INFORMACION CONFIDENCIAL REPORTE DE OPERACIONES SOSPECHOSAS (ROS-UAF) Parte A. Datos del ROS 1. Código ROS 2. Nombre Sujeto Obligado

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1 INFORMACION CONFIDENCIAL REPORTE DE OPERACIONES SOSPECHOSAS (ROS-UAF) Parte A. Datos del ROS 1. Código ROS 2. Nombre Sujeto Obligado 3. Fecha de presentación de ROS Día Mes Año 4. Tipo de ROS 4.1. Reporte Inicial Reporte Suplementario 4.3. Reporte Suplementario a solicitud de la UAF Parte B Información del lugar del desarrollo de la operación sospechosa B.1. Datos generales de oficial de cumplimiento 1 Nombre del Oficial de Cumplimiento 5. N de Nota 2. Identidad personal 3. Teléfono Central. 4. Teléfono Directo 5. Correo Electrónico 6. Firma del Oficial de Cumplimiento B.2 Dirección de la(s) sucursal(es) donde ocurrió la actividad 1. Provincia 2. Distrito 3. Corregimiento 4. Barrio Parte C Información del Cliente C.1 Datos de Persona Natural 1. Apellido paterno 2. Apellido materno 3. Apellido de casada 4. Primer nombre 5. Segundo nombre 6. Fecha de nacimiento

2 7. Teléfono de residencia 8. Teléfono de trabajo y fax 9. Número de celular 10. Lugar y dirección de trabajo 11. Correo electrónico 12. Número de Pasaporte 13. País de emisión de pasaporte 14. Fecha de expedición de pasaporte 15. Fecha de expiración de pasaporte 16. Número de cédula de identidad 17. Profesión 18. Ocupación 19. País de residencia 20. País de nacimiento 21. País de nacionalidad 22. Ingresos mensuales 23. Fecha de inicio y final de la vinculación El cliente es un PEP? Sí [ ] No [ ] C.2. Datos de Personas Jurídicas 1. Razón social 2. Razón comercial 3. Fecha de constitución 4. No. R.U.C 5. Lugar de constitución 6. Nombre del Representante Legal Nombres y apellidos de las personas autorizadas para representar al cliente 7. Directores Nombre Completo Cargo Identificación El Representante Legal o alguno de los Directores es un PEP? Sí [ ] No [ ] Si la respuesta es afirmativa, favor colocar adjunto el nombre completo del PEP. C.3. Datos de los firmantes Nombre Completo Fecha de Nacimiento Identificación El o alguno de los firmantes en la cuenta es un PEP? Sí [ ] No [ ] Si la respuesta es afirmativa, favor colocar adjunto el nombre completo del PEP.

3 C.4. Beneficiario - Persona Natural 1. Apellido paterno 2. Apellido materno 3. Apellido de casada 4. Primer nombre 5. Segundo nombre 6. Fecha de nacimiento 7. Teléfono de residencia 8. Teléfono de trabajo y fax 9. Número de celular 10. Lugar y dirección de trabajo 11. Correo electrónico 12. Número de pasaporte 13. País de emisión de pasaporte 14. Fecha de expedición de pasaporte 15. Fecha de expiración de pasaporte 16. Número de cédula de identidad 17 Profesión 18. Ocupación 19. País de residencia 20. País de nacimiento 21. País de nacionalidad 22. Ingresos mensuales 23. Fecha de inicio y final de la vinculación El Beneficiario (Persona Natural) es un PEP? Sí [ ] No [ ] C.5. Beneficiario - Personas jurídicas 1. Razón social 2. Razón comercial 3. Fecha de constitución 4. No. R.U.C 5. Lugar de constitución 6. Representante Legal Nombres y apellidos de las personas autorizadas para representar al cliente 7. Directores Nombre Completo Cargo Identificación El Representante Legal o alguno de los Directores es un PEP? Sí [ ] No [ ] Si la respuesta es afirmativa, favor colocar adjunto el nombre completo del PEP.

