Sesión n Interactiva: Shock

Transcripción

1 Jornadas Nacionales del Centenario Sociedad Argentina de Pediatría Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría Sesión n Interactiva: Shock Dra Ana María Poidomani Servicio de Emergencias Hospital E. Castro Rendón Neuquén Dr Germán H. Kaltenbach UTIP Hospital E. Castro Rendón Neuquén

2 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino, 15 meses de edad que consulta en Hospital del interior por cuadro de 48 hs de evolución de fiebre (39.5º), vómitos aislados. Hemograma: GB: (NB: 9%-NS:86); PCR:+++. Sedimento de orina: Normal. Se interna. HMC-UC-PL. CTQ normal.

3 ENFERMEDAD ACTUAL A las 12hs se agrega en MII dolor a la palpación, impotencia funcional y edema 1/3 proximal del muslo. Ecografía de cadera izquierda: derrame intraarticular. Derivación a Hospital Castro Rendón.

4 ANTECENDENTES RELEVANTES RNT-PAEG Internación en Neonatología a los 30 días de vida por sepsis a SBHGB. Internación a los 11 meses por Neumonía de la Comunidad, sin rescate de germen. Inmunizaciones completas.

5 INGRESO A GUARDIA HCR Datos Relevantes en Ex. Físico: Somnoliento, relleno capilar 3 ; FC:160x, FR: 52x, Tº ax 37ºC, TANI 113/65. MII en posición antálgica, edema blando (incremento área comprometida), discretamente eritematoso, frío, con dolor generalizado a la palpación; diferencia de 3 cm diámetro entre muslos. Picadura de insecto en región inguinal del MII. Se inicia reanimación con cristaloides.

6 INGRESO A GUARDIA HCR Laboratorio: acidosis metabólica. Ecografía: discreto engrosamiento y aumento ecogenicidad TCS muslo; líquido laminar en contacto con fascia. Cadera s/p. Evaluación por OYT. Interpretación diagnóstica: Sepsis severa/fascitis necrotizante PNC + Clindamicina

7 CONDUCTA 1. Continuar reanimación con cristaloides + ingreso urgente a quirófano 2. Continuar reanimación con cristaloides + completar la evaluación clínica 3. Mantener conducta expectante

8 CONDUCTA Expansiones con Solución fisiológica 40 ml/k. Parte qco.: en muslo y pierna se realizan disecciones hasta plano óseo sin hallazgos patológicos (solo edema). Se toma muestra para bacteriología de pequeña colección serosa sobre muslo. Desde quirófano se pide cama en UTIP

9 INGRESO A UTIP Ingresa intubado, estable hemodinamicamente. Febril. En quirófano cristaloides 40 ml/k. Eco doppler: TVP de V.Femoral Común, Superficial, Cayado Safena y Poplítea Izq. Laboratorio: Hto: 22%; Plt: mm3;tp: 21 (42%); APTT: 50.6 ; Fib: 100 mg/dl; DD: 88ug/dl; Prot C: 7%; Prot S: 36%; AIII: 38%; Reinterpretación diagnóstica: Shock séptico + CID + TVP

10 CONDUCTA 1. Transfunde plaquetas y plasma para normalizar laboratorio de hemostasia. 2. Mantiene conducta expectante ya que no presenta sangrados. 3. Inicia heparina sódica 10 U/k/h y se transfunde plaquetas y plasma.

11 CONDUCTA Interconsulta con Hematología: Trombosis en contexto de CID, comenzar con heparina no fraccionada 10 U/k/h (sin carga). Principal riesgo de sangrado dado por plaquetopenia: transfundir plaquetas (preferentemente recuento > 50000). Transfundir PFC por déficit concomitante de proteínas C, S y AT III.

12 EVOLUCION EN UTIP A la hora de su ingreso: FC: 160x, TANI 60/26 mmhg, relleno cap 3, pulsos periféricos débiles, oliguria, acidosis láctica. Se indican Coloides 20 ml/k, dopamina 12ug/k/m por vía periférica. Se coloca acceso venoso central en yugular interna derecha y monitoreo de TAI en arteria axilar izquierda.

13 EVOLUCION EN UTIP A las 3 hs: FC: 160x, TAI: 83/46, PVC:10, RD: 1.2 ml/k/h, relleno capilar 1.5. Rx torax, control del acceso vascular.

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15 CONDUCTA Con respecto al monitoreo hemodinámico: 1) Evaluación ecocardiográfica. 2) Saturación en Aurícula Derecha (Srao2). 3) Colocación del acceso central en territorio de VCS para monitoreo de Saturación Venosa Central (Scvo2).

16 EVOLUCION EN UTIP Evaluación Ecocardiográfica FA: 38%; PPS x IT 35 mm de Hg; buena función diastólica del ventrículo izquierdo. No se modifican conductas.

17 EVOLUCION EN UTIP En las horas siguientes presenta hipotensión arterial, caída ritmo diurético, acidosis metabólica, Scvo2 65%. Se indica adrenalina 0.2 ug/k/m con buena respuesta (Scvo2: 78%).

18 EVOLUCION Egreso hospitalario a los18 días. ARM durante 8 días. Destete inotrópicos al 7º día. IRA no oligúrica, tto médico. Desarrolló en HMC y en cultivo de colección en muslo izquierdo SBHGA. Catorce días ATB. Siete días de tto con heparina sódica, luego continúa con Enoxaparina. Ecodoppler al alta sin cambios en TVP.

19 EVOLUCION En seguimiento por hematología e Inmunología. Antecedentes de primo de 13 años con ACV y tía con TVP (anticoagulada).

20 Laboratorios posteriores 21/01 (alta) Hipergamaglobulinemia policlonal, Ig G: 2776 Ig A: Ig M 228 mg/dl. VDRL: negativa Inhibidor Lúpico: negativo Anticuerpos Anticardiolipinas Ig G: 93 UPML/ml (+ fuerte) Ig M: 16 UPML/ml (+) Ig G: 6 U/ml (-) Ig M: 4 U/ml (-) Ac antib2 Glicoprot I

21 Laboratorios posteriores 16/03 (2 meses) Proteína C: 28% ( ) Proteína S: 64% Resistencia a Proteína C: 162 AIII: 128% C3 y C4: normales Sin hipergamaglobulinemia (Ig G-A-M normales)

22 Diagnóstico SHOCK SEPTICO a SBHGA CID-TVP TROMBOFILIA en estudio: Adquirida: SAF infeccioso Hereditaria: Déficit de Proteína C

23 Muchas gracias!!!