PAUTAS DE ACTUACION EN LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

Transcripción

1 PAUTAS DE ACTUACION EN LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA COORDINADOR: XOSE MARIA PENA OUTEIRIÑO COLABORADORES: PEDRO CAMPOY MARTINEZ BELEN CONGREGADO RUIZ EDUARDO LEON DUEÑAS CONSEJO DE SALUD VESICAL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO. SEVILLA

2 INTRODUCCION La incontinencia urinaria femenina cumple los requisitos necesarios para ser evaluada, para ser protocolizada y para desarrollar guías de actuación que aumenten la eficacia de los recursos, y esto porque el coste sociosanitario que desencadena es elevado. En Estados Unidos, el gasto en absorbentes supone el 2% del total del gasto sanitario, en España, en 1988, según datos del instituto Nacional de Salud, se gastaron millones de pesetas en productos y accesorios para incontinencia, el 3% del gasto de prescripción farmacéutica. Es además prevalente, aunque las cifras son muy dispares, según los criterios diagnósticos. Según nuestros propios datos sobre dos mil mujeres encuestadas y utilizando criterios restrictivos, más del 15% de las mujeres padecen incontinencia, porque tienen escapes, necesitan usar protección y además estos episodios de incontinencia alteran su vida social o familiar. La demanda de asistencia aumenta exponencialmente, la mujer se ha incorporado a la vida laboral y social, cultiva su cuerpo y exige salud, además consulta antes, acude con grados más leves de incontinencia y quiere resultados. Las unidades especializadas en urología femenina, en urodinámica o en incontinencia no pueden asumir este volumen de pacientes, es más, los propios especialistas, urólogos y ginecólogos tampoco pueden satisfacer tan alta demanda. La medicina de Atención Primaria puede y esta obligada a formar parte del proceso diagnóstico y terapéutico y esto debe ser tenido en cuenta en cualquier algoritmo, protocolo o guía de práctica clínica. Por último, la incontinencia urinaria tiene diversidad de práctica clínica, existen diversos estilos de tratamiento, multitud de técnicas quirúrgicas, amplios modelos de tratamiento conservador o mínimamente invasivo e incluso varias formas de llegar al diagnóstico utilizando unas u otras pruebas complementarias, por ello, existe controversia tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Estas tres razones hacen de la incontinencia un tema sumamente atractivo para ser revisado sistemáticamente, para conocer niveles de evidencia científica y para ser protocolizado. Nuestro objetivo es definir unas pautas de actuación tanto a nivel inicial como especializada para los distintos tipos de incontinencia, conocer niveles de evidencia, establecer recomendaciones a las pruebas diagnósticas y proponer modelos de recogida de información. Comenzaremos con nuestra propuesta, en forma de algoritmo diagnósticoterapéutico, de pautas de actuación a todos los niveles y para todos los tipos de incontinencia, dicho esquema se irá desglosando conforme avanza el documento, con niveles de idoneidad de las recomendaciones según la calidad de la evidencia científica. Introducción I/I

3 1.- ANAMNESIS La historia general de la incotinencia es una prueba con nivel de recomendación B. Los factores de riesgo deben ser identificados para intentar modificarlos, por ejemplo obesidad, toma de ciertos fármacos, nivel de recomendación B. En la historia hay que valorar la naturaleza y duración de los síntomas, los antecedentes de cirugía previa, en particular sobre el aparato genitourinario, el ambiente social y cultural de la paciente, la movilidad de la paciente, el estado mental, las enfermedades concomitantes y la actividad sexual e intestinal. Cuantificación de los síntomas mediante diario miccional en el que se registra frecuencia, volumen, episodios de incontinencia y número de absorbentes. Medición de la calidad de vida mediante cuestionarios validados. 2.- EXPLORACIÓN La exploración física es una maniobra con nivel de recomendación B. La exploración debe detallar peso y talla, palpación abdominal con descripción de cicatrices, masas y detectar la existencia de globo vesical, exploración vaginal y perineal meticulosa, observando prolapsos, estado hormonal de la vagina, uretra, visualizando escape y realizando test de Bonney, examen rectal valorando esfínter anal, exploración neurológica básica, centrada principalmente en los segmentos S2, S3 y S4 y valoración de la musculatura perineal El residuo postmiccional tiene un nivel de recomendación B en pacientes mayores o neurológicas en las que se sospeche obstrucción o hipoactividad del detrusor, debe medirse por palpación abdominal y ecografía. 3.- ESTUDIOS DE LABORATORIO Esta prueba sirve para descartar infección y hematuria, se considera tiene un nivel de recomendación B. El análisis de sangre (glucosa, urea, creatinina e iones) es una prueba con nivel de recomendación C cuando hay probabilidad de daño renal, poliuria en ausencia de diuréticos o previamente a la cirugía. La citología urinaria es una prueba con nivel de recomendación E en la evaluación rutinaria. 4.- HISTORIA COMPLEJA Entendemos por historia compleja en incontinencia la que hace sospechar una fístula, la recidivante tras cirugía, pelvis radiadas o multioperadas, prolapsos de alto grado o las asociadas a infecciones recurrentes, dolor, hematuria o síntomas de dificultad al vaciado. En estas pacientes no cabe el estudio en Atención Primaria y deben derivarse directamente.

4 5.- GRADO El test de la compresa bien sea de 20 minutos o de 24 horas es una prueba opcional con nivel de recomendación C. Por tanto la clasificación en severa o levemoderada se hará conforme al número de absorbentes o a los esfuerzos que desencadenan los escapes. 6.- TRATAMIENTO CONSERVADOR EN INCONTINENCIA DE ESFUERZO Consistirá en ejercicios Kegel orales, diarios, que la mujer realizará en su domicilio. Estos ejercicios tienen un nivel de recomendación A para el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo leve y moderada. Otra alternativa consiste en el empleo de conos vaginales, nivel de recomendación B. El tratamiento farmacológico con fenilpropanolamina o pseudoefedrina en mujeres que no tengan contraindicaciones, especialmente hipertensión, también está indicado. La dosis para la fenilpropanolamina es mg en forma de liberación retardada dos veces al día y la dosis usual para la pseudoefedrina es mg tres veces al día. Nivel de recomendación A. Los estrógenos orales o vaginales pueden ser considerados en la mujer postmenopaúsica, que pueden ser dados continuada o intermitentemente. Nivel de recomendación B. La combinación de estrógenos y fenilpropanolamina puede emplearse en mujeres postmenopaúsicas cuando el fármaco inicial no ha sido efectivo. Nivel de recomendación A. La imipramina puede emplearse cuando el tratamiento farmacológico de primera línea no ha sido efectivo. Nivel de recomendación C. El propanolol y otros betabloqueantes no son recomendados como tratamiento de la incontiencia urinaria de esfuerzo femenina. Nivel de recomendación E. 7.- TRATAMIENTO CONSERVADOR EN INCONTINENCIA POR URGENCIA El primer tratamiento conservador que debe aplicarse a la incontinencia por urgencia es el entrenamiento vesical que tiene un nivel de recomendación A en la incontinencia por urgencia. Los anticolinérgicos son la primera línea de tratamiento farmacológico en la incontinencia por urgencia. Nivel de recomendación A. El flavoxato no es aconsejable para el tratamiento de la incontinencia por urgencia. Nivel de recomendación F.

5 Los antidepresivos tricíclicos no deben ser usados como primera línea de tratamiento, debiendo ser reservados para pacientes cuidadosamente evaluadas. Nivel de recomendación F. 8.- TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INCONTINENCIA URINARIA MIXTA El tratamiento conservador de este tipo de incontinencia será una combinación de los dos apartados anteriores que dependerá del predominio del componente de urgencia o de esfuerzo. 9.- TRATAMIENTO CONSERVADOR ESPECIALIZADO EN LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. Existen dos tipos fundamentales de tratamiento conservador en este tipo de incontinencia: Ejercicios perineales asistidos por biofeedback, empleándose biofeedback acústico, visual, auditivo o tactil o combinaciones de ambos, con diferentes pautas y programas, tiene un nivel de recomendación A en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Estimulación eléctrica del suelo pélvico, mediante diferentes tipos de corrientes, frecuencias, programas y pautas, especialmente indicada cuando la mujer tiene un tono perineal muy bajo o no consigue aislar los músculos deseados de los agonistas de la contracción. Nivel de recomendación B TRATAMIENTO CONSERVADOR ESPECIALIZADO EN LA INCONTINENCIA POR URGENCIA Y MIXTA. Dos son también los tratamientos conservadores especializados en la incontinencia por urgencia: Neuromodulación vescial mediante biofeedback, controlada habitualmente por electromiografia mediante electrodos de superficie y con biofeedback visual o auditivo, tiene un nivel de recomendación A en el tratamiento de la incontinencia por urgencia. Electroestimulación del suelo pélvico, que por el mismo mecanismo anterior prodece efectos similares, tiene un nivel de recomendación B en el tratamiento de la incontinencia por urgencia. El tratamiento conservador especializado de la incontinencia mixta será una combinación de todas las propuestas anteriores individualizada para cada caso según sus características.

6 11.- ESTUDIO ESPECIALIZADO El estudio por parte del especialista de la incontinencia compleja o de la incontinencia por rebosamiento es muy variable según cada caso. Las exploraciones radiológicas del aparato urinario inferior tienen un nivel de recomendación C cuando existe incontinencia por vejiga neurógena, residuo postmiccional elevado, dolor renal, prolapso severo o sospecha de incontinencia extrauretral. La urodinámica tiene un nivel de recomendación A siempre que no se trate de una incontinencia de esfuerzo genuina o de otro tipo de incontinencia que no responde a tratamiento conservador. La cistoscopia tiene un nivel de recomendación B en la evaluación de la fístula vésico-vaginal, la incontinencia extrauretral, la hematuria y el dolor INDICACION DE URODINAMICA EN INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO La incontinencia está indicada en todos los casos en que sospechemos que no estamos ante una incontinencia genuina, vejigas operadas, radiadas, con síntomas asociados, uretras rígidas, test de Bonney negativos, etc CIRUGIA DE SUSPENSION En cualquiera de sus modalidades, la cirugía está indicada en la incontinencia de esfuerzo que se mantiene tras agotar la primera línea de tratamiento. Nivel de recomendación B CIRUGIA DE CIERRE Los procedimientos de cabestrillo están indicados en la incompetencia esfinteriana como primera línea de tratamiento especialmente si coexisten con hipermovilidad uretral, nivel de recomendación B. Las inyecciones periuretrales están recomendadas como primera línea de tratamiento de la incompetencia esfinteriana si no existe hipermovilidad uretral, nivel de recomendación B. El esfínter artificial está indicado como tratamiento de la incontinencia severa que ha fracasado a otros tratamientos quirúrgicos; por su alta tasa de complicaciones raramente estará indicado como primera línea de tratamiento, nivel de recomendación B.

7 15.- CIRUGIA DE LA INCONTINENCIA POR URGENCIA La denervación vesical en sus diferentes modalidades esta indicada cuando la capacidad vesical es buena y la complianza aceptable siempre que hayan fracasado otros tratamientos conservadores, nivel de recomendación C. La cistoplastia de aumento con intestino está indicada en vejigas refractarias a otros tratamientos conservadores, con baja complianza e inestabilidad severa, nivel de recomendación B. La derivación urinaria se recomienda en las mismas situaciones anteriores pero para casos muy seleccionados, nivel de recomendación C CIRUGIA DESOBSTRUCTIVA Un procedimiento quirúrgico que resuelva una obstrucción de la uretra o del cuello vesical está recomendado en el tratamiento de la mujer con obstrucción al vaciado, nivel de recomendación B La cateterización intermitente puede ser considerada en pacientes que no sean candidatas a cirugía y padezcan una obstrucción, nivel de recomendación C. La cateterización intermitente es una medida de soporte para las pacientes con lesiones medulares o vejigas parcialmente obstruidas, nivel de recomendación B. La dilatación uretral no está indicada en el tratamiento de la mujer incontinente, nivel de recomendación C. La uretrotomía interna no está indicada en el tratamiento de la obstrucción urinaria en la mujer, nivel de recomendación E. Los catéteres suprapúbicos pueden ser utilizados durante un período limitado de tiempo antes de otra alternativa más definitiva. Su uso está contraindicado a largo plazo nivel de recomendación E. Los colectores externos están indicados en mujeres con genitales y piel intactos, con adecuado vaciado, en la que otros tratamientos han fracasado, nivel de recomendación C. Los productos absorbentes están indicados durante el diagnóstico, como ayuda a otros tratamientos o a largo plazo en casos intratables, nivel de recomendación C. Finalizaremos diciendo que deben incrementarse los recursos y esfuerzos para informar a la población acerca de la incontinencia urinaria, que ésta debería conocer que la incontinencia urinaria no es normal y es curable y que el manejo debe ser multidisciplinario. Deberían desarrollarse programas educativos para la población general y cursos para pre y postgraduados acerca de las alternativas diagnósticas y terapéuticas de la incontinencia urinaria femenina.

8 BIBLIOGRAFIA 1.- National Guideline Clearinghouse. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. U.S. department of health anf human services, public health service, 1996, Abrams P, Khoury S, Wein A. Incontinence. 1 st International Consulting on Incontinence.plymbridge Distributors. Plymouth Medina R, Campoy P, Ramírez A, Soltero A. Manejo de la incontinecia urinaria femenina de esfuerzo en una unidad especializada. Actas Urol Esp. 1998; 22: Pena XM, León, E, Leal A. Reeducación vesical. En: Salinas J, Rapariz M. Tratado de reeducación en urogineproctología. Graficas Santer. Gran Canaria Incontinence action group. Action on incontinence: report of a working group. Project paper n Kings fund. London. 6.- Borrie MJ, Bawden ME, Kartha As et al. A nurse/phisician continence clinic triage approach for urinary incontinence. Neurology and Urodinamics. 1992, 11: NIH Consensus development panel (JW Rowe, Chairman) Urinary incontinence in adults: Report of the NIH Consensus Development Conference. J Am Med Assoc 1989, 261: Abrams P, Blaivas JG, Stuart L, Andersen T. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scan J Urol Nephrol 1988; sppl 114: NIH. Urinary incontinence in adults. National Institute of health Consensus development. Statement 1988; 7:

9 Anexos I/II

10 Anexos II/II