De manera convencional se consideran efectos adversos

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1 Capítulo 9 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS: REACCIONES TARDÍAS L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona. De manera convencional se consideran efectos adversos tardíos los que suceden en un periodo de más de 1 mes después de la transfusión. En muchas ocasiones es difícil delimitar el tiempo que transcurre entre la transfusión y el comienzo de los síntomas, entre otros motivos porque la manifestación clínica depende, por una parte del CS recibido y por otra de la situación clínica del receptor. Su etiología es variada, encontrándose entre ellas cuadros clínicos en los que se puede demostrar inequívocamente su relación con la transfusión, mientras que en otras ocasiones la relación causa-efecto no está tan claramente definida. ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES POR TRANSFUSIÓN EN PERIODO TARDÍO Los CS y los DP pueden estar contaminados por microorganismos patógenos, provenientes del donante o adquiridos durante la manipulación. El desarrollo de la enfermedad en el receptor, tanto en el caso de cuadros agudos por contaminación bacteriana como en los tardíos, depende principalmente de dos factores, el grado de contaminación del CS y el estado defensivo del receptor. Cap

2 Efectos adversos de... Reacciones tardías En la contaminación bacteriana, la relación entre transfusión y cuadro clínico suele ser inmediata. En los pacientes transfundidos que desarrollan una enfermedad transmisible en periodo retardado, debemos tener en cuenta los siguiente: 1. Necesidad de documentar la enfermedad en el paciente y en el/los donante(s) potencialmente implicados. 2. La probabilidad de que varios donantes estén involucrados, aunque solo uno se demuestre relacionado. 3. La posibilidad de otras causas de transmisión, 4. El intervalo entre la transfusión y el diagnóstico de la infección puede ser largo y no fácil de relacionar. 5. La descripción de las medidas profilácticas que se tomaron para la prevención de la enfermedad. Medidas profilácticas generales de transmisión de enfermedades infecciosas Aunque son medidas que afectan tanto a las infecciones transmitidas en el periodo inmediato como en el tardío, se exponen en este capítulo por su especial relación con el mismo. En el donante. Historia clínica detallada, haciendo hincapié en que el donante comprenda la importancia de no donar en casos de tener una enfermedad o estar en periodo de riesgo para cualquier enfermedad infecciosa, bacteriana, viral o parasitaria, desplazamientos geográficos etc. En la donación y durante el procesamiento se recomienda extremar las medidas de seguridad a lo largo de la cadena de proceso, y el control bacteriológico aleatorio de los CS. - Control exhaustivo de las pruebas serológicas que se realizan actualmente asegurando el uso de técnicas de sensibi- 184

3 L. Barbolla, E. Contreras lidad y especificidad reconocidas. En España, por ley, es obligatorio realizar en todas las donaciones las siguientes determinaciones: antígeno de superficie del VHB, anticuerpos anti-vih (1 + 2), anti-vhc y además una prueba de detección genómica del VHC (u otra de sensibilidad igual o superior) y una prueba de sífilis. - En algunas donaciones, de manera específica se realiza una prueba para CMV u otras en caso necesario. - Revisión de las pruebas de detección que se hacen actualmente y conveniencia de añadir o retirar algunas de ellas. - Es conveniente disponer de una seroteca de donantes, para realizar análisis que no se hacen de manera rutinaria o poder estudiar los posibles casos de seroconversión. Con respecto a los DP, su obtención se lleva a cabo a partir de mezclas de muchas unidades de PFC (100 a U). Para garantizar que un lote no está contaminado y evitar el riesgo de introducir una unidad contaminada, antes del proceso se hace una determinación adicional de serología viral a cada unidad, que se repite al final del proceso de producción. Además, muchos de los DP (principalmente factores de coagulación), tras su obtención son sometidos a técnicas de reducción viral (azul de metileno, solvente-detergente, pasteurización, paso a través de columnas de inmunoadsorción, etc.). Reducción de virus en PFC. Por su naturaleza proteica y conservación por largos periodos de tiempo, el PFC puede ser sometido a técnicas que reducen el riesgo de transmisión de virus. En España, por ley, el PFC para transusión debe ser: 1) procedente de una unidad de CH o CP previamente transfundida al mismo paciente (reducción del número de donantes); 2) cuarentenado, (reducción del periodo ventana del donante); 3) sometido a algún procedimiento físico químico 185

4 Efectos adversos de... Reacciones tardías para reducción de carga viral (tratamiento con azul de metileno, solvente-detergente o pasteurización). La pasteurización actúa frente a todos los virus, mientras que los agentes químicos lo hacen solo frente a virus con envuelta. Reducción de virus en componentes celulares. En la actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios de inactivación bacteriana, viral y parasitaria de CS, principalmente CP, mediante psoralenos (S59) y fotoinactivación. Aunque todavía esta técnica no es de uso rutinario, su implantación en casos seleccionados o de manera más general, puede ser de utilidad En el receptor. Aunque no se realizan pruebas serológicas de enfermedades infecciosas, sobre todo virales, de manera habitual, sí se llevan a cabo en determinados pacientes (CMV en trasplantados) con objeto de transfundir CS específicos. - En muchos Bancos se dispone de seroteca de receptores, sobre todo de politransfundidos, para poder estudiar y documentar conversiones serológicas en posibles contaminaciones - En politransfundidos se ha propuesto la vacunación contra el VHB TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES BACTERIANAS Sífilis Etiología La sífilis en una enfermedad transmitida por el Treponema pallidum. Este germen es capaz de vivir en sangre extraída aunque se destruye por el citrato y con la conservación a 4ºC. Por ello, es muy difícil su transmisión por CH, pero 186

5 L. Barbolla, E. Contreras los CP que se conservan a 22ºC, con un corto periodo de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, serían los CS que pueden transmitir más fácilmente esta infección. Clínica Se manifiesta por un cuadro de sífilis secundaria eruptiva, tras un periodo de incubación de 1-3 meses. Diagnóstico biológico Demostración del Treponema pallidum en donante y receptor. Tratamiento Tanto en caso de accidente transfusional, o de sospecha, si no se ha podido hacer prueba de despistaje en donación, administración de 2 MU de penicilina G. Profilaxis - Un interrogatorio e información a los donantes a cerca de infecciones de cualquier tipo, sobre todo de transmisión sexual, es fundamental para la exclusión de las personas de riesgo. - En España es obligatorio la realización de una prueba de sífilis en todas las donaciones. Habitualmente de hace una prueba de VDRL o RPR y, en aquellas unidades positivas, una prueba de confirmación o exclusión (FTA). - La transfusión de una unidad de PFC con VDRL positivo FTA negativo puede no ser infecciosa, pero puede significar la adquisición de Ac de forma pasiva. En este caso, el paciente aparecerá transitoriamente como VDRL positivo, lo que puede tener implicaciones legales. 187

6 Efectos adversos de... Reacciones tardías Otras bacterias transmitidas por transfusión Otras bacterias transmisibles por transfusión son: - Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme). - Ricketsia rickettsii. - Brucella abortus. Se han descrito casos excepcionales, pero se han de tener en cuenta para situaciones específicas. El diagnóstico se hará siempre con la demostración del germen correspondiente en donante y receptor. ENFERMEDADES PARASITARIAS Etiología Son enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, pero han adquirido importancia, tanto por el incremento de donantes procedentes de países donde es mayor su prevalencia, como por el aumento de viajes de donantes autóctonos a esos territorios. Todas ellas se han demostrado transmisibles por la TS, ya que estos parásitos pueden vivir en la sangre extraída. El contagio es generalmente a través de componentes celulares. La mayoría pueden ser transmitidas por donantes con formás clínicas crónicas o asintomáticas. Los parásitos transmitidos son: - Plasmodium (todos los plasmodios)(malaria). - Tripanosoma Cruzy (enfermedad de Chagas). - Toxoplasma goodii (toxoplasmosis). - Babesia microtii (babesiosis). - Leishmania donovani (leishmaniasis). - Filaria (filariasis). - Tripanosoma gondii (tripanosomiasis). 188

