Información del Estudiante
|
|
- Cristián Navarrete Chávez
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Información del Estudiante Llene un grupo de formularios para cada estudiante que desea matricular
2
3 Formulario para Matrícula de Estudiantes Nuevos Uso Oficial Solamente : Enrollment Start Date: Student Number: Grade: Teacher: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Apellido legal del estudiante: Primer nombre legal: Segundo nombre legal: Masculino Femenino Fecha de nacimiento: Etnicidad: Hispano/Latino (seleccione una) Sí No Raza (Seleccione una o más): Caucásico/Blanco Negro/Afroamericano Asiático Indio Americano/Nativo de Alaska Isleño del Pacífico/Nativo de Hawaii Padre/tutor: PADRE/TUTOR EN LA RESIDENCIA PRINCIPAL (incluya el/los estudiante(s) que están siendo matriculados) Relación: Madre Madrastra Tutor designado por el tribunal Poder legal Padre Padrastro Madre/Padre Sustituto (Foster) Padre/tutor: Relación: Madre Madrastra Tutor designado por el tribunal Poder legal Padre Padrastro Madre/Padre Sustituto (Foster) Padre/tutor: PADRE/TUTOR EN LA RESIDENCIA ADICIONAL (diferente al mencionado arriba) Relación: Madre Madrastra Tutor designado por el tribunal Poder legal Padre Padrastro Padre/tutor: Relación: Madre Madrastra Tutor designado por el tribunal Poder legal Padre Padrastro Automáticamente, los padres que residen en el hogar principal y en el secundario podrán recoger a su hijo en la escuela. Entiendo que, de acuerdo al Acta Federal de Derechos Educativos y de Privacidad (FERPA, siglas en inglés), los padres tienen derecho al acceso de los récords educativos de su hijo a menos que el Distrito reciba una orden judicial específica prohibiendo tal acceso. Declaro que, hasta donde yo sé, toda la información provista es precisa y completa. Entiendo que el falsificar cualquier información pudiera resultar en expulsión. Firma del padre/tutor Nombre el padre/tutor (en letra de molde) Fecha Revised 4.13
4 Información de Matrícula Continua La matrícula continua se refiere al tiempo que el estudiante ha estado matriculado en una escuela pública de Colorado o los Estados Unidos sin receso en la matrícula por más de 10 días. El estudiante ha estado matriculado de continuo en una escuela pública de Colorado desde: (mes/año) El estudiante ha estado matriculado de continuo en una escuela pública de los Estados Unidos desde: (mes/año) Historial Escolar Ha asistido este estudiante a una escuela de Adams 12 Five Star Schools en el pasado? Si sí, escuela a la que asistió: Fecha en que fue dado de baja: Por favor, mencione las últimas 3 escuelas a las que asistió su hijo comenzando con la más reciente (de ser pertinente): Nombre de la escuela Dirección Fecha en que fue dado de baja Grado Teléfono Ciudad/Estado Tipo de escuela Privada Pública Otra Nombre de la escuela Dirección Fecha en que fue dado de baja Grado Teléfono Ciudad/Estado Tipo de escuela Privada Pública Otra Nombre de la escuela Dirección Fecha en que fue dado de baja Grado Teléfono Ciudad/Estado Tipo de escuela Privada Pública Otra Revised 5/2014
5 Formulario para Matrícula de Estudiantes Nuevos Apellido legal del estudiante Primer nombre legal Segundo nombre legal Cuestionario de Servicios Especiales Para proporcionar el ambiente académico apropiado para su hijo, es necesario identificar cualquier servicio especial que haya recibido en la escuela a la que asistió anteriormente. Por favor conteste los siguientes: Educación Especial Inglés Como Segundo Idioma Dotado/Talentoso Plan 504 Plan para Alfabetización Educación Preescolar Educación en el Hogar Escuela de Verano Retenido Intervención Título 1 Título X Migrante Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Grado Escuela Fecha Declaro que, hasta donde yo sé, toda la información provista es verdadera. Nombre del padre/tutor (en letra de molde) Firma del padre/tutor (persona que llena el formulario) Fecha Revised 5/2014
6 Escuelas Seguras Formulario para Matrícula Nombre del estudiante (en letra de molde) Grado Fecha de nacimiento Elegibilidad para Matrícula Por favor, llene un formulario Escuelas Seguras - Formulario para Matrícula para cada estudiante que usted desea matricular. La información ayuda a que el personal pueda verificar la elegibilidad para matrícula del estudiante. El personal se comunicará con la(s) escuela(s) anteriores del estudiante para verificar la exactitud de la información que usted proporcione. El proporcionar información incompleta o errónea pudiera atrasar la matrícula o resultar en que la matrícula sea revocada (terminada) más adelante. Autoridad para Rehusar Matrícula/Admisión La ley estatal de Colorado (C.R.S ) autoriza a los distritos escolares para que puedan rehusar matrícula a estudiantes que desean matricularse condiciones específicas. Declaración de Elegibilidad Por favor, conteste las siguientes preguntas Sí o No. Pudiéramos necesitar más información de acuerdo a sus respuestas. Sí No 1. Se ha graduado su hijo de la escuela, completado el 12mo grado, o recibido otro certificado de terminación tal como un diploma de equivalencia general (G.E.D., siglas en inglés) de parte de un programa de educación secundaria? Si contesta Sí, consulte con el personal de matrícula. Sí No 2. Tiene el estudiante entre 5 y 20 años de edad (no incluye programas preescolares)? Si contesta No, consulte con el personal de matrícula. Sí No 3. Ha sido su hijo expulsado, considerado para expulsión o se le ha pedido que se dé de baja de