4 C.6. Si el beneficiario final o real es una persona distinta del cliente, indique su razón social Nombre del Beneficiario final o real 1. Apellido paterno 2. Apellido materno 3. Apellido de casada 4. Primer nombre 5. Segundo nombre 6. Fecha de nacimiento 7. Teléfono de residencia 8. Teléfono de trabajo y fax 9. Número de celular 10. Lugar y dirección de trabajo 11. Correo electrónico 12. Número de pasaporte 13. País de emisión de pasaporte 14. Fecha de expedición de pasaporte 15. Fecha de expiración de pasaporte 16. Número de cédula de identidad 17 Profesión 18. Ocupación 19. País de residencia 20. País de nacimiento 21. País de nacionalidad 22. Ingresos mensuales 23. Fecha de inicio y final de la vinculación El Beneficiario (Final o Real) es un PEP? Sí [ ] No [ ] Sector, Supervisor y Regulador Parte D Relación cliente con el sujeto obligado producto, servicios o Instrumentos 1. Superintendencia de Bancos de Panamá Ley 23 del 27 abril de 2015, articulo 22, numeral 1 1. Bancos 1. Cta. corriente 4 Transferencias 7. Cheque de gerencia 10. Cheque de viajero 2. Cta. de ahorros 5. Cartas de crédito 8. Préstamos 11. Overnight 3. Plazo fijo 6. Tarjeta de crédito 9. Hipotecas 2. Empresas Fiduciarias 1. Banca 4. Bufete de abogados 2. Banca privada panameña 5. Compañía de seguros 3. Banca privada internacional 6. Empresas fiduciarias 3. Empresas Financieras a. Préstamos personal d otros g. j. b. Prestamos de autos e. h. k. c. Hipotecario f. i. l. 4. Empresas de arrendamiento financiero o leasing a. arrendamiento d g. j. b. e. h. k. c. f. i. l.

5 5. Empresas de factoring a. facturación d g. j. b. e. h. k. c. f. i. l. 6. Emisores o procesadores de tarjetas a. Debito d g. j. b. Crédito e. h. k. c. Preparadas f. i. l. 7. Entidades de emisoras a. medios de pagos d g. j. b. dinero electrónico e. h. k. c. f. i. l. 2. Superintendencia de Mercado de Valores de Panamá Ley 23 del 27 abril de 2015, articulo 22, numeral 2 1. Organizaciones Autorreguladas 2. Casas de Valores a. Bono d Acciones g. j. b. Papel comercial e. Participaciones h. k. c. Certificado de inversión f. Otros i. l. 3. Administradores de Inversión 4. Administradoras de Fondo de Pensiones 5. Administradoras de Fondo de Cesantía 6. Sociedades de Inversión y Sociedades de Inversión Auto administradas 7. Asesores de Inversión 8. Proveedores de servicios administrativos del mercado de valores

6 3. Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá Ley 23 del 27 abril de 2015, articulo 22, numeral 3 Seguros y Reaseguros 1. Vida 4. Provisional 7. Obligatorio 10. Reclamo 2. Accidentes personales 5. Renta 8. Fianza k. Daños 3. Salud 6. Patrimonial 9. Micro seguro l. Otros 4. Instituto Panameño Autónomo Cooperador Panamá Ley 23 del 27 abril de 2015, articulo 22, numeral 4 Cooperativas de Ahorro y Crédito a. Cuenta corriente f. Depósito a plazo fijo k. Préstamo de auto o. Préstamo industrial b. Cuenta de ahorro g. Tarjeta de crédito personal l. Préstamo hipotecario de vivienda p. Préstamo para zona franca c. Cuenta de ahorro de navidad h. Tarjeta de crédito corporativa m, Préstamo de construcción d. Cuenta de inversión i. Tarjeta pre pagada n. Préstamo comercial e. Préstamo hipotecario comercial j. Préstamo personal ñ. Préstamo para el agro Cooperativas de Servicios Múltiples o Integrales que desarrollen la actividad de ahorro y crédito a. Cuenta corriente f. Depósito a plazo fijo k. Préstamo de auto o. Préstamo industrial b. Cuenta de ahorro g. Tarjeta de crédito personal l. Préstamo hipotecario de vivienda p. Préstamo para zona franca c. Cuenta de ahorro de navidad h. Tarjeta de crédito corporativa m, Préstamo de construcción d. Cuenta de inversión i. Tarjeta pre pagada n. Préstamo comercial e. Préstamo hipotecario comercial j. Préstamo personal ñ. Préstamo para el agro 5. Intendencia de Supervisión y Regulación de Sujetos no Financieros 9. Casas de remesas Ley 23 del 27 abril de 2015, articulo Empresas de Zona Libre de Colón a. Venta d. Compras g. j. b. Importación e. Otros h. k. c. Exportación f. i. l. 2. Empresas establecidas en Área Panamá Pacifico a. Venta d. Compras g. j. b. Importación e. Otros h. k. c. Exportación f. i. l.

7 3. Zona Franca Barú a. Actividades turísticas d. Actividades de servicios g. j. b. Actividades comerciales e. Otros h. k. c. Actividades Industriales f. i. l. 4. Bolsa de Diamantes de Panamá a. Venta d. Compras g. j. b. Importación e. Otros h. k. c. Exportación f. i. l. 5. Zonas Francas a. Venta d. Compras g. j. b. Importación e. Otros h. k. c. Exportación f. i. l. 6. Empresas de Remesas de Dinero a. Envío local d. Recepción local g. j. b. Envío internacional e. Recepción internacional h. k. c. Otros f. i. l. 7. Casinos y juegos de suerte y azar a. Apuestas en efectivo o cuasi-efectivo d. Juego de mesas g. Juego de máquinas j. Cambio de cheques b. Compra de fichas e. Pago o abono al crédito h. Retiro de depósito en custodia. k. c. Depósito de custodia. f. Redención de fichas. i. Otorgamiento de crédito l. 8. Sistemas de Apuestas y Establecimiento Físico o Telemático que desarrollan estos negocios a través de Internet a. Apuestas en efectivo o cuasi-efectivo d. Juego de mesas g. Juego de máquinas j. Cambio de cheques b. Compra de fichas e. Pago o abono crédito h. Retiro de depósito en custodia. k. c. Depósito de custodia. f. Redención de fichas. i. Otorgamiento de crédito l. 9. Empresas promotoras, agentes inmobiliarios y corredores de bienes raíces a. Venta bienes Inmobiliario d. Abono g. j. b. Arrendamiento e. Otros h. k. c. Compra bienes inmobiliario f. i. l. 10. Empresas dedicadas a la rama de la construcción contratistas generales y contratistas especializadas 11. Empresas de trasporte de valores 12. Casa de Empeño a. Préstamo garantizado con un bien b. Compra de bienes

8 13. Empresas dedicadas a la comercialización de piedras preciosas, en cualquiera de sus formas a. Entrega Física b. Compra de contratos futuros 14. Loteria Nacional de Beneficência a. Billetes premiados b. otros 15. Correos y telégrafos Nacionales de Panamá 16. Sociedades Anónimas de Ahorros y Préstamos para la vivienda 17. Casas de Cambio a. cambio de dinero transferencia enviada hacia b. cambio de cheques Transferencia recibida desde 18. Empresas dedicadas a la compra y venta de autos nuevos y usados a. Venta autos nuevos Abono autos nuevos Compras autos usados b. Compras autos nuevos Venta autos usados Abono autos usados 19. Banco de Desarrollo Agropecuario a. Préstamo Agropecuario 20. Banco Hipotecario Nacional a. Préstamo hipotecario d. g. j. b. abono a préstamo e. h. k. c. cancelación a préstamo f. i. l. 21. Actividades realizadas por profesionales sujetas a supervisión, según describe el artículo 24 de la Ley 23 del 27 de Abril Compraventa de inmuebles 2. Administración de dinero, valores bursátiles u otros activos del cliente. 3. Administración de cuentas bancarias, de ahorro o valores. 4. Organización de aportes o contribuciones para la creación, operación o administración de compañías. 5. Creación, operación o administración de personas jurídicas o estructuras jurídicas, como fundaciones de interés privado, sociedades anónimas, fideicomiso y demás. 6. Compraventa de personas jurídicas o estructuras jurídicas. 7. Actuación o arreglo para que una persona, pagada por abogado o firma de abogado, actúe como director apoderado de una compañía o una posición similar, con relación a otras personas jurídicas. 8. Proveer de un domicilio registrado, domicilio comercial o espacio físico, domicilio postal o administrativo para una compañía, sociedad o cualquier otra persona jurídica o estructura jurídica que no sea de su propiedad. 9. Actuación o arreglo para que una persona, pagada por el abogado o firma de abogados, actúe como un accionista testaferro para otra persona. 10. Actuación o arreglo para que una persona, pagada por el abogado o firma de abogados, actúe como participante de un fideicomiso expreso o que desempeñe la función equivalente para otra forma de estructura jurídica. La de agente residente de entidades jurídicas constituidas o existentes de conformidad con las leyes de la Republica de 11. Panamá.

9 Parte E BLANQUEO DE CAPITALES Y POSIBLE COMISIÓN DEL DELITO PRECEDENTE Sus respuestas no serán determinantes y estarán amparadas en los artículos: 54 (sin valor probatorio), 55 (confidencialidad y reserva de la información) y 56 ( exención de responsabilidad penal y civil) de la Ley 23 Del 27 de abril de Establecer si estamos ante la posible comisión de Blanqueo de Capitales (elija una opción) Sí [ ] Describa el supuesto de hecho o condición que determina sospecha No [ ].2 Establecer si estamos ante la posible comisión por delito precedente de Financiamiento del Terrorismo (elija una opción) Sí [ ] Describa el supuesto de hecho o condición que determina sospecha Financiado con fondos obtenidos Legalmente [ ] Financiado con fondos obtenidos Ilegalmente [ ] No [ ] 3 Establecer si estamos ante la posible comisión por delito precedente de Financiamiento de Proliferación de Armas de Destrucción Masiva (elija una opción) Sí [ ] Describa el supuesto de hecho o condición que determina sospecha Financiado con fondos obtenidos Legalmente [ ] Financiado con fondos obtenidos Ilegalmente [ ] Describa No [ ] 4 Establecer si estamos ante la posible comisión de algún otro delito precedente (elija una opción) Sí [ ]

10 Describa el supuesto de hecho o condición que determina sospecha No [ ] Parte F Descripción de la(s) Operación(es) Sospechosa(s). Adjuntar cualquier documento en formato PDF o XLS, para ampliar información.