GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD

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1 2011 GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD 10 Iniciativas Clínicas para promover la seguridad del paciente el ámbito hospitalario Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA, Florencia Koch

2 10 Iniciativas Clínicas para promover la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA, Florencia Koch Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) Dr. Emilio Ravignani 2024 C1414CPT Ciudad de Buenos Aires, Argentina Tel/Faz: (5411) info@iecs.org.ar

3 10 Iniciativas Clínicas para promover la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA, Florencia Koch Objetivos C ontenidos Poder conocer en forma inicial ciertas iniciativas particulares en seguridad de los pacientes que se encuentran disponibles para su implementación. Lograr priorizar intervenciones para su utilización adecuada dentro de cada organización. Consejos iniciales para comenzar acciones en seguridad de los pacientes. Revisión de prácticas clínicas relacionadas con la seguridad de pacientes y su nivel de evidencia. POR DÓNDE EMPEZAR? Desde la publicación de numerosos reportes a lo largo del mundo donde se daba cuenta de la tasa de daño y error asociado a la asistencia de pacientes hospitalizados, numerosas organizaciones gubernamentales y privadas a lo largo del mundo han buscado la mejor manera de implementar estrategias tendientes a mejorar la seguridad de los pacientes. En este capítulo vamos a acercarles algunas de estas iniciativas con el fin de ayudarlos a visualizar la seguridad de pacientes desde un enfoque clínico. 3

4 TÉCNICAS CLINICAS UTILIZADAS PARTICULARMENTE EN SEGURIDAD DE PACIENTES En los últimos 10 años se han preparado numerosos reportes donde se evalúan y describen en cuanto a nivel de evidencia, diferentes prácticas de calidad. En forma habitual encontramos que todavía existen numerosas brechas del conocimiento que deben ser cerradas a través de estudios de investigación que demuestren con mayor certeza las prácticas que tienen un alto nivel de evidencia, para poder tener expectativas claras sobre su impacto en la gestión de riesgos clínicos 4 Para poner un marco a las recomendaciones que están en este momento prioritariamente recomendadas, describiremos la lista de soluciones que la Alianza Mundial por la Seguridad de Pacientes esta difundiendo desde el año Soluciones de Seguridad desarrolladas por OMS y JCI 5 En base a los problemas prioritarios en temas de seguridad, la OMS y Joint Commission International publicaron en 2007 una serie de soluciones para la seguridad de pacientes que son diseños o intervenciones de sistema que hayan demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el daño al paciente, proveniente de los procesos de atención sanitaria, o dicho con otras palabras, sugerencias sobre buenas prácticas para abordar problemas prevalentes o prioritarios en seguridad de pacientes. Estas soluciones abarcan los siguientes tópicos: 1- Medicamentos de aspecto o nombre parecidos 2- Identificación de pacientes 3- Comunicación durante el traspaso de pacientes 4- Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto 5- Control de las soluciones concentradas de electrólitos 6- Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales 7- Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos 8- Usar una sola vez los dispositivos de inyección 9- Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud Vamos a describir brevemente cada una de ellas (mas información puede ser encontrada en la pagina web de referencia 5 ): 4

5 1- MEDICAMENTOS DE ASPECTO O NOMBRE PARECIDOS: También llamados internacionalmente LASA (look alike- sound- alike) son medicamentos que ya sea por su parecido en su denominación o en su aspecto, pueden dar lugar a confusiones y uso equivocado, aunque también involucra a las recetas con letra ilegible. La OMS da una serie de recomendaciones para disminuir el riesgo por error de medicación LASA, algunas de las cuales pueden ser aplicadas en las instituciones, como ser: Crear o tener a disposición una lista de estos medicamentos para ser manejados de forma especial en la institución y revisarla anualmente. El instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) de España dispone de una lista con pares de nombres de medicamentos que efectivamente se ven involucrados en errores de medicación ( Algunos libros electrónicos que disponen de vademecum incorporado, como UPtoDate han agregado como dato de interés al citar los efectos de las distintas drogas, cuáles son los medicamentos que pueden confundirse por su denominación, denotando la preocupación por los errores que pueden cometerse por confusión entre las denominaciones de las drogas. Implementar protocolos clínicos que minimicen el uso de ordenes orales y telefónicas Incluir en la receta tanto el genérico como el nombre comercial Elaborar estrategias para evitar la confusión o interpretación incorrecta ante recetas ilegibles Hacer hincapié en las diferencias de los nombre, utilizando mayúsculas para las tres primeras letras del nombre del medicamentos y minúsculas para el resto para alertar de que es un medicamento que puede ser confundido con otro. Almacenar esta medicación en lugares separados de otra con la que se pudiera confundir Elaborar estrategias para involucrar a los pacientes y sus familiares para que realicen un doble chequeo de la medicación, ya sea proveyéndoles de una lista de medicación con indicaciones sobre su efecto Involucrar a un farmacéutico clínico en la revisión de las prescripciones médicas de los pacientes hospitalizados Capacitar al personal involucrado en la prescripción, preparación y administración de medicamentos en prácticas seguras Contemplar los LASA al momento de adquirir medicación en la institución Solidez de la evidencia: opinión y consenso de expertos 5