cualquier escuela y/o distrito debido a problemas de disciplina, asistencia a clases, comportamiento ilegal o seguridad durante los pasados 12 meses? Si contesta que sí, qué escuela/distrito/estado?: Razón de la expulsión: Fecha(s) de la expulsión: Si contesta Sí, consulte con el personal de matrícula. Sí No 4. Vive el estudiante en el Distrito Escolar Adams 12 o, de alguna otra manera, se le ha otorgado formalmente por escrito entrada al distrito por medio del programa de opción o por transferencia? Si contesta No, consulte con el personal de matrícula. Sí No 5. Ha proporcionado usted la documentación requerida de las inmunizaciones/vacunas de su hijo(a)? Si contesta No, consulte con el personal de matrícula. Verifico que, hasta donde yo sé, la información proporcionada es verdadera. Entiendo que el proporcionar información falsa o incompleta pudiera atrasar la matrícula o resultar en que la matrícula de mi hijo(a) sea revocada (terminada) más adelante. Nombre del padre o tutor (escriba en letra de molde) Firma del padre o tutor Fecha Revised 5/2014
7 Acceso a Récords de Estudiantes Aviso Bajo la ley federal, los padres tienen derecho al acceso a los récords educativos de sus hijos, a menos que el Distrito haya recibido una orden del tribunal que prohíbe específicamente que ellos u otros individuos tengan acceso. Si usted tiene tal orden, por favor entregue una copia en la escuela de su hijo. Si no tiene tal orden, ambos padres, con custodia y sin custodia, tienen el derecho al acceso a los récords educativos de sus hijos, el derecho a pedir que se enmienden, y el derecho a dar permiso para que se dé a terceras partes información de los récords que personalmente identifique al estudiante. Los padres también pueden dar permiso por escrito para permitir que otras personas tengan acceso a los récords educativos de sus hijos. Si usted desea permitir que otras personas tengan acceso a los récords educativos de sus hijos, por favor, pida una formulario de Student Records Access (Acceso a los Récords del Estudiante) en la(s) escuela(s) de sus hijos, llénela, y entréguela en la(s) escuela(s) de sus hijos. 11/2014
8
9 Autorización para Recoger al Estudiante Aviso: Sin autorización previa de un padre/tutor legal, los estudiantes no serán despachados temprano durante el día escolar a personas que no sean el padre o tutor legal. Automáticamente, los padres que residen con el estudiante y los padres que residen en otra dirección podrán recoger al estudiante. Los padres pueden dar permiso por escrito para permitir que otras personas, incluyendo pero no limitado a padrastros, hermanos mayores y abuelos, recojan al niño/los niños antes de terminar el día escolar sin obtener permiso del padre/tutor legal. Si usted desea autorizar a otras personas para que recojan a su(s) hijo(s), pida el formulario Student Pick-Up Authorization (Autorización para Recoger al Estudiante) en la escuela de cada niño, llénela y entréguela en la escuela. De acuerdo a la Política 5700 del Superintendente, el personal escolar puede excusar a un estudiante antes del final del día escolar si el padre o tutor legal lo solicita por razones que incluyen, pero no se limitan a, las siguientes: citas médicas, crisis en la familia, y pases aprobados para almorzar. 04/2014
10
11 INVENTARIO DE SALUD DEL ESTUDIANTE (Se usará este inventario para todos los estudiantes nuevos y todas las Reuniones para Elegibilidad de Educación Especial) Este formulario es confidencial y será compartido solamente con empleados del Adams 12 Five Star School que necesiten saber la información por razones de seguridad y/o progreso del estudiante. Por favor, llene el frente y el revés del formulario. ** Los padres/guardianes son responsables por comunicarse con el Departamento de Transportación al (720) ) e informarles sobre cualquier condición de salud que tenga el estudiante si él/ella viajará en el autobús escolar. NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Escuela: Grado: Fecha de Nacimiento / / Edad M / F Vive con: Nombre(s) de padre(s)/guardián(es): Escuela o distrito al que asistió anteriormente Seguro Médico: Marque el espacio apropiado para indicar el seguro médico actual del estudiante: Seguro privado Sin seguro Medicaid # CHP+ # Escriba sus iniciales para dar permiso a empleados del Adams 12 Five Star Schools para comunicarse con usted con relación a información sobre beneficios de los programas de salud Medicaid/CHP+ y/o del proceso de solicitud para determinar si el estudiante pudiera ser elegible para seguros de salud de Medicaid/CHP+. Diagnóstico/Condición Médica: Médico que hizo el diagnóstico: (Nombre/Fecha) Persona que llena este formulario: Nombre Firma Fecha Relación con el niño: Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Dirección de correo electrónico: ADD Sí No ADHD Sí No Autismo Sí No HISTORIAL MÉDICO Condición del corazón Sí No Tipo: Limitaciones: Alergias/Reacciones Sí No Si contesta sí, a qué? Tipo de reacción: Leve Moderada Severa Asma/Condiciones respiratorias Sí No (pulmonía, bronquitis) Tipos/Fechas Enfermedades de los huesos/deformidades Sí No Limitaciones: Sí No Describa: Equipo especial: Cáncer/Problemas en la sangre Sí No Limitaciones: Sí No Tipo/Fecha: Enfermedades contagiosas (sarampión, TB, hepatitis) Sí No Tipo/Fecha Diabetes Tipo Sí No Supervisión de glucosa en la escuela Sí No Insulina requerida en la escuela Sí No Meriendas/dieta supervisada en la escuela Sí No Infecciones del oído Sí No Cirugía (se le pusieron tubos) Sí No Fechas: Enuresis (incontinencia urinaria) Sí No Encopresis (incontinencia fecal) Sí No Frecuencia/edad: Epilepsia/convulsiones Sí No Tipo: Frecuencia: Limitación: Fecha de la última convulsión: Problemas del sistema inmunológico (Lupus, Transplantes) Sí No Tipo/Fecha: Problemas de los riñones Sí No Limitaciones: Sí No Describa: Problemas mentales Sí No Limitaciones: Sí No Describa: Condición neurológica/muscular Sí No Limitaciones: Sí No Describa: Condiciones en la piel Sí No Quemaduras serias Sí No Describa: Condiciones del estómago/intestinos Sí No Limitaciones: Sí No Describa: Cirugías/hospitalizaciones Sí No Fecha Razón Fecha Razón Fecha Razón Síndromes Sí No Lista: Limitaciones: Sí No Describa: Lesión traumática del cerebro Sí No Fecha: Causa: Alcance/resultado:
12 MEDICAMENTOS Escriba los medicamentos que su hijo toma en la casa y la escuela. Si necesita espacio adicional, adjunte una lista por separado. Nombre del medicamento Dosis Horario Razón ** Aviso: El Distrito Escolar Adams 12 requiere una orden escrita del medico y un permiso escrito de los padres para poder administrar medicamentos y/o procedimientos para su hijo en la escuela. CUIDADO MÉDICO DEL NIÑO Fecha del último examen físico: Nombre del médico: Fecha del último examen de la vista: Necesita lentes/lentes de contacto: Sí No Preocupaciones: Fecha del último examen del oído: Tiene pérdida de audición? Sí No Usa audífonos? Sí No Fecha del último examen dental: Otras preocupaciones de visión, audición o dentales: ESTILO DE VIDA Nutrición Apetito: Bueno Regular Pobre Preocupaciones: Condición física Nivel de actividad: Bien activo Activo Callado Describa tipos de ejercicio: (Ej., deportes organizados, montar bicicleta, correr, juega afuera, etc.) Sueño Hora de acostarse Hora de levantarse Preocupaciones: CUIDADO MÉDICO REQUERIDO EN LA ESCUELA Circule todas las que apliquen: alimentación por GT, tratamientos para asma, catéter, oxígeno, ayuda con la alimentación, ayuda con el baño y cambio de pañales. Otro (liste): Preescolar a 5to Grado (Opcional) HISTORIAL DEL NACIMIENTO No conozco el historial del nacimiento Cuidado prenatal: Sí No El embarazo fue: Normal Complicado, Explique condiciones (Ej., toxemia, infección, parto prematuro, fumador, drogas, etc.) Largura del embarazo: Tipo de parto: (Circule) Vaginal Cesárea Fórceps/Succión El parto fue: Normal Complicado, Explique (Ej., requirió oxígeno, el bebé estaba virado, cordón alrededor del cuello, sangrado, etc.) Peso al nacer: Complicaciones del bebé al nacer: Explique (Ej., ictericia, requirió oxígeno, cuidado intensivo, etc.) Largura de la estadía en el hospital: Madre Bebé HISTORIAL DEL DESARROLO No conozco el historial del desarrollo Edad en que gateó: Caminó Habló primeras palabras Tomó en vaso Comió con sus manos Usó el inodoro: Evacuar Orinar Preocupaciones en su edad temprana: (Ej., habla, lenguaje, habilidad motora, desarrollo, etc.) Preocupaciones adicionales: Form 20-07s (Rev. 04/10)
13 Acuerdo Para el Uso Responsable de la Tecnología del Distrito y el Internet El Distrito apoya el uso de la tecnología y el Internet por los estudiantes. Por lo tanto, el Distrito proporcionará a los estudiantes el acceso por medio de una variedad de medios, incluyendo sin limitación la disponibilidad de la tecnología del Distrito para el uso de los estudiantes, emitir cuentas para uso de la red y para correo electrónico para los estudiantes, y proporcionar acceso al Internet por medio de WiFi público o de visitante que pueda ser usado por los aparatos personales. Además, el Distrito puede utilizar a terceras partes para proporcionar recursos y servicios a los estudiantes, y estas terceras partes pueden pedir información que está sujeta al Acta de Protección de Privacidad de los Niños en Línea. Al firmar abajo, usted autoriza que el Distrito proporcione consentimiento para esas terceras partes bajo COPPA. La información proporcionada a terceras partes estará limitada al nombre del estudiante, la dirección de correo electrónico proporcionado por el Distrito, y la fecha de nacimiento. Los recursos para filtrar contenido no son completamente seguros y, mientras está en la escuela, no es posible que cada estudiante que usa la tecnología del Distrito o el Internet sea supervisado directamente por el personal escolar. Los estudiantes no pueden esperar tener privacidad al utilizar la tecnología del Distrito, aún fuera de la escuela. Todo uso de la tecnología estará sujeto a las Políticas del Superintendente y las leyes estatales y federales. Los estudiantes son responsables por usar la tecnología del Distrito y el Internet de manera responsable y apropiada. El uso del estudiante es un privilegio que puede ser limitado o revocado en cualquier momento y por cualquier razón sin aviso previo. El uso inapropiado de la tecnología del Distrito en o fuera de la escuela, durante o fuera del día escolar, puede resultar en la pérdida de los privilegios del uso de la tecnología y/o acción disciplinaria. Al firmar abajo, certifico que leí, entendí, y me regiré por la Política 5035 del Superintendente. Firma del estudiante Fecha Al firmar abajo, doy permiso para que el Distrito abra una cuenta de correo electrónico y de uso de la red para mi hijo, para permitir que mi hijo use la tecnología del Distrito, y que pueda dar permiso en mi nombre para la recopilación de información de COPPA por terceras partes. Firma del padre Fecha Nombre del estudiante Escuela ESTE ACUERDO ES VÁLIDO SOLAMENTE DURANTE EL AÑO ESCOLAR ACTUAL Revised 8/2014
