Cápsula: Manejo exposición a sangre y fluidos corporales. Valeria Medina Gatica Becada 2, Medicina Urgencias Septiembre, 2011

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1 Cápsula: Manejo exposición a sangre y fluidos corporales Valeria Medina Gatica Becada 2, Medicina Urgencias Septiembre, 2011

2 Objetivos: Conocer manejo de ACP y fluidos biológicos (notificación y derivación) Conocer riesgo de transmisión de enfermedades asociadas: VIH, VHB, VHC Definir los conceptos de: exposición, trabajador en riesgo, trabajador expuesto, profilaxis post exposición, riesgos de exposición

3 Definiciones Exposición: 1. A una injuria con objeto corto-punzante contaminado ( punción/corte con aguja, bisturí, etc) 2. Salpicadura o derrame de sangre u otro fluido potencialmente infeccioso en piel no intacta o membranas mucosas (ojos, boca, nariz) Trabajador en riesgo: aquel que, en ocasión a su actividad laboral, tiene contacto o manipula sangre y fluidos corporales

4 Definiciones Trabajador expuesto: aquel que por su actividad laboral, se expone al riesgo de adquirir VHB, VHC y VIH, a través de injuria percutánea o contacto con mucosas, de sangre, tejido u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos por terceros (pacientes)

5 Manejo exposición laboral a sangre y fluidos corporales potencialmente infectantes Prevención accidentes: 1. No recapsular agujas hipodérmicas 2. No desmontar agujas de sutura, bisturí, con las manos directamente 3. No entregar artículos corto-punzantes mano a mano

6 Manejo exposición laboral a sangre y fluidos corporales potencialmente infectantes Pasos fundamentales : 1. Tipo de exposición 2. Riesgo de exposición 3. Identificar status serológico de la fuente: HBsAG AcVHC ELISA VIH 4. Manejo post- exposición

7 Tipo de exposición Percutánea: punción ó corte 1. Sin riesgo significativo: sin lesión visible, objeto sin sangre visible 2. Con riesgo: lesión superficial, punción aguja no hueca 3. Riesgo mayor: punción profunda, corte, aguja hueca, sangre visible en el objeto, aguja usada en arteria o vena del pcte

8 Membranas mucosas (ojos, nariz, boca) o piel no intacta: 1. Volumen pequeño: escasas gotas, período corto de tiempo 2. Volumen grande: muchas gotas, salpicaduras o derrame por largo tiempo Mordedura humana: bilateral y riesgo desconocido.

9 Exposición Ocupacional: VIH: Riesgo según exposición Injuria percutánea ( instrumento cortopunzante) Salpicadura a membranas mucosas ó piel no intacta 0,3% (95% IC, 0,2-0,5%) 0,09% (95% IC, 0,006-0,5%) Riesgo de seroconversión mayor: Herida profunda Sangre visible en el instrumento Aguja insertada en arteria ó vena Infección VIH fuente con alta carga viral

10 VIH: Riesgo según exposición Infectantes: 1. Sangre ó fluidos con sangre visible 2. Semen y secreción vaginal (no implicados en transmisión ocupacional) 3. LCR, líquido sinovial,pleural, peritoneal,pericárdico, amniótico (riesgo de transmisión???) No infectantes: 1. Deposiciones, vómito, secreción nasal, saliva, expectoración, sudor, lágrimas, orina Contacto directo con virus concentrado en laboratorio

11 Niveles de riesgo Injuria percutánea que cause sangrado, profunda,con aguja hueca con sangre visible ó fluido corporal de riesgo Alto riesgo: Carga viral de fuente >1500/ml, SRVA,etapa avanzada de SIDA Exposición percutánea con concentrados VIH Exposición mucosas ó piel no intacta de gran volumen (> ó = 3 gotas)

12 Niveles de riesgo Bajo riesgo: Exposición percutánea superficial, instrumento sin sangre visible,sólida (aguja de sutura) Exposición mucosa de escaso volumen ( 1 a 2 gotas) Sin riesgo: Exposición percutánea ó mucosa con fluidos tales como orina, saliva ó heces Exposición de piel intacta de sangre ó fluidos corporales de cualquier tipo