6 2- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES La identificación incorrecta de pacientes puede dar lugar a errores de medicación, cirugías al paciente incorrecto, estudios diagnósticos incorrectos, etc. Representa una de las causas más frecuentes de los reportes de análisis de causa raíz de la JCI motivo por el cual esta entidad la ubica como la más prioritaria de sus medidas de mejora en la seguridad asistencial. La OMS sugiere para el manejo de este problema: Que se haga énfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la salud de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir el paciente correcto con la práctica correcta. Que las instituciones utilicen al menos dos formas de identificación para el momento del alta, durante sus traspasos hospitalarios, al momento de administrarle medicación y de realizarle estudios diagnósticos. No debería usarse la habitación del paciente, ya que los pacientes internados son frecuentemente trasladados a diferentes sectores o habitaciones. Tampoco es conveniente usar sólo una forma de identificación, como el nombre o la fecha de nacimiento debido a la alta frecuencia en que estos datos pueden repetirse entre los pacientes. Al duplicar el número de formas de identificación, es menos probable la confusión. Que se estandarice la forma de identificación en toda la institución, ya sea bandas de identificación sobre las que se puede escribir o tecnología biomédica ad hoc. En este punto es importante lograr tecnologías que no puedan destruirse con el uso de agua o jabones durante el baño o que puedan romperse fácilmente. Que se proporcionen protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificación y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre. Deben desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identificar pacientes comatosos o confundidos. Fomentar la participación de los pacientes en todas las etapas del proceso. En este punto es importante educar a los pacientes sobre la necesidad de colaborar con sus chequeos permanentes de identificación, informándoles de que se tratan de estrategias para mejorar su propia seguridad. Fomentar el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demás muestras en presencia del paciente. De esta forma el paciente también se transforma en un actor principal en las barreras de seguridad que creemos. 6

7 Proporcionar protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente durante los procesos pre analíticos, analíticos y pos analíticos. Proporcionar protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de análisis de laboratorio u otros hallazgos de los análisis cuando no coincidan con la historia clínica del paciente. Prever controles y revisiones reiterados a fin de evitar la multiplicación automática de un error en el ingreso de datos a la computadora. Incorporar una capacitación sobre procedimientos de control y verificación de la identidad de un paciente dentro de la orientación y el desarrollo profesional permanente de los trabajadores de la atención sanitaria. Como en todas las estrategias de seguridad, nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de la capacitación permanente del personal que llevará a cabo los nuevos chequeos y procedimientos para mejorar la seguridad de los pacientes. No basta con implementar guías, sino que, como vimos con el ciclo de mejoras, la medición de los resultados y la devolución de los mismos son necesarios así como la capacitación permanente del personal. Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta identificación de los pacientes, de una manera positiva que también respete su interés por la privacidad. Solidez de la evidencia: Consenso de expertos e informes de una considerable reducción de errores en establecimientos individuales luego de la implementación de procesos revisados de identificación de pacientes 7

8 3- COMUNICACIÓN DURANTE EL TRASPASO DE PACIENTES Durante su atención, un paciente puede transitar diferentes áreas dentro del hospital (área ambulatoria, internación, terapia intensiva) o ser sometido a diferentes estudios diagnósticos para lo cual será trasladado a diferentes sitios dentro de la institución. Asimismo, es posible que también deba trasladarse a diferentes instituciones, hospitales, centros de rehabilitación hasta lograr la recuperación. Dentro de cada unidad terapéutica también será probablemente asistido por diferentes personas. El lograr que la comunicación entre todos estos actores sea precisa y correcta es un verdadero desafío pero ha sido reconocida a través de múltiples estudios como una de las causas fundamentales al momento de la generación de los errores. Por este motivo es que esta es una de las metas de seguridad que JCI y la OMS se plantean como tema de abordaje imperioso. Para el manejo de este problema la OMS sugiere: 1- Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria implementen un enfoque estandarizado para la comunicación entre el personal en el momento del traspaso, los cambios de turno y entre distintas unidades de atención al paciente en el transcurso de la transferencia de un paciente. Entre los elementos sugeridos para este enfoque se incluyen: El uso de la técnica SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación). La asignación del tiempo suficiente para comunicar la información importante y para que el personal formule y responda preguntas sin interrupciones, siempre que sea posible (en el proceso de traspaso deberían incluirse pasos de repetición y relectura). El suministro de información referente al estado del paciente, sus medicamentos, sus planes de tratamiento, sus directivas anticipadas y cualquier cambio relevante en su estado. La limitación del intercambio de información a lo que es necesario para prestar una atención segura al paciente. 2- Asegurarse de que las organizaciones de atención sanitaria implementen sistemas que garanticen, en el momento del alta hospitalaria, que el paciente y su siguiente prestador de atención sanitaria obtengan la información clave referente a los diagnósticos al alta, los planes de tratamiento, los medicamentos y los resultados de las pruebas. 8

9 3- Incorporar capacitación sobre comunicación en el momento del traspaso en el plan de estudios y desarrollo profesional permanente para los profesionales de la atención sanitaria. 4- Fomentar la comunicación entre organizaciones que estén prestando atención al mismo paciente en forma paralela (por ejemplo, prestadores tradicionales y no tradicionales). Solidez de la evidencia: Opinión/consenso de expertos y varios estudios descriptivos 9

10 4- REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO EN EL LUGAR DEL CUERPO CORRECTO La realización de una cirugía en un sitio incorrecto, o con un órgano o persona incorrectas son eventos centinelas que siguen siendo de reporte habitual en el mundo. Por esta razón OMS ha lanzado una iniciativa mundial para prevenir este tipo de errores a través de la promoción del uso de una lista de cotejo que, implementada desde el momento previo al acto anestésico, intenta poner barreras para la aparición del error. Para este punto la OMS sugiere: 1- Establecer la realización de la cirugía correcta en el lugar del cuerpo correcto como una prioridad de seguridad en los establecimientos de atención sanitaria, que requiere liderazgo y la participación activa de todos los facultativos de primera línea y demás trabajadores de la atención sanitaria. 2- Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con protocolos implementados que: Prevean la verificación, en la etapa previa al procedimiento, del paciente, el procedimiento y el sitio deseados, y, si correspondiera, de cualquier implante o prótesis. Exijan a la persona que realice el procedimiento que marque inequívocamente el sitio de la operación, con participación del paciente, a fin de identificar correctamente el lugar donde se desea hacer la incisión o la inserción. Exijan la realización de una instancia inmediatamente previa al comienzo del procedimiento, donde se reúna todo el personal participante (y el anestesista relacionado). La instancia previa es para establecer un acuerdo sobre el posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones, el procedimiento, el lugar y, según corresponda, cualquier implante o prótesis. Solidez de la evidencia: Análisis de la base de datos de eventos centinela de la Joint Commission y de la base de datos de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. Consenso de expertos 10

11 5- CONTROL DE LAS SOLUCIONES CONCENTRADAS DE ELECTROLITOS Las soluciones concentradas de electrolitos, principalmente de cloruro de potasio son medicamentos considerados por varios países como el Reino Unido, Irlanda del norte, Australia y Canadá como medicación de alto riesgo debido a su potencial de causar daño severo como la muerte de un paciente si es administrado de manera incorrecta, generalmente, no diluido. La OMS sugiere en este punto: Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con sistemas y procesos implementados en los que: La promoción de prácticas seguras con cloruro de potasio y otras soluciones concentradas de electrólitos sea una prioridad, y donde la evaluación de riesgos de la organización se ocupe de estas soluciones. El cloruro de potasio se trate como una sustancia controlada, incluyendo los requisitos que restringen la orden y establecen los requisitos de almacenamiento y documentación. Lo ideal es lograr la eliminación de las soluciones concentradas de electrólitos de todas las unidades de enfermería, y que esas soluciones se almacenen únicamente en áreas especializadas de preparación farmacéutica o bajo llave. Los viales de potasio, si se guardaran en un área de atención especializada a pacientes, deben estar etiquetados en forma individual con una etiqueta fosforescente visible a modo de advertencia, que diga DEBE SER DILUIDO. Cuando no haya un farmacéutico o un área de preparación farmacéutica disponible para almacenar y preparar estas soluciones, únicamente una persona capacitada y calificada (médico, enfermero, técnico farmacéutico) preparará las soluciones. Luego de la preparación de la solución tenga lugar una verificación independiente de la solución de electrólitos por parte de una segunda persona capacitada y calificada. La organización debe establecer una lista de verificación para ser usada en la verificación independiente. Los puntos de la lista de verificación deben incluir cálculos de concentración, velocidades de la bomba de infusión y las conexiones adecuadas de la vía. Se colocará una etiqueta que diga CUIDADO ALTO RIESGO a la solución preparada antes de su administración. Utilizar una bomba de infusión para administrar soluciones concentradas. Si no hubiera una bomba de infusión disponible, podrá tenerse en cuenta el uso de otros dispositivos de infusión, como un 11

12 equipo buretrol para administración (una sonda con un receptáculo en línea que limita el volumen que fluirá hacia el paciente), pero las infusiones de soluciones concentradas deberán controlarse a menudo. Una infraestructura de seguridad organizativa respalde la capacitación de personas calificadas mediante normas, procedimientos, mejores prácticas y renovaciones anuales de certificaciones. Las órdenes del médico incluyan la velocidad de infusión de estas soluciones. Solidez de la evidencia: Consenso de expertos. 12

13 6- ASEGURAR LA PRECISIÓN DE LA MEDICACIÓN EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES Los errores de prescripción de medicación son frecuentes, sobre todo durante las transiciones hospitalarias. El proceso de conciliación de medicación consiste en elaborar listas lo más completas posibles de los medicamentos que el paciente está recibiendo en su estadía previa al ingreso a una nueva área y compararla con la nueva prescripción para lograr disminuir los errores de indicaciones. Esta estrategia de control es fuertemente recomendada por varias campañas de mejora de seguridad de pacientes, como las de 100K vidas de EEUU y la Safer Healthcare Now! De Canadá. La OMS sugiere con respecto a este punto: 1- Asegurarse de que las organizaciones de atención sanitaria implementen sistemas estandarizados para reunir y documentar información sobre todos los medicamentos que actualmente toma cada paciente y proporcionar la lista de medicamentos resultante al o a los profesionales receptores en cada punto de transición asistencial (admisión, transferencia, alta, consulta ambulatoria). La información que se sugiere reunir incluye: Medicamentos recetados y sin receta (de venta libre), vitaminas, complementos nutricionales, alimentos potencialmente interactivos, preparaciones herbales y drogas ilegales. La dosis, frecuencia, vía de administración y hora de la última dosis, según corresponda. Siempre que sea posible, validación de la lista de medicamentos en el domicilio con el paciente y determinación del nivel actual de cumplimiento del paciente con la administración recetada. Según corresponda, participación del o de los farmacéuticos de la comunidad del paciente o del o de los prestadores de atención primaria para la recolección y validación de la información de medicamentos domiciliarios. 2- Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con normas y procedimientos claros implementados que requieran: Que la lista de medicamentos actuales del paciente se exhiba sistemáticamente en un mismo lugar, bien visible (por ejemplo, en la historia del paciente), para que los médicos que emiten órdenes de medicamentos puedan acceder a ella fácilmente. El uso de la lista de medicamentos en el domicilio como referencia al ordenar medicamentos en el momento del tratamiento en una clínica o unidad de emergencia, o en el momento de la admisión para internación. 13

14 La conciliación de medicamentos (es decir, la comparación de la lista de medicamentos del paciente con los medicamentos que se están ordenando, a fin de identificar omisiones, duplicaciones, contradicciones entre los medicamentos del paciente y las afecciones, errores de administración y posibles interacciones) dentro de marcos de tiempo específicos (por ej., dentro de las 24 horas posteriores a la admisión; marcos de tiempo más breves para medicamentos de alto riesgo, variaciones de dosificación potencialmente graves y/o futuras horas de administración). Un proceso de actualización de la lista, a medida que se emiten nuevas órdenes, para reflejar todos los medicamentos que toma el paciente actualmente, incluyendo todo medicamento autoadministrado traído a la organización por el paciente. Un proceso para asegurar que, en el momento del alta, la lista de medicamentos del paciente esté actualizada para que incluya todos los medicamentos que el paciente deberá tomar luego del alta, incluidos los nuevos y los que se sigan tomando, y los medicamentos en el domicilio que se hayan dejado de tomar y que ahora se vayan a tomar nuevamente. La lista debe comunicarse al o a los siguientes prestadores de atención, y también deberá ser entregada al paciente como parte de las instrucciones al alta. Lo ideal sería que los pacientes desecharan los medicamentos que no seguirán tomando. Asignación clara de roles y responsabilidades para todos los pasos del proceso de conciliación de medicamentos a personas calificadas, dentro de un contexto de responsabilidad compartida. Los mismos pueden incluir al prestador de atención primaria del paciente, otros médicos, enfermeros, farmacéuticos y demás profesionales sanitarios. Las calificaciones de las personas responsables deberán ser determinadas por la organización de atención sanitaria, dentro de los límites establecidos por las leyes y reglamentaciones correspondientes. Acceso a la información relevante y a los consejos de un farmacéutico en cada paso del proceso de conciliación, hasta donde sea posible. Incorporar la capacitación sobre procedimientos de conciliación de medicamentos en el plan de estudios, orientación y desarrollo profesional permanente para los profesionales de atención sanitaria. Solidez de la evidencia: Múltiples estudios de comparación no controlados informaron una reducción de las tasas de errores de medicación luego de una implementación exitosa de programas de conciliación de medicamentos. 14

15 7- EVITAR LOS ERRORES DE CONEXIÓN DE CATÉTERES Y TUBOS Otra de las fuentes de error en la asistencia de los pacientes es la administración de medicación o líquidos por una vía diferente a la deseada, por error en la conexión de catéteres o tubos. Los reportes de este tipo de error han conllevado en muchos casos a la muerte o discapacidad de los pacientes, motivo por el cual la OMS sugiere: Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con sistemas y procedimientos implementados que: Enfaticen al personal no clínico, a los pacientes y a los familiares que jamás deben conectar ni desconectar dispositivos. Siempre deberán solicitar ayuda al personal clínico. Requieran el etiquetado de catéteres de alto riesgo (por ej., arteriales, epidurales, intratecales). Para estas aplicaciones debe evitarse el uso de catéteres con puertos de inyección. Exijan que los profesionales tracen todas las líneas desde su origen hasta el puerto de conexión, para verificar los acoplamientos, antes de hacer cualquier conexión o reconexión, o administrar medicamentos, soluciones u otros productos. Incluyan un proceso estandarizado de conciliación de líneas como parte de las comunicaciones de traspaso. Esto debe involucrar volver a verificar las conexiones de los tubos y el rastreo de todos los tubos y catéteres del paciente hasta sus orígenes cuando el paciente llegue a un nuevo entorno o servicio y en los cambios de turno del personal. Prohíban el uso de jeringas de conexión Luer estándar para la administración de medicamentos orales o alimentos por sonda. Prevean pruebas de aceptación y evaluaciones de riesgo (modo a prueba de fallos y análisis de efectos, etc.) para identificar el potencial de conexiones incorrectas al comprar nuevos catéteres y tubos. Incorporar una capacitación sobre los peligros de conectar mal los tubos y los dispositivos dentro de la orientación y el desarrollo profesional permanente de los facultativos médicos y trabajadores de la atención sanitaria. Promover la compra de tubos y catéteres que estén diseñados para mejorar la seguridad y evitar las conexiones incorrectas con otros dispositivos o tubos. Solidez de la evidencia: consenso de expertos 15

16 8- USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DE INYECCIÓN El uso más de una vez de dispositivos de inyección pone en riesgo a los pacientes de contraer enfermedades infecciosas como el HIV, hepatitis B y C. Existen registros de brotes de estas enfermedades por esta vía. La OMS sugiere en este punto: Promover el uso único de los dispositivos de inyección como prioridad de seguridad en los establecimientos de atención sanitaria, que requiera liderazgo y la participación activa de todos los trabajadores de la atención sanitaria de primera línea. Elaborar programas de capacitación y recursos de información permanentes para trabajadores de atención sanitaria que se ocupen de: los principios de control de infecciones, prácticas de inyección seguras y manejo de desechos cortantes. La efectividad de los medicamentos no inyectables. La educación de los pacientes y de sus familias respecto a las alternativas del uso de medicamentos inyectables (por ej., medicamentos orales). Nuevas tecnologías de inyección (por ej., sistemas sin agujas ). Evaluar y medir la efectividad de la capacitación de los trabajadores de atención sanitaria sobre seguridad de las inyecciones. Proporcionar a los pacientes y a sus familias educación sobre: Modalidades de tratamiento que sean tan efectivas como las inyecciones, a fi n de reducir el uso de inyecciones. Transmisión de agentes patógenos a través de la sangre. Prácticas seguras de inyección. Identificar e implementar prácticas de manejo seguro de desechos que cubran las necesidades de las organizaciones de atención sanitaria individuales. Promover las prácticas seguras como una actividad planificada y presupuestada que incluya la obtención de equipo. Tener en cuenta específicamente la implementación de sistemas sin agujas. Solidez de la evidencia: Opinión de expertos, consenso e informes de casos 16

