EL PROCESO PERIOPERATORIO: ANÁLISIS DE LOS FALLOS JUDICIALES DE ALGUNOS CASOS EN COLOMBIA

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1 1 EL PROCESO PERIOPERATORIO: ANÁLISIS DE LOS FALLOS JUDICIALES DE ALGUNOS CASOS EN COLOMBIA Rosibel Prieto Silva Profesora Asociada Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia En Europa se ha construido una corriente de análisis del trabajo enfocada en los eventos adversos, entendidos éstos como situaciones inesperadas que resultan lesivas para el paciente y son producto de la relación de éste con el equipo de salud, el contexto hospitalario, la actividad y la condición humana (Bernal Cruz & Garzón Zea, 2008). Buscando responder a éstos, se presenta lo que se ha denominado Seguridad del Paciente (Patient Safety), y que busca ser un proceso mediante el cual una organización haga que el cuidado de su paciente sea más seguro, lo que implica la identificación y el manejo de los riesgos relacionados con los pacientes a partir del reporte y análisis de incidentes y la capacidad de aprender de éstos, para así implementar soluciones que minimicen el riesgo de su repetición (Burke, Smith, Herdis, & Willman, 2008). Los elementos allí presentados son, en su mayoría, para todas las actuaciones del personal en cualquier servicio, y sustentan que en la generalidad de los servicios se observan errores en la medicación, caídas de los pacientes y lesiones e infecciones provocadas en el ambiente hospitalario. En el Reino Unido, por ejemplo, se llevó a cabo un estudio que, en el marco del análisis de eventos adversos, tuvo como objetivo establecer una relación entre la mortalidad y el día en el que son realizados los procedimientos quirúrgicos en un paciente. Este estudio, que evaluaba el proceso en un período de 30 días a partir de la realización del acto quirúrgico, reveló que los riesgos de mortalidad aumentan en tanto el día en el que se realiza la cirugía es más cercano al fin de semana, en contraposición a aquellos realizados el día lunes. Es así que en 4 de cada 5 procedimientos que terminaron en deceso, hubo tendencias mayores de mortalidad en los días previos al fin de semana (44%) y en los fines de semana en sí (82%). Entre las causas posibles para este fenómeno denominado Weekendeffect(Efecto del fin semana), se resaltan un tiempo de espera ligeramente más alto, el cuidado proporcionado por un personal reducido en relación al que se encuentra presente durante el resto de la semana, y una menor experiencia del mismo (Aylin, Alexandrescu, Jen, & Mayer, 2013). Por otro lado, en Francia se ha abordado la problemática de los eventos adversos, estudiados bajo la connotación de événementsindésirables, mediante una investigación de carácter nacional sobre eventos adversos ligados al cuidado (EnquêteNationale sur les ÉvénementsIndésirables graves associésauxsoins ENEIS), que se lleva a cabo desde el 2004 con la intención de analizar la naturaleza de los mismos, para así determinar cuáles son graves y cuáles de éstos evitables, describiendo las causas inmediatas de los acontecimientos.

2 2 Ejecutado en establecimientos de salud de corta estancia escogidos al azar en el territorio de la Francia metropolitana, el estudio aplicado en 2009 arrojó resultados con respecto a pacientes. Enfermeros investigadores realizaron observaciones los días 1, 3 y 7 de la estadía para evaluar los efectos adversos. Al final de la misma, el médico investigador, de la mano del médico a cargo del paciente, evaluó el expediente para así analizar la naturaleza indeseable, grave y evitable de los eventos que se detectaron. De esa manera, los eventos asociados al cuidado fueron referidos a expertos externos para su posterior estudio (Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, 2010). Entendiendo como evento grave cualquiera que implique hospitalización o prolongación de la misma, discapacidad, amenaza contra la vida o muerte del paciente, el estudio aborda los eventos graves evitables como aquellos que no hubiesen ocurrido de haberse realizado los cuidados necesarios de forma efectiva y satisfactoria. Entre los resultados del mismo, cabe resaltar el hecho de que de los a eventos graves, de a hubiesen podido evitarse. Así mismo, se concluyó que éstos ocurrieron debido a cuidados no apropiados, retrasos y errores a la hora de expedir los cuidados (Michel, y otros, 2011) En lo que concierne a intervenciones quirúrgicas como tal, el estudio arrojó que los eventos graves durante la hospitalización son más frecuentes en cirugía. A su vez, los eventos que se presentan en este campo se dan con mayor frecuencia en hospitales universitarios y en centros de atención privada. Entre las causas identificadas se resaltan los errores humanos, la supervisión insuficiente de los colaboradores y la falta de comunicación entre los profesionales; por lo que se sugiere actuar con respecto a los recursos humanos, el manejo de equipos y el desarrollo de métodos de trabajo específicos (Michel et al., 2011). Los resultados del estudio realizado en 2009 son estables en cuanto a aquellos de la primera edición, realizada 5 años atrás. Los investigadores señalan que se esperaba un alza, por lo que esta estabilidad puede interpretarse como un avance. Para concluir, hace énfasis en la prioridad que ha de haber en una formación de profesionales en materia de eventos adversos, en el que son evidentes los vacíos (Michel et al., 2011). Éstos y otros estudios realizados en torno a esta problemática dan cuenta del interés de los investigadores de salud en Europa por la generación de una cultura de la seguridad del paciente. Sin embargo, la Seguridad del Paciente no profundiza de manera específica en el análisis de eventos adversos en el área quirúrgica. A este respecto, la OMS generó una política de Cirugía segura, que adolece de marco contextual, y se hace a una visión muy reduccionista consistente en únicamente evitar los errores durante la cirugía mediante la revisión rigurosa de los elementos de protocolo. En ese sentido, la aplicabilidad de esta política se ve comprometida en lo que concierne a su pertinencia, puesto que al reconocer únicamente las causas que generan los eventos adversos dentro de la sala de cirugía, invisibiliza las causas estructurales propias del contexto.

3 3 Es por esto que en el contexto colombiano resulta poco útil estudiar las fallas del SGSSS observando únicamente los procedimientos mal efectuados u omitidos en la prestación del servicio. Hacer esto equivaldría a hacer una auditoria de calidad a una empresa, buscando la optimización de sus procesos de producción, haciendo vista gorda a los desastrosos efectos sociales que este fenómeno acarrea para la salud en Colombia en general, y la labor de enfermería en particular. Como hemos visto, los procedimientos usados en la prestación del servicio de salud, responden a las exigencias de la norma reglamentada, que a su vez, responde a lineamientos de política pública y modelos de desarrollo puntuales. Se hace necesario, pues, establecer una relación entre los factores administrativos, normativos y políticos, para aportar a la complejidad del entendimiento acerca de las fallas registradas en cuidados perioperatorios en Colombia y la labor de la enfermería en los mismos. Ahora bien, esta tarea presenta varias dificultades. En primera instancia, encontramos la aridez académica e investigativa sobre el tema. No hay mucha actividad académica alrededor de las fallas en procesos perioperatorios. En ese sentido, se esperaba contar con estadísticas de orden nacional o local que permitieran ver el impacto positivo y negativo- de la labor de la enfermería en los seres humanos que experimentaran un proceso perioperatorio. Sin embargo, no existe en las instituciones de control un instrumento de medición en función de calificar esta labor; razón por la cual resulta imposible determinar este impacto en la población colombiana y en la salud pública. La información disponible concerniente al proceso perioperatorio corresponde a cartillas preventivas y manuales de crugía; sin embargo, la información al respecto de cirugías realizadas, tipos de anestesia y sus respectivas complicaciones, reportes de morbilidad y mortalidad intra o postoperatoria, es prácticamente inexistente en lo que concierne a estadísticas publicadas. En segundo lugar, contribuyen a esto la desinformación y el ocultamiento de datos. Con respecto a la anestesia, por ejemplo, resulta interesante encontrar un estudio realizado hace ya 14 años que aborda los efectos adversos relacionados con ella, resaltando la falta de información que permita evaluar los problemas por ésta causados, debido a la prevención de los médicos y al ocultamiento de dicha información por parte de las entidades, y que llama la atención en sus conclusiones haciendo una invitación a crear una cultura del reporte de estos eventos con el fin de mejorar la calidad del ejercicio del anestesiólogo (Galindo, 2000), invitación que no ha sido acogida. Así mismo resulta infructuosa la búsqueda de documentos que evalúen el papel de los miembros del equipo quirúrgico diferentes al médico encargadoen los problemas que se producen en estos procesos. Frente a la enfermería, existen documentos como el de Bernal Cruz y Garzón Zea(2008) que menciona una reciente taxonomía de los errores que permite evaluar las causas de los eventos adversos relacionadas con la labor de los enfermeros, entre las cuales se encuentran la falta de atención hacia las condiciones clínicas y tratamientos, la pérdida de su rol de representante de los intereses del paciente, el inapropiado criterio clínico, la falta de intervención

4 4 sobre la evaluación clínica del paciente, el error de tratamiento, la falta de prevención en el cuidado, la equivocación en la ejecución de la prescripción médica y los errores en la documentación. Si bien estas categorías abordan elementos que permitirían analizar el lugar de los profesionales de enfermería en general en la presentación de eventos adversos, con respecto a los procesos perioperatorios seguramente resultarían insuficientes. Son pocos los artículos que estudian el papel de la enfermería en las fallas de los cuidados perioperatorios, pero además, todos corresponden a estudios técnicos de evaluación de los procedimientos y aplicación de protocolos y normas. En tercer lugar, cabe resaltar como un obstáculo la dispersión, el desorden e ignorancia en los que se encuentran los diferentes registros de dichas fallas: correos de quejas y reclamos, correspondencia del despacho a las diferentes dependencias del hospital, demandas, tutelas, informes de gestión, auditorias de la superintendencia, documentos de seguimiento interno a pacientes, etc. Teniendo en cuenta estas dificultades, se considera importante indagar en la Corte Constitucional sobre los fallos de tutelas sometidos a revisión por esta instancia. Tras la consulta, realizada mediante la base de datos virtual, bajo los criterios de búsqueda cirugía, negligencia y salud, fue posible encontrar un total de 26 fallos de tutela, de los cuales 22 estaban enmarcados en la negación del derecho a la salud de la siguiente manera: 12 fallos con respecto a autorización de cirugía bariátrica o bypass gástrico [T-055(2009), T-931 (2010), T-1057 (2008), T-318A(2009), T-889(2010), T-193(2009), T-403(2009), T-354(2011), T-835(2010), T-924(2010), T-968(2008), T-914(2008)], en los que en su mayoría solía argumentarse que el tratamiento no hacía parte del POS; 6 fallos con respecto a la autorización de cirugías plásticas o estéticas [T- 548(2011), T-975(2010), T-392(2009), T-793(2010), T-179(2008), T-991(2007)], 3 fallos que hacen referencia a autorización de mamoplastia reductora [T467(2012), T-570(2013), T-822(2007)] y 1 fallo con respecto a autorización de cirugíade próstata vía transuretral por láser verde[t-892(2010)]. Estos casos ponen en evidencia cómo el sistema de salud, en función de la austeridad, niega a las personas tratamientos e intervenciones que éstas requieren para el disfrute del derecho a la salud. Así mismo se encontraron 4 fallos que hacen referencia a problemas presentados en el proceso perioperatorio, a saber: T-118A de 2013, T-168 de 2013, T-316 de 2013 y T-188 de Entre estos encontramos: 1 fallo que hace referencia al proceso perioperatorio en su totalidad, en tanto hubo falta de diligencia a la hora de elaborar el diagnóstico, además de no recibir manejo oportuno en el postoperatorio, causando así la muerte de la paciente. [T-118A(2013)]. 1 fallo que hace referencia a la fase postoperatoria, en tanto el menor sufrió la extracción del ojo derecho, debido a un tumor cancerígeno, y la eps no procedía a autorizar el implante de la prótesis ocular que éste necesitaba [T-

5 5 188(2013)]. 1 fallo que hace referencia a la fase transoperatoria, en tanto la cirugía de várices no solucionó el problema de salud, además de haber ejecutado el procedimiento sin estar dadas las condiciones para hacerlo [T-168(2013)]. 1 fallo que hace referencia a la fase preoperatoria, en tanto la menor afectada requería un examen de angirresonancia pulmonar con contraste, como estudio previo a la cirugía. Al no hallar pronta respuesta por parte de la entidad, y debido a la urgencia del procedimiento, se realizó la cirugía sin el estudio previo, lo que hubiera podido poner en riesgo la vida de la paciente [T- 316A(2013)]. Teniendo en cuenta que ciertos casos de problemas en el proceso perioperatorio han llegado a ser presentados por los medios de comunicación, se considera que éstos pueden ser ayuda en la base documental, por lo que mediante la búsqueda en los archivos digitales de periódicos virtuales, bajo palabras clave como negligencia médica y cirugía fallida, se encontraron diversos casos documentados en periódicos nacionales, particularmente y con mayor recurrencia, en el periódico El Tiempo. En lo que respecta a los 13 casos recolectados, éstos fueron publicados en diferentes periódicos del país y de ellos, 12 hacen referencia a fallas en el proceso perioperatorio, de los cuales 8 terminaron en el trágico desenlace de la muerte del paciente. En cuanto a la fase preoperatoria se encuentra 1 noticia que narra cómo una mujer recibió una intervención quirúrgica sobre la rodilla equivocada. (El Tiempo - Redacción Justicia, 2008). Esto da cuenta de problemas en la revisión de la historia clínica de la misma. Con respecto a la fase transoperatoria se escribió el mayor número de noticias (9). De éstas, 6 corresponden a fallos en cirugías estéticas que terminaron en la muerte de los pacientes. De éstas, 3 hacen referencia a inyecciones para el aumento del volumen de los glúteos [(El tiempo latino - Redacción, 2013), (El Tiempo - Redacción Bogotá, 2013), (El Tiempo, 2012)]. Así mismo, otras 2 narran intervenciones para realizar una liposucción que también resultaron en la muerte de las pacientes [(Semana, 2009), (Bolaño Saurith, 2000) ], y 1 pone en evidencia los problemas en el quirófano que tuvo una joven que se sometió a ambos procedimientos (El Tiempo, 2005). Las otras 3 noticias corresponden a: en primer lugar, el caso de una mujer que fue operada por una infección urinaria y por la administración de adrenalina, terminó por perder los brazos y las piernas (Roa, 2002); en segundo lugar, al caso de una paciente que en plena cirugía y bajo el efecto de la anestesia presenció cómo el médico y el anestesiólogo tuvieron una pelea a tal punto que tuvieron que ser separados por el resto del personal quirúrgico (Llanos, 1998) y, por último, el caso de un hombre que no recibió ventilación en una operación

6 6 de la vesícula y desarrolló el Síndrome de Guillain Barré, lo que implicó el pago de una millonaria suma compensatoria por parte del Estado (El Tiempo, 2008). En lo que concierne a la fase postoperatoria, se encontraron 2 noticias; la primera, sobre la muerte de un menor de edad que se dio días después de una intervención quirúrgica realizada para calmar dolor abdominal, proceso del cual se le dio de alta sin complicaciones (Quintero, 2006). La segunda, que narra la muerte de un paciente que recibió una cirugía de mandíbula, ya que había sufrido un accidente en motocicleta. El texto afirma que el paciente fue dejado a cargo únicamente de un estudiante de enfermería de séptimo semestre. Al parecer, una enfermera le administró un medicamento que le hizo salivar de manera excesiva, lo que causó su ahogamiento (El Tiempo - Redacción Justicia, 2010). Por último, se encuentra un artículo que se refiere a la negación del derecho a la salud, en el cual se halla la historia de una ISS que desacató el fallo de una tutela que le exigía aprobar una operación láser para un paciente con miopía(el Tiempo, 1997). Se hace evidente que en estos casos reportados, tanto en los fallos como en las noticias, se habla de la responsabilidad de las entidades y de los médicos a cargo, pero no se menciona la relación directa del rol del profesional de enfermería en las situaciones, y mucho menos las causales estructurales de las mismas. Solamente en una ocasión se establece una relación entre el evento adverso y la labor del enfermero, hecho que confirma la poca documentación que existe al respecto. Es posible, entonces, concluir que es necesario un ejercicio de investigación profundo y riguroso que realice un sondeo nacional basado en una amplia gama de fuentes de información, que permita ahondar en el impacto que tienen las actividades que se realizan con seres humanos en el proceso perioperatorio y en el rol de la enfermería en el mismo. Todo esto con el fin de poner en evidencia las problemáticas pertinentes y sensibilizar en torno al rescate de los derechos a la salud, a la dignidad y a la vida, a través de la educación, la formación en valores y la implementación de mejores condiciones de trabajo y formación académica para las personas que laboran en estas áreas.