13 EXPOSICION OCUPACIONAL AL VIH Primeros auxilios en el lugar de trabajo (Lavar con abundante agua) AVISO JEFE DIRECTO(Memorando o formulario de notificación accidentes laborales) SERVICIO DE URGENCIA(Horario no hábil) ADMINISTRACION DELEGADA DE ACCIDENTES DEL TRABAJO (Horario hábil) EVALUACION INDICACION DE PROFILAXIS anti VIH NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO(Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud)

14 Manejo post-exposición Piel normal/intacta Piel no intacta Membrana mucosa Inmediato Lavar con agua y jabón Aplicar antiséptico Lavar con agua y jabón Aplicar antiséptico Irrigar con abundante agua Mediatas 1.Funcionario avisa a jefe directo 2. jefe: formulario de reporte para ADLAT 3.ADLAT: 8-20 hrs 4. Enfermera CPC- IAAS evalúa y regitra exposición 5. Enfermera: información fuente VIH, VHB,VHC 6. Horario no hábil: funcionario concurre a SUUC Día hábil sgte, concurre ADLAT y CPC-IAAS

15 Determinar status VIH de fuente VIH (-) conocido VIH (+) conocido VIH no conocido Fuente desconocida Baja CV, recuento CD4 alto,asintomático Alta CV, SIDA,recuento CD4 bajo, SRVA,concentrados virales laboratorio

16 Determinar necesidad de Profilaxis Consejería Seguimiento si lo requiere

17 Profilaxis post-exposición Según tipo de accidente y status VIH de fuente Estudio caso-control (1997), mostró que AZT postexposición a punción con aguja, disminuía hasta 81% la probabilidad de seroconversión a VIH Inicio :1 a 2 horas post-exposición, hasta 36 hrs Duración: 28 días Fuente en período de ventana: sin reportes en EEUU

18 Duración Inicio: antes de 36 horas Estudio en Macacos : mayor beneficio en comparación con 72 hrs Duración: 28 días Ninguno desarrolló infección post-exposición con esquemas de 28 días, en comparación con esquemas más cortos (3 y 10 días) Tsai CC, Follis KE, Sabo A, et al. Science 1995;270: Otten RA, Smith DK, Adams DR, et al. J Virol 2000;74: Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. J Virol 1998; 72:

19 Tipo de exposición PPE en Injuria Percutánea VIH + Clase 1 VIH + Clase 2 Fuente desconocida o con estado VIH desconocido Fuente VIH negativo Bajo riesgo 1 PPE con 2 drogas PPE con 3 drogas Generalmente no se recomienda PPE; Considerar PPE con 2 drogas en fuente con factores de riesgo o lugares de atención con alta posibilidad de tener ptes VIH No se recomienda PPE Alto riesgo 2 Recomendar PPE con 3 drogas Generalmente no se recomienda PPE; Considerar PPE con 2 drogas No se recomienda PPE *VIH (+) Clase 1: Enfermedad asintomático o carga viral < 1500 copias/ml **VIH (+) Clase 2: Enfermedad sintomática, etapa avanzada de SIDA, seroconversión aguda, carga viral alta

20 PPE en exposición membranas mucosas o piel no intacta Tipo de exposición VIH + Clase 1 VIH + Clase 2 Fuente desconocida o con estado VIH desconocido Fuente VIH negativo Escaso volumen PPE con 2 drogas PPE con 2 drogas Generalmente no se recomienda PPE; Considerar PPE con 2 drogas en fuente con factores de riesgo o lugares de atención con alta posibilidad de tener ptes VIH No se recomienda PPE Gran Volumen PPE con 2 drogas PPE con 3 drogas Generalmente no se recomienda PPE; Considerar PPE con 2 drogas No se recomienda PPE *VIH (+) Clase 1: Enfermedad asintomático o carga viral < 1500 copias/ml **VIH (+) Clase 2: Enfermedad sintomática, etapa avanzada de SIDA, seroconversión aguda, carga viral alta 1

21

22 Esquema profilaxis post-exposición Dos drogas: 1. Elección: AZT/3TC ó Combivir (300/150 mg cada 12 hrs) 2. Otros: AZT/FTC, TDF/3TC ó FTC 3. Alternativas: D4t/3TC ó FTC 4. Ddi/3TC ó FTC actualmente no recomendado por riesgo de pancreatitis y neuropatía

23 Exposición de alto riesgo ó pcte- fuente potencialmente resistente Tres drogas: 1. Régimen básico más IP de elección 2. LPV/rtv (Kaletra) 3. Otros: ATV (Reyataz) + RTV (Norvir), IDV/RTV, SQV/RTV 4. EFV (Stocrin) en pcte fuente resistente a IP

24 Reporte de fallas

25 Tolerancia a drogas 17-47% del personal de salud con PPE, NO completa esquema por intolerancia RAM: náuseas, fatiga, dolor abdominal AZT: anemia, neutropenia, cefalea, nauseas, debilidad, insomnio Lamivudina (3TC): dolor abdominal, nauseas, diarrea, rash, pancreatitis Interacción medicamentosa

26 Seguimiento Serología basal 6 semanas 3 meses 6 meses Considerar reevaluaión 72 hrs por posible información adicional Educación

27 HBV HCV Un par de cosas.

28 Hepatitis B Riesgo de transmisión y desarrollo de Hepatitis clínica (agujas contaminadas con sangre) Fuente HBsAg (+), HBeAg(-) 1-6% 23 a 37% Riesgo de desarrollar evidencia serológica (agujas contaminadas con sangre) Fuente HBsAg(+), HBeAg(+) 22 a 31% 37-62% 80: vacuna HBV y precauciones estándar a disminuido incidencia de transmisión Sangre contiene la mayor carga viral infectante Principal infección asociada con riesgo laboral

29 EXPOSICION OCUPACIONAL AL VIRUS DE LA HEPATITIS B Primeros auxilios en el lugar de trabajo (Lavar con abundante agua) AVISO JEFE DIRECTO (Memorando o formulario de notificación accidentes laborales) SERVICIO DE URGENCIA(Horario no hábil) ADMINISTRACION DELEGADA DE ACCIDENTES DEL TRABAJO (Horario hábil) EVALUACION- INDICACION DEPROFILAXIS POST- EXPOSICION (Gammaglobulina hiperinmune, vacuna hepatitis B) NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO CPC-IAAS

30 Fuente HBsAg (-) conocido Fuente HBsAg (+) conocido Fuente HBsAg desconocido o no disponible para estudio Persona expuesta no vacunada Inicio vacunación Tratamiento profiláctico HBIG e inicio vacunación. Protocolo seguimiento Inicio vacunación. Protocolo seguimiento Previamente vacunada Sólo consejería Anti HBs > 10 mui/ml: nada. < 10 mui/ml: HBIG1 dosis + vacunación (3 dosis)* anti HBs: > 10 mui/ml: nada.< 10 mui/ml: 1 dosis boost vacuna** *Si ya había recibido las 3 dosis de vacuna + un booster previamente y se vuelve a exponer, con pte fuente (+), es recomendable 2 IG (0,1 mes) en vez de 1 IG + vacunas 3 dosis ** Si fuente o accidente se supone de alto riesgo tratar como HBsAg (+)

31 Hepatitis C Seroconversión post-exposición a lesión percutánea: 1,8% promedio Raro en exposición a mucosas de sangre contaminada Riesgo de sobrevivir a ambiente hospitalario es bajo, mayor en centros de Diálisis Sin profilaxis post-exposición efetiva Manejo orientado hacia detección precoz de Hepatitis crónica

32 EXPOSICION OCUPACIONAL AL VIRUS DE LA HEPATITIS C Primeros auxilios en el lugar de trabajo (Lavar con abundante agua) AVISO JEFE DIRECTO (Memorando o formulario de notificación accidentes laborales) SERVICIO DE URGENCIA(Horario no hábil) ADMINISTRACION DELEGADA DE ACCIDENTES DEL TRABAJO (Horario hábil) NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO(Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud)

33 Fuente Ac anti VHC (-) conocido Fuente Ac anti VHC (+) conocido y confirmado Ac anti VHC desconocido Objeto de uso desconocido Persona expuesta nada Protocolo seguimiento Protocolo seguimiento Protocolo seguimiento Seguimiento: Ac antihc, GOT, GPT basal, 3 y 6 meses Identificación precoz de enfermedad crónica 15-25% pctes con Hepatitis aguda resuelve espontáneamente y no evolucionan a la cronicidad Antivirales disponibles no aprobados por la FDA.

34 Cordial agradecimiento a Dra María Elena Ceballos Infectóloga UC

35 GRACIAS

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