17 9- MEJORAR LA HIGIENE DE LAS MANOS PARA PREVENIR LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD Pese a que es ampliamente difundido el conocimiento de que la higiene de manos disminuye la tasa de infecciones nosocomiales, la tasa de adherencia al lavado de manos sigue siendo un tema constante de preocupación en temas de seguridad de pacientes. La OMS sugiere: Promover la observancia de la higiene de las manos como prioridad del establecimiento de atención sanitaria; esto requiere apoyo de los líderes, apoyo administrativo y recursos económicos. Adoptar a nivel nacional, regional e institucional las nueve recomendaciones de las Directrices de la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria, en especial lo relativo a la implementación de estrategias multidisciplinarias y multimodales de mejora de la higiene de las manos dentro de los establecimientos de atención sanitaria que incorporen: Abastecimiento de lociones sanitarias para las manos con base de alcohol, fácilmente accesibles, en el punto de atención a los pacientes. Acceso a un suministro de agua seguro y continuo en todas las llaves/ grifos, y las instalaciones necesarias para llevar a cabo la higiene de las manos. Educación de los trabajadores de la atención sanitaria sobre las técnicas correctas de la higiene de las manos. Exhibición de recordatorios que promuevan la higiene de las manos en el lugar de trabajo. Medición del cumplimiento de higiene de las manos a través de controles de observación y retroalimentación del desempeño a los trabajadores de la atención sanitaria. Donde no haya lociones sanitarias para las manos con base de alcohol disponibles, o donde sean demasiado costosas, es preciso tener en cuenta la producción local de lociones sanitarias para las manos utilizando la fórmula descripta en la Formulación recomendada para antisepsia de las manos de la OMS: guía para la producción local. Solidez de la evidencia: Basada en estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos, estudios teóricos, lógica y el consenso de los expertos 17

18 ANÁLISIS DEL NIVEL DE EVIDENCIA DE DIFERENTES PRACTICAS RELACIONADAS CON AL SEGURIDAD DE PACIENTES. A continuación se enumeran diferentes recomendaciones con la consecuente descripción del nivel de evidencia que están disponibles de acuerdo a citas bibliográficas. Fueron seleccionadas por constituir probablemente las referencias más importantes en cuanto a su consulta a la hora de definir el uso de una intervención en el ámbito hospitalario en países desarrollados, relacionadas con la seguridad de pacientes. Como veremos luego brevemente constituyen lista breves (y heterogéneas por cierto) en el contexto de las necesidades actuales del sistema de salud y a la vez han sido discutidas por aquellos con más foco en la implementación. Lista de recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality en En el año 2001, luego de la aparición de los reportes sobre la frecuencia de errores en el sistema de salud de EEUU, el gobierno le solicita a AHQR elabore una lista de recomendaciones de practicas para ser utilizada dentro del ámbito hospitalario. Estas recomendaciones fueron elaborados por la Universidad de California y la Universidad de Stanford, liderados por el Dr. Kaveh Shojania y difundieron una lista de recomendaciones breve por entender que eran hasta el momento las pocas que tenían suficiente nivel de evidencia para ser utilizadas otras son descriptas en sus anexos con menor nivel de evidencia. Este reporte ha sido incorporado como lectura sugerida del presente capitulo y en ella se describen la calificación que reciben otras iniciativas de uso habitual con la información disponible hasta ese momento. Este informe no ha sido actualizado. Prácticas recomendadas por su alto nivel de evidencia: Uso apropiado de profilaxis antitrombótica para pacientes con riesgo de trombo- embolismo venoso. Uso peri- operatorio de beta-bloqueantes en pacientes seleccionados para reducir morbilidad y mortalidad peri- operatoria. Usar el máximo posible de barreras estériles para colocar un catéter venoso central para prevenir infecciones asociadas al uso de este dispositivo. Uso apropiado de profilaxis antibiótica para disminuir infecciones postoperatorias. Consultar a los pacientes sobre su nivel de comprensión y recuerdo sobre lo discutido a la hora del consentimiento informado. Aspiración subglótica continua para disminuir neumonías asociadas al respirador. Uso de material que diminuyan la presión sobre puntos de apoyo durante el reposo prolongado para evitar úlceras por decúbito. 18

19 Uso de ecografía para guiar la inserción de un catéter venoso central Manejo por parte del paciente de la anticoagulación oral (con Warfarina) para lograr adecuados niveles de anticoagulación y disminuir complicaciones. Asegurar una adecuada nutrición con particular énfasis en aquellos pacientes con enfermedades criticas o quirúrgicos. Uso de catéteres impregnados con antibióticos a la hora de prevenir infecciones relacionadas con el uso de estos dispositivos. 19

20 LISTA DE RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA A PARTIR DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA REALIZADA POR DUCKERS ET AL EN En esta revisión sistemática más reciente se exploraron en diferentes publicaciones y bases de datos cuales son los niveles de evidencia que justifican las diferentes prácticas que se utilizan con cierta frecuencia en la disciplina de seguridad de pacientes. A continuación se presenta una tabla donde se describen los temas revisados y la cantidad de estudios a favor o no de utilizar esta práctica. Es clave destacar que el diseño de los estudios que de describen en los artículos seleccionados es de carácter cuasiexperimental y que los mismos generan ya de por sí menores niveles de evidencia a los habituales en la investigación clínica tradicional. Se sugiere para aquellos que estén interesados, puedan leer el artículo completo que se encuentra disponible como lectura complementaria del curso. Tabla 1: Descripción de intervenciones, medida de resultado y numero de estudios favorables * Adaptado a partir de los datos de Duckers et al Intervención Medida de resultado Estudios favorables/ totales seleccionados Reporte de incidentes relacionados con la seguridad Errores de medicación Caídas durante la internación Errores Diagnósticos Incremento en la cantidad y calidad del reporte de incidentes. Disminución de errores asociados con la medicación Disminución en la frecuencia de caídas. Mejoría en general de la practica clínica durante la internación 6/6 6/20 (muestra muy heterogénea) 2/7 4/6 Esta publicación da muestras de la dificultad de poder encontrar una importante cantidad de estudios de investigación de alto de nivel de evidencia a la hora de utilizar los criterios habituales de la práctica clínica derivados de la corriente de la Medicina Basada en la evidencia. 20

21 LISTADOS SURGIDO DEL CONSENSO DEL NATIONAL QALITY FORUM 9 En 2009 el National Qality Forum de EEUU publicó un informe basado en un consenso de mejores prácticas recomendadas para mejorar la seguridad de pacientes de los Estados Unidos. El desarrollo de este listado se baso en la opinión de expertos en base a nivel de evidencia, probabilidad de adopción, impacto en la seguridad y disponibilidad de información sobre la práctica. Esta organización es la más consultada en los EEUU tanto como el sector privado como el gobierno a la hora de establecer que intervenciones deben adoptarse. Las prácticas que demostraron ser efectivas para disminuir la ocurrencia de eventos adversos fueron divididas en 7 capítulos. Creación y mantenimiento de cultura de seguridad Consentimiento informado, tratamientos de soporte vital, cuidado del cuidador Macheo de las necesidades en salud y las posibilidades de brindar servicios Facilitación de la información durante traslados y comunicación clara Manejo de medicación Prevención de infecciones asociadas a la salud Prácticas de sitio y condición específica. 21

22 LISTA DE PRACTICAS RECOMENADAS POR EL NQF Práctica de seguridad 1: estructura de liderazgo y sistemas Las estructuras de liderazgo y los sistemas deben ser establecidos para garantizar que se tiene conocimiento de las brechas existentes en temas de seguridad de pacientes, responsabilidad directa de los líderes sobre estas brechas, la inversión adecuada en la capacitación para mejorar el desempeño, y que se adopten medidas para garantizar una atención segura de todos los pacientes. Práctica de seguridad 2: Medidas de cultura, devoluciones e intervenciones Las organizaciones de salud deben medir su cultura, proveer devoluciones a los líderes y personal y llevar a cabo intervenciones que reducirán el riesgo de los pacientes. Práctica de seguridad 3: Entrenamiento en trabajo en equipo y entrenamiento en habilidades Las organizaciones sanitarias deben establecer un abordaje proactivo, sistemático, global, para desarrollar el cuidado basado en el trabajo en equipo a través del entrenamiento en trabajo en grupos, desarrollo de habilidades e intervenciones elaboradas por equipos de trabajo que reduzcan el daño prevenible en los pacientes. Práctica de seguridad 4: Identificación y mitigación de los riesgos Las organizaciones sanitarias deben identificar sistemáticamente y mitigar los riesgos para los pacientes con un abordaje integrado para reducir permanentemente los daños prevenibles de los pacientes Práctica de seguridad 5: Consentimiento informado Preguntar a cada paciente o representante legal que le enseñe de vuelta en sus propias palabras la información más importante sobre los tratamientos propuestos o los procedimientos para los que se le está pidiendo el consentimiento informado. Práctica de seguridad 6: tratamiento de sostén vital Asegurar que la documentación de las preferencias del paciente sobre sus tratamientos de sostén vital sea rápidamente colocada en su historia clínica Práctica de seguridad 7: comunicación de desenlaces Luego de determinados desenlaces inesperados, incluyendo aquellos que sean claramente causados por fallas en el sistema, el paciente y, si fuese apropiado, su familia deberían recibir en el momento apropiado, información clara y transparente sobre lo que se conoce acerca del evento. Práctica de seguridad 8: cuidado del cuidador Después de un daño grave no intencional debido a fallas de sistemas y/o errores por fallas de desempeño humano, los cuidadores involucrados (prestadores clínicos, personal, administradores) deben recibir atención oportuna y sistemática a fin de incluir: trato que sea justo, respeto, compasión, atención médica de apoyo y la oportunidad de participar plenamente en la investigación del evento e identificación del riesgo y actividades de mitigación que eviten futuros eventos 22

23 Práctica de seguridad 9: Fuerza de tareas de enfermería Implementar los componentes críticos de una fuerza de trabajos de enfermería bien diseñada que refuerce las garantías de seguridad de los pacientes, incluyendo los siguientes: -Un plan del de desarrollo del personal de enfermería que cuente con recursos suficientes y una gestión activa y cuya efectividad sea regularmente evaluada con respecto a la seguridad del paciente. -Participación de los principales líderes de enfermería, como el Jefe de Enfermería, como parte del equipo de la alta dirección del hospital. -Provisión de recursos presupuestarios para apoyar al personal de enfermería en la actual política de adquisición y mantenimiento de los conocimientos profesionales y habilidades. Práctica de seguridad 10: el personal auxiliar de enfermería Asegurar el nivel adecuado del personal auxiliar (excluyendo enfermeras), para que sea competente y que sea adecuadamente orientado, entrenado y educado para desarrollar sus tareas de cuidado directo. Práctica de seguridad 11: Atención en Cuidados intensivos Todos los pacientes en unidad de cuidados intensivos (adultos y pediátricos) deben ser manejados por médicos que tengan entrenamiento específico y certificación en medicina crítica Práctica de seguridad 12: información sobre el cuidado de los pacientes Asegurar que la información sobre la atención se transmite y documenta de manera oportuna y claramente comprensible a los pacientes y a todos los profesionales, dentro y entre los centros de atención, que necesitan que información para proporcionar atención continua. Práctica de seguridad 13: órdenes, relectura y abreviaturas Incorpore en su organización una estrategia de comunicación efectiva y segura, estructuras y sistemas para incluir lo siguiente: Para órdenes telefónicas o verbales o reportes telefónicos de resultados críticos, verifique la orden completa o resultado del test pidiéndole a la otra persona que registre y relea la información. -Estandarice una lista de abreviaturas que no deben usarse, acrónimos, símbolos y dosis que no pueden ser usadas en la organización. Práctica de seguridad 14: Etiquetado de estudios diagnósticos Implemente políticas estandarizadas, procesos y sistemas para asegurar el correcto etiquetado de radiografías, muestras de laboratorio u otros estudios diagnósticos con el fin de que el estudio correcto este etiquetado para el paciente correcto en el momento correcto. Práctica de seguridad 15: sistema de alta Debe prepararse un plan de alta para cada paciente en el momento del egreso hospitalaria con un conciso resumen que debe retransmitirse al siguiente profesional que aceptará la responsabilidad del cuidado posterior al alta de manera 23

24 oportuna. Las organizaciones deben asegurar de que haya confirmación de la recepción de la información de alta por un profesional independiente que asumirá la responsabilidad del cuidado luego del alta. Práctica de seguridad 16: Adopción segura de un sistema computarizado para las prescripciones Aplicar sistema computarizado para las prescripciones (CPOE), edificado sobre el fundamento indispensable de la atención basada en la evidencia, reingeniería, un testimonio de personal sanitario y la organización independiente Práctica de seguridad 17: reconciliación de medicación La organización sanitaria debe desarrollar, reconciliar y comunicar una lista precisa de la medicación del paciente a través del cuidado asistencial Práctica de seguridad 18: liderazgo de los farmacéuticos Los líderes en farmacia deben tener un rol activo en el grupo de líderes administrativos que refleje su autoridad y responsabilidad por el manejo de la medicación en la organización Práctica de seguridad 19: Higiene de manos Cumplir con las guías del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Higiene de manos Práctica de seguridad 20: prevención de influenza Cumplir con las recomendaciones del CDC para la vacunación de influenza para el personal sanitario y las recomendaciones anuales para la prevención y control individual Práctica de seguridad 21: Prevención de infecciones asociadas a catéteres centrales Tomar acciones para prevenir las infecciones sanguíneas asociadas a vías venosas centrales implementando intervenciones basadas en la evidencia Práctica de seguridad 22: prevención de infecciones del sitio quirúrgico Tomas acciones para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico a través de la implementación de prácticas basadas en la evidencia Práctica de seguridad 23 Cuidado del paciente ventilado Tomar acciones para prevenir las complicaciones asociadas al placiente ventilado: específicamente la neumonía asociada al respirador, tromboembolismo venoso, úlcera péptica, complicaciones odontológicas y úlceras por presión Práctica de seguridad 24 Prevención de infecciones por microorganismos multirresistentes Implementar un programa de erradicación de las infecciones por gérmenes multirresistentes basado en los elementos fudamentales del control de infecciones, con un enfoque basado en la evidencia, asegurando la capacitación del personal del hospital y la re- ingeniería en la identificación y el manejo de aquellos pacientes 24

25 con o a riesgo de infecciones por gérmenes multirresistentes. Nota: esta práctica aplica pero no se limita a organismos epidemiológicamnte importantes como el Staphylococcus aureus, enterococco vancomicina- resistente, y Clostridium difficile.bacilos gram negativos multirresistentes como el Enterobacter species, Klebsiella species, Pseudomonas species, y Escherichia coli, y el Staphylococcus aureus vancomicina resistente deberían ser evaluados para inclusión en el sistema local, basado en la evaluación de riesgo institucional. Práctica de seguridad 25: Prevención de infecciones asociadas a catéteres vesicales Tomar acciones para prevenir las infecciones urinarias asociadas a catéteres vesicales implementando prácticas basadas en la evidencia Práctica de seguridad 26: Prevención de cirugías de sitio incorrecto, en personas incorrectas o procedimientos incorrectos Implementar el protocolo universal para prevenir las cirugías de sitio, procedimiento y persona incorrecta para todos los procedimientos invasivos Práctica de seguridad 27: Prevención de úlceras por decúbito Tomar acciones para prevenir las úlceras por decúbito implementando prácticas basadas en la evidencia Práctica de seguridad 28: prevención del tromboembolismo venoso Evaluar a cada paciente al momento del ingreso y regularmente a posteriori por el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso. Utilice métodos clínicos apropiados, basados en la evidencia. Práctica de seguridad 29: terapia anticoagulante Las organizaciones deben implementar prácticas para prevenir el daño a los pacientes por terapia anticoagulante Práctica de seguridad 30: Prevención de insuficiencia renal por medio de contraste Utilice protocolos validados para evaluar pacientes que estén en riesgo de desarrollar insuficiencia renal por contraste y fibrosis sistémica asociada al gadolinio y utilice un método clínicamente apropiado para reducir el riesgo de eventos adversos basados en la evaluación del riesgo del paciente. Práctica de seguridad 31: donación de órganos Las políticas hospitalarias que sean consistentes con la ley vigente y regulaciones deben evaluar las preferencias del paciente y su familia hacia la donación de órganos así como especificar los roles y desenlaces deseados para cada etapa del proceso de donación. Práctica de seguridad 32: control glucémico Tomar acciones para mejorar el control glucémico implementando intervenciones basadas en la evidencia para prevenir la hipoglucemia y optimizar el cuidado de los pacientes con hiperglucemia y diabetes. 25