7 L. Barbolla, E. Contreras Síntomas La más importante por su frecuencia es la malaria. La clínica es similar a la malaria clásica, aunque puede complicarse si no se piensa en esta eventualidad y se retrasa el diagnóstico. En el resto de las parasitosis, también la clínica es la propia de cada enfermedad y con frecuencia se produce en pacientes inmunodeprimidos. Diagnóstico biológico En cada una de ellas el diagnóstico se lleva a cabo por identificación del parásito en receptor y donante. En algunos países se hace cribado habitual de las donaciones mediante serología, caso de la malaria y de la enfermedad de Chagas. Medidas terapéuticas y profilaxis - Establecido el diagnóstico, en cada caso se aplicará el tratamiento adecuado. - Con respecto a la profilaxis, en España no se hace cribado rutinario serológico para ninguna de estas enfermedades. Es necesario hacer hincapié en la historia clínica y en respetar los periodos de exclusión para donantes que hayan tenido estas patologías o que hayan viajado a países donde son endémicas. - Si en el futuro cambia de manera importante el origen geográfico de la población y hay una incorporación apreciable de donantes provenientes de países donde algunas de estas enfermedades son endémicas y con elevada prevalencia, sería necesaria la revisión de pruebas de detección serológica rutinaria, por si fuera conveniente la adición de algunas de ellas (paludismo y Chagas). 189

8 Efectos adversos de... Reacciones tardías - Si algún paciente inmunodeprimido requiere medidas específicas de profilaxis, estas se comunicarán al Banco con la debida antelación para seleccionar donantes específicos. - La inactivación con psoralenos sería una medida muy eficaz para evitar su transmisión. TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES VIRALES A pesar de la seguridad transfusional actual por las medidas de profilaxis tomadas en todos los pasos de la cadena, la transmisión de enfermedades virales por transfusión ha sido, y es, uno de los estigmas más negativos de la hemoterapia. Su importancia se extiende tanto a CS como DP, siendo en estos últimos de capital importancia, ya que al ser fabricados a partir de grandes conjuntos de plasma, la contaminación de un lote por una sola unidad positiva, tiene un enorme poder difusor de contagio. Enfermedades virales transmisibles por transfusión Las principales son: Transmitidas por todos los CS y DP. Virus presentes en leucocitos y viriones en plasma. - Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). - Hepatitis: A (VHA), B (VHB), C (VHC); D (VHD), E (VHE) y G (VHG). - Parvovirus B19. Transmitidas sólo por componentes celulares. Virus presentes en leucocitos. - Citomegalovirus (CMV o HHV-5). - Virus de Epstein-Barr (VEB o HHV-4). - Virus herpes humano tipo 6 (HHV-6). - Virus herpes humano tipo 8 (HHV-8). - Virus humanot linfotrófico (HTLV I/II). 190

9 L. Barbolla, E. Contreras La incidencia de cada virus y su prevalencia depende de la población estudiada, (variaciones geográficas regionales, donantes de primera vez, donantes habituales, seroconversiones), así como de la técnica utilizada en el escrutinio de rutina. Con las técnicas actuales, el riesgo de transmisión durante el período ventana se ha acortado mucho. Los cálculos estimativos para cada virus son los siguientes: - VHB: 2 semanas. - VIH: 5 días si detectamos Ag y 11 días en el caso de detección de Ac. - VHC: días. Las técnicas de biología molecular o de detección directa del Ag lo reducirán a días. En España, según datos publicados en el año 2001, el riesgo de transmisión de enfermedades virales por donación es: - VHB: 1/ VHC: 1/ VIH: 1/ El desarrollo y la morbilidad de la enfermedad depende, no sólo de la presencia del virus en el CS o DP, sino del tipo de virus, grado de contaminación y, de forma importante, del estado inmunológico del receptor, que condiciona su capacidad de defensa. Métodos de diagnóstico La transmisión de una enfermedad viral a través de la transfusión implica: Demostración del virus implicado en el receptor, que no tenía previo a la transfusión y en un periodo de incubación razonable, específico para cada virus. 191

10 Efectos adversos de... Reacciones tardías - Por técnicas convencionales (ELISA para HBsAg, Ac anti VIH o anti VHC). - En pacientes inmunodeprimidos, que no desarrollan Ac, técnicas complementarias (RNA en sospecha de VHC, etc.). - Técnicas especiales (PCR). Demostración del virus en el donante: - En la donación realizada en esa fecha. Si se dispone de una seroteca de donantes, se puede estudiar de nuevo la muestra para descartar error debido a falta de sensibilidad del reactivo, determinación errónea por fallo técnico o de personal. También se puede estudiar por técnicas complementarias ( Core en VHB) o de mayor sensibilidad que no se aplican de rutina (P24 en VIH), que indicarían donante en periodo ventana. Localización del donante y nueva determinación serológica para ver estado actual. Pruebas serológicas rutinarias en donantes. Las pruebas rutinarias para la detección de donantes posibles transmisores se limitan a aquellos virus que se transmiten en los CS, que habitualmente desarrollan infección en todos los receptores de productos contaminados, que tienen morbilidad general importante y de los que se disponen de técnicas contrastadas de eficacia para su determinación. En España actualmente son obligatorias la determinación de: - Ac VIH (1 + 2). - Ac VHC (actualmente detección por pruebas de detección genómica o Ag). - HBsAg. Profilaxis de la transmisión de enfermedades virales Además de las ya enunciadas con carácter general se consideran importantes: 192

11 L. Barbolla, E. Contreras - Fomento de la donación voluntaria, altruista, anónima y de repetición. - Información exahustiva, oral y escrita, al donante antes de cada donación. - Posibilidad de autoexclusión e interrogatorio confidencial. - Con respecto al estudio serológico de las donaciones y de donantes, es muy útil seguir el algoritmo de exclusión publicado en el BOE (Orden de 2 de julio de 1999, BOE 15 de julio 1999) desarrollado en los Estándares de Acreditación del CAT. Mediante estas normas se puede disponer de criterios bastante uniformes tanto para aceptación o rechazo, temporal o definitivo, de donantes y donaciones, sin desechar más de las estrictamente necesarias, pero garantizando las medidas de seguridad adecuadas. - Medidas de inactivación para todos los CS y DP asequibles en tiempo, recursos, esfuerzo, que no dañen los CS de manera importante y que puedan implantarse razonablemente. Clínica y diagnóstico de las enfermedades virales transmisibles por transfusión En general la clínica y los procedimientos diagnósticos son similares en estos casos de transmisión que en los adquiridos por otras vías. Hepatitis A El VHA es un virus no encapsulado que es causa de infección aguda y limitada, con un cuadro general de gravedad moderada y no tiene portadores crónicos, de ahí que se acepte a donantes que hayan pasado hepatitis antes de los 12 años. La infectividad se reduce al periodo agudo, que 193

12 Efectos adversos de... Reacciones tardías puede ser asintomático. El periodo de incubación es de días. El marcador biológico es la presencia de Ac IgM en la fase aguda. La presencia de Ac en la población adulta es muy elevada (70%) y relacionada con el aumento de edad. Los casos de contaminación se han descrito con DP, en población hemofílica a través de concentrado de Factor VIII. Profilaxis de la hepatitis A - Eliminación de donantes con síntomas o signos de hepatitis. - Como este virus no tiene envuelta, no es reducido por los métodos de inactivación viral. Hepatitis B Es un virus de gran importancia en transfusión y el primero para el que se describió una prueba para detección de un Ag viral, HBsAg, cuya aplicación sistemática, permitió la disminución importante de hepatitis B transfusionales. Además, existe la posibilidad de vacunación. El virus responsable tiene una estructura ADN, con una nucleocápside y una envuelta. Los marcadores antigénicos que le definen son: - Ag de superficie (HBsAg): presente en la superficie de la envuelta, formado por tres proteínas. Es el que se determina en donación. - Ag Core (HBcAg), que está en la superficie de la nucleocápside y Ag e (HbeAg). Tras la infección aparece el anticuerpo frente al Ag de superficie (anti HBs). Las formas clínicas de la hepatitis B post-transfusional son similares a las de la infección adquirida por otras vías. Tras un periodo de incubación entre 30 y 150 días, pueden aparecer las siguientes formas clínicas: asintomática 50% de los casos y 194

13 L. Barbolla, E. Contreras aguda, la otra mitad aproximadamente, con manifestaciones de erupción maculopapulosa, artralgias, prurito, astenia, anorexia, vómitos e ictericia. Su evolución puede ser hacia su curación (80% de casos), portador crónico del Ag o hepatitis crónica. En un escaso porcentaje (2% de casos) se desarrolla un cuadro de hepatitis gave fulminante. Los portadores crónicos pueden tener dos perfiles, sin alteración de las transaminasas, la mayoría de los donantes HBsAg +, o con alteración de estas pruebas; pueden desarrollar complicaciones importantes tales como cirrosis o carcinoma hepatocelular. Profilaxis de la hepatitis B - Además de las normas de prevención generales, es fundamental la prueba serológica de BHsAg por técnicas de probada sensibilidad. Posiblemente en un futuro se lleve a cabo por técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR). - En algunos países se detecta de rutina el anti HBc en las donaciones. - En los receptores se ha utilizado la inyección de Ig específicas anti hepatitis B de forma lo más precoz posible tras la infección. - Protección activa: vacunación de enfermos politransfundidos. - Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectividad mediante medidas de inactivación del PFC y en un futuro próximo en los CS celulares. Hepatitis C Es la hepatitis más frecuente después de la B. El reservorio del virus C lo constituyen los donantes portadores crónicos asintomáticos y los individuos en periodo ventana. 195

14 Efectos adversos de... Reacciones tardías El virus no ha sido aislado por métodos virológicos, pero su estructura genómica ha sido identificada por técnicas de biología molecular. Se trata de un virus encapsulado del que se han descrito proteinas de una nucleocápside, de membrana y otras no estructurales. Existen varios fenotipos de VHC, pudiendo un individuo desarrollar incluso más de una infección. El periodo de incubación es de 2 a 26 semanas. Las formas clínicas de hepatitis C pueden ser cuadros agudos con elevación de las transaminasas, o hepatitis crónica, una evolución frecuente (35% de los casos). El diagnóstico biológico se realiza por la determinación de un Ac que reacciona frente a un Ag clonado o péptidos sintéticos. Actualmente puede hacerse por pruebas de detección genómica o por determinación directa del Ag en pruebas de ELISA, lo que ha disminuido el periodo ventana de manera considerable. Profilaxis de la hepatitis C - Además de las normas de prevención generales, es fundamental la prueba serológica de detección de Ac frente a las proteínas del agente conocido como VHC. - Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectividad mediante medidas de inactivación del PFC y en un futuro próximo de los CS celulares. Virus de la inmundeficiencia humana Tanto el VIH 1 como el 2, agentes etiológicos del Sida, son retrovirus con una estructura protéica del core y de la envuelta que provocan la formación del anticuerpos anti VIH. Desde el momento de la contaminación a la aparición del 196

15 L. Barbolla, E. Contreras Ac (seropositividad) pasan un periodo de 8 a 12 semanas, en la que un donante puede ser contagioso con resultados serológicos negativos (período ventana). En personas inmunodeprimidas la aparición del Ac puede tardar incluso años. Los marcadores serológicos son la proteína antigénica p24 y los anticuerpos anti VIH (1 + 2), prueba que se realiza rutinariamente en las donaciones. El diagnóstico biológico se realiza generalmente por la determinación de los Ac por ELISA y, ocasionalmente,el Ag p-24 o el RNA viral en plasma. Si se hace esta prueba en donación, se acortará el periodo ventana. Profilaxis - Exclusión de donantes con prácticas de riesgo, mediante información exhaustiva previa a la donación. - Métodos de escrutinio de donaciones de elevada sensibilidad. - Inactivación viral de los CS ya que es un virus con envuelta. Citomegalovirus Es un virus ADN, con envuelta lipoprotéica, intraleucocitario transmitido frecuentemente por transfusión. En receptores inmunocompetentes no causa enfermedad, o esta es de escasa transcendencia, sin embargo, en inmunodeficientes, tales como receptores de trasplante, recién nacidos de bajo peso o Sida, puede ser causa de infecciones graves, principalmente neumonías. El periodo de incubación es de 2-6 semanas. Los marcadores de la infección son Ac anti CMV. La prevalencia de la infección en sujetos normales (donantes) es elevada, y aumenta con la edad, hasta un 80% 197

16 Efectos adversos de... Reacciones tardías en individuos de 60 años. Esto comporta una gran dificultad para encontrar donantes seronegativos. Actualmente los pacientes con indicación para recibir CS CMV (-) se les transfunden estos productos filtrados, ya que se ha demostrado una eficacia similar a los productos CMV (-). Parvovirus 19 Es un virus ADN, sin envuelta proteica lipídica, causante de la quinta enfermedad en los niños. La transmisión únicamente es posible durante el periodo de viremia aguda, no habiendo portadores crónicos. El diagnóstico se hace por determinación de Ac. Aunque no es habitualmente patógeno, cuando se transmite por transfusión su importancia radica en su efecto citopático directo sobre los eritroblastos. Es el responsable de la mayoría de las crisis aplásicas de los pacientes con anemia hemolítica crónica. Su transmisión fundamental es a través de DP. Debido a la falta de envuelta, no se inactiva por métodos químicos. HTLV I y II Son retrovirus linfotrópicos y neurotrópicos, de estructura similar y reacciones cruzadas, con estructura proteica de core y envuelta. Están relacionados con la leucemia de células T del adulto y con la paraparesia espástica tropical, una mielopatía. El diagnóstico se hace mediante la detección del Ac contra las proteínas virales. Se transmite por CS celulares, principalmente leucocitos, de donantes contaminados, generalmente originarios 198

17 L. Barbolla, E. Contreras de países endémicos. El periodo de incubación es de 2 semanas a tres meses, aunque el desarrollo de enfermedad puede ser un periodo muy prolongado; sólo un porcentaje muy bajo de pacientes contaminados (4% para leucemia de cel T del adulto y 1% para la paraparesia) desarrollan enfermedad. La prevalencia varía mucho según la geografía; en población de donantes en España es muy baja, por lo que no se ha considerado necesaria la inclusión de escrutinio obligatorio de las donaciones. Es un virus reducido por métodos químicos y con la eliminación de leucocitos. HEMOSIDEROSIS Se define como la afectación de diferentes órganos provocada por la sobrecarga de hierro. Etiología Cada ml de CH contienen 1 mg de hierro (1 CH estándar, 200 mg). Los pacientes que reciben transfusiones por anemia crónica (100 o más CH), por falta de producción y sin sangrado, en especial los diagnosticados de anemias por hemoglobinopatías, por estar transfundidos desde niños, y actualmente los síndromes mielodisplasicos con larga supervivencia, sufren una sobrecarga de hierro que se acumula en el sistema retículo endotelial y, posteriormente, en las células parenquimatosas de casi todos los órganos de la economía. Tras la hemosiderosis se produce el fallo del órgano implicado, produciendo un cuadro de hemocromatosis más o menos florida según los casos. 199

18 Efectos adversos de... Reacciones tardías Síntomas Son variables, pero los más comunes son los derivados de la afectación cutánea (coloración bronceada), cardiaca (que puede llegar a la insuficiencia cardíaca), hepática y endocrina (diabetes, alteraciones de las gonadas, etc.). Las principales causas de morbimortalidad derivan de la afectación cardiaca y hepática. Diagnóstico biológico La medida de la ferritina, la saturación de la transferrina y la sobrecarga de hierro hepático, constituyen los datos fundamentales en el diagnóstico. Es importante valorar la historia profesional. Puede calcularse el contenido de Fe hepático mediante biopsia, o estimarse por pruebas de imagen. Tratamiento y profilaxis El objetivo del tratamiento es disminuir los depósitos de Fe, sobre todo de manera profiláctica, antes de que los órganos tengan alteraciones funcionales (cirrosis, miocardiopatia, etc.). La medida usada con más frecuencia es la administración subcutánea de desferroxiamina, un quelante del Fe. A pesar de su eficacia, el principal inconveniente es la necesidad de administración durante varias horas diarias y la producción de neurotoxicidad. Otros quelantes orales (deferiprona) resultan tóxicos por interacción con otros metales o inhibición de enzimas importantes. - Los criterios de comienzo de tratamiento pueden ser: ferritina > a ng/ml; en niños en programas de transfusión crónica, a los 3-5 años y en adultos a partir de 50 U de CH. 200

19 L. Barbolla, E. Contreras - La elección de CH con Hb alta (+70 g/unidad) y de periodos cortos de conservación (2-3 días de extracción), disminuye el número de transfusiones en estos pacientes. La transfusión con neocitos en pacientes con anemias crónicas no ha resultado tan eficaz como era de esperar. - Medidas complementarias tales como dietas pobres en Fe o disminución de la absorción de Fe intestinal con quelantes del Fe (té en las comidas) pueden resultar útiles. EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN SOBRE LA HEMOPOYESIS La transfusión de CH produce un freno de la hemopoyesis normal, con disminución del número de reticulocitos. Este es un fenómeno que no suele tener repercusión clínica en transfundidos por hemorragia, ya que la producción endógena se va incrementando a medida que desaparecen las células transfundidas. En cuanto a los pacientes con politransfusión por anémia regenerativa, este freno se aprovecha para evitar la hiperproducción eritrocitaria en los casos que ésta puede tener consecuencias patológicas (talasemia). INMUNOMODULACIÓN En los últimos años se ha sugerido que la TS puede inducir un síndrome de inmunomodulación en el receptor, cuya transcendencia clínica sería el desarrollo de inmunosupresión con inducción de tolerancia para determinados antígenos propios y extraños. Este fenómeno, conocido como inmunotolerancia, ha sido muy estudiado en los últimos años, existiendo una gran controversia con respecto a su patogenia e importancia clínica. Entre sus consecuencias se han descrito algunos efectos beneficiosos en determinados 201

20 Efectos adversos de... Reacciones tardías casos de pacientes politransfundidos (mejoría en enfermos de Crohn, mayor supervivencia del injerto en el trasplante renal, o disminución de los abortos de repetición). Las secuelas nocivas serían el aumento de recidivas y diseminación tumoral en determinados cánceres y el incremento de infección bacteriana postoperatoria. Aunque parece ser que los elementos celulares implicados son los leucoitos, la diversidad de los CS y de los elementos transfundidos, la complejidad de la respuesta inmune y su valoración en los pacientes receptores, muchos con inmunidad ya alterada por sus procesos patológicos o tratamientos concomitantes, hacen que sea este un campo de estudio en controversia, donde no es fácil alcanzar resultados objetivos. Etiología y patogenia Aunque su patogenia no está aclarada totalmente, los elementos implicados que, en mayor o menos medida, pueden contribuir en la puesta en marcha de la respuesta de inmunotolerancia han sido: - La condición inmune del receptor en el momento de la transfusión: tratamientos inmunosupresores, sobre todo gammaglobulina anti-timocítica. - Relación en el complejo mayor de histocompatibilidad entre receptor y donante. Cuando ambos comparten una semejanza HLA, los linfocitos transfundidos no son eliminados inmediatamente, persistiendo en la circulación del receptor. - La permanencia del Ag en la circulación crea un microquimerismo que induce a su tolerancia. - La dosis de Ag transfundido, ya que dosis mayores inducen tolerancia a un Ag. 202

21 L. Barbolla, E. Contreras - La actividad de las células NK. - Las citoquinas liberadas en cada proceso. Los mecanismos propuestos, a través de los cuales se desarrollaría la tolerancia son: 1. Delección clonal, que supone la eliminación clonal de los linfocitos que rechazarían el injerto. 2. Estado de anergia o no respuesta inmunológica. Las señales estimuladoras para la activación de las células T son fundamentalmente su contacto a través de la unión del TCR al complejo peptídico de la célula presentadora de antígeno (CPA) y su interacción a través de otras moléculas coestimuladoras (CD28 con CD80 de la CPA) lo que induce una respuesta inmune propia. El bloqueo de estas señales conduce a una anergia de los linfocitos y en expresión de moléculas Fas en los mismos. Su reacción con moléculas Fas-ligando de las CPA induce su apoptosis. Durante el almacenamiento de los CS se produce una falta de moléculas coestimuladoras adecuadas y expresión de Fas-ligando en CPA. La situación de anergia e inducción de apoptosis provocarían la situación de inmunotolerancia. 3. Un tercer mecanismo es la inhibición de células que provocan la respuesta inmune (TH1) por otras que inducen tolerancia (TH2). La hipótesis de que la TS induce inmunosupresión se fundamenta en que favorece el desarrollo de células TH2 frente a TH1. Esto supone una disminución de secrección de IL-2, necesaria para la activación de linfocitos T y B. Componentes sanguíneos implicados Es una de las mayores dificultades para el estudio, debido a la variabilidad de CS implicados con diferente periodo de almacenamiento y sustancias conservadoras utilizadas. 203

22 Efectos adversos de... Reacciones tardías Aunque se han implicado todos los CS, los leucocitos se han considerado como principales comprometidos de ahí que la mayoría de estudios llevados a cabo comparen pacientes transfundidos vs no transfundidos y con o sin CS leucodepleccionados por filtración. Importancia clínica de la inmunomodulación Es una cuestión en controversia. Efectos beneficiosos: - Incremento de la supervivencia del injerto en trasplante renal. - Disminución de abortos en mujeres con historia de varios episodios. - Mejoría en enfermedades inmunes (Cronh y artritis reumatoide). Con respecto a la segunda existen datos que avalan su evidencia, siendo más limitados y conflictivos los del tercer apartado. Efectos nocivos: - Incremento de recidiva tumoral y de metástasis de determinados tumores. Su mecanismo sería complejo, a través de inmunomodulación, activación viral y formación de Ac anti-idiotipo. Su importancia sería diferente según tipo de tumor (estómago, colon, mama, cabeza y cuello). Los resultados de los estudios actuales no permiten asegurar un efecto adverso incontrovertible de la TS sobre el aumento de recidivas tumorales. Muchos de ellos presentan datos discordantes y en otros existe mayor significación; no obstante las conclusiones parciales no se pueden extrapolar a todos los tipos de tumores. 204

23 L. Barbolla, E. Contreras - Incremento de infecciones bacterianas post-operatorias. Se ha estudiado el efecto en pacientes operados de trauma, cáncer colorrectal, vesícula y cirugía cardiaca. Los estudios han valorado la infección en la herida quirúrgica y generalizada. Los resultados han sido dispares aunque en un estudio en cirugía cardiaca si parece haber una disminución de infección en pacientes que recibieron CS leucodepleccionados (filtrados). En caso de que este dato se confirme, no se podría, actualmente, extrapolar a las infecciones en otras cirugías. - Diseminación viral en pacientes con infecciones virales. El mecanismo propuesto sería que los linfocitos del donante producirían una activación de células infectadas del paciente que tienen el genoma del virus en forma latente con proliferación viral y diseminación a células no infectadas. En pacientes VIH no se ha podido demostrar un aumento de infección con acortamiento de la supeervivencia en pacientes que recibieron CS filtrados vs no filtrados. En pacientes CMV positivos la dificultad está en demostrar si es una nueva infección CMV por una cepa diferente o una reactivación por la transfusión u otro estímulo concomitante (irradiación, terapia inmunosupresora). En cualquier caso, se recomienda transfundir CS filtrados. 205