UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA

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4 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA TRATAMIENTO TOCOLÍTICO EN AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO TOCOLYTIC THERAPYTHREATINPRETERM DELIVERY TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE OBSTETRIZ AUTORAS: GAVILANEZ, Rojas Jenny Tatiana tatygaby@yahoo.es HERRERA, Zapata Diana Marcela dyany.23@hotmail.com NOBOA, Salazar Mayra Alejandra mayra_noboa@hotmail.com TUTOR: OBST. MARCIA MENDOZA RIOBAMBA, ABRIL 2012

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8 INDICE Resumen..2 Introducción.4 CAPITULO I 1.- EL PROBLEMA Planteamiento del problema Formulación del problema Objetivos Justificación..10 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación Fundamentación teórica Concepto y clasificación Etiopatogenia Etiología Factores de riesgo Síntomas Diagnostico Población de alto riesgo Criterios diagnostico Trabajo de parto pre término Ruptura prematura de membranas 17

9 Incompetencia cervical Contracciones uterinas Tacto vaginal Valoración ecográfica del cérvix Determinación de marcadores bioquímicos Manejos del Parto Pre término Intervenciones para la prevención primaria Intervenciones para la prevención secundaria Intervenciones para la prevención terciaria Determinar la edad gestacional Identificar la causa y tratarla Índice tocolítico Criterios de GruberBaumgarten Criterios de sistema de Bishop Tocolisis Ritodine Nifedipino Fenoterol Atosiban Indometacina Sulfato de magnesio Corticoides Protección neurológica del RN.48

10 2.3.- Determinación de Términos Básicos Hipótesis Identificación de variables Operalización de variables 54 CAPITULO III Nivel de Investigación Diseño de la Investigación Población y muestra Técnicas e Instrumentos de recolección de datos Técnicas de Procesamiento y Análisis de datos Análisis estadísticos 59 CAPITULO IV 4.1.-Recursos Humanos Materiales Técnicos y Económicos Cronograma de actividades..72 Conclusiones 73 Recomendaciones 75 Bibliografía 76 Anexos

11 TEMA Tratamiento tocolítico en amenaza de partos pre término en mujeres gestantes de 28 a 34 semanas, que fueron atendidas en el Hospital Provincial General Docente Riobamba, en el servicio de Ginecología en los meses de Julio a Diciembre del TOPIC Tocolytic therapy threat in preterm delivery in pregnant women 28 to 34 weeks of which were served in the Hospital Provincial General de Riobamba Teaching in the service of de Gynecology in the months of July to December 2011

12 RESUMEN La amenaza de parto pretérmino es un cuadro clínico que en el transcurso del embarazo implica altos índices de morbilidad y mortalidad perinatal. Dentro de su manejo se encuentran varios tipos de medicamentos como los fármacos tocolíticos para el control de las contracciones uterinas; corticoides para estimular la maduración pulmonar, antibióticos para el tratamiento de las infecciones (vaginales y urinarias) para prolongar el embarazo. Se procede a una exposición acerca de los fármacos que son útiles como tocolíticos, así como su efectividad y dosificación para el uso racional y adecuado de los mismos. Existen diferentes familias de tocolíticos como los agonistas B-adrenérgicos, los bloqueadores de canales de calcio, sulfato de magnesio, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y antagonistas de oxitocina. Las características principales encontradas en las pacientes gestantes de nuestra investigación son: Edad predominante años (49%), de mayor procedencia rural (68.5%), con instrucción primaria (48%) sobresaliendo las mujeres multigestas multíparas(56%). El tratamiento tocolítico es efectivo en el 93.5%, logrando inhibir la actividad uterina en el 64% en las primeras 24 horas. En esas condiciones se evidencia que el pesquisaje de patologías no se está realizando, ni las medidas preventivas e incluso las terapéuticas precoces son inexistentes debido a un inadecuado control prenatal. Todos estos factores predisponen a la amenaza de parto pre término. Palabras claves: Tocólisis, amenaza de parto pretérmino, agonistas B- adrenérgicos, bloqueadores de canales de calcio.

13 ABSTRACT Thepreterm laboris aclinical conditionduring thepregnancyinvolves highmorbidity andperinatalmortality. Within itsmanagementare severaltypes of drugsastocolyticdrugsto controluterine contractionssteroids tostimulatelung maturation, antibiotics to treatinfections (vaginal and urinary) to prolong the pregnancy. We proceed toa presentation ondrugs thatare useful astocolyticsand theireffectiveness anddosage for therational and appropriate useof them. Differentfamilies ofagonistsastocolyticsb-adrenergic blockers,calcium channel blockers, magnesium sulfate, inhibitors ofprostaglandin synthesisandoxytocin antagonists. The main featuresfound inpregnant patientsof our research are: Predominant age20 to 34years (49%), mostfrom rural(68.5%) with primary education(48%) multiparouswomenexcel-parous(56%).tocolytic therapyis effective in93.5%, achieving inhibit uterine activityin 64%within 24hours. Under these conditionsit is evident thatthe screening ofdiseasesis not performingorpreventive measures andearlytreatmentevennon-existentdueto inadequateprenatal care.all thesefactors predisposeto the threat ofpreterm delivery. Keywords: tocolytics, preterm labor, B-adrenergic agonists, calciumchannel blockers.

14 INTRODUCCION La prematuridad es en la actualidad uno de los grandesdesafíos de la Medicina Perinatal. Los progresos realizadosdurante los últimos años en el campo de la perinatologíahan hecho posible que aumente la supervivencia de los reciénnacidos de bajo peso. Sin embargo, este hecho seasocia en ocasiones con una serie de complicaciones respiratorias,visuales, auditivas, neurológicas, cognitivas y decomportamiento en el neonato.(1) La tasa de parto pretérmino actualmente oscila entre el8 y el 10% de todas las gestaciones. A pesar de la mejoríade las condiciones socio-sanitarias y de los avances científicosy tecnológicos, no se ha conseguido disminuir demanera significativa el porcentaje de parto pretérmino, y enalgunos países la tasa continúa ascendiendosobretodo a la utilización de técnicas de reproducción asistida,el incremento de las intervenciones obstétricas.(1) La prematuridad se ha convertido en un verdadero problemade salud pública. A partir de las tasas actuales aportados porla Organización Mundial de la Salud(OMS), son deesperar cerca de de pretérminos al año en elmundo.(1) La importancia clínica de la prematuridad radica en suinfluencia sobre la morbi-mortalidad perinatal e infantil. Eneste grupo de nacidos se concentra el 69% de la mortalidadperinatal. Además, la prematuridad es la primera causade muerte infantil tras el primer mes de vida.(1) A pesar de estas elevadas cifras de mortalidad, la supervivenciade los pre - términosha mejorado de forma sustancialen los últimos años debido a una mejor atenciónprenatal, el empleo generalizado de corticoidesantenatales, la mejoría en las técnicas de reanimaciónpostnatal y la administración de

15 surfactante, como profilaxis o tratamiento de la enfermedad demembrana hialina. Sin embargo, el impacto de los citadosprocedimientos sobre la evolución a largo plazo de estosrecién nacidos ha sido menor de lo que se podíaesperar.(1) 1. Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S,Fundamentos de obstetricia (sego), capitulo 51 pag , Buenos Aires: Editorial El Ateneo

16 1.- PROBLEMA Determinar la eficacia, acción y beneficio del tratamiento tocolítico en amenaza de parto pre término en embarazos de 28 a 34 semanas en mujeres atendidas en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Provincial General Docente Riobamba durante los meses Julio-Diciembre del 2011.

17 1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los tocolíticos son los fármacos utilizados para evitar o detener el trabajo de parto pre término independientemente de sucausa de origen ya que el mecanismo de acción es actuar inhibiendo los canales de calcio; dando un tiempo prudencial (+/-48h) para lograr la maduración pulmonar con la utilización de corticoides enamenaza de parto pre término(extremosmoderados). El nifedipino es el medicamento principal y recomendado por el Ministerio Salud Pública, en el manual Materno-Neonatal de nuestro país (modificado en el 2010) paraevitar el parto pre término siendo la base fundamental de nuestro estudio y junto a los corticoides logran disminuir la morbi-mortalidad neonatal. Según estadísticas de nuestro país en el 2008 se detectó el 7,38% de muertes neonatales en 21 hospitales (relacionadas con parto prematuro). Ese número se redujo al 6,93% en el 2009 y al 5,69% en el (1) 1.-://fcconsultoria-asesoria.com/economia-y-finanzas/ecuador-tiene-la-quinta-tasa-de-mortalidadneonatal-en-la-region

18 1.2.- FORMULACION DEL PROBLEMA En qué tiempo los tocolíticos inhiben la actividad uterina en mujeres gestantes de 28 a 34 semanas con Amenaza de Parto Pre término que acudieron al servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Provincial General Docente Riobamba en los meses de Julio a Diciembre del 2011?

19 1.3.- OBJETIVOS GENERAL Determinar el tiempo de acción y eficacia de los tocolíticos en amenaza de parto pre término en embarazos de 28 a 34 semanas en mujeres gestantes que acuden al servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Provincial General Docente de Riobamba en los meses Julio a Diciembre del ESPECIFICOS Identificar el principal mecanismo de acción, función y eficacia del tocolíticos en amenaza de partos pre-términos. Verificar la eficacia del nifedipino en la amenaza de parto pre-termino de acuerdo al protocolo establecido por el ministerio de salud. Establecer las causas y factores de riesgo que desencadenan la amenaza de parto pre-termino en mujeres embarazadas de 28 a 34 semanas que acuden al servicio de Ginecología del Hospital Provincial General Docente Riobamba.

20 1.4.- JUSTIFICACION La amenaza de parto pre término se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22 semanas hasta las 36.6 semanas de gestación. No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pre término. Realizamos esta investigación para determinar el tiempo en que los tocolíticos inhiben las contracciones uterinas e identificar las principales causas y factores de riesgo que ocasionan esta patología, y establecer cuál es el grupo de mujeres gestantes que predomina (primigesta-nulíparas; multigestas-multíparas). Esta patología se presenta entre el 8-10% de mujeres gestantes que acuden al servicio de ginecología del Hospital Provincial General Docente de Riobamba. Existe una prevalencia referente a patologías como Infecciones del tracto urinario; con una frecuencia del 18%, seguido de vaginosis bacteriana con 31%, infecciones mixtas 43% (vaginales y urinarias). Existen diferentes factores de riesgo que pueden desencadenar la amenaza de parto pretérmino, como las largas jornadas laborables y las actividades que suelen realizar las mujeres gestantes, la falta de tiempo les impide acudir a los puestos de salud y depende también de la dificultad para la accesibilidad a los mismo;en nuestro campo de estudio pudimos identificar

21 que las usuarias pertenecen a sectores rurales y su falta de escolaridad se convierten en unimpedimento para llevar un adecuado control prenatal. La incidencia a nivel mundial de la amenaza de parto pre término es del 6 a 14 %, la tasa de prematuridad en EEUU es de 11 %, en Europa varía entre 5 a 7 %,Venezuela según el Congreso Internacional de Medicina Perinatal se encontró una incidencia del 16% y en el Ecuador 22%. A pesar de los avances en la atención obstétrica, estas cifras no han disminuido, el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al término es bajo, la mayor atención está focalizada en el parto pre término temprano (menor de 32 semanas).(1) Dentro del manejo de la amenaza de parto pretérmino se encuentran diferentes clases de medicamentos: entre estos corticoides (Betametazona o Dexametazona), antibióticos para el tratamiento de las infecciones (vaginales y urinarias) y tocolíticos como el Nifedipino. 1.

22 CAPITULO II ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION Estudios realizados en diferentes países acerca sobre los diferentes tocolíticos respaldan que los bloqueantes del canal de calcio pueden utilizarse en diferentes ámbitos con eficacia y efectos secundarios mínimos. Los beneficios estadísticamente significativos de los bloqueantes del canal de calcio para la reducción del síndrome de dificultad respiratoria y la ictericia neonatal son más importantes en los países en vías de desarrollo. Los beneficios de la tocólisis pueden ser mayores en los países de bajos ingresos.por consiguiente, los bloqueantes del canal de calcio deben considerarse como agentes tocolíticos de primera línea en estos países. Según la evidencia presentada en las revisiones, los bloqueantes del canal de calcio deberían remplazar a los agentes betamiméticos como agentes tocolíticos de primera línea. Sin embargo, los agentes betamiméticos son los únicos autorizados para tocólisis en el parto prematuro en muchos países. Dado que los bloqueantes del canal de calcio son un grupo establecido de fármacos indicados y autorizados para el tratamiento de la hipertensión, debería existir la posibilidad de registrarlos también como agentes tocolíticos. El nifedipino tiene las ventajas que se obtiene con mayor facilidad, se administra por vía oral y es más económica que los betamiméticos y los antagonistas de los receptores de oxitocina. Estas ventajas son especialmente importantes para los lugares de bajos recursos. OMS Tocolíticos para el trabajo de parto prematuro apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/.../index.html

23 2.2.- FUNDAMENTACIÓN TEORICA Concepto y clasificación Amenaza de parto pretérmino (APP) es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando éste fracasa, podría conducir a un parto pretérmino. Se considera parto pre término (PP), el que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación o 259 días desde la fecha de última menstruación (FUM), lo cual debería ser corregido por ecografía realizada en el primer trimestre. En primer lugar, podemos clasificar la prematuridad según su origen:(1) Pretérmino espontáneo o idiopático (50%). Pretérmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM) (25%). Pretérmino por intervención médica o iatrogénico (25%), debido a enfermedades maternas y fetales (Preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades maternas) que aconsejan la terminación del embarazo antes de su término. En segundo lugar, siguiendo la clasificación sugerida por Lumley(1)(referida a la maduración fetal respecto a la edad gestacional), distinguimos varias categorías en función de importantes diferencias en la supervivencia, en las expectativas de salud a medio y largo plazo y en el consumo de recursos sanitarios: Prematuridad extrema (de 20 a 27 semanas de gestación) 10%. Prematuridad moderada (de 28 a 31 semanas de gestación) 10%. Prematuridad leve (de 32 a 36 semanas de gestación) 80% ETIOPATOGENIA

24 Los partos pre término pueden ser categorizados en tres entidades clínicas que se distribuyen aproximadamente en tercios:(1) Parto prematuro espontáneo con membranas integras (inicio espontáneo de contracciones uterinas con membranas integras). Parto prematuro asociado a rotura prematura de membranas (inicio del trabajo de parto luego de la rotura de membranas). Parto prematuro iatrogénico (resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal). Desde un punto de vista etiológico, actualmente se considera al parto prematuro (específicamente el parto prematuro espontáneo) como un síndrome, es decir, una condición causada por múltiples etiologías, cuya expresión última y común denominador son las contracciones uterinas y la dilatación cervical, iniciadas antes de las 37 semanas de gestación. Evidencias clínicas, anatomo patológicas, microbiológicas, experimentales y bioquímicas han permitido identificar las siguientes causas:(1) Infección intra-amniótica Isquemia útero-placentaria Disfunción cervical Sobre distensión uterina Factores inmunológicos, hormonales Stress Alergia 1.- Rivera R, Fresia C, Smirnow M, Aguilera J, Larraín A. embarazos de pretérmino. Revista chilena obstetricia ginecología 2004; ETIOLOGIA

25 Las principales causas de acortamiento de la duración del embarazo, se encuentran fuertemente asociadas con los factores como: Bajo nivel socioeconómico y educacional Factores ambientales Existen variables asociadas, algunas prexistentes y otras de instalación: PREEXISTENTES Clase social baja Analfabetismo o escolaridad insuficiente Madre soltera Edad menor de 18 y mayor de 35 años Estrés psíquico Largas jornadas laborales Nulíparas o gran multípara Talla menor de 1,50 m Peso anterior menor de 45 Kg Partos anteriores de pretérmino o PEG Intervalos intergenésicos cortos Anomalías uterinas INSTALADAS EN ESTE EMBARAZO Embarazo múltiple HTA Proteinuria Acortamiento del cérvix Cervicovaginitis Infección Urinaria Otras infecciones Hemorragias de la 2ª mitad del embarazo Hidramnios RPM o corioamnionítis Tabaquismo Iatrogenias Contracciones uterinas aumentadas Factores de riesgo Algunos síntomas tempranos sugestivos de amenaza de parto pre término son: Dolor abdominal bajo. Dolor lumbar. Presión pélvica. Flujo vaginal aumentado. Manchado o sangrado Síntomasdefinitivos son:

26 Actividad uterina regular acompañada de borramiento y dilatación del cérvix. Criterios diagnósticos. Actividad uterina regular entre las 20 y 37 semanas de gestación. Contracciones uterinas clínicamente documentadas (1/10 minutos, 4/20 minutos o 6/60 minutos) más o: o Ruptura de membranas o Membranas intactas y dilatación del cérvix 2 cm o Membranas intactas y borramiento del cérvix 80% o Membranas intactas y cambios del cérvix durante el tiempo de observación. Estos pueden ser medidos por la dilatación, borramiento o longitud cervical por clínica o ultrasonido DIAGNÓSTICO Población de alto riesgo Al momento del primer control de embarazo, idealmente realizado antes de las 12 semanas de gestación, se debe realizar una anamnesis buscando los factores de riesgo de parto prematuro en embarazos previos o actuales. De igual forma, si en la evolución del embarazo en el periodo previo a las 32 semanas, presentara algunos de los criterios clasificados como de riesgo, la madre gestante quedará automáticamente incorporada en el grupo denominado población de riesgo de partoprematuro. 1.- Rivera R, Fresia C, Smirnow M, Aguilera J, Larraín A. embarazos de pretérmino. Revista chilena obstetricia ginecología 2004; Criterios diagnósticos

27 El diagnóstico de amenaza de parto prematuro ó síntoma de parto prematuro se basa en la presencia de dinámica uterina y de modificaciones cervicales.(1) Los criterios diagnósticos son dinámica uterina 1 a 2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos + borramiento de 50% ó más y/o dilatación de 1 cm. Una situación clínica especial es la que se vive en aquella paciente que presenta contracciones uterinas persistentes, sin modificaciones cervicales concomitantes. En esta situación debe pensarse en coito reciente, uso de drogas ilícitas y/o estrés materno.(1) Trabajo de parto prematuro Se define como la presencia de dos o más contracciones uterinas en diez minutos durante 30 minutos, asociada a modificaciones cervicales (dilatación mayor de tres centímetros y/o borramiento mayor 80%).(1) Rotura prematura de membranas Corresponde a la rotura de las membranas antes de las 37 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. La confirmación diagnóstica se realiza por la historia de pérdida abundante de líquido por genitales, asociada o no a sangre y con olor característico ( olor a cloro )(1). Al examen físico se palpan fácilmente las partes fetales y ecográficamente se aprecia una disminución del volumen de líquido amniótico. El examen ginecológico con espéculo revela la pérdida de líquido amniótico a través del orificio cervical externo. Los exámenes de laboratorio del líquido vaginal muestran un ph básico (test de nitrazina) y la presencia de cristalización en helecho. Pérez Sánchez A, Donoso Siña E, Gómez R, Romero R. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, Incompetencia cervical

28 Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable, sugiere la posibilidad de una incompetencia cervical. Se ha demostrado que la incompetencia cervical es también causa de parto prematuro; además, solo la presencia de dilatación aumenta el riesgo de infección intra- amniótica y parto prematuro, debido a la exposición de las membranas ovulares a la flora vagina.(1) El diagnóstico de Amenaza de Parto Prematuro es esencialmente clínico se basa en la aparición de contracciones uterinas y modificaciones cervicales, independientemente de que se asocie o no a la rotura prematura de membranas o hemorragia genital. La exploración clínica debe incluir un examen del cérvix con espéculo para descartar Ruptura Prematura de Membranas y un examen digital para determinar las condiciones del cuello Contracciones uterinas Desde el punto de vista clínico hay que tener en cuenta que los síntomas que las pacientes refieren son muchas veces inespecíficos (dolor sordo en hipogastrio, dolor tipo cólico abdominal, aumento del flujo vaginal). Otras veces los síntomas son más claros y la paciente percibe contracciones uterinas dolorosas, salida de líquido por los genitales o sangrado vaginal. No existe un acuerdo unánime sobre el número de contracciones necesarias para definir amenaza de parto pre término generalmente se consideran necesarias 4 en minutos o bien 8 en 60 min.(1)

29 Lo que sí parece importante es que sean dolorosas, palpables y de >30 segundos de duración. Es importante señalar que la contractibilidad uterina existe en muchos embarazos de tal forma que en ocasiones es difícil diferenciar las contracciones de comienzo del parto del habitual incremento de contracciones uterinas durante la tarde y primeras horas de la noche, en el último trimestre de la gestación (contracciones de Braxton-Hicks) Tacto vaginal Las modificaciones cervicales son la base del diagnóstico de la amenaza de parto pre término y el método más usado para la valoración del cuello sigue siendo el tacto vaginal. La ecografía transvaginal puede usarse como técnica de apoyo para el diagnóstico clínico. En él debe valorarse la dilatación, borramiento, posición y consistencia del cuello, así como la altura de la presentación. Para objetivar los hallazgos se puede utilizar el test de Bishop:(1) Como consecuencia de lo inespecífico de los síntomas y la impresión del tacto vaginal en la evaluación del cérvix, estos criterios tienen una baja capacidad diagnóstica, con una alta tasa de falsos positivos (un 40% de las mujeres con diagnóstico de amenaza de parto prematuro tratadas con

30 placebo, dan a luz a término, lo cual conduce a la aplicación de tratamientos innecesarios a miles de mujeres, alguno de ellos no exentos de efectos secundarios) y falsos negativos (un 20% de las que son enviadas a casa sin tratamiento tienen posteriormente un parto prematuro) Valoración ecográfica del cérvix Esta exploración disminuye las variaciones inter observador que presenta la valoración clínica mediante tacto vaginal.(1) Puede ayudar a excluir la presencia de parto prematuro y a aumentar la sensibilidad del diagnóstico, además de aclarar la causa en el caso de existir sangrado vaginal de origen incierto. La medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal es una técnica fácil, no invasiva, reproducible y de bajo costo. Permite apreciar de forma precisa y objetiva las modificaciones cervicales que ocurren a lo largo del embarazo. La técnica consiste en la realización de una ecografía transvaginal, con la vejiga vacía, colocando la sonda vaginal de forma que pueda verse la longitud del canal cervical en su totalidad y sin presionar sobre el cuello.(1) Una vez identificado el canal cervical en un corte en el que se vea tanto el orificio cervical interno como el orificio cervical externo, se medirá la longitud del canal, la existencia de embudo (funneling) y su profundidad.(1) 1.-Schwarcz R, Diverges C, Gonzalo D, Fescina R. Obstetricia. 4ª ed. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1999:206 El cérvix uterino tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3,5 cm y comienza a borrarse desde el orificio cervical interno hacia el externo.(1)

31 Se considerará como anormal un cérvix <20 mmy presencia de Funneling (fenómeno de embudo o insinuación de las membranas en el canal cervical). Un cérvix con una longitud >30 mmtiene alto valor predictivo negativo, lo que ayuda a evitar muchos tratamientos que podrían ser innecesarios dado que estas pacientes tienen un bajo riesgo de desarrollar un parto pretérmino. 25 mm es el parámetro que conjuntamente ha demostrado mejor capacidad de discriminar la verdadera de la falsa amenaza de parto pretérmino. Cérvix bien formado Pequeño funneling. Pérez Sánchez A. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, Determinación de marcadores bioquímicos

32 La principal utilidad de la determinación defibronectinafetal en el diagnóstico de amenaza de parto pre término, es intentar identificar a aquellas pacientes con resultado negativo. Dado el alto valor predictivo negativo del test, estas gestantes con fibronectina negativa, tienen un reducido riesgo de tener un parto pretérmino (inferior al 1% en las dos semanas siguientes). Si el resultado es positivo, el riesgo de parto pretérmino se triplica, sobre todo si la gestante presenta contracciones uterinas y modificaciones cervicales.(1) Tanto la fibronectina fetal como la ecografía vaginal presentan una alta precisión para descartar el parto pretérmino debido a su alto VPN. Por el contrario, su bajo VPP las hacen inadecuadas para la valoración de mujeres asintomáticas. Por estas características, ambas pruebas sirven para seleccionar qué pacientes no necesitan ser tratadas ni ingresadas en un centro hospitalario MANEJO DEL PARTO PREMATURO Las estrategias necesarias para disminuir la ocurrencia de parto prematuro se clasifican en:(1) Intervenciones para la prevención primaria Prevención primaria corresponde a lo que se hace en ausencia de signos de la enfermedad para prevenir su ocurrencia; en este caso, políticas a realizar en la población general para prevenir parto prematuro. Tres son los elementos fundamentales en esta área: 1. Votta R, Parada O. Complicaciones propias del embarazo. En: Votta R, Parada O. Obstetricia. 5a ed. Buenos Aires: Editorial López libreros, 1995: 1. Control preconcepcional. 2. Evaluación de la presencia de factores de riesgo. 3. Control prenatal.

33 Entre los factores de riesgo, el que confiere mayor probabilidad de parto prematuro en el embarazo actual es el embarazo múltiple. El antecedente de parto prematuro previo aumenta en 3 a 4 veces el riesgo de un nuevo parto prematuro; y en el caso de dos partos prematuros previos, el riesgo posterior aumenta en 6 veces. Control preconcepcional:se recomienda una consulta preconcepcional a toda la población de mujeres en edad fértil. En esta consulta se realizarán acciones de promoción y prevención de la salud. Las acciones están destinadas principalmente a detectar condiciones de salud general que puedan ser optimizadas desde una perspectiva reproductiva tales como corregir hábitos alimentarios;controlar, prevenir sobrepeso y obesidad que aumenta el riesgo de parto prematuro entre otros. De igual manera se controlará la adicción alcohol, drogas o tabaco. En especial mención tiene la fortificación preconcepcional con ácido fólico. Evidencias recientes demuestran que la ingesta de ácido fólico durante un año antes del embarazo disminuye la posibilidad de una Amenaza y por ende parto prematuro en un 50a70 %.(1) En el embarazo: En todas las mujeres embarazadas se realiza: Búsqueda de factores de riesgo: Identificar durante el primer control gestacional los factores de riesgo histórico y del embarazo actual. Las pacientes con factores de riesgo serán derivadas al nivel secundario (consultorio de alto riesgo, CDT u otro) antes de diez días de establecida la condición de riesgo; el resto de la población continúa en control habitual en el nivel primario.

34 Búsqueda de infección del tracto urinario: En el primer control de embarazo se solicita urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de gestación. Las pacientes con infección del tracto urinario serán tratadas en el nivel primario con nitroforantoína 100 mg c/8 h. por siete días, y corregido según antibiograma, en caso de resistencia microbiana. Infección urinaria por Estreptococo Grupo B: estas pacientes deben ser tratadas e identificadas como portadoras de STGB dado que deben recibir profilaxis de sepsis connatal por STGB durante el trabajo de parto (pre término como partos a término). Medición de cérvix en examen de 22 a 24 semanas en la población general La medición del cérvix en estas semanas permite identificar a la población de mayor riesgo de parto prematuro. Cuando el cuello es menor de 15 mm, lo que está presente en el 1% de la población, identifica al 30 % de la población que va a tener parto antes de las 35 semanas, y el riesgo de un parto prematuro se incrementa entre 6 a 9 veces. Una longitud cervical de 25 mm está presente en el 5 a 8% de la población e identifica al 40% de las pacientes con parto prematuro.(1) 1. García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE.. Revista Obstetricia Ginecología En prevención secundaria, la administración de progesterona disminuye en más de un 40% la tasa de parto prematuro en la población con cuello corto. La indicación, de la medición del cérvix durante el examen de 20 a 24 semanas debe ser revaluada de acuerdo a la generación de nuevas evidencias.

35 INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA Prevención secundaria corresponde a medidas preventivas que se adoptan en pacientes con factores de riesgo para parto prematuro. Población de riesgo:la población definida de riesgo será derivada al nivel secundario antes de diez días, para evaluación por parte de especialista del riesgo en el embarazo actual y posteriormente, a un control entre las semanas de gestación, en el cual se realizará: Búsqueda de Vaginosis bacteriana: Se tomará muestra cervicovaginal para análisis con medición de ph, reacción con KOH y visualización directa en busca de flujo vaginal sugerente de infección y según el resultado, se iniciará tratamiento.(2) Medición del cuello con ultrasonido: La longitud cervical permanece constante en el embarazo (entre 30 y 40 mm habitualmente) hasta el tercer trimestre. Existe una correlación precisa entre la longitud cervical medida por ultrasonido vaginal y el riesgo de parto prematuro, y se han establecido valores de corte para determinar qué paciente posee alto o bajo riesgo de parto prematuro.(1) En términos generales se recomienda utilizar un valor de corte de 25 mm para población de alto riesgo y de 15 mm para población de bajo riesgo, a la hora de iniciar medidas de prevención. En estas pacientes se recomienda administración de progesterona(progesterona natural micronizada 200 mg/día por vía vaginal) desde el diagnóstico del cuello corto hasta las 36 semanas, la rotura de membranas o el inicio

36 del trabajo de parto.(1) En estas condiciones la administración de progesterona reduce en un 40% el riesgo de parto prematuro. En mujeres con antecedente de uno o más partos prematuros idiopáticos previos (menores de 35 semanas) debe efectuarse cervicometría cada dos semanas entre las semanas. Si se detecta acortamiento cervical progresivo (cérvix < 25 mm), debe discutirse la necesidad de un cerclaje o el uso de progesterona. Desde las 24 semanas en adelante se efectuará cervicometría mensual. Si se evidencia cérvix menor a 15 mm, debe indicarse reposo y decidir el mejor momento para hospitalización e inducción de madurez pulmonar con corticoides. Doppler de arterias uterinas: Ayuda a identificar pacientes con isquemia útero-placentaria, que puede expresarse como amenaza de parto prematuro espontáneo de etiología isquémica, o como RCIU y preeclampsia, dos de las causas más importantes de interrupción médica del embarazo antes del término. Esta exploración se realiza entre las 20 y 24 semanas, por vía transvaginal, por lo cual puede hacerse simultáneamente con la evaluación del cérvix. Los valores que identifican la población de riesgo son los ubicados sobre el percentil 95 del Índice de Pulsatilidad (IP promedio de arterias uterinas > 1.54). Progesterona:En el examen de las semanas, si el cérvix se encuentra bajo el percentil 5, especialmente si el cuello es menor de 15 mm, se debe administrar progesterona natural micronizada.(1) Las mujeres sin antecedentes de parto prematuro, y con cérvix menor de 15 mm se benefician con la administración de progesterona vaginal.

37 Si la paciente tiene antecedente de uno o más partos prematuros menores de 35 semanas, se benefician con la administración de progesterona, y también podrían beneficiarse con la aplicación de cerclaje. Cerclaje: La aplicación de cerclaje en población asintomática sin antecedentes de parto prematuro y cuello acortado en examen de 20 a 24 semanas, no reduce la incidencia de parto prematuro comparado con el grupo control. En pacientes con antecedente de parto prematuro espontáneo < 34 semanas y cuello acortado <15 mm antes de las 23 semanas la aplicación de cerclaje disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro comparado con el grupo control.(1) Fármaco: Hoy es posible utilizar 17 hidroxiprogesteronacaproato intramuscular (250 mg/semana) o progesterona natural micronizada intra-vaginal (200 mg/día). Protocolo de uso: se recomienda indicar progesterona vaginal desde las 16 semanas hasta el parto, o las 36 semanas de embarazo. El uso de progesterona no es recomendable en pacientes sintomáticas (trabajo de parto prematuro) o en embarazos gemelares.(1) 1.- Pérez Sánchez A. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE.. Revista Obstetricia Ginecología 2006; Embarazo Gemelar:En embarazos gemelares la administración de 17 alfa hidroxiprogesteronacaproato no mostró diferencias entre el grupo placebo y el de progesterona. La utilización del cerclaje en embarazo gemelar incrementa el parto prematuro en 150 %.(1) INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIÓN TERCIARIA

38 Estrategias que se aplican a pacientes que presentan amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas. Estas pacientes deberán ser enviadas antes de 6 horas de formulado el diagnóstico al centro de referencia definido en la red asistencial u otra red. La observación de la paciente hospitalizada, el reposo en cama y la hidratación parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales importantes, porque permiten establecer con seguridad el diagnóstico de trabajo de parto prematuro. Efectuado el diagnóstico de trabajo departo prematuro en base a los criterios, se mantiene la observación por dos horas. Si luego de estas dos horas de observación, la dinámica uterina persiste, o las modificaciones cervicales progresan, se iniciarán las medidas específicas: tocolisis e inducción de madurez pulmonar con corticoides. Pacientes con síntomas de Amenaza de Parto Prematuro: Establecidos los criterios diagnósticos antes señalados:(1) Población General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: evaluar UFP, decidir localmente de acuerdo a cercanía del centro asistencial, posibilidad de efectuar reposo, capacidad de concurrir al centro asistencial, etc., si se hospitaliza para evaluación o se deriva a su domicilio. Población de Riesgo que presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluación y manejo como síntoma de parto pretérmino (SPPT).

39 Población General y de Riesgo con criterios diagnósticos de SPPT: hospitalizar donde se indica reposo, hidratación y evaluación ultrasonográfica del cérvix. Si la dinámica uterina cede y el cuello mide más de 25 mm (o no se constatan modificaciones cervicales), la paciente vuelve a control en el nivel primario con el diagnóstico de falso síntoma de amenaza de parto pre término. Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la red asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de gestación, alto riesgo; 32 a 35 semanas, riesgo mediano), y es manejada como trabajo de parto pre término. Paciente con trabajo de parto prematuro: Las pacientes con trabajo de parto prematuro, que continúan con contracciones uterinas frecuentes o tienen longitud de cuello menor de 25mm, serán derivadas al centro definido en la red asistencial. En el manejo de estas pacientes es importante considerar el balance entre los riesgos versus beneficios en relación a edad gestacional, eventual etiología del parto pre término, y condiciones del centro de referencia para manejar adecuadamente a un RN de pretérmino, de acuerdo al grado de riesgo neonatal. Las intervenciones a realizar son: Determinar la edad gestacional y confirmar el diagnóstico:

40 La determinación clínica se basa principalmente en la disponibilidad de una fecha de última regla segura y confiable, así como también en la altura uterina, aparición de movimientos fetales y en exámenes ultrasonográficos. El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se establece por la presencia de contracciones uterinas por evaluación clínica y/o registro electrónico, y por las modificaciones cervicales (clínica y/o ultrasonográfica).(1) Identificar la causa y tratarla: Se realiza el mismo estudio etiológico propuesto para las pacientes con factores de riesgo, al que se agrega urocultivo y eventualmente, examen citoquímico y bacteriológico de líquido amniótico (en casos específicos).(1) 1.- García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE.. Revista Obstetricia Ginecología 2006

41 INDICACIONES PARA EFECTUAR AMCT EN PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO PREMATURO 1. Falla de respuesta a tocolisis 2. Sospecha de corioamnionitis: presencia de signos aislados que no configuran completamente el diagnóstico de corioamnionitis clínica: Fiebre de origen no precisado Taquicardia fetal Taquicardia materna persistente Leucocitosis materna (> leucocitos/mm3) 3. Dilatación cervical mayor a 3 cm al ingreso en trabajo de parto 4. Embarazo con DIU que no fue posible extraer en el primer trimestre 5. Embarazo con cerclaje electivo o de urgencia INDICE TOCOLITICO CRITERIOS DE GRUBER BAUMGARTEN Este Índice tocolítico se establece al ingresar la paciente con amenaza de parto pre término y se determina la calificación en relación a la Actividad uterina, ruptura prematura de membranas, sangrado transvaginal y características del cérvix.

42 CALIFICACIÓN Longitud del cérvix en cm Dilatación del orificio interno del cérvix Dilatación del orificio externo del cérvix < >6 < >6 Posición del cérvix Posterior Intermedio - Central Consistencia del cérvix Duro Reblandecido - Blando Altura de la presentación Libre Abocada - Encajada Frecuencia de contracciones en 10 mm Intensidad de las contracciones < NOTA: la calificación es de 0 a 24 puntos. Si la calificación es menor de 10 las condiciones de éxito de la útero inhibición son de 80 85%. Con la valoración de Gruberen se determina los siguientes grados para medir el manejo terapéutico: Grado I: 1-4, manejo primordial reposo con y sin útero-inhibición oral. Grado II: 5-10, útero-inhibición parenteral. Grado III:> 10 o con RPM, ningún tratamiento es útil para llegar a término el embarazo y solo queda mejorar las condiciones de madurez pulmonar fetal y evitar la hipoxia.

43 CRITERIOS DE SISTEMA DE BISHOP SISTEMA DE PUNTUACION DE BISHOP PUNTUACION Dilatación del cérvix < Longitud del cérvix >2 1 <1 Consistencia Firme Media Blando Posición Posterior Central Anterior Altura de presentación Estación 3 Estación 2 Estación 1 La calificación se la realiza con una puntuación de o a 10. Si la puntuación es <4 la útero-inhibición tiene un éxito del 80-90% TOCOLISIS Latocolisis se sugiere en gestaciones menores de 35 semanas, las pacientes deben permanecer en reposo e hidratación. Se debe suspender si la dilatación progresa a los 4 cm, o si teniendo una dilatación inicial de 3 ó 4 cm. al inicio del tratamiento, progresa a más de 6 cm. Los tocolíticos son un grupo de fármacos con la capacidad de inhibir las contracciones uterinas, y se administran a la paciente en trabajo de parto prematuro cuyas contracciones no desaparezcan luego de usar las medidas generales, y en quienes no exista contraindicaciones para su uso.

44 CONTRAINDICACIONES AL USO DE TOCOLÍTICOS. Absolutas Corioamnionitis clínica Metrorragia severa Malformación fetal incompatible con la vida Óbito fetal Patología materna grave Deterioro grave del bienestar fetal Trabajo de parto avanzado (> 6 cm) Relativas Dilatación mayor de 3 y menor de 6 cm. Edad gestacional > 34 semanas Madurez pulmonar fetal Metrorragia moderada Restricción de crecimiento fetal Rotura prematura de membranas Síndrome hipertensivo del embarazo El uso de tocolíticos (comparado con placebo) se asocia a la reducción del riesgo de parto dentro de las 24 horas, 48 horas, y 7 días desde el inicio del tratamiento. Sin embargo, el uso de tocolíticos no permite reducir el riesgo de parto prematuro o muerte perinatal. El retraso del parto, que se alcanza con el uso de tocolíticos, ofrece el beneficio de implementar medidas como: administración de corticoides a la madre (reduce el riesgo de SDR, HIC y ECN) y traslado de la paciente a un centro de atención terciaria. La tocolisis debe mantenerse por 48 horas; con posterioridad a la suspensión de la tocolisis, la paciente debe mantener reposo en cama durante una semana. Las pacientes candidatas a manejo ambulatorio (cervicometría mayor a 25 mm) deben ser especialmente instruidas en el reconocimiento de los síntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro, permitiendo la

45 consulta precoz. No se recomienda mantener tocolíticos orales por períodos variables de tiempo (tocolisis de mantención) luego de la tocolisis hospitalaria de 48 horas. Si luego de una hora de iniciada la tocolisis, la paciente persiste con dinámica uterina, debe efectuarse una Amniocentesis (AMCT) para descartar la invasión microbiana de la cavidad amniótica. Si se comprueba la presencia de gérmenes, se suspende la tocolisis, se inicia tratamiento antibiótico y se procede a interrupción del embarazo. Puede intentarse la vía vaginal si no existe contraindicación obstétrica. Si se descarta la presencia de gérmenes en la AMCT, se iniciará tocolisis de segunda línea, es decir, con otro fármaco tocolítico. Si luego de una hora de tocolisis con un segundo fármaco, la dinámica uterina persiste, debe suspenderse el tratamiento y dejar a la paciente en evolución espontánea. Existen 6 fármacos tocolíticos de uso clínico: Nifedipino Fenoterol Indometacina Atosiban Nitroglicerina Sulfato de magnesio La elección del medicamento dependerá de las características especiales de cada paciente y de la seguridad y eficacia del fármaco. 1.- García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE.. Revista Obstetricia Ginecología 2006

46 Droga SEGURIDAD DE LAS DROGAS TOCOLÍTICAS Efectos adversos fetales Nifedipino Ausentes Hipotensión Efectos adversos Cefalea maternos Fenoterol Ausentes Taquicardia (20 %) Indometacina Oligoamnios Cierre Precoz Ductus (> 32 sem) Edema Pulmonar Agudo Hiperglicemia Hipokalemia Intolerancia digestiva si se usa por vía oral Atosiban Ausentes Ausentes Nitroglicerina Ausentes Cefalea Sulfato de Mg Hipotonía Depresión Respiratoria Nauseas y vómitos Cefalea * Los efectos adversos de la indometacina se evidencian luego de más de 5 días de uso del medicamento. 1. Pérez Sánchez A. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 2005 Se recomienda el uso de nifedipino como fármaco de primera elección en la tocolisis, pues no tiene efectos adversos significativos y es el único que ha demostrado reducir el riesgo de SDR, esto asociado a la facilidad de su uso y su bajo costo.(2) Como fármaco de segunda línea recomendamos el fenoterol, por su uso extenso y la demostrada ausencia de efectos adversos fetales. La indometacina es una alternativa razonable, debe privilegiarse el uso rectal y siempre por no más de 48 horas.

47 El atosiban puede ser considerado en casos especiales y en contraindicación al nifedipino y fenoterol, pero su uso está limitado por el alto costo de la droga. El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no deben ser usados por ser ineficaces como tocolítico.(1) AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS: RITODRINE Los betamiméticos producen retención de sodio y agua, pudiendo generar una sobrecarga de volumen a las horas de infusión.(1) Protocolo intravenoso recomendado: Inicio: 50 microgramos/ min. aumentando 50 microgramos/ 10 min. hasta conseguir tocolisis o aparezcan efectos secundarios. Dosis máxima 350 microgramos/min. Cuando se consigue tocolisis: Mantener dosis durante 60 min y después disminuir 50 microgramos por minuto cada 30 min. Hasta la dosis mínima eficaz. Si aparece de nuevo dinámica uterina repetir el proceso.no administrar por vía oral ya que es ineficaz.(1) Efectos secundarios maternos: Cardiovasculares: Palpitaciones, temblor, taquicardia, cefalea, nauseas, vómitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torácico, disnea, edema agudo de pulmón (la causa parece ser multifactorial). La incidencia de edema agudo de pulmón es muy variable según los estudios. A nivel orientativo, en un ensayo clínico con Ritodrine se presentó en un 0.3 % y en otro estudio de cohorte sobre 8709 mujeres tratadas con

48 terbutalina fue de 0.32% (las mujeres habían recibido dosis altas y una hidratación excesiva no controlada). En una serie descriptiva de 8 casos de edema agudo de pulmón, se trataba de un embarazo gemelar en 4 casos (Prescrire, 2002). Metabólicos: Hiperglucemia, hipocalcemia, acidosis láctica, aumento de ácidos grasos. Efectos secundarios fetales: Taquicardia BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO: NIFEDIPINO El nifedipino es un fármaco que actúa bloqueando los canales de calcio que se encuentran en el corazón y en los vasos sanguíneos. De esta forma consigue disminuir el movimiento de calcio a través de las células lo que produce una disminución del ritmo cardíaco y de la presión arterial, ya que relaja la musculatura de los vasos sanguíneos. Sobre la circulación coronaria provoca vasodilatación, lo que provoca un aumento del flujo sanguíneo y de la oxigenación del corazón. PROTOCOLO DE USO DEL NIFEDIPINO Dosis de Carga -Administrar 20 mg oral o sub-lingual cada 20 minutos, hasta la desaparición de las contracciones uterinas. - Máximo tres dosis (60 mg en una hora) Dosis de -10 mg cada 6 horas por vía oral. Mantención - Mantener hasta completar 12 horas sin contracciones 1.

49 Mecanismo de Acción:El nifedipino inhibe la entrada de calcio en la célula muscular lisa.se metabolizada en el hígado y se excreta por riñón y heces. Administración: por vía oral y sublingual. Es rápidamente absorbida por tracto gastrointestinal alcanzando niveles detectables en sangre a los 5 minutos de la administración sublingual y a los 20 minutos de la administración oral (la concentración plasmática es máxima al cabo de 1 hora). Atraviesa rápidamente la placenta y la concentración en suero materno y en el feto son comparables.(1) Dosis utilizadas en los diferentes estudios realizados: INICIO: una de las 3 pautas: 30 mg oral. 20 mg oral. 10 mg sublingual y a la vez 20 mg vía oral. Mantenimiento:20 mg/4-6 ó 8 horas durante 2 días. Efectos secundarios maternos: Ocurren como resultado de los efectos vasodilatadores y pueden ser severos en el 2-5 % de las pacientes: Hipotensión transitoria, nauseas, vértigo, debilidad, vómitos, cefalea, enrojecimiento de cara, cuello y parte superior del tórax

50 Efectos secundarios fetales: Estudios evaluando los efectos fetales del Nifedipino son limitados. Se ha publicado disminución del flujo útero placentario. Contraindicaciones: - Hipotensión materna (tensión arterial < 90/50) - Fallo cardiaco congestivo - Estenosis aórtica - Alergia conocida al fármaco Ventajas del nifedipino sobre el ritodrine: - Cómoda vía de administración oral - Mayor prolongación del embarazo. - Menor incidencia de efectos secundarios maternos y fetales:(1) No produce taquicardia materna ni fetal, por tanto no se enmascara un posible cuadro de corioamnionitis, en especial en la ruptura prematura de membranas. No afecta el gasto cardiaco materno. No hay riesgo de edema agudo de pulmón (entre las muertes maternas producidas por los betamiméticos hay un incremento en la incidencia en embarazos múltiples, por tanto sería el de elección en Embarazos Múltiples). Ausencia de efectos secundarios sobre el metabolismo hidrocarbonado, por tanto sería una buena alternativa en caso de amenaza de parto pre término en pacientes Diabéticas. Se dispone de una revisión reciente de la colaboración Cochrane King JF al (2002), meta-análisis que incluyó 11 estudios controlados y

51 randomizados(870 mujeres), comparativos con otros agentes tocolíticos principalmente con los Betamiméticos. Llegaron a la siguiente conclusión: - El nifedipino fue más eficaz que los betamiméticos para retrasar el parto al menos 48 horas. - Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos niños tuvieron distres respiratorio e ictericia neonatal). - Se redujo el número de mujeres que tuvieron que interrumpir el tratamiento por efectos secundarios y se observó mejor resultado neonatal en el grupo del nifedipino. Por ello, cuando está indicada la tocolísis en mujeres con amenaza de parto pretérmino, es preferible el nifedipino a los betamiméticos. Como inconveniente se expone, que sería necesaria más investigación para conocer los efectos de las diferentes dosis del nifedipino sobre el resultado materno y neonatal y aclarar sus potenciales riesgos maternos o fetales debido a que la relajación del músculo liso producido por el nifedipino no se limita al músculo uterino, sino que incluye a la vasculatura sistémica y la uterina. El descenso de la resistencia vascular inducida por el nifedipino podría conducir a hipotensión materna y por lo tanto a disminución de la perfusión útero-placentaria Se tiene menos experiencia de uso que con Ritodrine.(1)

52 FENOTEROL PROTOCOLO DE USO DEL FENOTEROL Preparación -Ampolla 10 ml = 0,5 mg de la droga - 4 ampollas de fenoterol en 500 ml suero glucosado 5% Dosis de - 30 ml/hora (2 μg/min) Carga - Aumentar la dosis en 0,5 μg/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales. - Dosis máxima: 3-4 μg/min. Dosis de - Disminución progresiva de la dosis luego de 12 horas de Mantención ausencia de contracciones uterinas. - Mantener 0,5-1 μg/min hasta 48 horas. - Monitorización del pulso y presión arterial. 1. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, Los meta-análisis publicados concluyen que su uso (Ritodrina) es mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas (RR 0.63 IC 95% ) y en reducir el número de RN < 2500 g.(1) Efectos adversos: Aumento en la glicemia, insulinemia y ácidos grasos libres. Los niveles normales se obtienen después de dos a tres días de suspensión del tratamiento. Se produce además una disminución del potasio sérico, sin otras alteraciones hidroelectrolíticas. Efectos frecuentes son además la sensación de palpitaciones, temor, nauseas, vómitos, cefalea y eritema. No se debe confundir estos efectos frecuentemente descritos con síntomas cardíacos como dolor toráxico y arritmias que ocurren en aproximadamente en el 1 a 2% de las pacientes.

53 Los agonistas beta-adrenérgicos y sus productos conjugados cruzan la placenta, alcanzando la circulación fetal.(1) Contraindicaciones: Existen contraindicaciones formales a la tocolisis propiamente tal y específicas para los agonistas beta-adrenérgicos, como enfermedad cardiaca materna, arritmias maternas, hipertensión pulmonar, diabetes inestable, y otras situaciones clínicas como: hipovolemia, hipertensión severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma bronquial (ya tratada con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto.(1) Dosis de Carga Dosis de mantención ATOSIBAN PROTOCOLO DE USO DEL ATOSIBAN -Bolo endovenoso de 6.75 mg en un minuto. - Se usa una ampolla de 0.9 ml (7.5 mg/ml) - Primeras 3 horas: infusión de 300 μg/min (18 mg/h) - Siguientes 45 horas: infusión de 100 μg/min (6 mg/h) - Se usa 2 ampollas de 5 ml (7.5 mg/ml). Diluir 10 ml en 90 ml de Ringer o Suero fisiológico (concentración final 75 mg/100 ml) para mantención inicial (3 horas a 24 ml/h) y completa (45 horas a 8 ml/h). El Atosiban es actualmente el único fármaco tocolítico que cuenta con estudios en animales, preclínicos y clínicos, como en parto prematuro en humanos. Posee varias ventajas teóricas sobre otros agentes por ser un inhibidor específico de la actividad contráctil miometrial y presentar un limitado pasaje transplacentario sin tener efectos directos sobre el feto.(2) Efectos adversos: En general leves, destacan nauseas, cefalea, bochornos y discreta taquicardia. Las contraindicaciones son semejantes a las de la tocolisis en general.

54 INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS: Dentro de este grupo farmacológico, la Indometacina es el medicamento más documentado. Mecanismo de acción: disminución del calcio extracelular. Vía de administración: oral y rectal. Se metaboliza en el hígado y se excreta en los riñones. Dosis de inicio: mg. Mantenimiento: 25 mg/4-6 horas durante 1 ó 2 días. Efectos secundarios: - MATERNOS: infrecuentes. Prolongación del tiempo de sangrado - RECIÉN NACIDO: cierre del conducto arterioso, hemorragia intraventricular, disminución de la producción de orina. Recientemente se ha puesto en tela de juicio la asociación de la Indometacina con la enterocolitis necrotizante. Es decir que casi todos los efectos adversos se vinculan con una prolongación del tratamiento, grandes dosis y el empleo después de las 32 semanas. Contraindicaciones: Ulcera gastroduodenal o hemorragia digestiva; asma sensible a antiinflamatorios no esteroideos. Enfermedad renal. Discrasias sanguíneas. Edad gestacional mayor de 32 semanas. Oligoamnios. 1.- Pérez Sánchez A. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, Votta R, Parada O. Complicaciones propias del embarazo. En: Votta R, Parada O. Obstetricia. 5a ed. Buenos Aires: Editorial López libreros, 1995

55 Los resultados de un pequeño estudio randomizado (Panter KR et al, 1999) sugieren que la Indometacina está asociada con una incidencia más alta de morbilidad neonatal, particularmente respiratoria, por tanto debe evaluarse con mayor profundidad antes de usarla en forma rutinaria para la tocolisis. Otros autores (Hearne. A, 2000; Goldenberg, 2002) opinan que si se utiliza con mucha precaución (menos de 48 h) y en edades gestacionales muy precoces parece ser relativamente segura y eficaz.(1) SULFATO DE MAGNESIO El mecanismo de acción no está claro. Parece ser que disminuye el calcio extracelular. Se administra por vía intravenosa con bolo inicial 4-6 g en 30 minutos, seguido por una infusión de mantenimiento 1-3 g/hora. Después de cesar las contracciones se debe continuar con la mínima dosis eficaz durante horas.(1) Es necesario mantener una concentración sérica de mg/dl para inhibir la actividad miometrial. En dosis tolerables y no tóxicas parece que no ejerce un efecto directo sobre la contractilidad uterina. Hay buena evidencia de que no tiene un efecto tocolítico claro (Society of obstetricians of Canada 2002). El efecto tóxico de altos niveles de magnesio puede revertir rápidamente con la infusión de 1 g de gluconatode cálcico (antídoto). Debe evitarse el uso concomitante de Sulfato de Magnesio y Nifedipino, por el riesgo de hipotensión profunda materna y además no se ha demostrado mayor eficacia por la combinación de ambos frente a uno solo. 1.

56 Efectos secundarios maternos: Nauseas, vómitos, debilidad muscular, sequedad de boca, visión borrosa, hipotensión transitoria y edema agudo de pulmón. Efectos secundarios recién nacidos: Hipotonía. Contraindicaciones: Insuficiencia renal, miastenia grave, bloqueo cardiaco. Solamente en un estudio (Watson WJ, 1990) 18 de 41 pacientes con placenta previa sintomática y amenaza de parto prematuro fueron tratadas con sulfato de magnesio como tocolítico y se comprobó que fue eficaz para inhibir las contracciones. En otro estudio (Grether JK et al 2000) el sulfato de magnesio fue asociado con bajo riesgo de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros de madres sin preeclampsia.se demostró un efecto neuroprotector del magnesio. USO DEL SULFATO DE MAGNESIO COMO NEUROPROTECTOR Pacientes -Pacientes en trabajo de parto prematuro en que falle la tocolisis y el trabajo de parto progrese, es decir, se anticipe un parto prematuro menor a 34 semanas. Dosis -4 gramos de sulfato de magnesio IV. en 30 minutos e infusión de 1 gr. hora por hasta 24 h. Preparación de la -Diluir 4 ampollas de sulfato de magnesio (5 ml al 25%, droga 1.25 gramos cada una) en 230 ml de suero fisiológico. -Solución de sulfato de magnesio (0.02 g/ml). - Administrarlos 250 ml en 30 minutos.

57 CORTICOIDES Protocolo de uso: A toda paciente en trabajo de parto pre término, entre 23 y 34 semanas de edad gestacional, se debe administrar corticoides intramusculares para inducción de madurez pulmonar fetal, al mismo momento en que se inicie la terapia tocolítica.(1)también se utilizan en casos de partos prematuros por indicación médica o en aquellos secundarios a ruptura prematura de membranas. El límite inferior (24 semanas) está dado por la viabilidad neonatal de la unidad de cuidados intensivos. El límite superior (34 semanas) ha sido establecido en estudios clínicos de buen diseño. Su uso en edades gestacionales mayores (desde 34 semanas y un día en adelante) también es recomendable si se ha demostrado la falta de madurez pulmonar.(1) El beneficio máximo del uso de corticoides se logra si el parto se produce entre 48 horas y 7 días desde la primera dosis.(2)se ha demostrado algún beneficio clínico en tiempos menores a 48 horas, por lo que igualmente se recomienda su uso aunque parezca que el parto se producirá antes de alcanzar ese tiempo. Por el contrario, el efecto se pierde luego de 7 días, por lo que se recomienda evitar la administración del fármaco a pacientes que no tendrán su parto. Fármacos: Se recomienda usar: Betametazona (fosfato/acetato), o Betametazona (fosfato) 12 mg (vía intramuscular) cada 24 horas por 2 dosis.(1) Dexametazona, 6 mg (vía intramuscular), cada 12 horas, por 4 dosis. Este medicamento ha sido estudiado, pero ofrece dificultades farmacocinéticas y clínicas que la hacen una droga de segunda línea.(1)

58 Beneficios de la terapia esteroidal: La administración de corticoides a mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro, reduce en aproximadamente 50% el riesgo de SDR neonatal.(1) Además los corticoides reducen efectivamente los riesgos de Hemorragia Intracraneana (HIC) y Estafilococo coagulasa Negativo (ECN) entre un 10 y un 80%. Los cambios significativos en la frecuencia de formas graves de morbilidad neonatal se reflejan en reducción de la mortalidad neonatal precoz. Dosis repetidas de Corticoides: Si bien el efecto de la Betametazona en reducir la morbilidad neonatal, especialmente SDR, se extiende por 7 días, no se recomienda repetir de modo rutinario su administración semanal o quincenal, pues esta práctica no reduce el riesgo de SDR o mortalidad neonatal.(1) Además, se ha demostrado que dosis repetidas de corticoides antenatales (tres o más cursos de corticoides) se asocian a mayor incidencia de restricción de crecimiento, menor circunferencia craneana, menor talla neonatal, y posiblemente alteraciones del desarrollo neurológico PROTECCIÓN NEUROLÓGICA DEL RECIEN NACIDO La droga actualmente en uso como neuroprotector es el sulfato de magnesio. Existen cinco estudios prospectivos de buen diseño, y una revisión sistemática, que demuestran que la administración antenatal de sulfato de magnesio como neuroprotector a mujeres en trabajo de parto prematuro, reduce la incidencia de parálisis cerebral o daño motor en los RN que sobreviven. La dosis utilizada es menor que la dosis de tocolisis, y en general se recomienda administrar entre 4 y 10 gramos (infusión en 24 horas) cuando se estime que se producirá el parto.(1)

59 En forma empírica se plantea indicar en pacientes con riesgo inminente de parto prematuro (amenaza parto prematuro que requiere de tocolisis de segunda línea, rotura prematura de membrana o parto prematuro iatrogénico por indicación materna o fetal), antes de las 32 y desde las 28 semanas. Se recomienda la administración de sulfato de magnesio en pacientes en que haya fallado la tocolisis y el trabajo de parto progrese.(1) 1. García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE. Revista Obstetricia Ginecología 2006.

60 2.3.- DETERMINACION DE TÉRMINOS BÁSICOS Amenaza de parto pre término: Es la aparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas íntegras entre las 28 y las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino. Parto pretérmino: Se define como el parto que se produce entre las 28 y las 37 semanas de embarazo. Parto Inmaduro:Es el parto que ocurre entre las 20 semanas y las 28 semanas de embarazo. Antes de las 20 semanas hablamos de aborto y no de parto. Tocolítico: Es un tipo de fármaco utilizado para suprimir el trabajo de parto prematuro. Se indican para inhibir las contracciones uterinas cuando el parto se traduciría en el nacimiento prematuro de un bebé, así como evitar que esas contracciones favorezcan el ascenso de microorganismos desde la vagina hasta la cavidad amniótica. La terapia con tocolíticos también le permite tiempo para la administración de la betametazona, un glucocorticoide que acelera en gran medida la madurez pulmonar fetal, que dura uno o dos días para ejercer su función. Uteroinhibición: Es la disminución de la actividad uterina por medios de fármacos. Maduración Pulmonar: Se define como la aceleración farmacológica del proceso fisiológico de maduración pulmonar con el propósito de que a pesar de la finalización prematura de la gestación no se produzca el síndrome de

61 distres respiratorio en el neonato, además de disminuir el riesgo de enterocolitis necrotizante y hemorragia ventricular. Incompetencia Cervical: Incapacidad del cuello uterino para permanecer cerrado hasta el final del embarazo. Este trastorno suele manifestarse a partir de la semana 8ª o 10ª y puede acabar provocando un aborto o un parto prematuro.

62 2.4.- HIPOTESIS Los tocolíticos actúan en un tiempo aproximado de 24 a 48horas para inhibir las contracciones uterinas y ayudando a la maduración pulmonar en amenaza de parto pre-término en las mujeres 28 a 34 semanas de gestación que acudieron al servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Provincial General Docente Riobamba en los meses de Julio a Diciembre del 2011.

63 2.5.- IDENTIFICACIONCIÓN VARIABLES Dependientes Nivel socioeconómico Edad Paridad Procedencia Infecciones vaginales y urinarias Inhibición de las contracciones uterinas Maduración Pulmonar Independientes Contracciones uterinas Uso de tocolíticos Uso de corticoides Espacio intergenesico Intervinientes Madres en periodo de lactancia Ausencia deplanificación familiar Bajo nivel académico Largas jornadas de trabajo Falta de controles prenatales

64 2.6.- OPERIALIZACION DE VARIABLES VARIABLE CONCEPTUALIZACION INDICADOR ESCALA VARIABLE DEPENDIENTE Nivel Es una clasificación sociológica socioeconó que indica la estrecha relación mico entre la riqueza relativa de alguien y esa persona la condición social. El estatus socioeconómico es uno de los indicadores clave a la hora de buscar una serie de problemas de la comunidad, incluyendo el desempeño escolar, la delincuencia y la vivienda. Esto a menudo es determinado por el análisis de los ingresos familiares y bienes. Horas de trabajo Nivel educativo > 8de horas Analfabeta, primaria, secundario superior y Edad Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo o lugar. Adolescente Añosa <19 años >35 años Paridad Se llama paridad al número de hijos que una mujer ha tenido por parto o cesárea. Numero de gestas Número de partos Primigesta Multigesta Nulipara Multipara Procedencia El origen de las personas, ya sea por ciudad, región, entidad política, provincia, o país, barrio, o cualquier otro lugar. Situación geográfica Rural, urbano, urbano marginal Infecciones vaginales y del tracto urinario Afecciones patológicas que pueden causas complicaciones si se presentan en periodo de gestación Gardenerella Candida Tricomonas Streptococo Echerichacoli Sio No Si o No

65 Inhibición de contracciónes uterinas Cese de las contracciones uterinas mediante la aplicación de un fármaco. Nifedipino VO 10mg c/20 min. X 3 dosis luego c/6 horas. Maduración Pulmonar La síntesis de agente surfactante es el hecho de mayor importancia en la maduración pulmonar fetal. Administración de Betametazona o Dexametozona a la madre. En 24 horas En 48 horas 12mg/día 6mg c/12h VARIABLES INDEPENDIENTES Contracción uterina El útero es un órgano principalmente formado por tejido muscular. Como todo músculo tiene actividad contráctil durante toda su vida, dentro y fuera del embarazo aunque habitualmente esto no es percibido por la mujer. Labor inicial Trabajo de parto Si Si No No Uso de tocolíticos Los bloqueadores de las vías del calcio son un grupo heterogéneo de compuestos orgánicos que inhiben la entrada de calcio extra celular a través de la membrana celular durante la corriente de ingreso lento de Calcio del potencial de acción y así disminuyendo las actividad uterina. Fármaco Vía de administración Dosis de impregnación Dosis de mantenimiento Nifedipino Vía oral 10mg c/20min x tres dosis 10mg c/6horas Uso de corticoides Administración de Betametazona o Dexametozona a la madre reduce significativamente la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina del recién nacido. Betametazona Dexametazona IM 12mg/día x dos días. IM 6mg c/12h x 4 dosis. Espacio intergenesico Tiempo que ha transcurrido desde el último parto o aborto hasta la gestación siguiente. Tiempo > 2 años < 2 años

66 VARIABLE INTERVINIENTE Ausencia deplanificaci ón familiar Nivel de instrucción Largas jornadas de trabajo Es el conjunto de prácticas que pueden ser utilizadas por las pareja o solos orientados básicamente al control de la reproducción. La instrucción es el caudal de conocimientos adquiridos y el curso que sigue un proceso que se está instruyendo, puede tratarse de la formación o la educación en general. Es el tiempo que cada trabajador dedica a la ejecución de una acción por el cual a sido contratado. Naturales Hormonales Barrera Si No Nivel educativo Analfabeta, primaria, secundario superior Horas de trabajo > 8de horas y Falta de controles prenatales La ausencia de un adecuado control prenatal suele ser causante de algunas de las complicaciones que se presentan durante el embarazo y el parto, de ahí la importancia de que las mujeres sigan las recomendaciones médicas. No. de Controles prenatales Ninguno

67 CAPITULO III METODOLOGIA NIVEL DE LA INVESTIGACION Descriptiva, para determinar el tiempo de acción de los tocolíticos en la amenaza de parto pre término y corroborar en la eficacia, acción y beneficio del tratamiento tocolítico en embarazos de semanas en mujeres atendidas en el servicio de Ginecología del Hospital Provincial General Docente Riobamba durante el periodo junio-diciembre del DISEÑO DE LA INVESTIGACION Documental, retrospectiva UNIVERSO POBLACIÓN MUESTRA O GRUPOS DE ESTUDIO Pacientes con amenaza de parto pre término en Labor inicial de parto, que fueron atendidas en el servicio de Gineco-Obstetricia en Hospital Provincial General Docente de Riobamba durante los meses Julio a Diciembre del 2011 (200 pacientes). CRITETRIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con embarazos de 28 a 34 semanas de gestación Mujeres gestantes que presente actividad uterina en las gestaciones mencionadas Mujeres gestantes que presenten o no modificaciones cervicales (dilatación menor de 3) Mujeres que seannulíparas o multíparas; primigestas o multigestas

68 CRITERIOS DE EXCLUSION Mujeres que presenten gestaciones menores de 28 semanas. Mujeres que presenten gestaciones mayores de 34 semanas. Mujeres gestantes entre 28 a 34 semanas con óbito fetal. Mujeres gestantes que presenten Ruptura Prematura de Membranas. Pacientes que presenten modificaciones cervicales mayores de 3 o que hayan llegado en fase activa al servicio de Ginecología del Hospital Provincial General Docente de Riobamba TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Técnicas Análisis de datos Instrumentos De Recolección De Datos Historias clínicas, búsqueda de datos e interrogantes que nos planteamos para la identificación de las causas de una amenaza de parto pretérmino en mujeres gestantes de 28 a 34 semanas, que recibieron tocolisis (Nifedipino 10mg VO c/20 minutos por tres dosis y luego 10mg c/6 horas), corticoides (Betametazona 12mg IM c/24h por dos dosis) en pacientes atendidas en el Hospital Provincial General Docente Riobamba, que cumplan con los criterios de inclusión, constituirán la fuente de información y recolección de datos, que conllevará a la obtención de las variables necesarias para la realización de la investigación, dichas actividades se realizaron previa autorización del Director del Hospital, colaboración y coordinación con el departamento de Estadística TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS Posterior a la recolección de datos, se procederá a la tabulación y análisis de la información recopilada mediante diferentes programas informáticos como (Microsoft Word y Microsoft Excel).

69 3.6.- ANÁLISIS DE DATOS ESTADISTICOS CUADRO No. 1 EDAD EDAD CANTIDAD % < , ,5 > EDAD >35 18% <19 33% % Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: Se demostró que la edad predominante en las usuarias con esta patología esta entre 20 a 34 años (49%), pero además se puede observar que en las gestantes adolescentes hay un porcentaje significativo (33%). Por lo que se puede relacionar la edad con la amenaza de parto pre término por la falta de conocimiento, información o interés en las gestantes adolescentes.

70 CUADRO No. 2 PROCEDENCIA PROCEDENCIA CANTIDAD % URBANO 63 31,5 RURAL ,5 PROCEDENCIA URBANO RURAL ,5 31,5 CANTIDAD % Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: En nuestra investigación la mayoría de las pacientes proceden de áreas rurales (68.5%) y urbanas en menor porcentajes (31.5%). Esto tiene gran influencia sobre nuestra patología de estudio por la dificultad a la accesibilidad a los servicios de salud, que hasta la actualidad representa una las demoras en la atención en salud.

71 CUADRO No. 3 NIVEL EDUCATIVO NIVEL EDUCATIVO CANTIDAD % ANALFABETA 18 9 PRIMARIA 97 48,5 SECUNDARIA 53 26,5 SUPERIOR NIVEL EDUCATIVO 16% 9% 27% 48% ANALFABETA PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: En nuestro universo encontramos que el mayor porcentaje de las usuarias tienen una instrucción primaria (48%), siguiéndole la instrucción secundaria (27%), superior (16%) y en menor porcentaje se encuentran las usuarias que son analfabetas (9%).Por lo tanto podemos relacionar el nivel educativo con la amenaza de parto pre término por falta de información sobre la importancia de los controles subsecuentes durante el embarazo para prevenir las causas de esta patología.

72 CUADRO No. 4 PARIDAD PARIDAD CANTIDAD % PRIGESTA / NULIPARA 87 43,5 MULTIGESTA/ MULTIPARA ,5 PARIDAD PRIGESTA / NULIPARA 113 MULTIGESTA/ MULTIPARA 87 43,5 56,5 CANTIDAD % Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: Se pudo establecer que en nuestro universo hay predominio de la incidencia de amenaza de parto pretérmino en las multigestasmultíparas(56%) en relación con las primigesta-nulípara (43.5%). Eso significa que las gestantes multíparas prestan menos importancias frente a los signos y síntomas que presenta esta patología.

73 CUADRO No. 5 ESPACIO INTERGENESICO ESPACIO INTERGENESICO CANTIDAD % < 2 años ,5 > 2 años 49 24,5 ESPACIO INTERGENESICO < 2 años > 2 años 25% 75% Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: El espaciointergenesico tiene gran importancia en la amenaza de parto pre término, siendo lo óptimo> 2 años (25%), para la recuperación fisiológica del organismo luego de un parto, pero la mayoría presenta un espacio intergenesico< 2 años (75%).

74 Título del eje CUADRO No. 6 EDAD GESTACIONAL EDAD GESTACIONAL CANTIDAD % 3 7,5 28, EDAD GESTACIONAL CANTIDAD % 3 7,5 28, Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: Se habla de una amenaza de parto pre término entre las 24 a 34 semanas de gestación, se determinó que hay mayor frecuencia de esta patología entre las 30 a 33 semanas. 30(28.5%), 33(21%), 31(19%), 32(15%).

75 CUADRO No. 7 CONTROLES PRENATALES CONTROLES PRENATALES CANTIDAD % NINGUNO 35 17,5 < ,5 > CONTROLES PRENATALES 27% 17% 56% NINGUNO < 5 > 5 Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: De acuerdo a la norma Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pública lo óptimo es de cinco a doce controles prenatales, para la información, prevención y tratamiento de patologías que se pueden presentar durante la gestación. En la mayoría de las usuarias de nuestro universo se realizan menos de cinco controles (56%), solo el (27%) se encuentra dentro de lo óptimo con más de cinco controles.

76 CUADRO No. 8 CONTRACCIONES UTERINAS CONTRACCIONES UTERINAS CANTIDAD % LABOR INICIAL TRABAJO DE PARTO CONTRACCIONES UTERINAS LABOR INICIAL TRABAJO DE PARTO 7% 93% Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: Dentro de los signos y síntomas para una amenaza de parto pre término, el principal es presentar actividad uterina, se obtuvo como resultado que la mayoría de las usuarias se encuentran en labor inicial y presentan actividad uterina de 2 x 10 de 30 segundos (44 al 59%).

77 CUADRO No. 9 UTERO INHIBICION/DOSIS DOSISNIFEDIPINO UTERO INHIBICION 10mg c/20 min. X tres dosis y luego 10 mg c/6h CANTIDAD % SI ,5 NO 13 6,5 UTERO INHIBICION 7% SI NO 93% Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: El uso de tocolíticos según la norma Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pública en la amenaza de parto pre término, es efectivo para lograr el cese de las contracciones uterinas (útero inhibición) y ayudar a la maduración pulmonar fetal con el uso de corticoides para poder disminuir la tasa de morbi-mortalidad neonatal, y poder tratar las infecciones que provocan esta patología.

78 CUADRO No. 10 TIEMPO DE UTEROINHIBICION TIEMPO DE UTEROINHIBICION 24 HORAS >24 H - 48H CANTIDAD % TIEMPO DE UTEROINHIBICION 24 HORAS >24 H - 48H 36% 64% Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: La administración de tocolíticos en la amenaza de parto pre término en nuestro universo se observó que en el 64% se logró inhibir las contracciones uterinas en 24 horas y solo el 36% se inhibió hasta las 48horas.

79 CUADRO No. 11 INFECCIONES INFECCIONES CANTIDAD % VAGINALES URINARIAS AMBAS 87 43,5 OTROS 15 7,5 INFECCIONES 43% 8% 31% 18% VAGINALES URINARIAS AMBAS OTROS Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: La principal causa que desencadena la amenaza de parto pre término son las infecciones vaginales (31%) y urinarias (18%), y en mayor porcentaje presentan infecciones mixtas, tanto vaginales como urinarias (43%), dentro de otros (8%) se encuentran causas como stress, maltrato físico o psicológico, incompetencia cervical, etc.

80 CUADRO No. 12 MEDICION DEL CERVIX MEDICION CERVIX SI NO CANTIDAD % 26,5 73,5 MEDICION DEL CERVIX 26% 74% SI NO Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana ANALISIS: Lo recomendable para dar mayor sensibilidad al diagnóstico durante la amenaza de parto pre término es la medición del cérvix ecográficamente, pero en el lugar de estudio solo lo realizan en un 26%, mientras que el 74% no se realiza dicha medición por falta de ecografista permanente en el servicio de Gineco-Obstetricia. La longitud cervical permanece constante en el embarazo (entre 30 y 40 mm) hasta el tercer trimestre. Existe una correlación precisa entre la longitud cervical medida por ultrasonido vaginal y el riesgo de parto pre término, para determinar la población de alto o bajo riesgo de parto pre término.