CUIDADO DE MANEJO INICIAL DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO EXTREMO

Transcripción

1 CUIDADO DE MANEJO INICIAL DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO EXTREMO Autores: Dra. Ana Pedraza, Dra. Elba López Turconi. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 El nacimiento de un niño prematuro plantea enormes desafíos, tanto a los padres como al equipo de salud que lo asiste, siendo fundamental la atención inicial de estos bebés. Definición: Recién nacido pretérmino extremo (RNPT): el que nace con una edad gestacional (EG) entre 23 0/7 y 27 6/7. Recién nacido de extremo bajo peso: peso al nacer (PN) < 1000 gr. Manejo prenatal: Es fundamental el manejo perinatal de las amenazas de parto prematuro ya que permite tomar decisiones en conjunto, preparar la recepción y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). El personal médico de Obstetricia deberá informar al de Neonatología la internación de todas las embarazadas con riesgo de parto prematuro. Se acordará con el equipo obstétrico la administración de corticoides prenatales, el mejor momento para iniciar la neuroprotección con sulfato de magnesio (ver GPC Amenaza de parto prematuro - Obstetricia) y la conducta en relación a momento y vía del nacimiento. Consulta pre-natal: Si el tiempo de internación lo permite, es importante que algún médico del Servicio de Neonatología visite a los padres antes del nacimiento de un RNPT ya que: Permite conocer a la familia, contribuyendo a generar una relación de confianza entre ellos y el equipo médico y de Enfermería que se hará cargo de la atención de los recién nacidos (RN). Se debe realizar una anamnesis detallada de los antecedentes de los padres, de la evolución del embarazo actual, patologías, exámenes complementarios y medicaciones recibidas.

3 Se les dará información y asesoramiento sobre patologías más frecuentes y funcionamiento del Servicio, promoviendo el dialogo (empatía). Se reforzará la importancia de la lactancia materna y se informará sobre el apoyo y asesoramiento que en este tema se brinda a las madres de los RN internados en la UCIN. Se le debe ofrecer a los padres la posibilidad de conocer la UCIN y de tener una entrevista con el equipo de psicología. Se informará que las decisiones con respecto a iniciar reanimación en los límites de viabilidad no se podrán tomar en sala de recepción dadas las dificultades para establecer la EG y las diferentes respuestas de los bebés. Sala de partos: Temperatura ambiente de 26 C. Recepción: a cargo de neonatólogo y enfermera. Colocar inmediatamente al bebé en bolsa plástica estéril desde los pies hacia la cabeza. Clampeo de cordón: si las condiciones del RNPT lo permiten, es deseable que se realice como mínimo a los 60 segundos. Contacto con la madre según la condición clínica de ambos. Identificación adecuada del binomio madre-hijo: No se colocarán las pulseras como a los bebés de término ya que pueden lesionar la piel, permanecerán en la unidad del paciente hasta que puedan ser colocadas. Sala recepción: La probabilidad de que un RNPT requiera reanimación es alta. Es fundamental anticiparse para bridar la mejor atención. Personal: 2 médicos neonatólogos y 2 enfermeros con curso de reanimación neonatal (RCP) actualizado. Se deben establecer roles en la reanimación previamente al nacimiento.

4 Equipamiento: Saturómetro, Neopuff o bolsa de reanimación conectados a mezclador de gases (Blender) con máscaras y tubos endotraqueales (TET) adecuados, laringoscopios y drogas para RCP avanzado. Cuidados de la piel y temperatura: Mantener servocuna encendida con servo control. Evitar corrientes de aire en el sector. Contar con compresas calientes. Colocar gorro estéril. Mantener temperatura corporal axilar entre c. Cuidar la integridad de la piel. Colocar hidrocoloide sobre el sensor del oxímetro. Manipular al RN con guantes estériles y movimientos suaves. Pesar en balanza cubierta con compresa estéril precalentada. Estabilización respiratoria: Es necesario recordar que la asistencia brindada en forma inicial contribuye a disminuir o agravar el daño pulmonar que por su inmadurez tienen los RNPT. Preparar Neopuff con parámetros estándar pre establecidos. Preparar y controlar bolsa autoinflable con manómetro y mascara 0. Valorar inmediatamente la situación clínica del bebé mediante observación, auscultación y palpación. Colocar oxímetro de pulso en mano derecha o pie izquierdo con límites de alarmas inferior 88 %, superior 95%. Realizar RCP según situación del RN. Estudios recientes recomiendan, en prematuros menores de 32 semanas, iniciar la reanimación con concentraciones de oxigeno (FiO2) entre Si la FC o la oxigenación no aumentan considerar el uso de mayores concentraciones en forma paulatina.

5 Spo2 preductal objetivo después del nacimiento 1 min 60% - 65% 2 min 65% - 70% 3 min 70% - 75% 4 min 75% - 80% 5 min 80% - 85% 10 min 85% - 95% Evitar: Hiperinsuflación e hiperventilación. Se recomienda PIM no mayor a cmh 2 O. Si no hay mejoría de la FC, revisar el sistema de administración de oxigenación. Evitar hiperoxemia. Considerar el uso de CPAP mediante reanimador de pieza en T (Neopuff ). Traslado a UCIN: Debe ser realizado entre médico y enfermero, en forma coordinada y evitando movimientos bruscos. Equipamiento: Incubadora de transporte precalentada en con tubos de oxígeno y aire comprimido y mezclador de gases y Neopuff En lo posible realizar un segundo contacto con la madre previo al traslado. Explicar al padre o acompañante la situación y conducta a seguir con el bebé. Informar a la UCIN (médicos y supervisor de turno) de la llegada inminente del RN. Recepción en UCIN: Para disminuir las pérdidas insensibles de agua y mejorar la regulación de temperatura corporal, acondicionar al bebé en incubadora de doble pared con humedad, que durante la primera semana de vida debe ser de 80%. La misma debe estar vestida con sabanas estériles suaves y colchón de gel debajo de ellas.

6 Retirar bolsa plástica cuando la temperatura del paciente se estabilice en 36,3/36,5. La sábana plástica debe colocarse durante los procedimientos que requieran apertura de la puerta de la incubadora. Colocar pañal del tamaño adecuado al paciente favoreciendo el correcto posicionamiento de la cadera /piernas. Dada la inmadurez de la piel de estos RN se aconseja el manejo estéril con guantes, camisolín, sábanas y pañales estériles. Cambiar el saturómetro usado para el transporte por el del monitor multiparamétrico de la unidad del paciente. Colocar catéteres umbilicales arterial y/o venoso constatando su ubicación por radiología y/o ecografía. Fijar utilizando apósito hidrocoloide. Identificar mediante cartel cada uno de ellos. Enfermería debe registrar los cm en los que quedo fijado. Constatar posición de TET mediante radiología. No colocar electrodos para medir frecuencia cardiaca (FC) y frecuencia respiratoria (FR), pues requieren adhesivos que lastiman la delicada piel de estos bebés. Debe monitorearse FC con oxímetro de pulso. Cuidados de la piel: La piel de los RNPT es delgada, transparente, rojiza, gelatinosa, carente de lanugo, con un delgado estrato córneo. Estas características especiales hacen que sean frecuentes las lesiones, aumentando el riesgo de infecciones, pérdidas insensibles y dolor. Una vez más el desafío es la prevención. Se recomienda el mínimo uso de adhesivos sobre la piel y del tamaño adecuado al paciente. Colocar base de hidrocoloide sobre la piel antes de la tela adhesiva para la fijación de TET. En caso de ser necesario retirar con agua tibia. Colocar apósito hidrocoloide en el sensor de saturometria y no sobre la piel. Mantener la piel limpia y seca, especialmente en zonas de mayor riesgo de colonización: axilas, inglés, cuello y detrás de la orejas. Si es necesario remover secreciones usar agua estéril y gasa con suavidad y sin frotar. Rotar al bebe de posición, no apoyar sobre cables o sondas que pueden lesionarlo.

7 Optimizar extracciones vasculares en cuanto al número de veces y volumen. Evitar las extracciones de talón. Registrar volumen de sangre extraído en la hoja de controles de enfermería Utilizar colchón de gel o colchón de polímero. Manejo respiratorio inicial: Programar las alarmas del saturómetro, con limites 88/95% y de pulso. Si el paciente requiere apoyo respiratorio: presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o asistencia respiratoria (ARM) adecuar el setting según su patología. Si la radiografía y la clínica son compatibles con déficit de surfactante debe administrarse antes de las 2 horas de vida. Previamente constatar por radiografía de tórax la correcta ubicación del TET. Dosis inicial: 100 a 200 mg/k/dosis dependiendo de su origen: bovino o porcino respectivamente. El paciente debe estar en decúbito dorsal y debe administrase en pequeñas alícuotas de acuerdo a la tolerancia. No aspirar el TET como mínimo dentro de las 6 hs. de la administración del surfactante. La mezcla de gases debe ser adecuadamente calentada y humidificada a 35º - 36º por medio de calentador y humidificador. No realizar aspiración rutinaria del TET. Utilizar circuito cerrado de aspiración introduciendo la sonda sin sobre pasar la tráquea. No cambiar los límites de saturación de oxigeno ni desconectar las alarmas mientras el paciente esté recibiendo oxígeno. Ante un descenso en la saturación de O2, antes de efectuar cambios en la fracción de oxigeno inspirada, debe evaluarse al niño y el funcionamiento del monitor. Realizar un cuidadoso registro en la hoja de enfermería y de cuidados respiratorios.

8 Cuidados para el neurodesarrollo: Si bien la sobrevida de los RNPT ha aumentado, persiste la preocupación por las secuelas a corto y largo plazo. Nuestras acciones deben estar dirigidas a disminuir el impacto negativo del ambiente de la UCIN. Debemos brindar cuidados que favorezcan la organización, descanso y crecimiento de los RN, minimizando el estrés y favoreciendo el neurodesarrollo dentro un marco de cuidado individualizado. Protocolo de intervención mínima: acciones médicas y de enfermería realizadas en forma programada y conjunta eligiendo el momento oportuno con el objetivo de minimizar el impacto negativo sobre el bebé: MANIPULACION CONTROLADA SUAVE PROGRAMADA Favorecer la autorregulación del RN mediante su posicionamiento, alineación del tronco y los miembros permitiendo la flexión de los mismos. Usar nidos de contención efectivos. Evitar la excesiva estimulación lumínica: cubrir la incubadora con cobertores. Favorecer el contacto piel a piel en cuanto las condiciones de RNPT y la madre sean estables coordinándolo juntos enfermeras y médicos. Cuando se realice permanecer al lado del bebe y sus padres. Evitar ruidos excesivos intentando no sobrepasar los 60 decibeles dentro de la UCIN: no hablar en voz alta cerca de la incubadora, no utilizar teléfonos celulares, disminuir los sonidos de las alarmas, no apoyar objetos sobre la incubadora ni apoyarse en ellas Atención centrada en la familia: El nacimiento de un prematuro extremo suele ser un acontecimiento inesperado que produce un fuerte impacto en la familia. Son múltiples las acciones que se pueden realizar para disminuirlo y favorecer el establecimiento del vínculo. Es necesario transmitir el mensaje de que los padres son bien recibidos y que su presencia juega un papel útil e importante en el cuidado del niño. Es fundamental ofrecer información fluida y oportuna dentro de un marco de comprensión y privacidad; permitiéndoles expresar sus emociones y sentimientos.

