PROTOCOLO ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MÚLTIPLES

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1 1 PROTOCOLO ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MÚLTIPLES Unidad Clínica de Gestación Múltiple, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Maternofetal. BCNatal Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. Hospital Clínic Hospital Sant Joan de Déu Universitat de Barcelona. 1. INTRODUCCIÓN La gestación múltiple ha experimentado un incremento importante en los últimos años. Presenta un riesgo de complicaciones maternas y fetales superior al de la gestación única y esto determinará el manejo antenatal e intraparto. La corionicidad es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación. 2. CLASIFICACIÓN 1. Dizigóticos: 70-75%: Todos dicoriales-diamnióticos (DCDA) 2. Monozigóticos: 25-30% o Dicoriales-diamnióticos (DCDA) (20-25%) o Monocoriales-diamnióticos (MCDA) (70-75%) o Monocoriales-monoamnióticos (MCMA) 1-2%) o Siameses (<1%) 3. COMPLICACIONES FETALES y MATERNAS: La zigosidad determina el riesgo de enfermedades genéticas, mientras que la corionicidad determina el riesgo de complicaciones gestacionales, y por lo tanto el pronóstico y el seguimiento de la gestación. 3.1 COMPLICACIONES FETALES: ASOCIADAS a la CORIONICIDAD: En la gestación monocorial (MC) la circulación compartida a través de anastomosis vasculares condiciona el desarrollo de importantes complicaciones específicas de esta condición y hay que añadir también las complicaciones específicas de la gestación monoamniótica (accidentes de cordón). Así, en las gestaciones MC la pérdida gestacional antes de las 24 semanas es 5 veces mayor, y la morbimortalidad perinatal global 2-3 veces superior que en las gestaciones dicoriales (DC). Las complicaciones específicas más frecuentes son la transfusión feto-fetal (TFF) (grave en 12% de los casos) y el CIR SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 1

2 2 selectivo (x 2 respecto a DC). La muerte de un gemelo condiciona además un riesgo de muerte o secuelas neurológicas en el superviviente de 25-40%, dependiendo de la edad gestacional. Debido al proceso de división postzigótica los fetos presentan además un mayor riesgo de anomalías estructurales. Las complicaciones específicas de la gestación MC se tratan en otros protocolos (Gestación monocorial: STFF severo y Gestación monocorial: CIRs) ASOCIADAS a la PREMATURIDAD: La prematuridad es la complicación más frecuente de las gestaciones múltiples. Es debida a diversos mecanismos fisiopatológicos entre ellos la sobredistensión uterina. Riesgo de parto prematuro: En las gestaciones gemelares,: - < 37 semanas: 50% - < 34 semanas: 15-18% - < 32 semanas: 10-12% - < 28 semanas: 5% En las gestaciones triples - < 35 semanas: 75% - < 32semanas: 25-50% - < 28 semanas: 20-30% ASOCIADAS a COMPLICACIONES DEL PARTO. Sobre todo para el segundo gemelo (traumatismo obstétrico) 3.2 COMPLICACIONES MATERNAS: Las complicaciones maternas son más frecuentes que en la gestación única e incluyen complicaciones gestacionales y complicaciones del parto y puerperio. La mortalidad materna es 2.5 veces superior. Las complicaciones están condicionadas por factores hormonales, hemodinámicos (aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmático) y mecánicos. Además >50% de las pacientes proceden de tratamientos de fertilidad y la edad materna avanzada es más frecuente. Las complicaciones gestacionales implican una mayor necesidad de hospitalización, inmovilización en cama, fluidoterapia, tratamientos tocolíticos y corticosteroides para maduración pulmonar fetal. Es importante recordar el riesgo sobreañadido de edema agudo de pulmón y de accidente tromboembólico. Se debe prestar especial atención en situaciones de sobrecarga hídrica y reposo prolongado. La hemorragia obstétrica es más frecuente, y en el momento del parto será recomendable disponer de una reserva de sangre por el riesgo elevado de hemorragia puerperal. Las complicaciones maternas más frecuentes son: -Hiperemesis gravídica -Edema por retención hídrica SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 2

3 3 -Estados hipertensivos del embarazo (x3). Si existe algún otro factor de riesgo asociado (ver apartado 6 Control Prenatal ) está indicada la profilaxis con AAS mg. - Anemia -Colestasis intrahepática (x2) -Enfermedad tromboembólica: La gestación gemelar se considera un factor de riesgo. Recordar indicar profilaxis con HBPM si coexisten otros 2 factores de riesgo. (Se remite al protocolo específico de Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica durante el embarazo ) -Edema agudo de pulmón: Ser especialmente cuidadoso con el balance hídrico durante la hospitalización -Hemorragia obstétrica (PPOT, DPPNI. hemorragia puerperal) -Hígado graso agudo del embarazo. Es una complicación muy poco frecuente, pero debido a su extrema gravedad hay que considerarla en casos con clínica y analítica compatibles, ya que es más común en gestaciones múltiples sobre todo durante el tercer trimestre 4. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: DETERMINACIÓN DE LA CORIONICIDAD Y DATACIÓN 4.1. Diagnóstico de corionicidad: Para poder hacer el diagnóstico de corionicidad con la máxima fiabilidad es fundamental disponer de una ecografía antes de las 14 semanas Ecografía 14 semanas: Es obligatorio establecer la corionicidad. Sólo hasta las 14 semanas se podrá determinar con toda fiabilidad. o Ecografía precoz < 11 semanas: Gestación dicorial: Se visualizan dos imágenes de corion envolvente que separan 2 embriones con vesicular vitelina en cada saco (Foto 1). Gestación monocorial diamniótica: Se visualizan 2 sacos amnióticos (membrana fina) y espacio extracelómico único con 2 embriones con vesícula vitelina en cada saco (Foto 2). Antes de las 8-10 semanas la membrana interfetal puede no ser visible imposibilitando el diagnóstico de amnionicidad hasta después de las 10 semanas. El diagnóstico precoz de amnionicidad a partir del número de vesículas vitelinas (1 = MA y 2= DA) no siempre es exacto. SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 3

