GUÍA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

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1 GUÍA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Dirección General de Calidad Proyecto: Diseño y/o Adaptación de Herramientas Innovadoras para Colombia, de Mejores Prácticas Internacionales de Gestión Clínica y/o Administrativa, para que los Hospitales Mejoren su Desempeño Frente a los Estándares del Sistema Único de Acreditación y el Componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

2 AREA TEMÁTICA ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD LINEA DE TRABAJO Propuesta de Mejores Prácticas en Gestión de Calidad Basadas en la Evidencia - Gestión de Enfermedades Crónicas (Disease Management) GUÍA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 2 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

3 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO Viceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOS Secretaria General GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 3

4 DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E) RODRIGO HERNANDEZ HERNANDEZ Coordinador Grupo de Calidad SANDRA INÉS ROZO BOLAÑOS Coordinadora Proyecto de Preparación de IPS para la Acreditación FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRA Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio LIZ ADRIANA MORENO MORENO Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio MARTHA YOLANDA RUIZ VALDÉS Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio 4 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

5 EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES GESAWORLD S.A LUIS F GIACOMETTI ROJAS Director Regional Gesaworld SA Director Estratégico del proyecto UT Universidad CES Gesaworld SA FERNANDO ACOSTA RODRÍGUEZ Coordinador operativo del proyecto. Director de la Unidad de Extensión Universidad CES. DAVID VIVAS CONSUELO Director técnico del proyecto. UT Universidad CES Gesaworld SA. Director del CIEGS Universidad Politécnica de Valencia (España) PILAR VIVAS Licenciada en Derecho Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud. Investigadora senior del Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud. Ciegs. Universidad Politécnica de Valencia MARTA ÁLVAREZ MARTÍNEZ Dra. en Medicina, Especialista en medicina Familia y Comunitaria. Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud. ARIEL HABED LOPEZ Coordinador regional de proyectos. Gesaworld SA. UT Universidad CES Gesaworld SA Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicios. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 5

6 RESEÑA DE AUTOR PROF. DAVID VIVAS CONSUELO Dr. en Medicina MBA Coordinador del Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud. CIEGS. Universidad Politécnica de Valencia LIC. PILAR VIVAS Licenciada en Derecho Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud.. Investigadora senior del Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud. CIEGS. Universidad Politécnica de Valencia MARTA ÁLVAREZ MARTÍNEZ Dra. en Medicina, Especialista en medicina Familia y Comunitaria. Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud. 6 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

7 Contenido Presentación...8 Guía del Participante...9 Guía del Tutor...16 Unidades Didácticas...19 Simulación y Mejores Prácticas...85 Guía de Evaluación GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 7

8 Presentación Esta guía pedagógica responde a la combinación de las mejores prácticas identificadas a nivel nacional e internacional, que se constituyen en metodologías innovadoras para su aplicación en forma generalizada en las clínicas y hospitales del país. Es resultado de un ejercicio previo de elaboración del inventario de oferta de conocimiento, a partir de un riguroso ejercicio metodológico para la búsqueda y revisión sistemática de literatura; la identificación y selección del conocimiento disponible en el tema que nos ocupa, la organización y valoración del mismo con criterios de evidencia de aplicación efectiva; la selección de las mejores prácticas de gestión clínica y administrativa y el análisis de conveniencia de cada una de éstas con recomendaciones sobre las herramientas e instrumentos pertinentes y susceptibles de ser aplicados por las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud en el país. Para ampliar sobre los antecedentes de la formulación de la presenta guía, usted puede consultar el link adjunto, donde encontrará el inventario de mejores prácticas en materia de calidad. Para ampliar sobre los antecedentes de la formulación de la presente guía, usted puede ingresar en el siguiente link. Con esta guía se pretende proporcionar al personal los servicios de salud los conocimientos necesarios para diseñar e implantar Programas de Gestión de Enfermedades. Está dirigido a los responsables de calidad de las Instituciones Prestadoras de Salud y las EPS y a los profesionales médicos y de enfermería tanto de las especialidades médicas como del primer nivel asistencial. Está diseñada para que se utilice en la formación del personal de instituciones que deseen implementar planes de gestión de enfermedades crónicas. Con esta guía se pretende fortalecer el desarrollo de los estándares de Acreditación del SOGC, en particular aportando instrumentos orientados a que las organizaciones cuenten con mecanismos para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de enfermedades crónicas, así mismo, cuenten con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia; y propone, implementa y evalúa sus resultados. Para el seguimiento de esta guía se creará un grupo o grupos de estudios, coordinados por un tutor que nombrará la institución. La guía se compone de una serie de Unidades Didácticas que constituyen el núcleo central de este manual junto con una sección dedicada a experiencias prácticas. Como apoyo al participante y al coordinador de calidad de la institución se adjunta una guía docente del participante y otra del tutor. 8 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

9 Guía del Participante 1. Identificación Área Estrategias para la mejora de la calidad. Línea Propuesta de Mejores Practicas en Gestión de la Calidad Basadas en la Evidencia. Gestión de Enfermedades Crónicas. Instrumento GUÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERME- DADES CRÓNICAS. Descripción Se ha desarrollado una guía para el diseño de programas de gestión de enfermedades crónicas (PGE), donde se revisan los principales enfoques a nivel internacional y se facilitan algunas herramientas para implementar programas y estrategias de gestión de enfermedades crónicas en las EPS e IPS. A quién va dirigida Esta guía está diseñada para ser utilizada principalmente por las instituciones que estén inmersas en procesos de mejora de la calidad y quieran implementar programas de gestión de enfermedades. Se pretende que en cada institución interesada se formen grupos inter disciplinarios integrados por: - Responsables de gestión de la calidad / gestión clínica. - Facultativos especialistas y de atención primaria. - Enfermeras gestoras de casos. - Otro personal. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 9

10 2. Competencias 2.1. Institucionales - Concientizar para mejorar la calidad. - Favorecer el trabajo en equipo. - Estimular la investigación en problemas de calidad. - Promover cambios organizativos Específicas - Mejorar la calidad de atención de los pacientes con enfermedades crónicas. - Conocer los modelos de gestión de enfermedades crónicas. - Identificar a los pacientes según en nivel de riesgo. - Diseñar programas de gestión de enfermedades. - Implantar programas específicos de gestión de enfermedades. - Aprender fórmulas para promocionar la educación y auto cuidados a pacientes con patologías crónicas. - Conocer instrumentos de apoyo a la decisión clínica. - Establecer proceso de evaluación de la calidad. 3. Conocimientos Previos Recomendados La gestión de enfermedades crónicas se enmarca dentro de los procesos de mejora continua de la calidad y se fundamenta en cambios organizativos. Por tanto, junto con esta guía se deberían estudiar las siguientes guías o disponer de conocimientos relacionados con los temas siguientes: - Herramientas para la mejora continua de la calidad. - Cambio organizativo. - Guías clínicas. - Sistemas de información. - Evaluación de tecnologías en salud. 10 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

11 4. Resultados Esperados del Aprendizaje Del estudio de estos módulos de formación se esperan los siguientes resultados: Que las Instituciones Prestadoras de Salud tomen conciencia de la necesidad de implementar cambios organizacionales para mejorar la gestión de pacientes crónicos y pluripatológicos. Que las instituciones y los profesionales conozcan cuáles son los modelos e instrumentos innovadores de atención a pacientes crónicos. Que en las instituciones se desarrollen programas específicos para mejorar la calidad de atención a pacientes crónicos. 5. Conocimientos: Unidades Didácticas Los contenidos docentes se han estructurado en las siguientes unidades didácticas. Introducción Unidad Didáctica 1 Modelos y Componentes del Programa de Gestión de Enfermedades. Unidad Didáctica 2 Identificación de la Población Objetivo del Programa. Unidad Didáctica 3 Intervenciones Relacionadas con la Organización. Unidad Didáctica 4 Intervenciones Relacionadas con los Profesionales. Unidad 5 Intervenciones Relacionadas con los Pacientes. Unidad 6 Evaluación de Programas de Gestión de Enfermedades. 6. Evaluación La metodología es un conjunto coherente de técnicas y acciones lógicamente coordinadas para dirigir el aprendizaje de los alumnos hacia determinados resultados. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 11

12 Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y trabajo individual. El trabajo individual se realizará a través de una plataforma web donde se podrá acceder a: - Unidades Didácticas donde figuran los contenidos teóricos. - Presentaciones Multimedia: video y presentaciones animadas. - Documentación Adicional de Consulta. - Blog de Novedades. 12 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

13 ACTIVIDADES DE TRABAJO PRESENCIAL Actividad Descripción Horas Trabajo en Grupo Sesión supervisada por un tutor donde los participantes trabajan en grupo y reciben asistencia y guía cuando es necesaria. 12 Aprendizaje Basado en Proyectos Tutoría Situaciones en las que el participante debe explorar y trabajar un problema práctico aplicando conocimientos interdisciplinarios. 18 Período de instrucción realizado por un tutor con el objetivo de revisar y discutir los materiales y temas presentados. 5 ACTIVIDADES DE TRABAJO INDIVIDUAL Estudio Teórico Estudio de contenidos. 30 Trabajo Virtual en Red Metodología basada en el trabajo colaborativo que parte de un espacio virtual diseñado por el profesor en el que se pueden compartir documentos y material multimedia. 10 El trabajo presencial consistirá en lo siguiente: - Trabajo en grupo donde se revisarán los conceptos fundamentales de la parte teórica y se discutirá la aplicabilidad práctica a la institución donde se está trabajando. - Aprendizaje basado en proyectos: la tarea central de este material docente es preparar al alumno para desarrollar un Programa de Gestión de Enfermedades; por tanto se ha diseñado una tarea especifica que consiste en que, cada institución participante se forme un grupo de trabajo multidisciplinario que diseñe un Programa de Gestión de Enfermedades ad hoc con sus necesidades y cultura de la organización. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 13

14 7. Planificación del Aprendizaje TIPO DE ACTIVIDAD DISTRIBUCIÓN HORARIA Presencial No presencial 1. Estudio Teórico Trabajo Virtual en Red Trabajo en Grupo Aprendizaje Basado en 18 Proyectos 5. Tutorías 5 TOTALES VOLUMEN TOTAL DE TRABAJO Evaluación La evaluación consistirá en: - Una prueba objetiva con preguntas tipo test de autoevaluación. - Proyecto: el grupo de participantes de cada institución deberán elaborar un proyecto de diseño de un programa de gestión de enfermedades. 9. Recursos y Ambiente Recursos en plataforma Web - Unidades Didácticas en soporte electrónico. - Presentaciones Multimedia. - Test de Auto-evaluación. - Documentación de Apoyo. - Enlaces con Instituciones Internacionales. Ambiente - Trabajo individual con soporte multimedia on-line. - Trabajos en aula que facilita la institución. 14 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

15 10. Bibliografía Básica Bibliografía BENGOA, R.; NUÑO SOLINÍS, R. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier España, S.L SINGH, D. Transforming chronic care: Evidence about improving care for people with long-term conditions. The University of Birmingham. HSMC Nuño R. Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada Disponible on-line en: Cada Unidad Didáctica dispone de bibliografía específica. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 15

16 Guía del Tutor 1.Perfil del Tutor El tutor deberá ser un profesor universitario especializado en la materia que nos ocupa o un responsable de calidad o de gestión clínica de la institución donde se desee implementar los programas de gestión de enfermedades crónicas. 2. Conocimientos del Tutor El tutor deberá disponer o adquirir previamente a su desempeño, conocimientos sobre: - Programas de Mejora Continua de la Calidad. - Conceptos clave que figuran en las Unidades Didácticas. - Implementación de clínicas. - Evaluación de programas de salud. 3. Funciones del Tutor Este programa formativo está diseñado para que se aplique en instituciones específicas y siga una metodología semi-presencial de investigación y acción. Las funciones del tutor son las siguientes: Facilitador En la Creación y Dinámica de los Grupos de Estudio. Coordinador Del Trabajo de los Grupos y su Aprendizaje. Director Evaluador Del Proyecto Establecido en la Tarea de Implantación de la Herramienta. De los Conocimientos y Habilidades de los Participantes. 16 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