9 Se debe fomentar: El ingreso irrestricto de los padres en la UCIN. La inclusión de la familia en los cuidados del RN. La lactancia materna y el contacto piel a piel. El respeto de los tiempos de los padres y del bebe. Recomendaciones médico-legales: La llegada de un bebe prematuro extremo enfrenta al obstetra y al neonatólogo a la toma de decisiones complejas (reanimar o no; mantener o no las medidas de soporte vital una vez iniciadas; etc.), ya que un porcentaje de estos neonatos se encontrarían en lo que se conoce como límite de la viabilidad. Si bien los médicos sabemos perfectamente que un bebé prematuro extremo presenta un riesgo elevado de complicaciones graves durante el periodo neonatal o de secuelas importantes a largo plazo, lo cierto es que ante la ocurrencia de estos resultados no deseados o ante un desenlace fatal, no es infrecuente que los familiares luego cuestionen si los mismos no fueron la consecuencia de un inadecuado control y manejo médico durante el embarazo, el trabajo de parto y/o durante su estadía en la unidad de Neonatología. Es en este delicado contexto en donde el profesional debe -más que nunca- actuar acorde a las buenas prácticas recomendadas por su especialidad y dentro del marco ético y legal que rige el ejercicio de su profesión. A continuación les brindamos algunas recomendaciones con implicancia médico-legal en relación al tema que nos ocupa en esta guía, a los fines de salvaguardar lo mejor posible la responsabilidad del médico y de la institución:

10 En relación a la comunicación entre las diferentes áreas y profesionales involucrados: Siempre que ingrese al sanatorio una embarazada con riesgo de parto de un bebé prematuro extremo, el Servicio de Neonatología debería ser inmediatamente informado para que pueda tomar las medidas correspondientes. La comunicación entre el obstetra de cabecera, el obstetra de Guardia, el personal de Enfermería, el personal de la sala de partos y el Servicio de Neonatología debe ser fluida y óptima en tiempo y forma. En relación al accionar en la sala de partos y de recepción neonatal: Dadas las dificultades que a veces se presentan para valorar la edad gestacional y el grado de madurez del recién nacido, tal cual lo menciona esta guía, las decisiones con respecto a iniciar o no reanimación en prematuros extremos en los límites de viabilidad no deberían ser tomadas en sala de partos o en la sala de recepción neonatal. Dadas las implicancias éticas que estas decisiones conllevan y los potenciales cuestionamientos por parte de los padres, si el recién nacido muestra señales de vida es recomendable iniciar siempre las maniobras de reanimación y, una vez en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatológicos, reevaluar con mayor tranquilidad cual es la situación clínica real del prematuro; el pronóstico en cuanto a las probabilidades de sobrevida y de secuelas incapacitantes y la postura de los padres al respecto, y recién en ese momento tomar decisiones razonadas respecto a seguir adelante, o por el contrario, limitar los esfuerzos terapéuticos. En relación a la información brindada a los padres: Siempre que el tiempo y las circunstancias del caso particular lo permitan, es fundamental que previo al nacimiento del bebe, el obstetra y el neonatólogo le brinden a los padres una información adecuada sobre la situación real y los riesgos a los que se verá expuesto el neonato debido a su situación de prematurez extrema. Una vez nacido, será el neonatólogo el más capacitado para brindar dicha información a los padres.

11 El diálogo transparente y multidisciplinario es crucial para sostener un ámbito de confianza y colaboración entre la familia y el equipo de salud. Es fundamental que la información brindada a los padres por el obstetra de cabecera, el obstetra de Guardia y los neonatólogos, tenga el mismo enfoque, guarde una coherencia y sea lo más objetiva posible. Informaciones ambiguas o disímiles entre las diferentes áreas o profesionales generarán malos entendidos y, por lo general, conllevan a futuros cuestionamientos sobre la actuación médica. La información debe estar desprovista de tecnicismos médicos innecesarios, utilizando en la medida de lo posible palabras sencillas que sean fácilmente entendibles. La información debe ser la justa y necesaria. Saturarlos en ese momento con datos científicos solo logrará confundirlos y complicar más aun la toma de decisiones. Téngase en cuenta que los padres se encuentran ante el desafío de comprender y asimilar rápidamente información médica estando en condiciones de angustia e incertidumbre. Estas conversaciones deben involucrar a ambos padres, disponiéndose siempre del tiempo suficiente para las preguntas y respuestas, y de un lugar con adecuada privacidad que les permita a ellos expresar sus opiniones y sentimientos. En estos casos de bebés prematuros extremos, aun habiendo resultado una reanimación inicialmente exitosa, es fundamental que los padres estén al tanto de que existe al menos la posibilidad real de que su hijo evolucione desfavorablemente, fallezca o quede con secuelas a largo plazo, a pesar de habérsele brindado los cuidados y tratamientos correctos. La información brindada día a día a los padres debe mantener un hilo conductor. Debe ser coherente con la información brindada los días previos. Es por ello que, en la medida de lo posible, las explicaciones y novedades sobre la evolución del bebe debieran ser dadas siempre por los mismos interlocutores, evitando la posibilidad de diferentes opiniones en cada médico de turno. Es fundamental que en los pases de guardia y recorridas de sala, todos los médicos de la UCIN sean actualizados acerca de cuál viene siendo la información brindada a los padres, como también cual es la postura de estos últimos ante la eventual ocurrencia de complicaciones.

12 Si dadas las circunstancias del caso particular los médicos consideran que el pronóstico es claramente desfavorable y que los tratamientos brindados están siendo fútiles y/o extraordinarios, se les deberá explicar a los padres que existen situaciones en las que es razonable el retiro o suspensión de tratamientos de soporte vital. Los padres deben entender que el hecho de haber ingresado a su bebe en la unidad de cuidados intensivos neonatológicos no los obliga a ellos ni a los médicos a seguir proveyendo intervenciones médicas con el solo fin de mantener la vida. En relación a la documentación médica: Registrar adecuadamente (con fecha y horario) cada uno de los controles, cuidados y tratamientos realizados por el personal médico y de Enfermería. En la historia clínica siempre deben quedar consignados los fundamentos médicos que determinaron la toma de decisiones complejas. Siempre que las circunstancias del caso lo permitan, es fundamental una correcta instrumentación por escrito de los CONSENTIMIENTOS INFORMADOS por parte de los padres. Las conversaciones de estos temas en el medio de tanto estrés y angustia no suelen ser bien recordadas por los padres, prestándose a malos entendidos y potenciales cuestionamientos. En aquellos casos en que el equipo médico y los padres han llegado en común acuerdo a la conclusión de que lo más razonable es la suspensión de las medidas de soporte vital y/o de tratamientos extraordinarios, deberá quedar claramente registrado en la historia clínica lo conversado con los padres, como también la firma de estos últimos avalando tal decisión.

13 Así también, en aquellos casos en que los padres se nieguen a algún estudio o tratamiento indicado por los médicos, deberá confeccionarse el correspondiente formulario de RECHAZO TERAPÉUTICO. No obstante, el médico no debe olvidar que tiene la obligación ética y legal de velar por el mejor interés del neonato. Si las negativas de los padres son arbitrarias e irrazonables, yendo en contra del mejor interés del bebe, el profesional no debería aceptarlas, por el contrario, tiene la obligación ética y legal de proteger el mejor interés del neonato, razón por la cual debería actuar acorde a las buenas prácticas médicas aunque esto implique pasar por alto la voluntad de los padres. Si el tiempo lo permite, se recomienda consultar inmediatamente a la Gerencia de Riesgo o al Departamento de Legales.

14 Lecturas sugeridas: SAUGSTAD OD et al. Systematic review and meta-analysis of optimal inicial fraction of oxygen levels in the delivery room < 32 sem.acta Paediatr 2014; 103: 744 McCALL EM, Alderdice F et al: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and / or low birthweight infants.cochrane Database Syst Rew 2010 Mar 17; 3. Backes CH et al: Placental Transfusion strategies in very preterm neonates: a systematic review and meta-analysis: Obstet Gynecol 2014 jul; 1: 47. McCall EM et al: interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/ or low birthweight infants. Cochrane database syst rev Mar 17; (3): CD Manual de RCP DE AAP 2011, 6º edición UpToDate: