Utilidad del estudio urodinamico en pacientes con prolapso e incontinencia de orina oculta

Transcripción

1 Utilidad del estudio urodinamico en pacientes con prolapso e incontinencia de orina oculta Malen Pijoan Molinas (1), Rodolfo Zaja (2), Oscar Sanso (1), Martín Piana (1), Lelio Zeno (1). (1) Médico Especialista en Urología. Sanatorio Parque. Bvar. Oroño 860, Rosario. Sta.Fé. (2) Médico Especialista en toco-ginecología. Instituto de Diagnostico Urologico. Bvar. L. de la Torre 960, Casilda. Sta. Fé. Correspondencia a: mpijoan@intramed.net Resumen Objetivo: Evaluar la eficacia del estudio urodinámico multicanal en la evaluación del prolapso genital severo, mediante su reducción, en la pesquisa de incontinencia de orina oculta, como prueba pre-quirúrgica, para planificar una corrección mediante cabestrillo concomitantemente con la cirugía del prolapso. Material y método: Pacientes ingresadas en el Servicio de Urología del Sanatorio Parque de Rosario y del Instituto de Diagnostico Urológico de Casilda entre enero del 2008 y enero del 2010, debido a cistocele de III o IV grado, sin antecedentes de cirugía de prolapso o incontinencia de orina. Edades 34 y 90 años (M: 60). A todas se les realizó urodinamia multicanal con corrección del prolapso con torunda de gasa. En aquellas mujeres en la que se descarta la presencia de incontinencia oculta, se realizó corrección del prolapso con malla de cuatro esquinas y en aquellas en que se documenta incontinencia de orina oculta se colocó en el mismo acto quirúrgico un cabestrillo transobturatriz profilactico, para evitar la aparición de incontinencia de orina en el postoperatorio. Resultados: 48 mujeres cumplieron con el criterio de ingreso al estudio, 18 (37.5%) no registraron presencia de incontinencia de orina de esfuerzo durante la urodinamia. De las 30 (62.5%) restantes se evidenció incontinencia de orina de esfuerzo, tipo I en 1; tipo II en 15; tipo III en 2; tipo II + III en 12. Durante el estudio urodinámico en 5 (10.4%) de ellas se evidenció detrusor hiperactivo asintomático. En 1 (3.33%) de las 30 pacientes sometidas a cirugía pro- Abstract Objective: To assess the effectiveness of multichannel urodynamic testing in the evaluation of severe genital prolapse, through its reduction, in the search for hidden urinary incontinence as a presurgical testing, and to plan a correction through a sling together with the prolapse surgery. Materials and Methods: Female patients admitted to the Urology Service of Sanatorio Parque of Rosario and Instituto de Diagnóstico Urológico of Casilda between January 2008 and January 2010, with a 2nd and 3rd degree cystocele, with no record of prolapse surgery or urinary incontinence. Ages: 34 to 90 years old (M: 60). A multichannel urodynamic testing with prolapse correction with gauze pack was performed on every patient. A prolapse correction with four corner bladder was performed on those women in whom the presence of hidden incontinence was ruled out, and a prophylactic transobturator sling was placed in the same surgical act in those women with documented hidden urinary incontinence in order to prevent the appearance of urinary incontinence during post-surgery. Results: Forty eight women met the criteria of the study; 18 (37.5%) did not show stress urinary incontinence during the urodynamic testing. From the remaining 30 (62.5%) patients, stress urinary incontinence type I was evidenced in one patient; type II in 15, and type II+III in 12 patients. Asymptomatic hyperactive detrusor was registered during the urodynamic testing in 5 (10.4%) M. Pijoan Molina Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII

2 Artículos Originales filactica de incontinencia registro falla, con escapes de orina en el postoperatorio inmediato. El resto de las pacientes 29 (61.5%) no presentó incontinencia durante el postoperatorio inmediato, temprano ni tardío, completando un periodo de observación entre 2 y 20 meses. En las 18 pacientes con cirugía solo de prolapso, tampoco se registro aparición de incontinencia. Conclusión: El estudio uro dinámico con reducción de prolapso genital severo, es de utilidad para detectar la incontinencia de orina oculta, lo que nos permite planificar la cirugía anti-incontinencia profilactica concomitante. Según nuestros datos la colocación de cabestrillo transobturatriz juntamente con la corrección del prolapso nos permitió resolver la problemática del piso pelviano. Palabras clave: Urodinamia. Prolapso genital. Incontinencia oculta. patients. One (3.33%) of the 30 patients that underwent prophylactic incontinence surgery showed urinary leakage during the immediate post-surgical period. The remaining 29 (61.5%) patients did not show incontinence during the immediate, early or late post-surgical period, over an observational period of 2-20 months. Incontinence was not registered in the 18 patients with prolapse surgery. Conclusion: The urodynamic testing with reduction of severe genital prolapse is a useful tool to detect hidden urinary incontinence, which allows us to plan a parallel prophylactic anti-incontinence surgery. According to our data, the placement of a transobturator sling together with the prolapse correction allowed us to solve the pelvic floor problem. Key Words: Urodynamic. Genital prolapse. Occult incontinence. Introducción: La reciente década ha visto una revolución en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital (PG) y de la incontinencia de esfuerzo (IOE) con la introducción de técnicas mínimamente invasivas. Con el aumento de la sobrevida de la mujer, vemos cada día con mayor frecuencia consultas por estas patologías (1). La incontinencia de orina (IO) y el PG son condiciones patológicas que producen alteración de la calidad de vida en las mujeres que la padecen, por lo que prefieren apartarse de la vida familiar y social, para evitar que los demás se den cuenta de su alteración. El PG puede presentarse hasta en un 50% de las multíparas y su incidencia aumenta con la edad (2). En 1997, Olsen demostró que el 11,1 % de las mujeres que alcanzan los 80 años habían sido operadas por PG y/o IOE, y además que el 29,2 % de ellas requirió una reoperación por recidiva. Tanto la IOE como PG son alteraciones del suelo pelviano, que comparten los mismos factores de riesgo. Su común denominadores el daño de los tejidos de sostén por debilitamiento, sobre distensión o ruptura por compresión. Por lo expresado anteriormente, es frecuente encontrar la asociación de PG e IOE de orina en nuestras pacientes (3). Cuando corregimos un prolapso genital severo, si previamente no hemos estudiado y considerado la posibilidad de aparición de incontinencia de orina, podemos encontrarnos con una patología del suelo pelviano parcialmente corregida. Ya que es probable que la paciente tenga una incontinencia de orina oculta, que sólo será evidente después de la cirugía de prolapso. Para la paciente y el médico puede ser muy frustante la aparición de una incontinencia de orina despúes de la corrección del prolapso. Objetivo: Evaluar la eficacia del estudio urodinámico multicanal en la evaluación del prolapso genital severo, en la pesquisa de incontinencia de orina oculta, como diagnóstico pre-quirúrgica, para planificar una corrección simultánea. Material y métodos: Se realizó un estudio retrosprectivo, descriptivo y longitudinal de pacientes ingresadas por cistocele severo, al Departamento de Uroginecología del Sanatorio Parque y al Instituto de Diagnóstico Urológicos de Casilda entre enero del 2008 y enero del Para la realización de este trabajo clasificamos a los PG en grado I, grado II, grado III, y grado IV según la clasificaciónn de POP-Q. En 1996, un comité internacional publicó un documento proponiendo la utilización del «Pelvic Organ Prolapse Quantification system (POPQ)». 124 M. Pijoan Molina Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII

3 Utilidad del estudio urodinamico en pacientes con prolapso e incontinencia de orina oculta Este comité estuvo compuesto por miembros de la Sociedad Internacional de Continencia, la Sociedad Americana de Uroginecología y la Sociedad de Cirujanos Ginecológicos y actualmente este sistema estandarizado, está formalmente reconocido y adoptado por estas tres sociedades. El sistema POPQ de clasificación del prolapso genital consiste en la medición de nueve puntos en vagina y perineo que se agrupan en una tabla. Actualmente, aunque el sistema POPQ es el más utilizado en la literatura internacional. Mientras que la IOE se basó en la clasificación de Mc Guire (4,5). Clasificación de la incontinencia de orina de esfuerzo de acuerdo al estudio urdinámico: Tipo 0: Incontinencia referida por la paciente, pero que no es demostrada por el examen clínico o por el estudio urodinámico. Tipo I: Incontinencia por esfuerzo con presión de pérdida sobre 90 cmh20 e hipermovilidad de cuello y uretra menor a 2 cm. Tipo II: Incontinencia por esfuerzo con presión de pérdida debajo 90 cmh2o e hipermovilidad de cuello y uretra mayor a 2 cm. Tipo III: Insuficiencia uretral intrínseca, con presión de pérdida inferior a 60 cm H2O. Criterio de inclusión: Pacientes ingresadas por cistocele grado III o IV (clasificación de POP-Q) Sin antecedentes de cirugía previa por prolapso genital o incontinencia de orina y sin evidencias clínicas de incontinencia de orina en la anamnesis y examen físico. Método para objetivar la incontinencia oculta: A todas las pacientes seleccionadas según el criterio de inclusión, se les realizó un urodinamico multicanal con reducción del prolapso por medio de una torunda de gasa. Se utilizó el equipo de uro dinamia Medware de cuatros canales. La presencia de incontinencia de orina de esfuerzo se objetivó por medio de la urodinamia multicanal. Se seleccionaron 48 pacientes entre enero del 2008 y diciembre del La paridad fluctuó entre 2 y 5, con una media de 3. La corrección del prolapso genital grado III o IV se realizó mediante malla de cuatro esquinas (Figura 1). Las pacientes a las cuales se demostró tener una incontinencia de orina oculta, fueron operadas por el prolapso y además se les aplicó cabestrillo (sling) transobturatriz, durante el mismo acto quirúrgico. Se completó un período de observación entre 2 y 20 meses, para registrar la eventual aparición de incontinencia de orina en ambos grupos. Aquellas en que se corrigió sólo el prolapso, por descartarse la incontinencia oculta, y aquellas en que se realizó concomitantemente ambas cirugías, por haber sido demostrada en el estudio uro dinámico. Resultados: De las 48 pacientes, 18 (37.5%) no registraron presencia de incontinencia de orina de esfuerzo oculta durante el estudio. Rango de edad entre 34 y 90 años (M: 60). En las 30 (62.5%) restantes se evidenció: incontinencia tipo I, en 1 paciente; tipo II en 15; tipo III en 2 y tipo II+III en 12. Además, en 5 de las 48 se observo la presencia de un detrusor hiperactivo asintomático, al presentarse contracciones no inhibidas durante la fase de lleno vesical. En 1 (3.33%) de las 30 mujeres con incontinencia oculta, y sling suburetral profiláctica, se registró una falla. Al observarse escapes de orina frente a los esfuerzos durante el postoperatorio inmediato. En el resto de las mujeres de ambos grupos, con y sin cirugía profiláctica, no se presentó incontinencia durante el período de observación, que fue de 2 (3 mujeres) a 20 Figura 1: Representación esquemática de un cistocele severo y su forma de corrección quirúrgica. M. Pijoan Molina Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII

4 Artículos Originales meses, con una media de 12. Las pacientes fueron dadas de alta a las 48 hs, sin complicaciones intraoperatoria ni post-operatorias. Discusión: La investigación urodinámica de pacientes que serán sometidas a cirugía por prolapso severo, permite evidenciar la presencia de incontinencia de orina oculta, y clasificar aquellas que ya son evidentes junto al cistocele. De esta manera la urodinamia permite planificar estrategias óptimas de tratamiento, que comprenden una cirugía para corrección del prolapso y un sling submedio uretral de acuerdo al tipo de incontinencia. La combinación de ambas cirugías en aquellas pacientes que lo requieren, permite resolver ambos problemas al mismo tiempo. En otras experiencia publicadas, para demostrar la presencia de incontinencia de orina oculta en pacientes con cistocele de III o IV grado, se ha utilizado exitosamente la prueba del pesario. Es decir, se corrige el prolapso mediante la introducción vaginal de un pesario, e inmediatamente se ha realizado urodinamia multicanal para certificar la presencia de la incontinencia, es decir similar a lo realizado en nuestra serie. En otra experiencias se corrige el prolapso con valva de Bresky y se realiza estudio urodinamico monocanal (6,7). El caso típico de pacientes que presentan prolapso genital severo, sin incontinencia de orina evidente, que después de la corrección del cistocele se puede hacer sintomático, por no realizar un estudio de simulación antes de la cirugía, es presentado en una publicación del 2007, por Yamada y Kobashi. En esta paciente se demostró la incontinencia con urodinamia y se corrigió con una cinta sub-medio uretral, en una segunda cirugía, que podría haber sido realizada en un solo tiempo, junto a la corrección del cistocele. En nuestras pacientes no utilizamos pesarios, ya que generalmente les incomoda. Actualmente con el mejor y mayor acceso a técnicas quirúrgicas y nuevos medicamentos, nos ha permitido disminuir su prescripción. Por estas razones, buscamos un método más sencillo y alternativo para corregir el cistocele severo y así evidenciar una incontinencia de orina oculta por prolapso. La utilización de una torunda de gasa resulta una forma sencilla y rápida, para corregir el prolapso mientras se realiza la urodinamia, que permite simular la condición de un cistocele corregido. Se trata de una simple torunda de gasa que se adecua a la capacidad vaginal. Esto sigue el mismo principio de la cirugía virtual que propone la Teoría Integral de la Continencia, en que la corrección virtual de un defecto, ya sea por compresión o refuerzo mediante la aplicación de fuerzas o tensiones, que simulan lo que se realizará en la cirugía definitiva, nos permitirá evidenciar todos los posibles defectos a corregir, asegurando un mejor resultado quirúrgico posterior. En este caso, con esta maniobra se hará evidente la incontinencia de orina si es que existe y permanece oculta debido al gran prolapso existente (8,9). Diferentes estudios han demostrado la presencia de incontinencia de esfuerzo oculta en mujeres con cistocele severo, en cifras que van desde el 30 al 80%. Nuestra serie la presentó en el 62.5% (9). Reena et al. demostraron en su serie que la posibilidad de encontrar incontinencia de orina oculta, aumenta al doble en pacientes mayores de 50 años (10). Los factores de riesgo de la incontinencia de orina son los mismos que los del prolapso, lo que explica la alta combinación de ambas patologías. El mecanismo por medio del cual se evita que se exprese la incontinencia de orina en estas paciente, es la obstrucción uretral, provocada por el mismo cistocele de III o IV grado. Por esta razón, es importante distinguir aquellas pacientes en las que una vez que se corrija quirúrgicamente el prolapso, potencialmente comenzarán con incontinencia de orina de esfuerzo. De esta forma al pesquisar antes de la corrección del prolapso, podremos planificar una cirugía anti-incontinencia concomitante Brubaker et al. demostraron durante el 2006 que en pacientes sometidas a sacrocolpopexia por prolapso genital, se reducía la posibilidad de aparición de incontinencia de orina oculta, al realizar en forma concomitante una colposuspensión de Burch. Sin embargo, la mejor comprensión de la Teoría Integral de la Continencia, y el advenimiento de mejores cirugías del tipo cinta submedio uretral, ha permitido que hoy en día se utilicen preferentemente estas nuevas técnicas, que son más anatómicas y menos invasivas (11). En nuestra serie se utilizó cinta submedio uretral (sling transobturatriz) y se presentó fracaso de la cirugía antiincontinencia en un caso. El cual registró, aún cuando se asoció cirugía anti-incontinencia, inmediatamente en el postoperatorio, escapes de orina ante el esfuerzo. El resto de las mujeres con cinta sub-medio uretral no presentaron síntomas de incontinencia de orina en el postoperatorio inmediato, temprano, ni tardío, durante el período de seguimiento. Tampoco se encontró apari- 126 M. Pijoan Molina Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII

5 Utilidad del estudio urodinamico en pacientes con prolapso e incontinencia de orina oculta ción de síntomas de incontinencia en las 18 mujeres sometidas sólo a corrección quirúrgica del prolapso, por haber descartado incontinencia oculta en la urodinamia preoperatoria con corrección del prolapso severo. Conclusión: La urodinámia con corrección del prolapso genital severo es un método eficiente en la detección de incontinencia de orina oculta. Se presenta la prueba de corrección de cistocele por medio de torunda de gasa, como una alternativa a la realizada con pesarios o valvas. Según nuestra serie, la aplicación de una cinta submedio uretral (sling tranobturatriz), concomitantemente a la corrección de prolapso genital severo, es un método seguro y eficaz en evitar que aparezca una incontinencia oculta. Bibliografía: 1. Mac Lennan AH, Taylor AE, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG. 2000;107(12): NIH State-of-the-Science Conference Statement on Prevention of Fecal and Urinary Incontinence in Adults. NIH Consens State Sci Statements. 2007;24(1). 3. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89(4): Bump RC,Mattiasson A&BoK. The standardization of terminology of female pelvicorgan rolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(1): Mcguire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150: Sinha D, Arunkalaivanan AS. Prevalence of occult stress incontinence in continent women with severe genital prolapse. J Obstet Gynaecol. 2007;27(2): Yamada BS, Kobashi KC. Urogenital prolapse and occult stress urinary incontinence. Nat Clin Pract Urol. 2007;4(1): Petros PE, Woodman PJ. The Integral Theory of continence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc. 2008;19(1): Reena C, Kekre AN, Kekre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet. 2007;97(1): Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, et al. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006;354(15): Liang CC, Chang YL, Chang SD, Lo TS, Soong YK. Pessary test to predict postoperative urinary incontinence in women undergoing hysterectomy for prolapse. Obstet Gynecol. 2004;104(4): M. Pijoan Molina Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII