Formación en drogodependencias. Curso de tratamiento de las adicciones

Transcripción

1 Formación en drogodependencias. Curso de tratamiento de las adicciones 1. Caso clínico de mujer dependiente del alcohol 2. Varón de 45 años, consumidor crónico de cocaína 3. Varón con dependencia a benzodiacepinas 4. Paciente heroinómana tratada en un programa de sustitución con metadona 5. Caso clínico de varón dependiente del alcohol 6. Varón consumidor de heroína y cocaína fumadas, tratado en un centro de día 7. Varón de 20 años con crisis de pánico consumidor de drogas de diseño y cannabis 8. Varón fumador de 40 cigarrillos diarios 9. Mujer drogodependiente tratada en una comunidad terapéutica 10. Paciente consumidor de cannabis 11. Mujer con patología dual: drogodependencia y trastorno mental asociado 12. Drogodependiente con patología orgánica múltiple 13. Paciente drogodependiente tratado en una unidad de desintoxicación hospitalaria (UDH) Lección 1 Caso clínico de mujer dependiente del alcohol CASO CLÍNICO Centro de Atención a Drogodependientes. Cruz Roja. Soria. España. Mujer de 62 años que acudió a consulta del centro a drogodependientes, por indicación de su médico de atención primaria y presionada por su familia, debido a un trastorno por consumo de Le acompañaban su hijo de 31 años y su compañero sentimental, con el que vive desde hace más de 10 años. La paciente refería que comenzó a beber a los 30 años de edad, coincidiendo con su matrimonio, para acompañar a su marido, que la abandonó cuando ella tenía 40 años. Como consecuencia de este hecho, durante unos años, se aisló, se encerró en casa y continuó bebiendo. Entre sus antecedentes destacan: un ingreso en el hospital durante mes y medio por intento de suicidio, cuando tenía 45 años (se había tomado una caja de antidepresivos, ella misma llamó a urgencias), y pancreatitis desde hace 10 años. Según manifestó, el consumo de alcohol había sido de unos 120 g/día durante más de 20 años, pero desde hacía un año aproximadamente el consumo había aumentado, pasando a 200 g de alcohol/día. Acude a consultas externas de salud mental por depresión, pero no ha comentado su problema con el alcohol, y está en tratamiento con un antidepresivo (paroxetina 20 mg/24 h) y un ansiolítico (lexatin 1,5 mg, 1/8 h). Refiere que en los últimos meses había sufrido múltiples golpes, traumatismos y caídas en casa en relación con su consumo de alcohol, y llegó a sufrir una luxación de hombro, aunque al día siguiente no recordó nada de lo ocurrido. En la exploración física se aprecian hematomas en las piernas, el abdomen y los brazos. La paciente refirió no haber bebido desde las 18 horas del día anterior y presentaba temblor distal, taquicardia, sudoración, ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, inquietud, insomnio, disminución del apetito, cansancio y malestar general. Cuando se le preguntó si relacionaba sus problemas con el consumo de alcohol, no reconoció que hubiese ningún problema y si lo llegó a admitir en algún momento fue minimizándolo. Sí reconoció que había días en que el consumo de alcohol era excesivo y era la causa de los traumatismos, golpes y caídas. Aportó unos análisis que le había solicitado su médico de atención primaria, en los que se apreciaba: velocidad de sedimentación globular, 26 mm/h; hemoglobina, 13,4 g/dl; hematocrito, 41,4%; velocidad corpuscular media (VCM), 104,6 fl; el recuento, la fórmula leucocitaria y las plaquetas estaban dentro de los valores normales; glucosa, 74 mg/dl; urea, 42 mg/dl; creatinina, 0,8 mg/dl; ácido úrico, 5,3 mg/dl; bilirrubina total, 0,5 mg/dl; aspartato aminotransferasa (AST), 42 U/l; alanina aminotranferasa (ALT), 47 U/l; fosfatasa alcalina, 89 U/l; gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 115 U/l; colesterol, 239 mg/dl; triglicéridos, 125 mg/dl; serologías frente a hepatitis B y C, y al virus de la inmunodeficiencia humana, negativas; lúes, negativa. El médico responsable del caso (M), lo valora con un residente de primer año (R1). M: Estamos ante el caso clínico de una mujer con un trastorno por consumo de alcohol, con un consumo perjudicial de alcohol superior a los 100 g/día, mantenido durante más de 20 años, con manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en las cuales el consumo de alcohol es prioritario. Existen pruebas específicas para el diagnóstico en el alcoholismo? R1: No, no existen pruebas específicas para su diagnóstico, por lo que éste ha de basarse en unas correctas anamnesis y exploración física, la realización de pruebas biológicas de confirmación, y el uso de cuestionarios de autoinforme. La utilización conjunta de estos procedimientos permite la validación (1607) JANO 5-11 NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º

2 y corroboración de la información obtenida por cada uno de ellos. No obstante, el diagnóstico del alcoholismo ha de fundamentarse en una correcta historia clínica que no debe ni puede ser sustituida en ningún momento por cuestionarios o pruebas de laboratorio, ya que la historia clínica constituye el documento clínico más valioso para la evaluación del paciente con trastornos por consumo de M: Cuál sería el diagnóstico de esta paciente? R1: El diagnóstico sería de síndrome de dependencia alcohólica. M: Cómo definiríamos la dependencia alcohólica? R1: Como una enfermedad primaria y crónica sobre cuyo desarrollo influyen factores genéticos, psicosociales y ambientales. La enfermedad es frecuentemente progresiva y fatal y se caracteriza por una pérdida del control del consumo de alcohol, síntomas de abstinencia, consumo de alcohol a pesar de las consecuencias adversas y distorsiones en la manera de interpretar su ingesta (minimización o negación); estos síntomas pueden ser continuos o periódicos. M: En qué te basas para realizar ese diagnóstico si no existen pruebas específicas? R1: En que con la información recogida en la historia clínica se observa que la paciente cumple los criterios diagnósticos para el síndrome de dependencia del alcohol de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), que junto con los criterios del Manual Diagnóstico de la American Psychyatric Association (DSM-IV) son los sistemas nosológicos o instrumentos de clasificación más ampliamente admitidos. Ambas clasificaciones son herramientas diagnósticas útiles que comparten ítems de tolerancia, abstinencia y persistencia del consumo a pesar de los perjuicios ocasionados, presentes todos ellos en nuestro caso clínico. M: En la analítica que aporta la paciente, se observa que hay parámetros alterados (GGT, VCM, AST, ALT), éstos nos pueden ayudar al diagnóstico? R1: Las pruebas bioquímicas de laboratorio pueden representar una valiosa ayuda en el diagnóstico del alcoholismo, ya que pueden dar una información objetiva del consumo de alcohol y de la repercusión orgánica de éste, pero cuando se utilizan de modo aislado se acusa su falta de sensibilidad y especificidad. No existen en la actualidad tests de laboratorio específicos de dependencia alcohólica; mediante ellos sólo puede constatarse un consumo excesivo de esta sustancia. El interés de estos marcadores radica básicamente en los siguientes puntos: ayuda diagnóstica de consumo excesivo mantenido (detección temprana), confirmación diagnóstica, la detección de bebedores es un problema cuando se aplica a grandes grupos poblacionales (diagnóstico epidemiológico), control evolutivo o seguimiento de enfermos alcohólicos (control de abstinencia). M: Cuáles son los principales marcadores biológicos de consumo crónico de alcohol? R1: Los parámetros más comúnmente utilizados son: GGT, que constituye probablemente el marcador de alcoholismo más utilizado en la actualidad. Parece constituir un buen indicador del aumento de la actividad enzimática microsomal inducida por el alcohol, y sus valores pueden encontrarse elevados sin que exista ninguna enfermedad hepática. Los valores séricos de GGT no se modifican con la ingesta aguda de alcohol; sin embargo, esta enzima estaría elevada en aproximadamente el 50-85% de los pacientes que consumen alcohol en cantidades excesivas (superiores a g/día); en ausencia de otra causa evidente, la elevación de la GGT sugiere poderosamente un Criterios diagnósticos de dependencia de sustancias y alcohol DSM-IV CIE-10 Al menos 3 criterios en cualquier Al menos 3 criterios en cualquier período período 1. Tolerancia definida por cualquiera 1. Tolerancia de los siguientes síntomas: Necesidad de aumentar la dosis para conseguir el efecto deseado Disminución de los efectos 2. Síndrome de abstinencia, definido 2. Síntomas de abstinencia por: Síntomas de abstinencia Bebe (o consume) para aliviar los síntomas 3. Beber (o consumir) mucho más 3. Beber para aliviar los síntomas de lo que esperaba y durante de abstinencia más tiempo 4. Esfuerzo para controlar o dejar 4. Disminución de la capacidad la bebida o los consumos de controlar de la/s sustancia/as 5. Pasa la mayor parte del tiempo 5. Abandono progresivo de otras bebiendo o intentando fuentes de placer conseguir alcohol o la/s o diversiones sustancia/as 6. Negligencia en actividades: 6. Alteración de los patrones de reducción de la vida social, bebida alejándose de las ocupacional o recreativa como normas sociales consecuencia de beber o consumir la/s sustancia/as 7. Beber (o consumir la/s 7. Seguir bebiendo pese sustancia/as) de forma a las consecuencias continuada a pesar de tener perjudiciales conciencia de los problemas físicos, psicológicos, familiares, laborales y legales 8. Deseo intenso o vivencia de una compulsión de beber Especificar si: Presenta dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2) No presenta dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2) Comparación de los criterios de abuso de sustancias o alcohol según el DSM-IV y el uso perjudicial según la CIE-10 DSM-IV CIE-10 Uso perjudicial de alcohol A. Patrón desadaptativo de consumo Se trata de una forma de consumo de alcohol o de sustancia/s que está afectando ya a la adictivas, con al menos uno salud física o mental. de los siguientes criterios: (Las intoxicaciones agudas 1. Incapacidad para desempeñar y las resacas no son en sí mismas las obligaciones laborales, evidencia suficiente de daño para escolares o domésticas, como la salud.) consecuencia del uso continuado del alcohol o de la/s sustancia/s 2. Uso recurrente de la/s sustancia/s en situaciones en que éste es físicamente arriesgado 3. Problemas legales repetidos como consecuencia del uso del alcohol o de la/s sustancia/s 4. Problemas sociales e interpersonales como consecuencia del consumo de alcohol o de la/s sustancia/s B. Los síntomas pueden ocurrir durante cualquier período, durante los últimos 12 meses C. No deben cumplirse los criterios de dependencia consumo crónico de Con la abstinencia, los valores de GGT disminuyen rápidamente de una manera importante, de modo que la caída del valor de GGT en los 5 días consecutivos al 46 JANO 5-11 NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1608)

3 inicio de la abstinencia, en un sujeto con elevación previa de ésta, se considera patognomónico de alcoholismo. Los valores considerados normales se alcanzan al cabo de aproximadamente 45 días tras la supresión del tóxico. VCM, cuyo aumento es el hallazgo más frecuente de alteraciones hematológicas en pacientes alcohólicos, que parece estar en relación con una acción directa del alcohol en el desarrollo de los eritroblastos, precursores de los glóbulos rojos de mayor tamaño. La VCM está frecuentemente elevada, lo que se traduce en macrocitosis con anemia o sin ella, en pacientes alcohólicos con consumos superiores a 60 g/día durante períodos prolongados. Es un indicador de abuso de alcohol menos sensible, pero más específico que la GGT. Por todo ello, resulta de gran utilidad la combinación de ambos parámetros. La VCM es poco sensible a las fluctuaciones de la abstinencia, por lo que es necesario más tiempo, varias semanas o meses, para que se normalice una vez que la persona ha dejado de beber. Por esto, es menos útil para el seguimiento de la abstinencia a lo largo del tratamiento. Transaminasas. La glutámico-oxalacética (GOT) o AST, y la glutámico-pirúvica (GPT) o ALT aumentan asociadas al consumo crónico de alcohol; la AST es la que experimenta aumentos más significativos, y se eleva en el 30-75% de los pacientes alcohólicos. En las hepatopatías de origen alcohólico la relación AST/ALT (GOT/GPT) suele ser superior a 2, a diferencia del resto de las hepatopatías, en las que predomina la alteración de la ALT (GPT). Transferrina deficiente en carbohidratos (CDT). Es una forma de la transferrina con bajo contenido en hidratos de carbono, cuya concentración aumenta conforme se incrementa el consumo de La CDT no mide el consumo ocasional; para que aparezcan concentraciones elevadas de CDT es necesario un consumo de g de etanol/día o más, durante al menos una semana, no es adecuada para captar bebedores esporádicos. La CDT ha mostrado una especificidad superior al 70%, y ha llegado al 100% en algunos estudios, y la sensibilidad clínica está entre el 69 y el 100%. Recientemente se ha propuesto que la determinación conjunta de GGT y CDT tiene una capacidad predictiva del 100%, en consumidores de más de 60 g de alcohol/día. La CDT también puede utilizarse en el seguimiento de la abstinencia de consumo de alcohol y como complemento de la información del propio paciente en la detección de recaídas. Durante la abstinencia alcohólica el valor de CDT se normaliza en aproximadamente 2 semanas. Algunos autores consideran que, al menos en varones, una elevación de la CDT podría constituir no sólo un marcador de consumo excesivo de etanol, sino que también podría ser un buen indicador de la gravedad de la disfunción biológica y psicológica relacionada con el consumo. De todas ellas, parece que la CDT constituiría el marcador más sensible y específico en relación con el abuso de Pero como la CDT no se determina de forma rutinaria en la mayoría de los centros de nuestro país, hemos de limitarnos a la determinación del resto de los parámetros más convencionales. La determinación conjunta de GGT y VCM constituiría la determinación rutinaria más eficiente, aumentando en gran medida el poder diagnóstico, ya que permitiría clasificar correctamente a dos tercios de los enfermos. Por todo lo dicho, la analítica que aporta la paciente nos serviría para confirmar el diagnóstico de alcoholismo ya que están elevadas la GGT y la VCM. M: Existen otras pruebas en las que podamos apoyarnos para el diagnóstico de los trastornos por consumo de alcohol? R1: Dadas las dificultades para evaluar, porque, excepto en fases avanzadas, la frontera entre enfermedad y normalidad no siempre está clara y porque la negación del problema (ocultación, mentiras, engaños, etc.) constituye un aspecto principal del él, debemos apoyarnos en los cuestionarios específicos y en los autorregistros, sin olvidar la tendencia de muchos afectados a distorsionar las contestaciones, lo que obliga a tener cautela con los resultados de estas pruebas. Los cuestionarios más utilizados para la identificación son: CAGE, AUDIT, CBA, y para el diagnóstico el test de MALT. M: Estamos analizando el caso clínico de una mujer con síndrome de dependencia alcohólica, existen diferencias en los trastornos por consumo de alcohol en las mujeres en relación con los varones? R1: Sí existen diferencias; es importante destacar que las mujeres son más susceptibles a la lesión orgánica por el Ante una misma cantidad ingerida, el grado de alcoholemia es más alto a causa de la menor actividad de alcoholdeshidrogenasa del tracto gastrointestinal y al menor volumen de distribución corporal, condicionado por tener un mayor porcentaje de grasa corporal y menor de agua. Al igual que en los varones, el alcohol puede afectar a todos los órganos, con la diferencia de que en ellas la evolución es más rápida. El alcoholismo de las mujeres suele acompañarse de menos problemática laboral y legal, y más consecuencias familiares y de salud. Las mujeres presentan: inicio más tardío; tendencia a beber solas; sentimientos de culpabilidad; mayor incidencia de tentativas suicidas; mayor relación con acontecimientos psicológicos traumáticos; acuden a tratamiento más tempranamente; inicio de los problemas físicos a una edad más temprana y con consumos menores. Existen varios factores psicosociales relacionados con el riesgo de trastornos por uso de alcohol en mujeres: pareja con trastorno por abuso de sustancias; presencia de enfermedad psiquiátrica (depresión, trastornos de alimentación); acontecimientos vitales estresantes (abusos y malos tratos durante la infancia, adolescencia, maltrato familiar); disfunciones sexuales, etc. Desde el punto de vista epidemiológico, los datos confirman que en los últimos años se ha producido un notable incremento del consumo de alcohol en las mujeres, con una progresiva tendencia a igualar la relación varón-mujer, que hace 2 décadas era de 10 a 1, y en la actualidad se estima en 3 a 1. M: Existe algún tratamiento específico para el síndrome de dependencia alcohólica? Indicaciones de inclusión en programas de bebida controlada Dependencia leve o moderada La juventud de las personas afectadas (que difícilmente van a renunciar a tomar alcohol de por vida) Inexistencia de contraindicaciones médicas o enfermedad psiquiátrica Patrón de consumo caracterizado por no ser diario Ausencia de consumo de otras drogas Apoyo familiar y social Estabilidad laboral Existencia de un cierto control de los impulsos Deseo de realizar un programa de consumo normal No deben incluirse: embarazadas, personas que estén tomando psicotropos ni jóvenes menores de 21 años R1: El abordaje terapéutico debe ser integral; sabemos que ningún tratamiento único es completo y que la eficacia de ellos varía de un paciente a otro. La elección de los tratamientos depende del estado clínico y de la colaboración del paciente. Las preferencias del paciente son especialmente importantes, puesto que el cumplimiento de un plan de tratamiento a lo largo del tiempo constituye un factor predictor muy potente de la eficacia de 50 JANO 5-11 NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1612)

4 éste. Los objetivos del tratamiento y la elección específica de las medidas terapéuticas necesarias para alcanzarlos varían en los distintos pacientes y también en un mismo paciente en distintas fases de la enfermedad. M: Estaría indicado en este caso un programa de bebida controlada? R1: Los programas de bebida controlada tienen como objetivo el consumo moderado o no problemático de alcohol, sin descartar la consecución de la abstinencia. Desde la perspectiva del consumo de alcohol, los aspectos más significativos son la existencia de una dependencia alcohólica baja, así como una historia de consumo relativamente corta y la ocurrencia de períodos de sobriedad intermitentes. Se trata de sujetos (bebedores excesivos que no son propiamente alcohólicos) que rechazan la abstinencia como objetivo terapéutico, desean un beber controlado y confían en su habilidad para alcanzarlo. Los alcohólicos en sentido estricto (caracterizados por la pérdida de control, la dependencia física, la tolerancia y la degradación psicosocial) no deben entrar en contacto de nuevo con las bebidas alcohólicas. Una pequeña cantidad de alcohol es suficiente para poner en marcha de nuevo la pérdida de control y, en último término, para propiciar la vuelta rápida a las pautas de ingesta anteriores al tratamiento. Sólo con la abstinencia se puede conseguir una recuperación estable del alcohólico. La paciente del caso clínico que estamos analizando presenta una dependencia grave al alcohol y el objetivo terapéutico perseguido debe ser la abstinencia total. M: Cuáles son los pasos a seguir en el tratamiento de la dependencia alcohólica? R1: El tratamiento de la dependencia del alcohol comienza con una primera fase de desintoxicación, que consiste en la supresión brusca y programada del consumo de alcohol y el empleo de estrategias y fármacos para hacer lo más cómoda posible para el paciente la deprivación de alcohol y evitar las complicaciones, potencialmente graves, inherentes a la abstinencia. A continuación, comienza el período de deshabituación, dirigido a la prevención de recaídas en el consumo, mediante el abordaje multimodal de las características del paciente, tanto de índole psicosocial como de presumible índole fisiológica, que suponen para cada caso una especial vulnerabilidad y un riesgo de recaer en el consumo de M: Qué fármacos podemos utilizar en la desintoxicación alcohólica? Fármacos y dosis habituales en la desintoxicación alcohólica Fármaco Dosis Observaciones Diazepam mg/día De elección cuando existen crisis comiciales Clorazepato dipotásico mg/día Útil en los casos de desintoxicación hospitalaria Lorazepam 3-15 mg/día Recomendable en casos de insuficiencia hepática Clometiazol mg/ No recomendable en casos día de insuficiencia hepática grave Tiaprida mg/día Útil en insuficiencia respiratoria R1: Existe un importante arsenal de fármacos con utilidad para el proceso de desintoxicación, con distintas propiedades y perfiles farmacológicos, que hacen posible individualizar planes de tratamiento en función de las características particulares de cada paciente. Pueden utilizarse benzodiacepinas, clometiazol y tiaprida, todos ellos han demostrado su eficacia en el manejo del síndrome de abstinencia del Cuando el tratamiento sea ambulatorio, deberá elegirse el fármaco que menos potencie los efectos sedativos del En los casos de insuficiencia hepática, se recomiendan las benzodiacepinas que presentan un menor metabolismo hepático. Aunque también se han utilizado carbamazepina, valproato, gabapentina, clonidina y atenolol, la experiencia es más limitada. En todos los pacientes con dependencia del alcohol de larga evolución y con signos de desnutrición, se deben añadir complejos vitamínicos B. Si los valores de ácido fólico fuesen bajos, se recomienda añadirlo al tratamiento. El tratamiento suele prolongarse 7-12 días. En algunos casos, puede persistir sintomatología ansiosa durante algunas semanas, que debe ser tratada; a este cuadro también se le llama síndrome de abstinencia prolongado o tardío. M: Dadas las características de la paciente, qué plan de tratamiento de desintoxicación se le propuso realizar y dónde llevarlo a cabo? R1: Cuando la paciente acudió a la consulta, habían pasado más de 12 h desde la última ingesta de alcohol y presentaba síntomas de síndrome de abstinencia: temblor distal, ansiedad, sudoración, inquietud, irritabilidad, etc.; si a esto añadimos otros factores de riesgo, como son el consumo superior a 200 g de alcohol/día, la edad mayor de 40 años, la evolución de la dependencia de más de 10 años y la enfermedad psiquiátrica de depresión asociada, el riesgo de complicaciones es alto, por lo que es recomendable la desintoxicación hospitalaria y así se le propuso a la paciente. Ella, aunque reconoció que sola no sería capaz de mantenerse abstinente, no aceptó el ingreso hospitalario como primera opción, argumentando que prefería intentarlo de forma ambulatoria. M: Qué medidas se adoptaron ante esta negativa de la paciente de realizar la desintoxicación en el ámbito hospitalario? R1: Se aceptó la propuesta de la paciente de realizar la desintoxicación de forma ambulatoria, si ella permitía que hubiese una persona responsable (que sería su hijo o su compañero sentimental) que le acompañara en todo momento (que conocería el plan de desintoxicación, la dosificación de los fármacos, los efectos secundarios, las complicaciones, los posibles riesgos y las medidas a tomar en caso de que hubiese problemas), se comprometía a acudir diariamente a la consulta para realizar una valoración y un seguimiento y detectar posibles complicaciones del síndrome de abstinencia a pesar del tratamiento, y aceptaba un ingreso hospitalario si no conseguía el objetivo terapéutico de mantenerse abstinente. M: Qué fármaco se utilizó para la desintoxicación y cuál fue el resultado? R1: El fármaco que se utilizó para la desintoxicación fue el clometiazol, un derivado de la vitamina B 1, con una importante acción sedante, hipnótica y anticonvulsionante, con importante acción depresora central, por lo que debe evitarse su uso concomitante con otros sedantes, si existe riesgo de que se consuma alcohol durante el tratamiento. Se inició el tratamiento con una dosis de mg/día, que se mantuvo durante 4 días a partir de los cuales se inicio una reducción escalonada hasta el decimocuarto día, en que se suspendió el clometiazol y se dio por finalizada la desintoxicación; la paciente consiguió mantenerse abstinente y sin complicaciones. También se le administró un complejo vitamínico B, y se le recomendó beber abundantes líquidos, principalmente zumos azucarados. M: Cuál fue el siguiente paso una vez finalizada la desintoxicación? R1: El siguiente paso sin solución de continuidad fue comenzar el período de deshabituación, dirigido a la rehabilitación y a la (1613) JANO 5-11 NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º

5 Fármacos para la deshabituación y la prevención de recaídas Acción terapéutica Fármacos Mecanismo de acción Antidipsotrópicos, aversivos o interdictores Disulfiram Inhibición de la aldehidodeshidrogenasa, acumulación de Cianamida cálcica aldehído en sangre: reacción aldehídica Disminuyen la compulsión a beber y la pérdida Acamprosato Bloqueo del exceso de glutamato sobre el receptor NMDA de control anti craving Naltrexona Bloqueo de los receptores opiáceos Tiaprida Bloqueo de los receptores dopaminérgicos Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina Fluoxetina Eficaces en pacientes con sintomatología depresiva actual o anterior Sertralina Fluvoxamina Antiepilépticos Carbamacepina Prevención de recaídas, amplio perfil de seguridad en su manejo Valproato Gabapentina topiramato prevención de recaídas en el consumo, mediante el abordaje multimodal de las características de la paciente, de índole tanto psicosocial como fisiológica, que suponen para cada caso una especial vulnerabilidad y un riesgo de recaer en el consumo de M: Qué intervenciones psicosociales se realizan en alcoholismo? R1: Las técnicas cognitivo-conductuales han aportado una excelente metodología al tratamiento del alcoholismo. Las más utilizadas son: la prevención de recaídas, las técnicas de autocontrol, el entrenamiento en diferentes tareas y las intervenciones motivacionales. En este caso se hizo especial hincapié en las técnicas motivacionales que se basan principalmente en el respeto al paciente, a sus creencias y a su escala de valores. Intentan estimular la motivación y favorecer el posicionamiento, poniendo énfasis en los puntos de vista del paciente y la libertad de escoger las propuestas que nosotros como profesionales les ofrecemos, colaborando más que imponiendo. Se intenta destacar ante todo la relación con el paciente y no convertir la entrevista en una sucesión de tecnicismos faltos de comprensión y empatía, de manera que, evitando la confrontación y las resistencias, movilicemos sus propias necesidades de cambiar algunas de sus conductas y que con el tiempo acepte seguir un tratamiento para dejar de beber. No debemos olvidar que nos encontramos delante de una enfermedad crónica, que en más de la mitad de los casos no se curará y que nuestro objetivo será obtener el menor número de complicaciones biopsicosociales y el menor número de recaídas. M: Qué fármacos podemos utilizar durante la deshabituación? R1: Los medicamentos que podemos usar son un apoyo farmacológico, que debemos utilizar junto con otras terapias psicosociales, en un intento por aumentar las tasas de abstinencia o prevenir las recaídas, y son: Fármacos antidipsotrópicos, aversivos o interdictores (disulfiram y cianamida cálcica). Fármacos contra la compulsión a beber y la pérdida de control anti craving : acamprosato, naltrexona, tiaprida. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Antiepilépticos, como la carbamacepina, el valproato, la gabapentina, el topiramato y la lamotrigina. M: Se utilizó algún fármaco durante la deshabituación? R1: Finalizada la desintoxicación, la paciente manifestaba ansiedad, nerviosismo e intenso deseo de consumir alcohol, y se instauró tratamiento con mg/día de gabapentina, debido a su acción ansiolítica con escasa sedación, que mejora el estado de ánimo, la ausencia de deterioro psicomotor, que no interacciona con otros fármacos ni con el alcohol y no produce dependencia ni tolerancia; asimismo, se inició tratamiento con 50 mg/día de naltrexona para controlar el ansia y el deseo de consumir de M: Cuál fue la evolución de la paciente durante el período de deshabituación? B: Durante ese tiempo, la paciente acudió semanalmente a consulta para intervención psicológica y médica. A los 40 días de iniciado el tratamiento, sufrió una recaída en el consumo de 5 días de duración, que la paciente superó volviendo a la abstinencia y no faltando a sus citas semanales para la intervención psicológica y médica. Manifestaba una mejoría física y psicológica y cierto reconocimiento de que el alcohol era la causa de sus problemas. Continuó acudiendo a la consulta de salud mental, manteniendo el tratamiento instaurado por su psiquiatra. Bibliografía general American Psychyatric Association (APA). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, Bobes J, Casas M, Gutiérrez M. Manual de evaluación y tratamiento de drogodependencias. Barcelona: Psiquiatría Editores, Fernández JJ, Gutiérrez E, Marina PA. Actuaciones clínicas en trastornos adictivos. Madrid: Aula Médica Ediciones, García E, Mendieta S, Cervera G, Fernández JR. Manual SET de Alcoholismo. Madrid: Médica Panamericana, OMS. Clasificación Internacional de Enfermedades (10.ª revisión). Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor, Rubio G, Santo-Domingo J. Guía Práctica de Intervención en Alcoholismo. Madrid: Agencia Antidroga. Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; Rubio G, Santo-Domingo J. Curso de Especialización en alcoholismo. Madrid: Fundación de Ayuda contra la Drogadicción, Santo-Domingo J, Jiménez-Arriero MA. Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre Diagnóstico y Tratamiento del Alcoholismo y otras Adicciones. Euromedice, JANO 5-11 NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1614)