4 4 Foto 1. Gestación gemelar DC Foto 2. Gestación gemelar MCDA o Ecografía semanas: Gestación dicorial: 2 placentas o, si placentas aparentemente fusionadas, siempre presente el signo de lambda (Foto 3a). Gestación monocorial diamniótica: 1 placenta con signo T en la unión del amnios (Foto 3b). Gestación monocorial monoamniótica: cavidad amniótica única. Los cordones suelen estar entrelazados. Como regla general, una gestación monocorial es biamniótica hasta que no se demuestre lo contrario y por tanto se debe insistir para localizar la membrana interfetal con la insonación perpendicular al que tendría que ser su trayecto. Foto 3. a: Signo Lambda: Gestación DC b. Signo T: Gestación MCDA Gestación MCDA Ecografía > 14 semanas: El diagnóstico de la corionicidad puede ser incierto. El signo de lambda puede desaparecer. En caso de duda y si los sexos son idénticos, el seguimiento se deberá hacer como si se tratara de una gestación monocorial. Membrana interfetal: Cuando no se visualiza es necesario descartar una TFF, en la que el oligoanhidramnios de un feto produce la falsa impresión de que no existe membrana. Debe recordarse que la probabilidad de observar una TFF (12% de monocoriales, 1/2000 embarazos) es claramente superior a la probabilidad de encontrarse ante una gestación monocorial monoamniótica (1% de monocoriales, 1/30000 embarazos). 4.2 Datación de la gestación en el primer trimestre: Tanto en gestaciones gemelares como triples, la datación de la gestación se realiza a partir del CRL mayor para evitar subestimaciones en caso de un crecimiento restringido inicial. La diferencia media de crecimiento en el primer trimestre es de 3-5%. Las diferencias de CRL > 10% incrementan el riesgo de resultado perinatal adverso, tanto en gestaciones MC como DC (muerte fetal, pérdida gestacional, anomalías cromosómicas o SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 4

5 5 estructurales y diferencia ponderal), aunque el valor predictivo es bajo y la utilidad clínica limitada. El seguimiento en discordancias de CRL >10% a las semanas es el siguiente: Seguimiento en gestaciones DC con discordancia CRL > 10%: Cribado de aneuploidía habitual (test combinado gestación gemelar / TN + edad materna en gestación triple) y si el resultado es de bajo riesgo para todos los fetos (>1/250) realizar sonograma genético de primer trimestre del feto de menor tamaño para recalcular el riesgo. Si persiste bajo riesgo, una discordancia aislada de CRL no se considera una indicación de procedimiento invasivo. Ecocardiografía precoz/eco morfológica precoz (16 semanas) en el feto de menor tamaño Seguimiento en gestaciones MC con discordancia CRL > 10%: Cribado de aneuploidía habitual (test combinado gestación gemelar / TN + edad materna en gestaciones triples. Riesgo único gestacional). Si bajo riesgo, una discordancia aislada de CRL no se considera una indicación de procedimiento invasivo. En gestaciones MC con CRL discordante la posibilidad de una aneuploidía (concordante o heterocariocítica) es menos probable. Además, el sonograma genético de primer trimestre no es aplicable porque la presencia de marcadores ecográficos secundarios (RT y sobre todo un DVR-A) en alguno de los fetos es un hallazgo más frecuente y en principio atribuible a trastornos hemodinámicos subyacentes. Ecocardiografía precoz (de ambos fetos como en cualquier gestación MC) /Eco morfológica precoz en el feto de menor tamaño (16 semanas) 5. DIAGNÓSTICO PRENATAL 5.1. Cribado de aneuploidía: El cribado de elección es el test combinado del primer trimestre: bioquímica materna (PAPP-A y free ß-hCG aplicando un factor de corrección para cada marcador) entre las semanas (de preferencia a las 8-10) y ecografía (TN) entre las semanas (CRL mm), de preferencia a las 12 semanas, asociados a edad materna. En caso de donación de ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante. Cuando el CRL del feto mayor mida entre 80 y 84 mm sigue siendo factible el cribado combinado, pero únicamente si la bioquímica materna se ha obtenido hasta las 13.6 semanas (CRL hasta 80 mm). Gestaciones DC. el cribado combinado permite una estimación de riesgo de trisomía 21 y trisomía 18/13 para cada feto en función de su TN asumiendo que son dizigotos. - Gestaciones MC: debido a que el riesgo de aneuploidía es el mismo para los 2 fetos, por ser monozigotos, el cribado combinado permite una estimación de riesgo único gestacional de trisomía 21 y trisomía 18/13 que se calcula con la media de las dos TN. SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 5

6 6 El test combinado de primer trimestre presenta una tasa de detección de trisomía 21 cercana al 90%, similar a la detección en gestaciones únicas, con una tasa de falsos positivos de 5-6% de las gestaciones. Situaciones especiales: - Gestación multifetal (3 o más fetos) con CRL 45-84: la bioquímica materna no es aplicable. Se utilizará el cribado ecográfico aislado con TN + edad materna (en caso de donación de ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante) - Gestaciones gemelares con CRL del feto mayor entre mm sin posibilidad de aplicación de la bioquímica de primer trimestre (analítica materna no realizada antes de las 14.0 semanas). Se utilizará el cribado ecográfico aislado con TN + edad materna (en caso de donación de ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante) El cribado ecográfico aislado con TN + edad materna tiene una menor tasa de detección de trisomía 21 (75%%) y una mayor tasa de falsos positivos (5% para cada feto en DC y 8% en MC /por ej. tasa de FP de 15% en una gestación triple TC) Gestación gemelar que inicia el control > 14.0 semanas (CRL del feto mayor > 84 mm): se aplicará el cribado bioquímico de segundo trimestre, de preferencia el test cuádruple (fracción ß libre de la gonadotropina coriónica (fß-hcg), alfa-fetoproteína (AFP), estriol conjugado (ue3) e Inhibina A (inha) asociados a edad materna (en caso de donación de ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante). Se realizará de preferencia a las semanas, pero es aplicable hasta las Permite el cálculo de riesgo de trisomía 21 y trisomía 18/13 de toda la gestación, aplicando un factor de corrección para cada uno de los marcadores. Presenta una sensibilidad menor que en gestaciones únicas (65%) y una mayor tasa de falsos positivos (10%). No es aplicable en gestaciones > 2 fetos. Sonograma genético de primer trimestre: Existe poca evidencia sobre la utilidad de los marcadores ecográficos secundarios de primer trimestre en gestación gemelar (hueso nasal ausente, ductus venoso con flujo ausente o reverso en la contracción atrial (DVR-A) y regurgitación tricuspídea (RT) para modificar el riesgo de trisomía 21 del test combinado, o para redefinir el riesgo del cribado ecográfico en las gestaciones de más de 2 fetos (TN). En gestaciones DC probablemente tenga la misma utilidad que en las gestaciones únicas (se remite al Protocolo específico de Diagnóstico Prenatal). En las gestaciones MC no está indicado porque los marcadores hemodinámicos son menos aplicables, ya que una RT y sobre todo un DVR-A en alguno de los fetos es un hallazgo más frecuente que en las gestaciones DC o únicas, y en principio es atribuible a trastornos SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 6

7 7 hemodinámicos secundarios a la existencia de anastomosis vasculares. Ante la evidencia de un DVR en una gestación MC de primer trimestre, se deberá considerar un mayor riesgo de aparición posterior de TFF más que un riesgo incrementado de aneuploidía. Indicaciones del sonograma genético de 1er trimestre para modificar el riesgo de trisomía 21:. En el feto menor en las gestaciones DC con CRL discordante > 10% y bajo riesgo de aneuploidía Existen otras indicaciones relativas que se aplicarán de forma selectiva cuando la gestante solicite más información como por ejemplo: Gestaciones DC con riesgos cercanos al límite (1/250) en el cribado de trisomía 21 en que se prefiera revaluar el riesgo antes de indicar el procedimiento invasivo Sonograma genético de segundo trimestre: Es aplicable en gestaciones gemelares entre las semanas sin cribado previo, para estimar el riesgo de trisomía 21. Se valorará en cada feto la presencia de los marcadores ecográficos de trisomía 21 de segundo trimestre definidos en el Protocolo específico de Diagnóstico Prenatal. Se calculará el riego en función de la edad materna multiplicando o dividiendo el riesgo en función de la presencia/ ausencia de dichos marcadores. El sonograma genético de segundo trimestre también es aplicable en fetos en los que durante la ecografía morfológica se observan uno o más marcadores ecográficos, modificándose el riesgo estimado previamente en el cribado de primer o segundo trimestre. DNA fetal libre en sangre materna: No hay estudios suficientes para ofrecer el test en la gestación gemelar. Respecto a embarazos únicos, los estudios disponibles sugieren menor tasa de detección en gemelar DC, con una tasa de resultados no informativos superior. Respecto al gemelar MC, aunque hay menor experiencia, probablemente la precisión diagnóstica sea similar a gestaciones únicas. 5.2 Indicaciones de procedimiento invasivo: Riesgo 1/250 para trisomía 21 o trisomía 18/13 (Test Combinado del primer trimestre) en uno o ambos fetos. Riesgo 1/250 para trisomía 21 o trisomía 18/13 (Cribado bioquímico del segundo trimestre). Riesgo 1/250 para trisomía 21 o trisomía 18/13 (TN + edad materna) en uno o diversos fetos Sonograma genético de primer o segundo trimestre con riesgo 1/250 en uno o ambos fetos Otras indicaciones, como en la gestación única (se remite al Protocolo específico de Diagnóstico Prenatal). SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 7

8 8 Tipo de procedimiento invasivo: o Biopsia corial: primera opción, excepto en casos individualizados. Después de un resultado de riesgo elevado discordante en el cribado de primer trimestre en una gestación DC, es especialmente importante obtener el cariotipo lo antes posible mediante una biopsia corial. En caso de un cariotipo anómalo discordante, el feticidio selectivo precoz disminuye de forma significativa el riesgo del procedimiento (ver Protocolo específico de Procedimientos Invasivos). Número de muestras: -En gestaciones DC: obtención de 2 muestras siempre. -En gestaciones MC: obtención de una única muestra es suficiente. o Amniocentesis: -Si gestación 16 semanas -Casos muy seleccionados de gestaciones monocoriales diamnióticas con anomalía ecográfica discordante precoz (por ejemplo higroma quístico discordante con riesgo de monosomía X) compatible con gestación heterocariocítica, para asegurar la obtención de dos muestras diferentes. Número de muestras: -En gestaciones DC: se obtendrán 2 muestras mediante 2 punciones o punción única. No obstante, cuando la indicación del cariotipo sea una malformación discordante con sexo fetal distinto (exclusión de gestación monozigótica) se puede valorar de forma individualizada junto con los progenitores, la obtención de una única muestra del feto afecto para disminuir el riesgo del procedimiento. -En gestaciones MC (especialmente si se realiza por riesgo gestacional de aneuploidía): punción única. Si está indicado obtener 2 muestras (sospecha de gestación heterocariocítica) se deberá realizar siempre una doble punción. La obtención de 2 muestras mediante una única punción transamniótica está contraindicada por el riesgo de septostomía. Riesgo del procedimiento invasivo: Diversos estudios han evidenciado que cuando los realizan operadores con experiencia, tanto la amniocentesis como la biopsia corial presentan un riesgo de pérdida gestacional similar, y aproximadamente 1% superior al del riesgo basal de la propia gestación. 6. PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 8

9 9 La gestación múltiple se considera un factor de riesgo moderado de preeclampsia (sobre todo de preeclampsia tardía) y es recomendable iniciar tratamiento preventivo con AAS mg (por la noche) a partir de las semanas (después de la ecografía de cribado de aneuploidía) y hasta la semana 36, si coexiste uno o más de los siguientes factores de riesgo de hipertensión: -Primera gestación -Edad 40 años -Intervalo gestacional > 10 años -IMC > 35 kg/m 2 en la primera visita - Antecedentes familiares de preeclampsia Tal como sucede en las gestaciones únicas, la recomendación de AAS preventivo incluye también a las pacientes con antecedentes de riesgo epidemiológico de preeclampsia (nefropatía, diabetes pregestacional, HTA o antecedentes de PE). Es importante recordar la valoración del peso, TA y proteinuria cualitativa en cada visita gestacional para despistaje de trastornos hipertensivos del embarazo. 7. CONTROL PRENATAL 7.1. Recomendaciones generales: Seguiremos las recomendaciones generales del protocolo de asistencia al embarazo normal, pero con algunas diferencias debido al riesgo aumentado de complicaciones. o Se recomienda un aumento ponderal materno total de aproximadamente kg. o Recomendaciones alimentarias: En el embarazo múltiple aumenta la necesidad de nutrientes y vitaminas. Se recomienda un aporte variado de alimentos, un descenso del consumo de grasas saturadas e insistir en ingesta de frutas, pescado azul y verduras. Los ácidos grasos omega-3 parecen actuar sobre el factor inflamatorio de la prematuridad y en caso de ingesta dietética insuficiente es recomendable su suplementación mediante preparados o fórmulas multivitamínicas o Ferroterapia y suplementos de ácido fólico hasta el final del embarazo. La anemia incrementa el riesgo de parto pretérmino o En todas las mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/día) se recomienda administrar suplementos de calcio (>1g/d). o Reducción gradual de la actividad física, individualizando y teniendo en cuenta el tipo de actividad de la paciente y en función de la medición de la longitud cervical Periodicidad de las visitas y controles ecográficos: La periodicidad de las visitas y controles ecográficos, dependerá de la corionicidad de la gestación y ambos se harán de forma simultánea. El objetivo de la ecografía será: SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 9

10 10 o Valoración del crecimiento fetal por un mayor riesgo de CIR o Medición periódica de la longitud cervical por un mayor riesgo de prematuridad. o En gestaciones MC: diagnóstico precoz del síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) (12%) y de secuencia anemia-policitemia (TAPS) (5%) Gestaciones dicoriales Semanas Biometrías* (anatómica) Longitud cervical La visita se realizará cada 2-3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 36 s. * Estudio Doppler si feto/s PEG Gestaciones monocoriales Semanas Biometrías (anatómica) LA + vejigas + Circ abd Doppler IPAU VS-ACM* Longitud cervical *Criterios para diagnóstico de TAPS: VS-ACM: > 1.5 MoM (feto anémico) +/- VS-ACM <1.0 MoM (feto policitémico). Para metodología de la medición y tabla de normalidad se remite al protocolo específico de Isoinmunización En todas las gestaciones monocoriales (monocigóticas) se solicitará una ecocardiografía fetal a partir de las semanas por el mayor riesgo de defectos cardíacos. A partir de las 35 semanas la visita se realizará de forma semanal. SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 10

11 11 Si existen criterios para intento de parto vaginal, en el momento del ingreso por inicio de parto o antes de la maduración cervical/inducción, realizar estudio Doppler de la ACM (VS- ACM) para descartar secuencia anemia-policitemia. Gestaciones triples Semanas Biometrías* (anatómica) Longitud cervical La visita se realizará de forma semanal a partir de las 32 s. * Estudio Doppler si feto/s PEG En las gestaciones triples con componente monocorial los controles serán quincenales y se realizará una ecocardiografía fetal a partir de las semanas por el mayor riesgo de defectos cardíacos y estudio Doppler periódico tal como queda reflejado en el apartado de seguimiento de la gestación monocorial. Interpretación de la longitud cervical ecográfica en gestaciones gemelares y triples: La longitud cervical experimenta un descenso muy marcado respecto a las gestaciones únicas sobre todo a partir de las 24 semanas (Tabla 1). La medición ecográfica de la longitud cervical a las semanas en pacientes asintomáticas es el mejor predictor de prematuridad espontánea (Tabla 2). El punto de corte para considerar una longitud cervical de riesgo a las semanas es 25 mm ya que por debajo de esta medida la probabilidad de un parto prematuro < 32 semanas incrementa 3 veces, mientras que un cérvix > 25 mm reduce el riesgo de un parto prematuro extremo a más de la mitad (<2%) y aumenta la posibilidad de un parto a término hasta 65%. A pesar de que ninguna de las medidas preventivas de intervención existentes haya mostrado una utilidad clara en la gestación gemelar, la valoración cervical ecográfica permitiría sobre todo evitar intervenciones innecesarias en las gestantes con menor riesgo. Tabla 1. Media y percentiles 5 y 95 de la longitud cervical efectiva en gestaciones gemelares según semana de gestación (medidas en mm) Semana de gestación Percentil 5 Media Percentil SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 11

12 Crispi et al., Progr Obstet Ginecol; 2004 Tabla 2. Riesgo de parto prematuro en función de la longitud cervical a las semanas en gestantes asintomáticas con gestación gemelar (según Makrydimas et al., Best Practice Res Clin Obst Gynecol 2014) SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 12

13 13 Protocolo/Algoritmo de actuación en gestantes asintomáticas con acortamiento cervical (Definido como < 25 mm antes de 24 semanas o < percentil 5 antes de 34 semanas (Tabla 1)). Se distinguen tres escenarios clínicos: 1) Cérvix > 10 mm y/o EG > 26 semanas: Recomendación de baja laboral y reposo relativo en domicilio. Administración de progesterona 200 mg vaginal por la noche. Revaloración cervical a los 7 días. Si: Situación estable mantener progesterona y ante estabilidad espaciar controles Acortamiento progresivo valorar ingreso, individualizando cada caso. Extremar controles. 2) Cérvix <10 mm y EG < 26 semanas Valorar ingreso, individualizando cada caso Extremar controles. 3) Dilatación cervical y exposición de bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través del OCE o bolsa en reloj de arena ) Ingreso hospitalario Tratamiento antibiótico (ver pauta en protocolo específico Amenaza de parto pretérmino ) Valoración de forma colegiada y consensuada con paciente la opción de cerclaje terciario Es recomendable no plantear la administración de corticoides ambulatorios para maduración pulmonar fetal fuera del contexto de indicación de ingreso de la paciente Evidencia sobre las medidas terapéuticas para la prevención de prematuridad en gestación gemelar: Progesterona: no ha demostrado ser útil en las gestaciones gemelares (tampoco a dosis mayores de lo habitual) aunque un meta-análisis mostró una tendencia a la disminución del parto < 33 semanas en las pacientes con cérvix < 25 mm que habían recibido progesterona vaginal vs el grupo control. Pesario cervical: Los datos disponibles hasta la actualidad son insuficientes para recomendar su uso sistemático en gestaciones gemelares con cérvix corto Cerclaje: no existe ninguna evidencia sobre su utilidad preventiva (cerclaje primario) o en situación de acortamiento cervical (cerclaje secundario) y algún estudio ha puesto de SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 13

14 14 manifiesto que podría empeorar el resultado perinatal. No existen estudios sobre la efectividad del cerclaje en casos de dilatación cervical (cerclaje terciario). Reposo estricto en cama: no ha demostrado disminuir la prematuridad, tampoco en gestaciones de > 2 fetos ni en caso de dilatación cervical, y en cambio incrementa el riego de enfermedad tromboembólica, osteoporosis y disminuye la masa muscular materna. En situación de inmovilidad si coincide cualquier otro factor de riesgo (edad > 35 años, obesidad, multiparidad ) se debe recordar la administración de HBPM profiláctica. No obstante parece razonable recomendar reposo relativo en domicilio en pacientes con una longitud cervical < percentil Analíticas y cultivos : La analítica del 3 er trimestre ( Perfil gemelar en el SAP) se realiza en ausencia de complicaciones, a las semanas (28 semanas en gestaciones triples) e incluye un perfil analítico de preeclampsia (perfil hepático, ácido úrico y ratio proteínas/creatinina en orina). Está indicado realizarlo en todas las gestaciones múltiples, independientemente de si existen otros factores de riesgo de preeclampsia, y de si la paciente está con tratamiento preventivo con AAS. Screening de la bacteriuria asintomática al final del 1 er trimestre (como en gestaciones únicas). El tratamiento con antibióticos en pacientes con bacteriuria asintomática es efectivo en la reducción de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto pretérmino. (OR % CI ). Adelantar el cribado de SGB vaginal y rectal a las 34 semanas y 32 semanas en gestaciones triples Visita pre-anestésica: Debido al riesgo incrementado de cesárea intraparto y de complicaciones anestésicas, se programará una visita de control con el anestesiólogo hacia las 32 semanas, independientemente de la intención de la vía del part 8. FINALIZACIÓN En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreañadidas, parece prudente finalizar la gestación de forma electiva (vaginal o cesárea electiva) antes que en gestación única, para reducir la morbimortalidad fetal y materna. En ausencia de complicaciones, el momento más idóneo será: o Gestación gemelar dicorial: > <39.0 semanas o Gestación gemelar monocorial diamniótica: > <38.0 semanas SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 14

15 15 o Gestación monocorial monoamniótica: > < 33.0 semanas con maduración pulmonar previa. Se administrará una tanda de corticoides h antes de la cesárea o Gestación triple: Finalización a las semanas, en función de la corionicidad (gestaciones tricoriales: 35 semanas y gestaciones con componente monocorial: 34 semanas) Si se finaliza la gestación antes de las 35.0 s se administrará una tanda de corticoides h antes de la cesárea Inducción del parto: - Las precauciones durante la maduración cervical e inducción oxitócica serán similares a las que se tienen en gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de rotura uterina. - La maduración cervical se realizará siguiendo la pauta de pacientes de alto riesgo de hiperestimulación uterina: Dinoprostona vaginal de liberación controlada (Propess ). ± Sonda de Foley (ver protocolo específico: Inducción del parto y métodos de maduración cervical ). - Si existe antecedente de cesárea previa, está contraindicada la maduración cervical con prostaglandinas. Se valorará maduración cervical con Sonda de Foley y posterior inducción con oxitocina EV. - En las gestaciones monocoriales con criterios de intento de parto vaginal, en el momento del ingreso y antes de la inducción, será recomendable realizar un estudio Doppler de la ACM (VS-ACM) para descartar una secuencia anemia-policitemia en cuyo caso se finalizará la gestación mediante cesárea. 9. SITUACIONES ESPECÍFICAS 9.1. APP: Se remite al protocolo específico Amenaza de parto pretérmino Tocolíticos de primera elección: Nifedipno o Atosiban (si riesgo cardiovascular o tratamiento hipertensivo) Finalización del tratamiento tocolítico a las 34 s. Uso de corticoides para maduración pulmonar igual que en gestación única. Neuroprotección con Sulfato de Magnesio EV ( semanas). Misma pauta que en gestaciones únicas (ver Protocolo específico de Neuroprotección con Sulfato de Magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro ) SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 15

16 16 En caso de amniocentesis para descartar infección intraamniótica (por ej. antes de realización de cerclaje terciario), se puncionarán los dos sacos siempre que sea técnicamente posible RPM: Se remite al protocolo específico Rotura prematura de membranas a término y pretérmino 9.3 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL o PREECLAMPSIA: La definición, diagnóstico, seguimiento gestacional y tratamiento es el mismo que para las gestaciones únicas. Se remite al protocolo específico: Hipertensión y gestación 9.4. CIR: El control del crecimiento de los fetos se hace en base a las tablas de crecimiento específicas para gestación múltiple. Se considera un crecimiento discordante cuando la diferencia de peso estimado es > 25% en base al peso estimado del gemelo más grande: (peso mayor peso menor) x 100 / peso mayor. Una discordancia ponderal > 25% es un factor independiente de mal pronóstico. Se considera restricción de crecimiento un peso estimado inferior al percentil 10. En el estudio Doppler no se considera la valoración de las arterias uterinas. Cuando se establece el diagnóstico de un feto con crecimiento patológico, siempre se debe considerar la corionicidad, ya que en gestaciones MC el CIR de uno de los gemelos puede tener una importante repercusión en el bienestar del otro. Los criterios de diagnóstico, seguimiento y pronóstico tienen unas características específicas en estas gestaciones CIR selectivo en gestación monocorial: Se remite al protocolo específico CIR selectivo en gestación dicorial: Tanto los criterios de diagnóstico como el seguimiento del bienestar fetal y los criterios de ingreso y de maduración pulmonar se hacen siguiendo el protocolo de manejo de las alteraciones del crecimiento fetal en gestación única (se remite al protocolo específico: Defectos del crecimiento fetal). La clasificación del tipo de CIR se basa en el grado de restricción de crecimiento y en las alteraciones del Doppler pero sin considerar el flujo en las arterias uterinas. Criterios de finalización de la gestación gemelar DC con un feto CIR selectivo: Se deberá Individualizar la decisión de finalizar, previa discusión con los progenitores. Dar información de los riesgos teniendo en cuenta la edad gestacional y la gravedad del estudio Doppler. Consensuar siempre con los padres contemplar una actitud conservadora en beneficio del gemelo con crecimiento normal. Los criterios de finalización serían los siguientes: SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 16

17 17 PEG (PFE> percentil 3 y <10) / CIR tipo I (PFE <p10 con ICP <p5 [en dos ocasiones> 12h] o IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h]: Finalización a partir de las 37 semanas. No contraindicado el parto vaginal si se puede asegurar un buen control del bienestar fetal intraparto. CIR tipo II (PFE < p10 con flujo diastólico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, en dos ocasiones> 12h) o flujo diastólico reverso en el istmo aórtico, en dos ocasiones> 12h): Finalización a partir de las 34 semanas. Vía del parto: cesárea. CIR III (PFE < p10 con flujo reverso diastólico en AU (en >50% ciclos, en las 2 arterias y en dos exploraciones separadas >12h) o IP DV > percentil 95 o pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente en dos determinaciones en> 12h: Finalización a partir de las 30 semanas. Vía del parto: cesárea. CIR tipo IV (PFE<p10 con registro cardiotocográfico patológico (variabilidad <5 en ausencia de medicación sedante y / o patrón desacelerativo) o flujo diastólico reverso en el DV: Finalización a partir de las 28 semanas. Vía del parto: cesárea. En gestaciones < 30 semanas sólo se considera criterio de finalización estas 2 situaciones (CTG con patrón desacelerativo o flujo reverso a nivel del DV) y siempre previa decisión consensuada con los progenitores y previo asesoramiento prenatal por parte de los neonatólogos PARTO DIFERIDO DE UN GEMELO: El parto diferido del segundo gemelo es una conducta justificada con el objetivo de aumentar y mejorar la supervivencia del segundo gemelo cuando el parto del primero se produce en épocas previables o de prematuridad extrema. Está indicada su realización en gestaciones gemelares bicoriales y monocoriales biamnióticas, cuando el parto del primer gemelo se produce antes de las 32 semanas. A pesar de que la posibilidad de diferir el parto del segundo gemelo podría parecer remota, en la única serie prospectiva publicada hasta el momento (Arabin AJOG 2009), se consiguió un 41% (38/93) de éxito. Las principales complicaciones reportadas son las mismas y en proporción similar a las que se describen con la actitud expectante en la ruptura prematura de membranas: corioamnionitis (24%) hemorragia post-parto (11%) retención placentaria con necesidad de extracción manual de la placenta (11%), abruptio placentae (5%). No hay casos de muerte materna descrita en la literatura. Contraindicaciones: Sospecha de pérdida de bienestar fetal, anomalías congénitas o ruptura prematura de membranas en el segundo gemelo. Metrorragia importante después del parto del primer gemelo. SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 17

18 18 Signos o síntomas de corioamnionitis. Se realizará amniocentesis del saco del segundo gemelo cuando exista sospecha clínica o analítica de corioamnionitis Primer gemelo en podálica 28 semanas: estará indicada la cesárea electiva siempre que sea posible. Actitud en el momento del parto del primer gemelo: Es relevante que la decisión de intentar un parto diferido se tome antes del parto del primer gemelo. Por tanto, es importante informar a la pareja de la posibilidad de un parto diferido y explicar cómo será el procedimiento. Obtener el consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clínica Siempre que sea posible, se realizará anestesia epidural para la asistencia al primer gemelo El parto del primer gemelo se llevará a cabo con tratamiento tocolítico endovenoso con atosibán intraparto. Si el primer gemelo es una presentación podálica < 26 semanas: se realizará el parto del primer gemelo en podálica con la intención de diferir el parto del segundo gemelo. En edades gestacionales entre las 26 y las 28 semanas, valorar la mejor opción. Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro intraparto: Ampicilina 1g/6h EV + Gentamicina 80mg/8h EV+ azitromicina 1 g VO monodosis. En caso de alergia a los β-lactámicos se iniciara tratamiento con Clindamicina 900 mg/8h EV, + Gentamicina 80 mg/ 8h EV +azitromicina 1 g VO monodosis. En caso de que el parto del primer gemelo se produjera bajo cobertura antibiótica habitual y si no se dispone de antibiograma, sustituir gentamicina por cefoxitina 2g/8 h EV (cubre E Coli resistente a gentamicina). Evitar episiotomía. Recoger frotis vaginal y endocervical para cultivo. Realizar lavados vaginales y cervicales abundantes con clorhexidina. Ligadura del cordón umbilical con seda 1/0 lo mas proximal posible. No se realizará cerclaje cervical de manera sistemática después del parto del primer gemelo. Se administrará gammaglobulina anti-d, si la paciente es Rh negativa. Actitud durante el intervalo: La anestesia epidural se podrá mantener, inicialmente, hasta horas. Posteriormente, se valorará, en acuerdo con el Servicio de Anestesiología, la actitud a seguir. Reposo absoluto durante 48h pasando a reposo relativo (permitiendo higiene personal), si buena evolución clínica. Control clínico y analítico estricto: hemograma y PCR seriados. En ausencia de cambios clínicos, se realizaran con la siguiente periodicidad: - Diaria durante los primeros 3 días. Posteriormente, cada horas. A partir de la 3ª semana, si la paciente continua ingresada, control analítico semanal. SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 18

19 19 Evitar los tactos vaginales, quedando aquellos sustituidos por la evaluación ecográfica de la longitud cervical, en caso de necesidad de re-evaluación de les condiciones cervicales. Maduración pulmonar fetal con betametasona a partir de las 24 semanas (ver Protocolo específico). La tocolisis endovenosa con atosiban se mantendrá durante les 48 horas después del parto del primer gemelo y si hay estabilidad clínica, se sustituirá por tocolisis oral con nifedipina 20mg/6h durante 48 horas; pudiendo, finalmente, retirarla si no hay presencia de dinámica uterina (ver protocolo APP). La antibioticoterapia endovenosa se mantendrá hasta obtener el resultado definitivo de los cultivos, se suspenderá si los cultivos son negativos o se adaptará al resultado de aquellos en función del antibiograma. El cerclaje cervical no se realizará de manera sistemática. Se podrá plantear en caso de evidenciarse un borramiento cervical progresivo o una dilatación cervical con exposición de membranas en vagina durante el seguimiento posterior. Previamente a su realización, se descartará la presencia de signos clínicos o analíticos de corioamnionitis y siempre se descartará la presencia de infección intra-amniótica en el saco del segundo gemelo mediante amniocentesis y estudio posterior del líquido amniótico (Gram y bioquímica). (ver Protocolo de cerclaje). Se mantendrá a la paciente hospitalizada durante el período agudo, siendo posible, si hay estabilidad clínica, el alta hospitalaria y el control ambulatorio en el dispensario de prematuridad MUERTE DE UN GEMELO en el 2º y 3 er trimestre: Realizar protocolo de estudio de feto muerto. La corionicidad marca el pronóstico de la gestación: DC: Incremento del riesgo de prematuridad. Indicar reposo domiciliario y hacer controles seriados de longitud cervical. Conducta expectante hasta llegar a término. MC: Hay riesgo elevado de muerte intraútero (20-25%) o secuelas neurológicas severas (20-30%) para el feto superviviente. Hay que descartar anemia aguda en el feto superviviente. Si pico sistólico de velocidad de la arteria cerebral media > 1.5 MoM, se valorará realizar cordocentesis y transfusión intraútero si se confirma anemia fetal. Hacer evaluación seriada del posible daño cerebral incluyendo neurosonografía y RM cerebral GESTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA: Es una gestación de riesgo muy elevado. A las posibles complicaciones de la gestación MC se añade el riesgo de accidentes de cordón. El seguimiento de visitas y ecografías es el mismo que en gestaciones MC pero añadiendo: a. Maduración pulmonar horas antes de la finalización (Betametasona 1 tanda/ 2 dosis)). b. Finalización electiva a las 32 s (entre 32.1 y 32.6) mediante cesárea. SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 19

20 20 c. Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de cualquier prueba de control alterada (NST, ecografía, Doppler fetal) STFF: Se remite al Protocolo específico REDUCCIÓN EMBRIONARIA O FETAL/INTERRUPCIÓN FETAL SELECTIVA: En las siguientes indicaciones se contempla la posibilidad de realizar una reducción fetal: a) Reducción embrionaria electiva en gestación triple o superior. b) Interrupción fetal selectiva en malformación o aneuploidía discordante. Las indicaciones y técnicas precisas se describen en el protocolo específico: Reducción /Interrupción fetal selectiva. 10. ASISTENCIA AL PARTO Se considerará un parto de riesgo elevado Recomendaciones generales: a. Preferible en un paritorio-quirófano polivalente. b. Disponible siempre un ecógrafo en sala de partos en el momento del expulsivo. c. Equipo médico presente en el momento del parto: 2 Obstetras Anestesiólogo Neonatólogo (1 o 2 según la edad gestacional) d. Reserva de sangre (2 concentrados de hematíes) al ingreso. e. Comprobación de la estática fetal al ingreso mediante ecografía Elección de la vía del parto: Viene determinada por el número de fetos, la amnionicidad, la estática fetal, la edad gestacional y el peso fetal estimado. Estudios recientes han demostrado que la vía vaginal indicada de forma selectiva no incrementa el riesgo de morbimortalidad fetal ni materna. No obstante, se deberá informar a la paciente de que en los casos que cumplen criterios para intentar un parto vaginal, la posibilidad de acabar en una cesárea al inicio o en el curso del parto es del 40% y la posibilidad de cesárea del segundo gemelo del 5%. Via del parto: a. Gestación <32 semanas o peso fetal estimado <1500 g: Ambos en cefálica: intención de parto vaginal. Uno o los dos NO en cefálica: cesárea electiva (excepto en fetos no viables). En situaciones no electivas se puede individualizar según el criterio del obstetra. SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 20

21 21 b. Gestación 32 semanas y peso fetal estimado >1500 g: Los dos en cefálica: intención de parto vaginal 1º cefálica / 2º NO cefálica: intención de parto vaginal c. Otras indicaciones de cesárea electiva: Gemelos monoamnióticos. Gestaciones 3 fetos Primer feto NO cefálica Indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria Segundo gemelo substancialmente más grande que el primero, especialmente en presentación NO cefálica y según el criterio del equipo de guardia. Ante la sospecha de pérdida del bienestar fetal, imposibilidad de una correcta monitorización cardiotocográfica o bioquímica de uno o ambos fetos, se indicará una cesárea en curso de parto Conducción del parto: Monitorización continua y simultánea de ambos fetos En caso de hipodinamia, estimulación oxitócica controlada Analgesia de elección: epidural. En caso de tener que realizar una versión interna y gran extracción (VI+GE) del 2º gemelo, es necesaria una correcta relajación uterina (de elección: nitroglicerina. Como orientación, la dosis habitual es μg EV en bolus antes del procedimiento (dosis y pauta exactas a determinar por el anestesiσlogo) Expulsivo: Después del nacimiento del primer feto y después de pinzar el cordón, comprobación de la presentación del 2º gemelo manteniendo íntegra la bolsa. En caso de gestación monocorial pinzar el cordón inmediatamente para disminuir el riesgo de fenómenos agudos de transfusión del 2º gemelo. En caso de situación transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontráctil y bajo control ecográfico, realizar versión externa a cefálica o podálica. Según la experiencia del obstetra, valorar VI y GE. Una vez encajada la presentación en primer plano, amniorrexis controlada de la segunda bolsa. Si existe hipodinamia, estimulación oxitócica. Mantener monitorización cardiotocográfica durante el expulsivo del 2º gemelo. En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de pérdida del bienestar fetal, o a criterio del obstetra responsable del parto, indicar una cesárea del 2º gemelo. Margen de tiempo entre los 2 partos: No parece existir un tiempo máximo por la extracción del 2º gemelo, siempre y cuando no aparezcan signos de pérdida del bienestar fetal. Se recomienda una actitud conservadora. Como regla general y en ausencia de sospecha de pérdida del bienestar fetal, se adoptará siempre una SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 21

22 22 actitud inicialmente no activa para la extracción del segundo gemelo. Las actitudes intervencionistas incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeños y en presentación podálica. Condiciones de VI + GE: Gestación >32 semanas y peso estimado >1500 g. Bolsa íntegra antes de realizar la maniobra Buena relajación uterina (nitroglicerina μg en bolus EV) Segundo feto con peso estimado no superior al 25% del primero Alumbramiento: Mayor predisposición a la atonía debido a la sobredistensión uterina. Medidas preventivas: Alumbramiento dirigido del segundo gemelo Comprobar la integridad de los anejos ovulares y si existe alguna duda, revisión manual de la cavidad endouterina administrando profilaxis antibiótica 10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si HTA ) post alumbramiento. Perfusión de 500 cc de SF + 10 UI de oxitocina de mantenimiento. En caso de atonía uterina seguir el protocolo de actuación pertinente. Previsión de necesidad de transfusión de sangre (sangre en reserva al ingreso) Responsables del protocolo: A. Goncé, JM Boguña, E. Marimon, M Muñoz, M Palacio, JM Martínez, E Gratacós Fecha del protocolo y actualizaciones: 15/06/07, 15/03/10, 18/03/13, 20/01/15 Última actualización: 17/11/2015 Próxima actualización: 17/11/2017 Código Hospital Clínic: Código Sant Joan de Deu: MMF2548 SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 22