17 4. Estrategia Metodológica La estrategia metodológica combina dos tipos de actividades: - Actividades de formación on-line con base en materiales multimedia. - Trabajo en grupo en el interior de la institución donde se realice la formación. Las actividades del tutor de la institución serán las siguientes: 1. Selección de los participantes de la institución o instituciones. 2. Programación de las actividades docentes: a. Coordinación de los tiempos de estudio on-line. b. Coordinación de las sesiones presenciales. 3. Diseño de un cronograma ad hoc al perfil y necesidades de la institución. 4. Dirección del equipo de participantes para el diseño de un programa de gestión de enfermedades. 5. Instrucciones para la Dirección de un Proyecto de Gestión de Enfermedades Denominación de la tarea Diseño de un Programa de Gestión de Enfermedades. Objetivo General Diseñar una estrategia en su institución para la atención de pacientes pluripatológicos. Específicos 1. Identificar el tipo de pacientes. 2. Segmentar los pacientes según riesgo. 3. Seleccionar el modelo de gestión. 4. Establecer objetivos. 5. Estructurar el servicio. 6. Establecer un sistema de evaluación. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 17

18 Desarrollo Para realizar este ejercicio siga las instrucciones del manual siguiente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y recomendaciones. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid. 18 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

19 Unidades Didácticas Glosario de conceptos clave Introducción Unidad Didáctica 1 Modelos y Componentes del Programa de Gestión de Enfermedades Unidad Didáctica 2 Identificación de la Población Objetivo del Programa Unidad Didáctica 3 Intervenciones Relacionadas con la Organización Unidad Didáctica 4 Intervenciones Relacionadas con los Profesionales Unidad Didáctica 5 Intervenciones Relacionadas con los Pacientes Unidad Didáctica 6 Evaluación de Programas de Gestión de Enfermedades. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 19

20 GLOSARIO DE CONCEPTOS CLAVE Auto-cuidados [Self-management] Los pacientes en colaboración con los profesionales de la salud asumen una mayor responsabilidad en las decisiones de la atención médica. Muchas de las funciones clínicas desarrolladas por los profesionales médicos, pueden ser efectivamente realizadas por los propios pacientes. Atención Integrada La continuidad y la coordinación son elementos fundamentales en la apuesta por organizaciones de salud integradas. Enfermedades Crónicas La OMS define como enfermedad crónica enfermedades de larga duración y generalmente progresión lenta y en EEUU el Centro para la Prevención y Control de enfermedades, lo define como las condiciones que no son curadas cuando se adquieren son consideradas como crónicas. Gestión de Enfermedades La gestión de enfermedades es un sistema de intervenciones de salud coordinadas, con el objetivo de mejorar la salud en su conjunto de determinados pacientes. Ello incluye la comunicación con la población y la promoción de los auto-cuidados por parte de los pacientes. Guía Clínica Según el Institute of Medicine de los Estados Unidos (IOM), es un conjunto de "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención de salud más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica". Historia Clínica Electrónica (HCE) Es el registro longitudinal por medios electrónicos de todos los eventos y datos cualquiera que sea su forma, clase o tipo relativos a la salud de una persona (desde su nacimiento hasta su muerte), que permiten adquirir o ampliar conocimientos sobre su estado físico y su salud o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. HMO Health Maintenance Organizations Organizaciones prestadoras de salud que operan en el sector salud en EEUU ofreciendo planes de salud a los afiliados a un seguro de salud. 20 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

21 Kaiser Permanente El enfoque de la Kaiser Permanente identifica tres grupos en relación con los grados de complejidad de los pacientes crónicos. Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas (AICC). The Innovative Care for Chronic Conditions framework (ICCC). OMS Este modelo añade al CCM una óptica de políticas de salud. Un aspecto clave del mismo es su énfasis en optimizar el uso de los recursos disponibles en un contexto geográfico-poblacional concreto. Este enfoque es crucial en muchos países de renta media y baja donde coexisten múltiples infraestructuras proveedoras con evidentes duplicidades y uso sub óptimo de recursos. Programas de Gestión de Enfermedades (PGE) Se fundamentan en la existencia de equipos multidisciplinarios que prestan una asistencia de elevada calidad basada en el mejor conocimiento disponible y explicitado en documentos tipo guías clínicas o protocolos. La educción de los pacientes y los auto cuidados. Modelo de Atención de Crónicos (The Chronic Care Model, CCM) Es el resultado de diversos estudios e iniciativas para la mejora de la gestión de enfermedades crónicas en sistemas de provisión integrados como Group Health Cooperative y Lovelace Health System en EEUU. (Wagner et al. 1999). Modelo Expandido de Atención a Crónicos. (Expanded Chronic Care Model) Diseñado por gobierno de British Columbia en Canadá a partir del CMM. Amplia la aplicación del CMM al ámbito comunitario y fortalece las actividades de prevención y promoción de la salud. (Barr, V et al, 2003). Unidad de Pacientes Pluripatológicos (UPP). UPP Básica Organización de profesionales de los servicios de salud, que ofrece asistencia multidisciplinaria a pacientes vulnerables con pluripatología, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de seguridad, calidad y eficiencia, para realizar esta actividad. Vías Clínicas Basadas en la Evidencia Instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evolución predecible. Describe los pasos que deben seguirse, establece las secuencias en el tiempo de cada una de ellas y define las responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 21

22 Introducción En este apartado se describen los conceptos fundamentales relacionados con la Gestión de enfermedades crónicas, los objetivos y el alcance de la guía. Con mucha frecuencia los sistemas de salud no están organizados para proveer atención efectiva y eficiente a los problemas de salud crónicos 1. Las causas de esto son complejas y muchas veces responden a que, las necesidades de los pacientes deben ser satisfechas en varias instituciones y de modo multifacético 2. Para dar respuesta a estas demandas se están introduciendo programas de Gestión de Enfermedades. El concepto denominado Gestión de Enfermedades hace referencia a una mejor coordinación entre los diferentes componentes del sistema de salud: atención hospitalaria, atención primaria, rehabilitación, atención en domicilio y la aplicación de instrumentos específicos diseñados para la población de pacientes en cuestión, como son: guías clínicas, educación y sistemas de información 3. Estos programas han generado una gran expectativa como medidas para mejorar la calidad y la eficacia para atender a pacientes con enfermedades crónicas. Según Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) 4 5, para ser considerado un programa de Gestión como tal debe cumplir con al menos dos de los siguientes tipos de intervención: a) Intervenciones relacionadas con los pacientes. b) Intervenciones relacionadas con los profesionales. c) Intervenciones relacionadas con la organización. Por tanto, la clave de estos programas es la implementación e integración de intervenciones combinadas 6. Los programas de Gestión de Enfermedades (DMPs, Disease Management Programs 7 ) organizan los servicios de manera multidisciplinaria, centrada en todo el proceso asistencial, usando estándares basados en la evidencia. La Gestión de Enfermedades entendida como metodología para apoyar los procesos de mejoramiento de la calidad asistencial: 1 J.E. Epping-Jordan, Integrated approaches to prevention and control of chronic conditions, Kidney Int Suppl 98 (2005), pp. S86 S88 2 WHO The Global Strategy On Diet, Physical Activity And Health (January 29, 2007) 3 IOM, Crossing the quality chasm, National Academy Press, Washington D.C. 4 EPOC 16 July K.M.M. Lemmens, A.P. Nieboer, C.P. van Schayck, J.D. Asin and R. Huijsman, A model to evaluate the quality and effectiveness of disease eonagement, Qual Saf Health Care 17 (6) (2008), pp S.L. Norris, R.E. Glasgow, M.M. Engelgau, P.J. O'Connor and D. McCulloch, Chronic disease management: a definition and systematic approach to component interventions, Dis Manage Health Outcomes 11 (8) (2003), pp En español proponemos la denominación Programas de Gestión de Enfermedades PGE. 22 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

23 a) Proporciona soporte al personal los servicios de salud para establecer el plan de cuidados y la relación con los pacientes. b) Promociona la prevención de los brotes y las complicaciones de la enfermedad utilizando la medicina basada en la evidencia, las guías de práctica clínica y las estrategias de potenciación de los pacientes. c) Realiza evaluaciones clínicas, humanísticas y económicas de los resultados (outcomes) de los procesos asistenciales con el propósito de mejorar la salud. Es en definitiva, un proceso que mejora la calidad y el costo-efectividad de la asistencia en salud en pacientes con una determinada enfermedad crónica mediante la aplicación de los principios de mejora continua de la calidad. Su aplicación en Colombia es novedosa pero a la vez puede suponer una mejora significativa de la calidad de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. A partir de las experiencias internacionales en sistemas los servicios de salud basados en seguros médicos, en las EPS e IPS pueden surgir modelos adaptados a la situación local. Un caso estudio de interés especial lo constituye Kaiser Permanente (plan de medicina de prepago de EEUU). 8 Área y Línea de Trabajo Este tema se enmarca en el contexto del proyecto Diseñar y/o adaptar herramientas innovadoras para Colombia, de mejores prácticas internacionales de gestión clínica y/o administrativa, para que los hospitales mejoren su desempeño frente a los estándares del Sistema Único de Acreditación y el componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, en concreto en la línea temática propuesta de mejores prácticas en gestión de calidad basadas en la evidencia - gestión de enfermedades crónicas (Disease Management). 8 Está en proceso de publicación un trabajo del la PAHO sobre integración de servicios y redes de salud. Comunicación personal Dr. Reinaldo Holder. PAHO. GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 23

24 Objetivos Objetivo General Facilitar a los responsables institucionales y a los profesionales involucrados en la atención a pacientes crónicos los conocimientos e instrumentos necesarios para una gestión eficiente de estos pacientes, mejorar la calidad de la atención y la calidad de vida de los mismos. Objetivos Específicos 1. Estudiar los enfoques y modelos de gestión basados en la evidencia. 2. Explicar cómo se diseña un programa de gestión de enfermedades. 3. Mostrar cómo se ponen en marcha intervenciones basadas en la organización para mejorar la calidad de atención a pacientes crónicos. 4. Conocer cómo deben enfocar los profesionales su trabajo. 5. Aprender a implementar programas de educación en salud y auto cuidados de pacientes con enfermedades crónicas. 6. Identificar los indicadores más relevantes para evaluar los programas de gestión de enfermedades crónicas. Alcance de la Guía Esta guía está diseñada para ser utilizada en una institución que deseé implementar programas de gestión de enfermedades o conocer estos instrumentos. Destinatarios Los destinatarios de esta guía son los siguientes: - Responsables de Gestión de la Calidad de las IPS. - Responsable de Estadísticas y Documentación Clínica. - Profesionales de los Servicios Hospitalarios Implicados: médicos y enfermería. - Profesionales de Atención Primaria. 24 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

25 Cuestionario de entrada al proceso Se ha elaborado un cuestionario con el propósito de que usted realice una auto- evaluación antes de ingresar al desarrollo de esta Guía. 1. Mi institución está familiarizada con el concepto y práctica del Disease Management (Gestión de enfermedades) como un componente de los programas de mejora continua de la calidad? 2. Conocemos las diferentes tendencias y modelos existentes para la gestión de enfermedades que pueden ser de utilidad para la mejora de la gestión clínica en mi institución de salud? 3. Conozco el tipo de población más susceptible de ser ingresada a este tipo de programas o metodologías de gestión clínica? 4. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que como parte de este tipo de programas, mi institución puede hacer en materia de cambios organizativos? 5. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que como parte de este tipo de programas mi institución puede hacer en materia de cambios en la forma como trabajan y se organizan mis profesionales y personal de salud en general? 6. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que en materia de comunicación y manejo de mis pacientes se pueden implementar como parte de la ejecución de este tipo de programas? 7. Como puedo evaluar si mi programa de gestión de enfermedades o Disease Management ha sido exitoso? 8. Que indicadores me permiten analizar su nivel de éxito? GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 25

26 Bibliografía de referencia BENGOA, R.; NUÑO SOLINÍS, R. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier España, S.L SINGH, D. Transforming chronic care: Evidence about improving care for people with long-term conditions. The University of Birmingham. HSMC BUSSE, R et al. Managing Chronic Disease in Europe. NOLTE E, MCKEE M (eds). Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Maidenhead: Open University Press. European Observatory on Health Systems and Policies series; WAKLEY, G.; CHAMBERS, R. Chronic disease management in primary care. Quality and outcomes. Reino Unido: Radcliffe Publishing Ltd WRIGHT, J.; HILL, P. Gobierno clínico. Madrid: Elsevier España, S.A Documentos de consulta Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y recomendaciones. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid. Nuño R. Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca, Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada Disponible on-line en: vol1/iss3/2 OMS. Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio Washington GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS