Módulo Las Hepatitis. Departamento de Salud División de Prevención ETS/VIH Área de Capacitación y Adiestramientos 2013

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1 Módulo Las Hepatitis Departamento de Salud División de Prevención ETS/VIH Área de Capacitación y Adiestramientos 2013

2 Objetivos Al terminar la lectura del módulo Las Hepatitis el profesional de la salud podrá: Reconocer las funciones del hígado. Definir el término hepatitis. Enumerar las posibles causas de las Hepatitis. Explicar la diferencia entre las Hepatitis virales.

3 Hepatitis La palabra Hepatitis proviene de un término griego y está compuesta por dos palabras: Hepato que significa hígado. itis que quiere decir inflamación. Este estado patológico puede deberse a múltiples causas, como por ejemplo: drogas minerales alcohol medicamentos virus enfermedades cancerígenas

4 Localización del hígado El hígado es el segundo órgano de mayor tamaño, sólo la piel abarca más espacio que el hígado. Pesa cerca de 1.3 Kg (3 libras). Se divide en tres secciones llamadas lóbulos. Se encuentra justo debajo del lado derecho de la caja toráxica.

5 Funciones elementales del hígado Purificación: El hígado nos libera de la toxicidad de sustancias como drogas ilícitas, alcohol, pinturas, productos químicos, medicamentos, etc. El hígado metaboliza todo lo que ingerimos, ya sea sólido, liquido o gaseoso. Convierte los nutrientes en energía. Almacenamiento: El hígado almacena proteínas, azúcares, glucosa, grasas, carbohidratos y vitaminas para ser utilizados en caso de que ocurra un déficit de estos nutrientes en el organismo. Fabricación o síntesis: Fabrica el factor coagulante. Fabrica proteínas y sustancias para el control del colesterol. Regula los factores de coagulación.

6 Funciones elementales del hígado Transforma algunos medicamentos de tal forma que el cuerpo pueda utilizarlos. Actúa como un filtro, toma los desechos y las toxinas del torrente sanguíneo y ayuda a eliminarlos. Transforma sustancias internas tales como el amoniaco, en urea para ser eliminado por la orina. Tiene la habilidad única de regenerarse por sí mismo (Si se dona 1/3 del hígado, éste tiene la capacidad de regenerar sus tejidos).

7 Funciones elementales del hígado Metaboliza los alimentos, sustancias químicas, medicamentos y drogas. Almacena azúcares y vitaminas para que el cuerpo las utilice cuando sea necesario. Convierte los nutrientes en energía. Ayuda a controlar los niveles de ciertas sustancias en el cuerpo. Libera la bilis para regular las grasas. Regula los factores de coagulación.

8 Relación del hígado con otros órganos

9 Relación del hígado con otros órganos Los riñones trabajan con el hígado como un filtro. Eliminan los desechos filtrados del hígado a través de la orina. El páncreas es un órgano cercano que produce enzimas vitales para la digestión de alimentos. Se destaca, sobre todo, en el metabolismo de la ingesta de alcohol. La vesícula biliar sirve de almacén de la bilis, que es producida por las células hepáticas para ser utilizadas en el proceso de la digestión de alimentos.

10 Irrigación del hígado El hígado recibe sangre por medio de dos vasos sanguíneos. Estos son: Vena Porta lleva sangre oxigenada proporcionándole al cuerpo el 80% de su irrigación sanguínea. Arteria Hepática- aporta el 20% de la irrigación sanguínea.

11 Qué puede causar las Hepatitis? La hepatitis puede ser causada por: alcohol Drogas/medicamentos tóxicos/sustancias químicas enfermedades auto inmunes infecciones virales (Hepatitis A, B, C, D, E) bacterias Ascitis a causa de Hepatitis alcohólica (ambas fotos)

12 Enfermedades virales e infecciones parasitarias que afectan el hígado Entre las enfermedades virales se encuentran: Mononucleosis infecciosa (enfermedad del beso) Fiebre amarilla Citomegalovirus Leptospirosis Pueden afectar al hígado infecciones parasitarias* como: Paludismo Amebiasis Esquistosomiasis *éstas afectan el hígado pero no causan una verdadera Hepatitis

13 Enfermedades no virales Hay otros tipos de enfermedades no virales que pueden causar Hepatitis (inflamación del hígado) como: Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Otros factores que afectan el hígado (por ejemplo: metales) 1. Hierro 2. Aluminio 3. Cobre 4. Plata 5. Plomo

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15 Las Hepatitis virales Tipos de Hepatitis virales: Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D (solo causa problemas en personas infectadas con el virus de la Hepatitis B) Hepatitis E Las más comunes en Puerto Rico son de tipo A, B, C, ocasionalmente la se pueden encontrar casos de Hepatitis D.

16 Generalidades de los virus Los virus son agentes biológicos sencillos constituidos por ácido ribonucleico (ARN) o ácido desoxirribonucleico (ADN). Algunos virus, como los de la Hepatitis B y la C, tienen una segunda cubierta denominada superficie o envoltura. Los virus no disponen de las enzimas y organelas, (estructuras celulares con funciones especificas) indispensables para replicarse. Estos invaden una célula viva y una vez dentro del huésped se desarrollan y se reproducen.

17 Generalidades de los virus Tanto la coraza como la envoltura de los virus son de naturaleza proteica y tienen propiedades antigénicas (anticuerpos) que determinan en el huésped la aparición de anticuerpos específicos. Estos anticuerpos resultan de gran utilidad clínica al ser detectados por métodos sencillos de laboratorio que permiten identificar al virus invasor.

18 Daño que causan los virus de las Hepatitis Afectan las células hepáticas produciéndoles una inflamación. Esto provoca que la célula del hígado se debilite y muera. Los virus A, B y C no destruyen los hepatocitos (células del hígado) El sistema inmunológico al reaccionar contra los virus daña las células del hígado.

19 Complicaciones de las Hepatitis virales en forma crónica Cirrosis descompensada Ascitis Hemorragia del tracto digestivo por várices esofágicas Carcinoma hepatocelular Síndrome hepato-renal Fallo hepático Peritonitis espontánea Ascitis Cirrosis

20 Diferencias: La infección aguda: se refiere a la fase inicial de la infección. Periodo de duración es de 6 meses o menos. La infección crónica: Significa que la infección no se elimina. Puede provocar daños serios en el hígado.

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22 Etiología El virus de la Hepatitis A es clasificado como picornavirus, que significa virus pequeño. Causa inflamación del hígado. Más de 150,000 individuos se infectan cada año en los Estados Unidos. Periodo de incubación es de días (promedio de 30 días)

23 Patogénesis de la Hepatitis A Ingestión del virus Replicación en el tracto oro - faringe Transportado al hígado donde se replica Excretado en la bilis y es transportado a los intestinos Excretado en las heces fecales Viremia de corta duración Respuesta inmuno - celular: enfermedad clínica y control Periodo de incubación (15-50 días)

24 Hepatitis A (VHA) Se puede transmitir a través de: Vía fecal oral (ésta es la ruta más común de transmisión del virus) Contacto oral con el ano Preparación de alimentos Cambiar pañales Agua contaminada Alimentos crudos contaminados como: mariscos, tomates, lechugas, carnes, pescados, ostras, sushi y otros.

25 Generalidades del VHA No se transmite de manera casual. Se puede transmitir el VHA dos semanas antes de que aparezcan los síntomas. Muchas personas no presentan síntomas. El virus de la Hepatitis A vive fuera del cuerpo por largos periodos de tiempo. Puede vivir en objetos y superficies por varias semanas y en el agua por más de 100 días. El virus puede ser inactivado al calentar las comidas a temperaturas mayores de 85 grados Celsius por un minuto o 185 grados Fahrenheit.

26 Quién está a riesgo? Miembros de un hogar que tenga una persona infectada. Parejas sexuales de personas infectadas. Personas que viajan a países donde el VHA es común. Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres infectados con hepatitis A. Personas que practican el contacto oral-anal con personas infectadas con VHA.

27 Prevención primaria Lavado de manos Usar guantes Vacunación Inmunoglobulina provee inmunidad temporera contra el VHA

28 Síntomas de la infección Algunas veces no se presentan síntomas Pigmentación amarilla de la piel y de la parte blanca de los ojos (ictericia) Cansancio y fatiga Dolor en la parte superior derecha del abdomen Perdida de apetito, por ende pérdida de peso Fiebre Náuseas Diarrea Vómitos Orina obscura y/o heces de color claro Dolor de las articulaciones

29 Complicaciones por VHA Es raro que las complicaciones ocurran, pero es posible que puedan suceder. Hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda). Hepatitis colestásica (detección o reducción del flujo de la bilis en los conductos inter hepáticos). Avance de la enfermedad del hígado en aquellas personas que están infectadas con Hepatitis B o C.

30 Pruebas de Laboratorio Resultados del examen para hepatitis A: Anticuerpos IgM contra el virus de la hepatitis A (VHA): Infección reciente con hepatitis A. Anticuerpos totales (IgM e IgG) contra la hepatitis A: Infección previa o pasada o inmunidad frente a la hepatitis A.

31 Tratamiento No existe tratamiento específico para la infección por lo que se debe: Manejar los síntomas Evitar el alcohol Vacunación: No es necesaria si la persona ha estado expuesta anteriormente al virus Quién debe ser vacunado? Personas que viajan a lugares con alta tasa de Hepatitis A Hombre que tienen sexo con otros hombres Usuarios de drogas inyectables y no inyectables Personas que padecen una enfermedad crónica del hígado

32 La vacuna contra la VHA La vacuna contra la hepatitis A confiere protección. En los adultos se aplica mediante dos inyecciones. La segunda inyección se administra de 6 a 12 meses después de la primera. Se requieren ambas inyecciones para estar totalmente protegido del virus. La mayoría de personas desarrollan cierta protección en las primeras 2 semanas luego de la primera inyección Si se está viajando a otros países, debe recibir todas las inyecciones

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34 Virus de la Hepatitis B

35 Prevalencia Uno de cada 20 personas ha sido infectada con VHB y uno de cada 200 personas padece de infección crónica. El número de infecciones se ha reducido debido a la vacunación de rutina en niños y adolescentes. Más de 11,000 personas son hospitalizadas cada año por causa de la infección por VHB. Un tercio de los casos reportados con VHB no saben como se contagiaron. Es la enfermedad de transmisión ocupacional más frecuente. Este virus pertenece a los hepadnavirus (familia de virus que causan infecciones en el hígado de humanos y animales.

36 Prevalencia, cont. El VHB no es un virus citopático. Esto significa que no causa daño directo a las células hepáticas. El sistema inmunológico reacciona atacando al virus, y esto suele provocar inflamación y daño en el hígado. El 50% de los casos están relacionado con la actividad sexual. El VHB es 100 veces más contagioso que el VIH. El VIH es 10 veces más contagioso que el VHC.

37 Transmisión del VHB Sangre o fluidos corporales de una persona infectada. Relaciones sexuales. Compartir agujas y jeringuillas. Tatuajes. De una madre infectada a su bebé en el momento del parto. Contacto con heridas abiertas de personas infectadas. Exposición ocupacional como pinchazos con agujas o instrumentos quirúrgicos. Contacto con miembros del hogar que estén infectados al compartir: navajas de afeitar, cepillos de dientes, cortauñas, etc.

38 La transmisión NO ocurre por: Contacto casual Compartir utensilios para comer Toser Estornudar

39 Etapas de la enfermedad Infección aguda causada por el VHB. Respuesta inmune efectiva. Infección crónica por el VHB. Infección crónica por el VHB con enfermedad grave del hígado.

40 Síntomas de la Hepatitis B Pigmentación amarilla de la piel y de la parte blanca de los ojos (ictericia) Cansancio y fatiga Dolor en la parte superior derecha del abdomen Pérdida de apetito Pérdida de peso Fiebre Náuseas Diarrea Vómitos Orina obscura y/o heces de color claro Dolor de las articulaciones

41 Infección aguda Alrededor del 60-70% de los adultos presentan síntomas en esta etapa. Los síntomas usualmente se presentan de 4 a 6 semanas después de la infección y pueden durar entre dos semanas y varios meses. Una persona que padece de infección aguda puede infectar a otros. La mayoría de las personas (89%) que padecen de la infección mostrarán una respuesta inmune efectiva, mientras el 10% mostrarán una infección crónica. Menos del 1% contrae una infección súbita y grave (fulminante) que, en pocas ocasiones, puede provocar insuficiencia hepática y la muerte.

42 Infección crónica Alrededor del 10% de las personas con infección aguda con Hepatitis B progresan a una infección crónica. Algunas personas presentan síntomas en esta fase. Algunas personas con infección crónica, pueden contraer una enfermedad del hígado, cáncer del hígado, cirrosis o insuficiencia hepática.

43 Pruebas de Laboratorio Existen análisis de laboratorio que permiten diagnosticar la Hepatitis B con el fin de controlar la evolución de la condición. El análisis de sangre que detecta antígenos y anticuerpos. Antígenos - fragmentos del virus de la hepatitis B (cuerpo extraño). Anticuerpo generados por el sistema inmunológico en respuesta a antígenos específicos.

44 Pruebas de antígeno y anticuerpos usadas para diagnosticar el VHB Antígenos HBsAg Antígeno de superficie de la Hepatitis B HBeAg Antígeno de la envoltura de la Hepatitis B *Ambos confirman la presencia del virus

45 Pruebas de anticuerpos y antígenos usadas para diagnosticar Anticuerpos Anti-HBS Anticuerpo contra el antígeno de superficie de la Hepatitis B. * Inmunidad a la infección por el VHB. Anti-HBcIgM- Indica una infección reciente por el VHB(infección aguda). Anti-HBcIgG- Se produce más tarde durante la infección.

46 Qué significa? Si una persona no presenta antígenos (HBsAg) y anticuerpos No ha sido infectada Si una persona presenta anticuerpos, pero no antigenos Fue vacunada; o Estuvo infectada y elimino (o está eliminando) el virus Si presenta antígenos solamente (HBsAg) Infectado con el VHB Puede transmitir el virus a otras personas Dependiendo qué otros anticuerpos estén presentes, esto puede sigmnificar: infección aguda en el proceso de ser resuelta Infección crónica

47 Pruebas serológicas HBsAg Anti-HBc Anti-HBc Anti-HBs Estado de la Hepatitis B IgM IgG Negativo Negativo Negativo Negativo Nunca estuvo infectado con el virus (considere vacunarse). Positivo Positivo Positivo Negativo Es probable que haya contraído el virus dentro de los últimos seis meses y que todavía esté activo. Negativo Positivo Positivo Negativo Es probable que haya contraído el virus dentro de los últimos seis meses y que el virus esté en proceso de ser eliminado. Negativo Negativo Positivo Positivo Es probable que haya contraído el virus hace más de seis meses y que el sistema inmunológico lo haya controlado perfectamente. Negativo Negativo Negativo Positivo Se aplicó la vacuna contra el VHB y se pudo prevenir la infección del virus. Positivo Negativo Positivo Negativo Hepatitis B crónica.

48 Prevención del VHB Evitar compartir parafernalia para inyectarse drogas. Utilizar condones en las relaciones sexuales correcta y consistentemente. Vacunación: Se necesitan tres dosis de la vacuna. Cada dosis provee: 50% de protección después de la primera dosis. 85% después de la segunda dosis. 96% después de la tercera dosis.

49 Quién debe vacunarse? Personas de 18 años o menos. Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Usuarios de drogas inyectables. Personas que están infectadas con el VIH, Hepatitis C y alguna enfermedad del hígado. Personas con múltiples parejas sexuales. Personas con Infecciones de Transmisión Sexual. Pacientes de hemodiálisis. Personas encarceladas. Profesionales o trabajadores del cuidado de la salud.

50 Respuesta inmune efectiva Es cuando el sistema inmunológico produce anticuerpos que pueden ayudar a eliminar el virus. Personas tienen inmunidad de por vida (protegido contra futuras exposiciones). No puede transmitir el virus a otras personas.

51 Marcadores hepáticos ALT - alanina-transferasa AST - aspartato transaminasa GGTP (gamma glutamil) Albúmina Bilirrubina y otras Cuando los niveles de ALT y AST están elevados indican que el hígado no funciona correctamente.

52 Pruebas de función Hepática Tiempo de protombina Ecografía Colecistograma Tomografía Computarizada (CT) Resonancia magnética (MRI) Biopsia Hepática

53 Tratamiento Hepatitis B aguda- Se recomienda: - Descansar en cama - Beber muchos líquidos - Tomar medicamentos sin prescripción médica para aliviar el dolor o malestar Hepatitis B crónica El propósito del tratamiento es reducir la carga viral hasta que sea indetectable. - Retornar las enzimas hepáticas a sus niveles normales - Prevenir daños al hígado - Reducir la carga viral hasta que sea indetectable Medicamentos: Interferon alfa-2b, Entecavir, Interferón Pegalitida-alfa - 2ª, Adefovir, Dipivoxil, Lamivudina y Tenofovir.

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55 Historia de la Hepatitis C La hepatitis C se conocía con el nombre de No-A, No-B El virus es identificado como Hepatitis C Se desarrolla la primera prueba de anticuerpos La FDA autoriza el uso de Interferón alfa para el tratamiento de la Hepatitis C crónica La prueba anti-vhc es aprobada y utilizada para garantizar suministro de sangre La FDA aprueba el tratamiento combinado interferón alfa y Ribavirin La FDA aprueba la nueva versión de Interferón alfa l llamada Interferón Pegalitida.

56 El virus de la Hepatitis C Es un virus muy pequeño. Cuando el virus entra al torrente sanguíneo, va a las células hepáticas donde se reproduce y causa inflamación. Se reproduce en billones de copias por día. Puede vivir en la sangre fuera del cuerpo por días. Es 4 veces más contagioso que el VIH. No existe vacuna.

57 Quién puede contraerla? Cualquier persona puede contraer la Hepatitis C. Pero algunas son más propensas que otras, entre las que se incluyen: Haber nacido de una madre con Hepatitis C. Las personas que hayan tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses o que tengan antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Las personas que recibieron una transfusión de sangre o trasplante de órganos o derivados sanguíneos antes de julio de Las personas con hemofilia, una enfermedad en la cual la sangre no coagula adecuadamente, que recibieron derivados sanguíneos antes de 1987.

58 Quién puede contraerla? Usuarios de drogas inyectables al compartir agujas y/o parafernalia. Hacerse tatuaje o perforaciones con instrumentos no esterilizados y utilizados por una persona infectada. Pincharse accidentalmente con aguja usada por una persona infectada. Usar la máquina de afeitar o el cepillo de dientes de una persona infectada.

59 Usted no la puede contraer por: Estrechar la mano a una persona infectada. Abrazar a una persona infectada. Sentarse junto a una persona infectada.

60 Infección aguda por el VHC Generalmente los anticuerpos reaccionan de 6 a 7 semanas después de la infección. La mayoría de las personas no presentan síntomas. Alrededor del 15% de las personas eliminan el virus de manera espontánea. Cuando la infección es reciente, 1 de 4 personas presenta síntomas. Usualmente los síntomas se presentan de 10 a 30 años después de contraer la infección. La enfermedad puede avanzar más rápido si hay coinfección con el VIH.

61 Qué es la Hepatitis C crónica? La Hepatitis C es crónica cuando el cuerpo no puede deshacerse del virus. Durante los primeros seis meses algunas personas eliminan el virus del cuerpo. La mayoría de las infecciones de Hepatitis C se vuelven crónicas. Sin tratamiento, la Hepatitis C crónica puede causar fibrosis, cirrosis, cáncer de hígado e insuficiencia hepática. De estas personas con infección crónica: 5 a 20% desarrollarán cirrosis. 1 a 4% desarrollarán cáncer del hígado y/o necesitarán un trasplante. 1% morirán como resultado de la infección por el VHC.

62 Síntomas de la cirrosis La mayoría de las personas no presentan síntomas hasta que el virus causa daño al hígado, lo que puede tardar 10 años o más. Otros presentan uno o más de los siguientes síntomas: Color amarillento de los ojos y la piel, llamado ictericia Sangrado que demora más tiempo de lo normal para detenerse Hinchazón del estómago y/o de los tobillos Moretones que aparecen fácilmente Cansancio Náuseas Fiebre Debilidad Pérdida de apetito Pérdida de peso Diarrea Heces fecales de claras Ictericia (esclera amarilla)

63 Complicaciones de la cirrosis Encelopatía hepática Hipertensión portal Ascitis Síndrome hepatorenal

64 Hígado con cirrosis

65 Pruebas y exámenes ELISA - Detecta anticuerpos contra Hepatitis C RIBA (recombinant immunoblot assay) Prueba confirmatoria (no se usa de rutina) HCV RNA (PCR) Cualitativa confirma presencia del virus Cuantitativa indica carga viral Genotipo. Existen 6 genotipos de la Hepatitis C. El genotipo 1 es el más prevalente. Los pacientes con los genotipos 2 ó 3 tienen tres veces mayor probabilidad de responder al tratamiento. Conocer el genotipo es importante cuando se considera tratamiento.

66 Monitoreo del daño al hígado Las siguientes pruebas de laboratorio (marcadores hepáticos) se hacen para identificar y monitorear el daño al hígado a causa de la Hepatitis C: Prueba de función hepática (marcadores hepáticos) Nivel de albúmina Tiempo de protrombina (tiempo de coagulación) Biopsia del hígado Niveles de ALT, AST, ALP (Fosfatasa alcalina), GGPT Niveles séricos de ALT Bilirrubina Albúmina

67 Tratamiento El tratamiento actual consiste de dos medicamentos: 1. Inhibidor de proteasa 2. Inhibidor de la polimerasa - Los inhibidores de la proteasa pueden producir una rápida y sustancial reducción en la carga viral. Se ha demostrado que estos pueden inducir a una resistencia del virus por lo que el tratamiento requiere utilizarlo en combinación con otras drogas como la terapia actual de interferón Alfa B2 más la Rivavirina con el fin de prevenir la resistencia.

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69 Hepatitis Viral D Es un virus incompleto que necesita la presencia del virus de la Hepatitis B para su desarrollo. La vacunación contra el virus de la Hepatitis B puede prevenir la infección con el virus de la Hepatitis D. El VHD se transmite de la misma manera que el VHB. Si una persona está infectada con el VHB debe practicar opciones de reducción de riesgo para evitar la probabilidad de infección por el VHD. El diagnóstico se hace por la detección de anticuerpos contra el VHD (anti-vhd).

70 Hepatitis vírica E El curso clínico es semejante al de la Hepatitis A. Se han identificado brotes y casos esporádicos de Hepatitis E en zonas geográficas muy diversas con deficiencias de sanidad ambiental. El modo de transmisión es por medio de agua contaminada y alimentos contaminados por heces fecales. El diagnóstico depende de la presencia de signos clínicos, epidemiológicos y de la exclusión de otras Hepatitis. De persona a persona por vía fecal -oral

71 Módulo Educacional: Las Hepatitis Desarrollo y edición: Revisado por: Sección de Educación en Salud: María C. Suárez, MPHE Karla López, M. Ed Celinda Vázquez, BHE Ivette González, GA Leda Zorrilla, MD Hermes García, MD Panel de Revisión de Materiales Educativos ETS/VIH/SIDA: Manuel González, MPH María del C. Santos, PhD Nydia Chéverez, MPHE Blanca Cuevas, MPH Lexter Rosario, PhD

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