. Lengua Infarto cardiaco (72 años) Tetralogia Fallot Sicosis 62 años Madre soltera Suicida 16 años Cesarea SFA TBC renal Falleció meningitis 3,600g 36 sem,sfa Incubadora 10 dias Feto c/anomalía

16 Historia Familiar 2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro vascular Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Hipertensión Diabetes mellitus RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica Preeclampsia severa, 38 sem

17 Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima Cesárea Peso Neonato < 2,5 kg Muerte Neonatal Hipertension arterial Diabetes mellitus Epilepsia Embarazo gemelar Neoplasia Alergias Otras 0,7 (0,5 0,9) 0,6 (0,4 0,8) 0,7 (0,4 1,5) 1,1 (1,1 1,3) 0,4 (0,3 0,6) 0,9 (0,5 1,8) 0,8 (0,6 1,2) 8,5 (4,6 15,7) 1,1 (0,2 5,5) 1,3 (1,2 1,5) 1,1 (0,8 1,3) 1,9 (1,0 1,4) 1,2 (1,1 1,4) 1,3 (0,9 1,7) 2,1 (1,1 3,9) 0,8 (0,5 1,3) 0,5 (0,2 1,2) 0,4 (0,1 1,2) 1,4 (1,1 1,8) 1,4 (0,9 2,0) 0,4 (0,1 1,2) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

18 Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60 Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima Prevalencia Internamiento antenatal Morbilidad Materna Hipertension arterial Diabetes mellitus Epilepsia Embarazo gemelar Neoplasia Alergias Otras 11,2% 2,4 (1,9 3,0) 1,8 (1,6 2,0) 10,1% 1,9 (1,5 2,5) 1,6 (1,4 1,8) 1,1% 1,2 (0,5 1,6) 0,4 (0,2 0,9) 7,6% 1,4 (1,1 1,9) 1,2 (0,5 1,6) 2,6% 1,8 (1,3 2,6) 1,6 (1,4 1,9) 1,0% 1,8 (1,3 2,4) 1,8 (1,3 2,4) 2,0% 2,3 (1,5 3,6) 1,6 (1,3 2,0)

19 Historia Familiar y Nacimiento Prematuro

20 Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en 40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño San Bartolomé. Lima Peru, Historia Familiar Prevalencia OR IC 95% Hipertension arterial 8,79 2,11 1,70 2,62 Neoplasia 3,34 2,04 1,47 2,84 Gemelar 6,58 1,44 1,09 1,91 Otros 1,79 1,82 1,14 2,89 Alergias 0,97 1,92 1,05 3,51 Diabetes mellitus 8,11 1,24 0,95 1,63 Epilepsia 1,03 1,46 0,75 2,84 Anomalias congenitas 0,31 1,61 0,51 5,07 Enfermedad congenita 0,30 1,10 0,27 4,45 TBC pulmonar 3,94 1,20 0,82 1,76

21 Historia familiar y Riesgo Materno Conclusiones La presencia de enfermedad familiar en la madre aumenta significativamente el riesgo de complicaciones maternas y el parto por cesárea. El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de etiología ambiental. El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de probable etiología genética. Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

22 Gestación: Hechos Alrededor del 50% se pierden en forma inadvertida Alrededor del 50% con cuidado prenatal presentan alguna complicación en la salud Alrededor del 20% presentan una complicación obstétrica Alrededor del 15% de los embarazos identificados clínicamente se pierden como abortos De los embarazos que llegan a término, el 3% presentan defecto anatómico

23 Gestación: Hechos La mayoría de los defectos congénitos son funcionales y se manifiestan con el desarrollo del infante

24 SNC Corazón Extremidad Ojos Dientes Paladar Oidos Genital Ext Efecto Probable Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre Aborto Anomalías Mayores Restricción del Crecimiento y Defectos Menores Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992

25 Teratogenesis Humana Alteraciones en la formación de órganos fetales anatómica o funcionalmente. Se manifiesta por: restricción del crecimiento, muerte fetal, carcinogénesis, y malformaciones.

26 Algunas Hormonas en Plasma Materno Concentración Plasmática de Hormona (ng/ml) 10,000 5,000 2,000 1, hpl hcg Cortisol PRL E2 E3 E Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997 P4 Estrógenos

27 Teratogénesis Mediada por Nutrientes Alteración humana pregestacional Alteración humana gestacional Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032

28 La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal

29 Riesgo materno perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único Odds Ratio IC 95% Muerte fetal tardía 6,33 5,00 8,00 Muerte fetal 2,02 1,55 2,64 Muerte neonatal 9,00 7,47 10,84 Muerte perinatal 5,58 4,83 6,44 Hiperglicemia/ Diabetes mellitus 5,67 4,91 6,55 Desprop.feto pélvica 1,68 1,39 2,04 Parto cesárea 1,27 1,21 1,33 RN Apgar bajo 1 min 1,29 1,20 1,39 RN pretérmino 1,39 1,30 1,48 RN PEG 1,33 1,24 1,42 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

30 Riesgo materno perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único Odds Ratio IC 95% Hipertensión arterial 0,92 0,87 0,97 Preeclampsia 0,93 0,88 0,98 Ruptura Prem.Memb. 0,75 0,70 0,80 Parto vaginal 0,78 0,74 0,81 RN GEG 0,68 0,64 0,73 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

31 La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal Conclusión Las El sindrome gestantes de con preeclampsia eclampsia talla baja deben ser consideradas se puede manifiestarse como gestantes clínicamente de riesgo alto por Insuficiencia obstétrico y perinatal. placentaria (restricción Estas del crecimiento pacientes fetal requieren y oligoamnios) consejo con nutricional,apoyo hipertensión arterial social y sin y proteinuria familiar previo al embarazo Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

32 La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido

33 Riesgos de la salud materna y perinatal de 6561 mujeres solteras comparado con mujeres en unión estable. Hospital Madre Niño San Bartolomé. Enero 1992 Diciembre Morbilidades OR IC 95% Infeccion puerperal 1,52 1,25 1,84 Complicacion materna 1,28 1,22 1,35 Anemia crónica 1,08 1,01 1,13 Desnutrición fetal 1,47 1,26 1,71 Recién nacido PEG 1,31 1,19 1,40 Trastorno metabólico RN 1,23 1,03 1,47 Morbilidad neonatal 1,22 1,12 1,32 Rotura premat membran 1,20 1,11 1,31 Preeclampsia 1,16 1,07 1,24 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):

34 Riesgos de la salud de 2131 mujeres adolescentes sin cuidado prenatal comparado con 7644 mujeres adolescentes con cuidado prenatal. Hospital Madre Niño San Bartolomé. Ene 1992 Dic Morbilidades OR IC 95% Hemorragia posparto 2,09 1,39 3,13 Muerte perinatal 3,02 2,24 4,07 Muerte fetal 2,89 1,85 4,50 Muerte neonatal 2,56 1,88 3,48 Hipoxia/isquemia cerebral 2,73 1,33 5,58 Parto pretérmino 1,63 1,39 1,91 Sepsis neonatal 1,54 1,19 1,99 Dificultad respiratoria RN 1,51 1,10 2,06 Recién nacido PEG 1,25 1,08 1,44 Morbilidad neonatal 1,23 1,07 1,41 Uso anticonceptivo pospar 0,82 0,72 0,93 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):

35 Riesgos de la salud de primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264 primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Enero 1992 Diciembre Complicaciones OR IC 95% Ausencia cuidado prenatal 1, Desproporción F P 1,49 1,11 2,02 Neonato PEG 1,29 1,17 1,42 Parto cesarea 1,28 1,19 1,38 Prematuridad neonatal 1,12 1,00 1,26 Parto inducido 1,10 1,02 1,19 Apgar bajo min 1 1,20 1,07 1,35 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):

36 Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima Multíparas (n=21,942) 600 Nulíparas (n=25,703) 600 X1000 nacimientos X1000 nacimientos Duración del Embarazo (semanas) Dpto. Gineco Obstetricia, Hospital San Bartolomé

37 Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima Muerte Fetal (n= 1,316) 200 Muerte Neonatal (n= 193) 200 X1000 nacimientos X1000 nacimientos Duración del Embarazo (semanas) Dpto. Gineco Obstetricia, Hospital San Bartolomé

38 Prevalencia de Muerte Perinatal en 25,703 Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima Muerte Fetal (n= 977) 200 Muerte Neonatal (n= 150) 200 X1000 nacimientos X1000 nacimientos Duración del Embarazo (semanas) Dpto. Gineco Obstetricia, Hospital San Bartolomé

39 Complicaciones en gestantes con depresión emocional comparado con gestantes sin depresión R. Relativo* Interv. Conf. 95% Analgesia epidural Nacimientos por cesarea Ingreso RN a UCI *Estos efectos permanece siendo estadísticamente significativo aún cuando se controla para variables confusoras tales como las complicaciones obstétricas. Chung TK, et al. Psychosom Med 2001 ;63(5):830 4

40 Privación Social Privación Afectiva Epinefrina y Norepinefrina Estrés Materno Exceso de Cortisol Placenta Afectivo Sistema Nervioso Autonomico Sistema Feto Eje hipotalamohipofisis adrenal Sistema cardiovascular Metabolico Inmunologico Teratogenesis Defecto del desarrollo Metabólico sistema neuroendocrino Cardiovascular Inmunológico Crecimiento somático Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :

41 La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan aumentados riesgos en la salud materna y perinatal. Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):

42 Alteracion del Desarrollo Cerebral y el Resultado Perinatal

43 Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años Factor de Riesgo Total (56,092 niños) 2 (114) Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Pobreza 5 (46), p < (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24) Raza negra 4 (49), p < (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20) Sexo varón 4 (47), p < (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17) Recién Nacido PEG 6 (23), p < (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19) Microcefalia 8 (20), p < (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18) Maduración desigual Vellosidades coriales 4 (34), p < (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06) No Fibrina subcoriónica4 (17), p < (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07) Nacimiento pretérmino 4 (26), p < (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16) Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p

44 Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años Factor de Riesgo Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo Total (56,092 niños) 70 (4,053) Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Raza negra 196 (1,908), p < (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39) Pobreza 150 (3,042), p < (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22) Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09) Sexo varón 77 (1,285), p < (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07) Retardo mental padres 250 (35), p < (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03) Defectos congénitos 92 (422), p < (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03) Recién nacido PEG 120 (242), p < (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03) Maduración desigual Vellosidades coriales 80 (918), p < (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07) No Fibrina subcoriónica98 (622), p < (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05) Nacimiento pretérmino 93 (715), p < (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06) Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p

45 Genes Ambiente Factores Condicionantes Hereditario/ Anatómico Nutricional/ vascular Infeccioso/ Contaminante Social/ Afectiva Madre/Embrión Feto/Placenta (Organismo) Local/ Específica Respuesta Adaptativa General/ Inespecífica Disfunción de la célula endotelial Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;1:39 48

46 Genes Ambiente Madre/Embrión Feto/Placenta (Organismo) Local/Específica Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio decidual Maduración cervical Respuesta Adaptativa General/Inespecífica Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica Estrés oxidativo Disfunción del Endotelio Vascular Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47 Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208

47 Genes Ambiente Madre/Embrión Feto/Placenta (Organismo) Disminución de la perfusión placentaria Daño endotelial Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial Sensibilidad a sustancias vasopresores Actividad plaquetaria Trombogénesis Alteración metabólica Estrés oxidativo Morbililidad y/o Muerte Perinatal Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47 Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208

48 Asfixia Perinatal: Experiencia en el Peru

49 Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima Multíparas (n=21,942) 600 Nulíparas (n=25,703) 600 X1000 nacimientos X1000 nacimientos Duración del Embarazo (semanas) Dpto. Gineco Obstetricia, Hospital San Bartolomé

50 El 30% de los Racién Nacidos Pretermino y el 30% de los Recién Nacidos de Bajo Peso se Asocian a Asfixia Perinatal

51 Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001 Edad Gestacional,sem Recién Nacidos Total Vivos (%) Muertos (%) Menor de (12,5) 169 (87,5) (23,9) 107 (49,0) (65,1) 88 (34,9) (71,3) 27 (28,7) Mayor de (66,7) 3 (33,3) Total (48,5) 394 (51,4) Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60 62

52 Frecuencia de asfixia perinatal por edad gestacional en el Hospital San Bartolome, Lima Edad Gestacional Apgar <7 en minuto 5 Reanimación Total (9,0) a 273 (8,6) a 3, ,171 (5,2) 1,143 (5,1) 22, (6,5) a 914 (6,4) a 14, (9,4) a 222 (9,2) a 2,392 >42 47 (17,7) a 46 (17,3) a 266 a: p < 000,1

53 Medio Ambiente y Enfermedad del Feto y Recién Nacido en Tacna y Lima Indicadores Tacna 1 Lima 2 Preeclampsia 3.0% 13.1% R.P.M. fetales 6.6% 9.3% Morbilidad neonatal 6.7% 14.2% Prematuridad 2.6% 8.5% RN PEG 1.7% 10.1% RN GEG 16.3% 7.9% Valor de p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0, Ticona M, Huanco D y Tejada E. Salud Perinatal en Tacna. Principales Indicadores. UPCH, Universidad San Agustin, Univ. Jorge Basadre de Tacna, p.34 37, Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Bartolomé

54 Social Emocional Económico Bajo peso al nacer y prematuridad Hereditario Materno Fetal

55 Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital San Bartolome. Enero 1991 Diciembre Lima, Peru. Factores Prevalencia Frecuencia Prematuros Riesgo Atribuible (IC95% Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93 0,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20 0,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16 0,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15 0,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09 0,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08 0,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10 0,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07 0,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05 0,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04 0,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03 0,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02 0,02)

56 Causa de 417 Muertes Fetales en Lima Frecuencia (%) % (n=252) 15.6% (n=65) 14.6% (n=61) 12.9% (n=54) 0 Prematuridad Hipoxia Anomalías Infecciones Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13 20

57 La mayoría de las encefalopatías Neonatales es el resultados de eventos antenatales. Sólo 8% de las paralisis cerebrales y del 4 30% de las encefalopatías neonatales pueden ser atribuidos a eventos intraparto. Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1011 5

58 Lesión cerebral fetal por asfixia ocurrió en 63% Noenatos a término y 20% neonatos pretérminos en Suecia Aunque el momento de la lesión cerebral no de pudo determinar en todos los casos, la causa del daño cerebral ocurrió en el periodo antenatal en por lo menos 51% de los neonatos a término y 17% de los neonatos pretérminos. Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001: 90:271 7

59 El daño cerebral fetal es un evento que ocurre con mayor frecuencia antes del parto Por lo menos el 34% de los fetos únicos con parto pretérmino presentan un exceso de base arterial > 12 mmol/l Por lo menos 40% de las muertes fetales anteparto de causa desconocida se asocian a restricción del crecimiento fetal Por lo menos 30% de los neonatos con encefalopatía cerebral se encuentran por debajo del percentil 10 de su potencial de crecimiento Low JA. et al.am J Obstet Gynecol 2003;188:461 5 Bukowski R. et al.am J Obstet Gynecol 2003;188:461 5

60 Final de 1 004,000 embarazos ocurrido en el Peru 2000 Nacimiento Deseado 40.0% Nacimiento No deseado 25.0% 35.0% Aborto Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002

61 El 60% de los embarazos en el Peru 2000 no son deseados Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002

62 Característica materna en 30,125 gestaciones atendidas en Hospital San Bartolomé, ,Lima, Peru Edad (x ± DE), años. 25,9 ± 6,1 (r: ) Peso pregestacional (x ± DE), kg. 55,6 ± 7,9 (r: ) Talla (x ± DE),cm 155,3 ± 5,9 (r: ) Indice masa corporal (x ± DE),kg/mt2 23,0 ± 3,1 (r: ) Años de educación 4,3 ±1,1 (r: 0 10) Privación social 51,2% Multípara* 46,2% Edad mayor de 30 años 27,0% Menos de cinco años de educación 27,8% Un aborto previo 23,5% IMC mayor de 24,9 kg/mt2 30,8% IMC menor de 20,0 kg/mt2 13,1% Ausencia de control prenatal 20,9% 43,9% Malnutrición * Un hijo previo nacido Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13 20

63 Frecuencia de los factores de Riesgo en 508 muertes fetales. Hospital San Bartolome, Lima, Peru Porcentaje No. Casos Nacimiento pretérmino 68,1% 346 Bajo peso al nacer 65,4% 332 Privación social 60,8% 309 Un hijo previo 51,4% 261 Ausencia de control prenatal 40,7% 207 Edad mayor de 30 años 31,9% 162 Abortó anteriormente 28,9% 147 Patologías maternas varias 27,1% 138 Madre hospitalizada previo al parto 25,8% 131 Feto PEG 22,3% 113 Feto podálico/transverso 16,2% 82 Sangrado vaginal en el embarazo 13,2% 67 Sangrado vaginal en tercer trimestre 9,7% 49 Madre hospitalizada antes del parto 8,4% 43 Privación social: ausencia control prenatal, menor de 5 años de educación o ser soltera Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13 20

64 Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.vancouver, Canada RR IC 95% Hemorragia anteparto 3,60 1,45 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 29,38 Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341 7

65 Hallazgos histológicos en 416 muertes fetales. Hospital San Bartolomé, Lima Causa Número Porcentaje Prematuridad ,5% Anomalías congénitas 61 14,6% Defecto nutricional y/o vascular ,1% Peso menor de 2500 gr ,5% Hipoxia tisular 65 15,6% Respuesta inflamatoria 54 12,9% Hipoxia tisular : hemorragia pulmonar,anemia Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13 20

66 El 61% de fetos muertos en Lima presentaban algún grado de privación social El análisis del estudio encontró que la alfabetización de la madre disminuían en forma significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18). Estos resultados nos señalan que el medio más eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en mejorar la situación social de la mujer. Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13 20

67 La muerte fetal tiene origen multifactorial Fue necesario conocer la historia clínica materna perinatal en más de la mitad de los casos para comprender la etiopatogenia de la muerte perinatal. Así, se encontró que en más del 60% de los casos de muerte fetal existía un factor de privación social materna y desnutrición fetal. Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13 20

68 Tasa de Mortalidad Perinatal con Estudios Anatomo Patológicos en Tres Paises USA Etiopia Sud Africa Tasa de Mortalidad Corioamnionitis aguda Desprendimiento placenta Sífilis congénita Parto obstruido Ruptura premat membrana Malformaciones congénitas Hipoxia fetal Infartos placentarios Compresión del cordón Naeye R.L and Tafari N: "Risk Factors in Pregnancy and Disease of the Fetus and Newborn".Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1983

69 Sindrome de Aspiración Meconial(SAM): Un Evento Prenatal 8 RN con SAM fallecieron en 48 horas LCF anormal antes del parto 7 Asistido por obstetra y neonatólogo Thureen P et al.am J Obstet Gynecol 1997;176:967 75

70 SAM:Un Evento Prenatal Caso 1 Cx materna Preeclampsia Desaceleraciones variables Cesarea emergencia Histología Hipertensión pulmonar Isquemia vellosa moderada Daño vaso umbilical Observación GEG 42 semanas 2 Hipertensión pulmonar Neumonía focal 3 41 semanas Corioamnionitis funisitis Neumonía a Enterobacter GEG GEG Thureen P et al.am J Obstet Gynecol 1997;176:967 75

71 SAM:Un Evento Prenatal Caso Cx materna Histología Observación 4 5 Diabetes gestacional Hipertensión crónica Hipotiroidismo Hipertensión pulmonar DPP crónico Corioamnionitis funisitis GEG Isquemia miocardica aguda 6 Ninguno Hipertensión pulmonar Neumitis Trombosis vasos umbilicales Infarto hepático agudo Thureen P et al.am J Obstet Gynecol 1997;176:967 75

72 SAM:Un Evento Prenatal Caso Cx materna Histología Observación Hipertensión 7 Hipertensión crónica pulmonar Neumonitis 8 Diabetes gestacional Neumonía extensa Hipertensión pulmonar Isquemia miocardica aguda Corioamnionitis Funisitis Sepsis a estreptococo Thureen P et al.am J Obstet Gynecol 1997;176:967 75

73 Desproporción feto pélvica en Lima: Prevalencia, Consecuencias, Prediccion y Prevencion Estudio retrospectivo,hosp San Bartolome DFP se definió como la detención del parto durante 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas durante el segundo estadío del parto Nacimiento ocurrió por cesarea. Analisis de regresión logística y ROC Variables analizadas: la edad materna, talla, peso pregestacional, IMC, edad gestacional, circunferencia fetal (CC), indice ponderal neonatal,talla, peso al nacer y sexo fetal Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

74 Predicción de la Desproporción Feto pélvica en Lima, DFP = 1, ,012 Perimetro cefalico fetal en mm + 0,001 Peso del RN en gramos 0,498 Paridad 0,057 Talla materna en cm 0,005 Talla del RN en mm Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

75 La circunferencia de la cabeza fetal como predictor de la desproporción feto pélvica Sensibilidad Area 0,656; p<0,001 Circunferencia cefalica Peso al nacer Indice ponderal neonatal 0,622 ; p <0, ,619; p0, Especificidad

76

77 Predicción del Parto Vaginal Espontáneo en Lima, PVE = 2, ,267 Paridad + 0,06 Edad del RN en semanas + 0,032 Talla materna en cm + 0,013 Talla del RN en mm 0,064 Edad de la madre 0,02 Peso materno previo en Kg 0,024 Perimetro cefalico del RN en mm 0,021 Numero de consultas prenatales Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 2007

78 La circunferencia de la cabeza fetal es el factor predictor más importante de la desproporción feto pélvica durante el parto La medición antenatal por ultrasonido de la Circunferencia cefálica puede ser una herramienta importante para la determinación correcta del riesgo de desproporción fetopélvica Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

79 El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

80 La Salud

81 Organismo Humano Medio Ambiente SALUD

82 Ser Humano Ser Social SALUD Ser Biológico Ser Anímico

83 Organismo Factores Estresores Salud

84 Evaluacion del riesgo materno perinatal Edad < 20: 1 > 30: 2 Paridad 0 : 2 Talla < 156 cm : 2 Peso habitual < 50 kg : 2 Indice masa corporal < 20: 2 Peso habitual > 69 kg : 2 Indice masa corporal > 25: 2 Historia familiar (1) o personal (2) de: 1) Privacion social 2) Privacion afectiva 3) Enfermedad vascular (hipertension/diabetes/eclampsia/ecv) 4) Parto por cesarea 5) Parto pretermino 6) Muerte fetal (aborto), Natimuerto/ muerte neonatal/ muerte infantil 7) Asfixia/paralisis cerebral/anomalias/retardo mental 8) Desnutricion fetal/bajopeso/ Macrosomia 9) Hemorragia postparto 10) Fiebre puerperal

85 Evaluacion del riesgo materno perinatal Complicaciones del embarazo actual: 1) Ausencia de control prenatal: 4 2) Depresion emocional/violencia domestica: 4 3) Ansiedad: 3 4) Sangrado: 3 5) Pielonefritis : 3 6) Infeccion primer trimestre: 3 7) Bacteriuria asintomatica: 2 8) Vaginosis bacteriana: 2 9) Parto pretermino: 3 10) Embarazo multiple: 3 11) Isoinmunizacion Rh : 3 12) Desnutricion fetal (RCIU) : 3 13) Anomalia congenita: 3 14) Infeccion de transmision sexual (HIV, HBV): 3 15) Preeclampsia/Eclampsia: 3 16) Ictericia: 3 17) Sindrome metabolico o Prediabetes/diabetes: 3 18) Ruptura prematura de membranas: 3 19) Retardo mental: 4 20) Anemia : 1 21) Feto podalico/ transverso : 2 Alto riesgo > 2 Manejo en Hospital de 3er Nivel

86 La Gran Lección

87 La Enfermedad/ y la Muerte Perinatal

88 Inflamatorio Anatómico Muerte Fetal / Neonatal Nutricional Social / Afectivo

89 El clínico que se toma el tiempo de escuchar al paciente y presta atención a la relación médico paciente esta haciendo mucho más que aplicar el arte de la medicina. Una comprensión de los factores interpersonales y sociales de la conducta humana en el diagnóstico y el manejo médico es importante para la práctica de una medicina científica Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G and Tugwell P. Clinical Epidemiology. P. 46 Little, Brown Company, Usa 1991

90 En realidad, el mismo Solomon, el rey, aunque sobresalió en la gloria de los tesoros y la magnificiencia de sus construcciones, de los barcos y la navegación, del servicio y la participación, de la fama y del renombre, y cosas parecidas, él no reclamó ninguna de esas glorias para sí, sino sólo la gloria de la inquisición de la verdad; porque él dijo expresamente, "La gloria de Dios es esconder las cosas, pero la gloria del rey es encontrarla." Francis Bacon, The Advancement of Learning (1605)

91 Una madre, una familia o una sociedad, con depresión emocional no puede cuidar y estimular positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño

92 El desarrollo social y la solidaridad humana disminuye la severidad de la enfermedad y el riesgo de muerte en la mujer y el niño Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (Supl1):S61