26 Práctica de seguridad 33 Prevención de caídas Tomar acciones para prevenir las caídas y reducir las injurias por caídas implementando prácticas basadas en la evidencia Práctica de seguridad 34: Imágenes pediátricas Cuando se debe realizar una Tomografía computada a un niño, se deben usar técnicas de acuerdo al tamaño del mismo para reducir la exposición innecesaria a la radiación ionizante. 26

27 LISTADO DE RECOMENDACIONES PARA CAMPOS DE INVESTIGACIÓN EN SEGURIDAD DE PACIENTES REALIZADOS POR LA OMS EN Como parte de la Alianza Mundial en Seguridad del Paciente la OMS desarrolló una evaluación de cuales eran los dominios o áreas que deberían comprenderse a la hora de agruparse las iniciativas relacionadas con la seguridad del paciente y el nivel de evidencia que las caracteriza (lamentablemente no en forma sistemática). A es también necesario partir de las mismas fortalecer la investigación de las mismas. Se describen en la tabla 2. Tabla 2: Tópicos relacionados con la seguridad de pacientes Estructura Proceso Resultado Diseño Organizacional y fallas latentes Acreditación y Regulación para diseminar la seguridad de pacientes. Cultura de seguridad Educación insuficiente/ Personal insuficiente Errores de diagnóstico Errores por insuficiente seguimiento de resultados Uso de drogas falsificadas o de mala calidad Medidas para promover seguridad de pacientes Eventos adversos y daño producido por uso indebido de dispositivos Eventos adversos y daños por errores de medicación Eventos adversos y errores durante procedimientos quirúrgicos Eventos adversos y errores relacionados con infecciones intrahospitalarias. Stress y Cansancio Presiones por productividad Insuficiente conocimiento, disponibilidad y transferencia del mismo Dispositivos y procedimientos utilizados sin adecuada adaptación o planeamiento. Uso inadecuado de inyectables Eventos adversos y errores relacionados con uso inseguro de hemoderivados Promoción de la seguridad de pacientes en salud materno infantil Iniciativas relacionadas con adultos mayores Eventos adversos y daño relacionados con caídas Daño asociado con ulceras por decúbito Como incorporar la voz del paciente a la agenda de implementación. 27

28 Es de interés también mencionar que esta revisión también concluye sobre el importante impacto de los incidentes de seguridad alrededor del mundo, la información frecuencia de eventos y soluciones surge en gran medida de países desarrollados y finalmente que existen brechas de conocimiento que deben ser consideradas a la hora de adaptar estas intervenciones. COMENTARIO En forma complementaria y tal cual ha sido discutido a largo de este capitulo, existe un debate a nivel mundial sobre el nivel de evidencia necesaria para la diseminación de actividades, practicas e iniciativas relacionadas con la seguridad. Tal como fue comentado en la enumeración de prácticas con alto nivel de evidencia y su escaso número cuando son listadas, es vital prestar atención a cuáles son los filtros que se utilizan para esta clasificación y a la vez tener en consideración el impacto que puede producirse al diseminar prácticas ineficaces o dañinas Estos son algunos de los puntos salientes de un debate que parece perpetuarse desde la publicación del informe de AHRQ en

29 REFERENCIAS Jha A K, Patient safety research: an overview of the global evidence Qual Saf Health Care : html 6- Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. University of California at San Francisco (UCSF) Stanford University Evidence-based Practice Center Revisión de estrategias efectivas para la seguridad de la atención del paciente. Unidad de evaluación de tecnologías sanitarias, Subsecretaría de redes asistenciales, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile Dückers M Safety and Risk Management Interventions in Hospitals: A Systematic Review of the Literature Medical Care Research and Review Supplement to Volume 66 Number 6 December S-119S 9- National Quality Forum (NQF). Safe Practices for Better Healthcare 2009 Update: A Consensus Report. Washington, DC: NQF; Auerbach, A The Tension between Needing to Improve Care and Knowing How to Do It N Engl J Med ;6 11- Wachter R. Patient Safety At Ten: Unmistakable Progress, Troubling Gaps Health Affairs 29, no. 1 (2010): Shojania, K; Grimshaw, J. Evidence-Based Quality Improvement: The State Of the Science. Heath Affarirs 2005 vol24 (1): Berwick, D. The science of improvement. JAMA 2008 Vol 299 (10): Leape L What practices will likely improve safety JAMA (4)

30 15- Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: de las ideas a la acción Traduccion del ministerio de Sanidad y Consumo del Patient Safety Toolkit desarrollado en la Universidad de Michigan en Bañeres, J. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Ministerio de Sanidad y Consumo de España. 17- Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and Ethics in Health Care : A guide to getting iright. 1 ed. London: Ashgate Publishers, Páginas web de interés 1- Instituto para el uso seguro de los medicamentos (España) 2- Joint Commission International: soluciones para pacientes 3- Ministerio de Salud de Chile: Evaluación de tecnologías de salud: guías metodológicas evaluacionde_tecnologias_delasalud/guiasmetodologicas.html 4- OMS: seguridad de pacientes Prof. EZEQUIEL GARCIA ELORRIO MD MSc PhD MBA FLORENCIA KOCH 30