14
15 CUESTIONARIO DEL IDIOMA EN EL HOGAR 1500 East 128 th Avenue Thornton, CO Ph Nombre del estudiante (use letra de molde) Nombre de padre/tutor (use letra de molde) Dirección (número y calle) (ciudad) (estado) (código postal) Fecha de nacimiento día mes año 1. Qué idioma(s) habló su niño cuando comenzó a hablar? 4. Hablan los adultos en su hogar (padres, tutores, abuelos, u otros adultos) otro idioma que no es inglés todos los días? 2. Describa el idioma que su niño habla. (Marque sólo una) a. Habla sólo el otro idioma y nada de inglés. b. Habla más el otro idioma y un poco de inglés. c. Habla el otro idioma y el inglés por igual. d. Habla más inglés y un poco del otro idioma. e. Habla inglés solamente. 3. Describa el idioma que su niño entiende. (Marque sólo una) a. Entiende el otro idioma y nada de inglés. b. Entiende el otro idioma y un poco de inglés. c. Entiende el otro idioma y el inglés por igual. d. Entiende más inglés y un poco del otro idioma. e. Entiende inglés solamente. Sí No Si contestó sí, cuál idioma(s)? Entiende su niño Participa su niño de las conversaciones? las conversaciones? Sí No Sí No 5. Asistió su niño a la escuela en otro país? Sí No Si contestó sí, por cuántos años? En qué país? Idioma(s) usados en su instrucción: Firma de padre/tutor Fecha Desea usted compartir con nosotros alguna información con relación al/a los idioma(s) de su hijo? (Ej., el niño fue adoptado en un país extranjero; el niño aprendió un segundo idioma en una clase de idiomas extranjeros; etc.) Form 14-06s (Rev 11/14) Distribution: Scan to LASS Department Original Student File
16
17 Adams 12 Five Star Schools Renuncia a Publicación en Medios de Comunicación, Publicidad e Internet Puede que durante el año escolar su hijo sea fotografiado o grabado en cinta o vídeo para propósitos del Distrito o de los medios de comunicación. Los diferentes medios de comunicación (periódicos, televisión, radio, universidades, clases de producción en las escuelas, relaciones públicas y mercadeo del distrito, etc.) reportan actividades en varias escuelas por medio de artículos, vídeos o fotografías que pudieran ser publicadas por medio de ser impresas, o presentadas en televisión o radio, o publicadas en Internet. Además, los estudiantes pudieran participar en actividades en la escuela o en clase o proyectos publicados en las páginas de Internet del Distrito, la escuela o fuentes externas. Si los padres NO desean que sus hijos sean fotografiados o grabados en vídeo para propósitos relacionados con los medios de comunicación o de publicidad escolar, por favor pidan en la escuela de sus hijos un formulario de opción para no participar ( optout media form ). Llene el formulario y entréguelo a la oficina de la escuela para que conste como comprobante de su petición para que sus hijos no sean fotografiados o grabados en vídeo por los medios de comunicación ni para publicidad escolar del distrito. Los fotógrafos del Distrito harán todo lo posible por identificar a las personas en las fotografías y no publicar las fotos que contengan estudiantes en la lista de opción para no participar. Un formulario firmado de opción para no participar será válido durante el año escolar actual. Esta política se refiere a las actividades en el salón de clases o eventos escolares que no están abiertos al público. Los eventos públicos, tales como eventos deportivos, producciones teatrales, etc., se consideran abiertos al público y los fotógrafos y camarógrafos no están incluidos en esta política para esos eventos. Esta política no aplica a las fotos para el anuario. 03/2013
18
Política del Superintendente Código: 6290 Página 1 de 5 INSTRUCCIÓN EN EL HOGAR
Página 1 de 5 INSTRUCCIÓN EN EL HOGAR 1.0 Matrícula en Instrucción en el Hogar. 1.1 Los padres o tutores legales que desean establecer un programa de instrucción en el hogar para sus hijos necesitan completar
Más detallesBienvenido al Distrito Escolar Adams 12 Five Star Schools!
Bienvenido al Distrito Escolar Adams 12 Five Star Schools! Nos alegra que se una a nuestra familia en crecimiento. El proceso de matrícula en Adams 12 Five Star Schools es simple: 1 er paso: Las familias
Más detallesInstrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15. Favor de guardar esta pagina para sus archivos.
Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15 Favor de guardar esta pagina para sus archivos. Esta aplicación es para estudiantes quienes habrán cumplido
Más detallesConnecticut Technical High School System Solicitud para admisión de alumnos
Connecticut Technical High School System Solicitud para admisión de alumnos Instrucciones www.cttech.org Usted y su hijo(a) deben llenar esta solicitud, incluir las firmas correspondientes y devolverla
Más detallesSolicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días)
Solicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días) La Compañía revisa aplicaciones y emplea a personas sin respeto a raza, credo, color, sexo, religión, edad, origen
Más detallesASIGNACIÓN DE LAS ESCUELAS Código de Política: 4150 (Students School Assignment: Policy Code: 4150)
ASIGNACIÓN DE LAS ESCUELAS Código de Política: 4150 (Students School Assignment: Policy Code: 4150) A. ÁREAS DE ASIGNACIÓN El superintendente deberá recomendar al consejo las áreas de asignación para las
Más detallesCERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR
SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.
Más detallesCiudadano de los EE.UU.: Lo que usted necesita saber acerca de sus beneficios en Medicaid, HUSKY A y HUSKY B
1 Ciudadano de los EE.UU.: Lo que usted necesita saber acerca de sus beneficios en Medicaid, HUSKY A y HUSKY B 2 Ciudadano de los EE.UU.: Lo que usted necesita saber acerca de sus beneficios en Medicaid,
Más detallesAplicación para la registracion del Cuidado Infantil Familiar
Aplicación para la registracion del Cuidado Infantil Familiar Favor imprimir toda la información. Si necesita espacio adicional escriba en otro papel e inclúyalo en el paquete. Si usted tiene cualquier
Más detallesDenver Public Schools
Convenio para el Acceso a la Red Electrónica (Web) para Ver Información del Estudiante por medio del Portal de Denver Public Schools Infinite Campus para Padres/Estudiantes Convenio de los Padres Solicito
Más detallesPolítica del Superintendente Código: 5280 Página 1 de 7 ESTUDIANTES DE INTERCAMBIO INTERNACIONAL
Política del Superintendente Página 1 de 7 ESTUDIANTES DE INTERCAMBIO INTERNACIONAL 1.0 General. El Distrito está comprometido a permitir la admisión de una cantidad limitada de estudiantes de intercambio
Más detallesMedicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:
Medicare Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/ TDD:1-877-486-2048 Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido para que acceda
Más detallesFondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS
Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario
Más detallesCHILDREN S ADMINISTRATION Información personal Personal Information
CHILDREN S ADMINISTRATION Información personal Personal Information NOMBRE Es importante que el trabajador de la División de Recursos con Licencia (por sus siglas en inglés, DLR ) que realice el estudio
Más detallesDistrito Escolar de Hillsboro Formulario de Matricula
Distrito Escolar de Hillsboro Formulario de Matricula Número de Identificación del Estudiante (solo para uso de la oficina): Instrucciones: Esta forma no es un registro oficial. Las preguntas hechas aquí,
Más detallesSolicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para
ULTCW Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para Consumidores (Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742) NOMBRE Correo electrónico
Más detallesInformación sobre el solicitante Apellido: (en letra molde) Primer nombre: Inicial del segundo nombre:
Solicitud de servicios para discapacidades del desarrollo For office use ONLY County receiving application: Date received by county: Información sobre el solicitante Apellido: (en letra molde) Primer nombre:
Más detallesPARA USO EXCLUSIVO DEL DIRECTOR Fecha de retiro: / / Motivo del retiro:
PARA USO EXCLUSIVO DEL DIRECTOR Fecha de retiro: / / Motivo del retiro: Las solicitudes de inscripción se consideran independientemente de la raza, credo, color, sexo, religión, nacionalidad o discapacidad
Más detallesCHILDREN S DEFENSE FUND FREEDOM SCHOOLS PROGRAM FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE 2011 (Por favor, ilena esta forma para cada niño.
CHILDREN S DEFENSE FUND FREEDOM SCHOOLS PROGRAM FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE 2011 (Por favor, ilena esta forma para cada niño.) Nombre de sitio Su nombre Nombre del niño (a): La fecha de hoy
Más detallesDepartamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME
# de ID del estudiante: Por favor llene con letra de imprenta legible. INFORMACIÓN ESTUDIANTIL 1. Nombre de la Escuela: 2. Grado: 3. Apellido (NOMBRE LEGAL): Nombre: Segundo Nombre: 4. Apodo: 5. Otros
Más detallesSOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO
SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO El Programa de Compensación de Víctimas de Crimen opera sobre el C.R.S. 24-4.1-101 et seq. Requisitos de elegibilidad: 1. El crimen
Más detallesAFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD
AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD Demandante mbre: (primero, segundo, apellido) Caso IV D: TANF IV E Cuidado Suplente Número de Seguro Social: Sólo Medicaid Asistencia Previa Demandado mbre:
Más detallesPrograma de Reducción del Peligro de Plomo LISTA DE VERIFICACION. Unidad Ocupada por-inquilino. Nombre del inquilino: Número de teléfono: ( ) -
Programa de Reducción del Peligro de Plomo LISTA DE VERIFICACION Unidad Ocupada por-inquilino LHC # Fecha: Información Necesaria: Nombre del inquilino: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD:
Más detallesLa oficina municipal que administra el domicilio legal, la dirección presente o la ubicación temporal del esposo o de la esposa
1. Notificaciones (mudanza, cambio de dirección, etc.) y certificaciones (registro de residencia, etc.) Cuando se presentan notificaciones relacionadas con el registro familiar (nacimientos, etc.) y registro
Más detallesResumen de Rendimientos Estudiantil de Rhode Island
Resumen de Rendimientos Estudiantil de Rhode Island El Resumen de Rendimiento Estudiantil (RDE) se requiere en virtud de la Ley de Educación de Discapacidades del 2004, de la siguiente manera: Para un
Más detallesPROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO. Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD:
PROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO LHC # Fecha: Información Necesaria: Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD: Confirmación del recibo del libreto del Plomo... Certificación
Más detallesSECUNDARIA FORMULARIO DE ADMISIÓN
SECUNDARIA FORMULARIO DE ADMISIÓN Favor utilizar tinta negra o azul. INFORMACIÓN DEL CANDIDATO Nombre completo Sexo M F [Tipo de Identificación] # de Pasaporte # de Residencia # de Cédula Dirección Teléfono
Más detallesContrato de Servicios de Cuidado Infantil Fuera del Hogar
I. Información de Identificación Contrato de Servicios de Cuidado Infantil Fuera del Hogar Niño(a) Fecha de Nacimiento: Edad: Madre Fecha de Nacimiento: Edad: Dirección Padre Fecha de Nacimiento: Edad:
Más detallesSERVICIOS PARA NIÑOS. BIENVENIDOS A HEAD START Y EARLY HEAD START! Año del Programa
BIENVENIDOS A HEAD START Y EARLY HEAD START! Año del Programa Gracias por tomar el tiempo para llenar la solicitud que viene con esta hoja. Usted puede entregar su solicitud al programa de Head Start.
Más detallesConociendo a Mi Hijo
Conociendo a Mi Hijo Prepararse para la escuela y aprender a leer y a escribir es algo que comienza en el hogar. Como primer maestro de su hijo, es beneficioso que forme una buena relación con el maestro
Más detallesESCUELAS PÚBLICAS DEL VALLE DE BOULDER Paquete de Inscripción Deportiva para las Escuelas Intermedias
ESCUELAS PÚBLICAS DEL VALLE DE BOULDER Paquete de Inscripción Deportiva para las Escuelas Intermedias Calendario de Deportes para 2009-2010 Fútbol Americano para 8º Grado agosto 18 octubre 28 Fútbol Sóccer
Más detallesLineamientos del Programa de Becas de Grado para la Excelencia Académica de INTEL ASDC. Becas 2010
Lineamientos del Programa de Becas de Grado para la Excelencia Académica de INTEL ASDC Becas 2010 1. MISIÓN DEL PROGRAMA... 3 2. OBJETIVOS DEL PROGRAMA... 3 3. ESTRUCTURA DE LAS BECAS... 3 4. COMUNICACIÓN
Más detallesCondado de empleo: Numero de seguro social: I. INFORMACION GENERAL A. Fecha: B. Condado donde reside:
New Mexico Association for the Education of Young Children INCENTIVOS Early Childhood NUEVO MEXICO Formulario de Solicitud INCENTIVOS es un afiliado de Child Care WAGE$ en Chapel Hill, N.C. Condado de
Más detallesAPLICACIÓN PARA ESTUDIANTE
READING AREA COMMUNITY COLLEGE PROGRAMA UPWARD BOUND APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE 10 S. 2 ND STREET P.O. BOX 1706 READING, PA 19603 610.374.0844 Rev. 4.7.15 APLICACIÓN de UPWARD BOUND Participantes de Upward
Más detallesAcceptable Use Policy
POLIZA SOBRE EL USO ACEPTABLE DEL INTERNET El uso del Sistema Escolar de Red/Internet provee una oportunidad única para realzar la instrucción utilizando diferentes estilos de aprendizaje y satisfaciendo
Más detallesUniversidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente
Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Su Solicitud Gratuita de Ayuda Federal para estudiantes 2014-2015 (FAFSA), ha sido seleccionada
Más detalles1. Por favor imprima una copia de la solicitud de inscripción para cada uno de los estudiantes que necesite inscribir.
Instrucciones para la inscripción desde el jardín de infantes hasta el grado 12 PARA TODOS LOS ESTUDIANTES: 1. Por favor imprima una copia de la solicitud de inscripción para cada uno de los estudiantes
Más detallesPrograma/Plan de Educación Individual (IEP)
Programa/Plan de Educación Individual (IEP) Dirigida por las Familias De Fondos no Lucrativos 501(c)3 Nosotros NO: Nosotros SI: Respeto, Actuamos como Abogados Proveemos Apoyo Proveemos Información Ayudamos
Más detallesCITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT
CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West
Más detallesDebe estar embarazada o su hijo tener entre 6 semanas de nacido y 36 meses para ser elegible en Early Head Start solo en el condado de Hamblen.
ES SU HIJO ELEGIBLE PARA HEAD START O EARLY HEAD START? Es muy importante que usted complete su aplicación durante el tiempo de reclutamiento que comienza en Febrero para que así su aplicación sea procesada
Más detallesCentro para Profesionales de Aprendizaje Infantil
PROPÓSITO Centro para Profesionales de Aprendizaje Infantil SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE CALIDAD Gracias a la subvención Reto de Aprendizaje Temprano del concurso nacional Carrera a
Más detallesSOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN de Beca
Favor de usar esta lista de cotejo e incluirla con su formulario de re-solicitud: Solicitud remitida electrónicamente ANTES del 30 de marzo de 2011. Foto remitida electrónicamente claramente identificada
Más detallesSolicitud de Padres para Servicios de Mantenimiento de Menores
Department of Children and Families Wisconsin Statutes: 49.22 Bureau of Child Support Federal Regulations: 45 CFR 302.33 Solicitud de Padres para Servicios de Mantenimiento de Menores La información de
Más detallesCIUDADANO JUEZ DE PROTECCION DEL NIÑO NIÑA Y ADOLESCENTE DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO SU DESPACHO.
CIUDADANO JUEZ DE PROTECCION DEL NIÑO NIÑA Y ADOLESCENTE DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO SU DESPACHO. Yo, de nacionalidad, de años de edad, titular de la Cédula de Identidad No V-, nacida en,
Más detallesUna Directriz Avanzada Para Carolina del Norte
Introducción Una Directriz Avanzada Para Carolina del Norte Un Formulario Práctico para todo Adulto Este formulario le permite expresar sus deseos para atención de salud en el futuro y guiar decisiones
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detallesProcedimiento Uniforme de Quejas Formulario para Reportar una Queja de Discriminación/Acoso
Distrito Escolar Unificado de Tustin Procedimiento Uniforme de Quejas Formulario para Reportar una Queja de Discriminación/Acoso De acuerdo con los Procedimientos Uniformes de Quejas del Distrito (5 CCR
Más detallesNombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación
SBW C : Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery Centro de Salud Formulario de Inscription y Consentimiento del Padre de Familia/Apoderado(a) Para los Servicios Proporcionados
Más detallesDiocese of Arlington Application for Admission
Nombre de escuela Año escolar solicitar grado DATOS DE LOS ESTUDIANTES Nombre legal: Última Primer media Apodo Sexo M F Diocese of Arlington Fecha de nacimiento / / Ciudad & estado de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Más detallesPor favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesLista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)
Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.
Más detallesAviso de Prácticas de Privacidad
Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION
Más detallesUSO DE DROGAS Y ALCOHOL POR LOS ESTUDIANTES
USO DE DROGAS Y ALCOHOL POR LOS ESTUDIANTES En acuerdo con el reglamento acompañante, los siguientes procedimientos son establecidos para dirigir la mala conducta relacionada con alcohol y drogas. Estos
Más detallesCómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial
Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse
Más detallesHoja de Ingresos de la Familia Completar y agregue con la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Mujeres Embarazadas
Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta
Más detallesFORMULARIO DE RECLAMO
SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA INDEMNIZADA FORMULARIO DE RECLAMO Muchas Gracias por comunicarse con nosotros. Lamentamos que haya sufrido una emergencia médica durante su viaje. Favor de completar el formulario
Más detallesCuando usted entra por primera vez al sitio web mybenefits verá la página principal de mybenefits. Esta página le ofrece varias opciones.
Bienvenido a mybenefits! Página Principal El sitio web de mybenefits le permite averiguar si reúne los requisitos para diferentes programas. Además, podrá aplicar para cupones de alimentos en línea. Cuando
Más detallesPor favor complete las formas y regréselas a la oficina de Formación de Fe
Por favor complete las formas y regréselas a la oficina de Formación de Fe Clase comenzaran el miércoles 16 de septiembre del 2015 Ultimo día para registraciones será el 9 de Septiembre, 2015 Nota importante:
Más detallesBeatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud.
Beatriz Galofre DDS Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Este comunicado describe como la información medica acerca de usted puede ser usada y divulgada y como puede
Más detallesCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779
Más detallesLa experiencia en el hospital: Algunas preguntas para usted como cuidador familiar
La experiencia en el hospital: Algunas preguntas para usted como cuidador familiar está trabajando en un importante proyecto para mejorar la forma en que trabajamos con los cuidadores familiares. Como
Más detallesBienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry
Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Solo para uso de la oficina Formulario revisado: Julio de 2012 Escuela: Fecha de inscripción: Grado: Estudiante #: Maestro: Información del estudiante (Por
Más detallesA. Compromiso de Ecolab con la Protección de la Privacidad de Datos
DECLARACIÓN DE POLÍTICA DE PRIVACIDAD DE ECOLAB INC. A. Compromiso de Ecolab con la Protección de la Privacidad de Datos La Declaración siguiente precisa los Datos Personales que Ecolab puede recolectar,
Más detallesLa Escuela Primaria de Victoria Política de Participación de Padres
Parte 1. Política de Participación de la Escuela Primaria de Victoria será: La Escuela Primaria de Victoria Política de Participación de Padres 1. Ofrecer una reunión del comité de política durante el
Más detallesDISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE LEANDER
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE LEANDER LEY DE LICENCIA MEDICA FAMILIAR FORMULARIO PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE EMPLEADOS Licencia familiar médica Licencia por asalto 1. Nombre del Empleado(a) (Primer
Más detallesPARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH
K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas
Más detallesCentro para Profesionales de Aprendizaje Infantil
Centro para Profesionales de Aprendizaje Infantil SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE CALIDAD PROPÓSITO Gracias a la subvención Reto de Aprendizaje Temprano del concurso nacional Carrera a
Más detallesForma de Matrícula del estudiante
Forma de Matrícula del estudiante San Diego Neighborhood Homeschools Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo: Género Grado 10-dígitos de Identificación Estatal: Fecha de nacimiento Ciudad de nacimiento Estado
Más detallesGUÍA DEL PROGRAMA PARA REEMBOLSO DE TRANSPORTE
GUÍA DEL PROGRAMA PARA REEMBOLSO DE TRANSPORTE JULIO 2013 TABLA DE CONTENIDO DATOS GENERALES PÁGINA 3 REGLAS DE PROGRAMA PÁGINA 3 SOLICITUD DE TARJETAS DE DEBITO DE US BANK PÁGINA 4 PROGRAMANDO SU SOLICITUD
Más detallesSt. Michael s School Counseling Department
CO-0010 foto 2x2 St. Michael s School Counseling Department -Formulario para padres- Sírvase leer con cuidado toda la información solicitada. Esta información es confidencial y del uso exclusivo del Departamento
Más detallesSe requiere que cada estudiante en el distrito asista a la escuela designada para el área de asistencia geográfica en la que él o ella reside.
3131 Página 1 de 3 ESTUDIANTES Traslados de Zonas de Asistencia Se requiere que cada estudiante en el distrito asista a la escuela designada para el área de asistencia geográfica en la que él o ella reside.
Más detalles2010-2011 FORMULARIO DE MARTICULA ESTUDIANTIL Distrito Escolar Independiente de Waxahachie
Campus del WISD: 2010-2011 FORMULARIO DE MARTICULA ESTUDIANTIL # ID Local Favor de usar letra de molde Datos del Estudiante Primer día de asistencia: Primer día de asistencia en el Grado 9: Nombre legal
Más detallesProceso Regular de Quejas (UCP) Curso Escolar 2014-2015
Proceso Regular de Quejas (UCP) Curso Escolar 2014-2015 Este documento contiene normas e instrucciones sobre cómo remitir, investigar y resolver una queja bajo los Proceso Regular de Quejas (UCP) sobre
Más detallesApartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield
Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield SI NECESITA AYUDA GRATIS CON LA TRADUCCIÓN, FAVOR DE AVISAR AL PERSONAL SOLICITUD DE ALQUILER Qué lugares le interesan? (por favor marque
Más detallesCómo puede usted contribuir a la investigación médica?
National Cancer Institute Cómo puede usted contribuir a la investigación médica? U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health Done su sangre, sus tejidos y otras muestras
Más detallesSolicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental
Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga
Más detallesAviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA
Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar
Más detallesFORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk
FORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk Por favor diligencie TODOS los campos con letra legible. Si la respuesta no aplica escriba
Más detallesSolicitud de Admisión Colegio Universitario Bautista de Puerto Rico 1 BOX 403 BAYAMÓN PUERTO RICO 00960 TEL. (787) 780-2096
Solicitud de Admisión Colegio Universitario Bautista de Puerto Rico 1 COLEGIO UNIVERSITARIO BAUTISTA PUERTO RICO BAPTIST COLLEGE BOX 403 BAYAMÓN PUERTO RICO 00960 TEL. (787) 780-2096 Coloque una fotografía
Más detallesGuía paso a paso para la inscripción escolar de NUEVOS alumnos de Kinder del DISTRITO ESCOLAR DE ESCONDIDO
Guía paso a paso para la inscripción escolar de NUEVOS alumnos de Kinder del DISTRITO ESCOLAR DE ESCONDIDO Para inscribir a un nuevo alumno de kinder al Distrito Escolar de Escondido, visite el sitio de
Más detallesFormulario de Solicitud de Beca **Porfavor lee con atención y completa con letra clara el siguiente formulario**
Formulario de Solicitud de Beca **Porfavor lee con atención y completa con letra clara el siguiente formulario** 1 Nombre del postulante Título y fecha del curso a que postula Programa de Becas El programa
Más detallesFormulario de Seguimiento Programa de Necesidades Especiales Niños 0-3 años de edad
Nombre del Programa: Fecha: Nombre de su niño(a) como aparece en la acta de nacimiento: Segundo nombre de su niño(a): (opcional) Apellido de su niño(a): Fecha de nacimiento de su niño(a)* (mes/día/año):
Más detallesDECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS
DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS Fecha de las Instrucciones: Nombre de la persona que completa las Instrucciones: Dirección de la persona que completa las
Más detallesI. Individual (Nombre e información de la persona cuya Información de salud protegida se está divulgando):
Instrucciones para llenar el formulario de autorización estándar Para llenar el formulario, pase a la página 4 de 7 Utilice este formulario para autorizar a Blue Cross Blue Shield of Illinois a que divulgue
Más detallesSu farmacia de orden por correo 1-800-633-7928
Su farmacia de orden por correo 1-800-633-7928 Una manera conveniente de recibir sus medicinas a la puerta de su hogar. Integrated HMO Pharmacy provee una manera simple y conveniente para que usted ordene
Más detallesDERECHOS DE VIVIENDA PARA SOBREVIVIENTES DE VIOLENCIA DOMESTICA, ASALTO SEXUAL Y ACOSO
DERECHOS DE VIVIENDA PARA SOBREVIVIENTES DE VIOLENCIA DOMESTICA, ASALTO SEXUAL Y ACOSO Su arrendador no le puede discriminar por ser víctima de maltrato por su novio o violencia doméstica, agresión sexual
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesPueblo County School District 70 Carta de Notificación a los Padres
Date Pueblo County School District 70 Carta de Notificación a los Padres Parent/Guardian's Name Street Number and Name City, Zip Estimados padres o tutores: Bienvenidos a las Escuelas del Pueblo County
Más detallesNº Procedimiento. Código SIACI SI4I. Anexo I Solicitud de admisión Centros y Aulas Educación Personas Adultas Curso 2015/2016
Nº Procedimiento Consejería de Educación, Cultura y Deportes Dirección General de Organización, Calidad Educativa y Formación Profesional Datos de la persona solicitante NIF NIE Número de documento: Nombre:
Más detallesSOLICITUD DE INSCRIPCION PROGRAMA DE BECAS SENACYT IFARHU FULBRIGHT 2009-2010
SOLICITUD DE INSCRIPCION PROGRAMA DE BECAS SENACYT IFARHU FULBRIGHT 2009-2010 Acusamos recibo de su solicitud, la cual será considerada según sus aptitudes y calificaciones Nos comunicaremos con usted
Más detallesSolicitud de elegibilidad de Health Express
Solicitud de elegibilidad de Health Express A partir del 1 de julio de 2015, todos los usuarios de Health Express deberán estar certificados como elegibles para usar el programa para que el Centro de Atención
Más detallesPrograma educativo individualizado (IEP) Oficina de educación especial y de servicios de intervención temprana
Programa educativo individualizado (IEP) Oficina de educación especial y de servicios de intervención temprana 28 de julio de 2005 Departamento de educación de Michigan / Oficina de educación especial
Más detallesCommunity Action Head Start 475 Center St NE Salem, OR 97301 503-581-1152. Family Building Blocks 1135 Edgewater NW Salem, OR 97304 (503)363-3057
Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta
Más detallesSolicitud de Pago de Kinship Care KINSHIP CARE PAYMENT APPLICATION
DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES Division of Safety and Permanence Solicitud de Pago de Kinship Care KINSHIP CARE PAYMENT APPLICATION Uso del formulario: El uso de este formulario es obligatorio; si
Más detallesSolicitud para representante de deportistas
Department of State Division of Licensing Services P.O. Box 22001 Albany, NY 12201-2001 Servicio al cliente: (518) 474-4429 www.dos.ny.gov Solicitud para representante de deportistas Tómese un tiempo para
Más detallesUbicación de la Oficina: Edificio de Educación Pitkin, 1er piso, en el Centro para Estudiantes. Néstor Meléndez
La Oficina de Asuntos Judiciales Ubicación de la Oficina: Edificio de Educación Pitkin, 1er piso, en el Centro para Estudiantes. Decano de Vida Estudiantil y Asuntos Judiciales: Néstor Meléndez Email:
Más detallesDEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS
DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS Usted debe proporcionar documentación para la calificación de todos los familiares que usted identifique en la Hoja de Verificación de Familiares Calificables como
Más detallesPetición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría
Propósito Petición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría Un trabajador que cree estar clasificado erróneamente como contratista puede utilizar
Más detallesDomicilio: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:
Departamento de Justicia de los EE. UU. Oficina del Consejero Especial FORMULARIO DE DENUNCIA de prácticas injustas en el empleo relacionadas con la condición de inmigrante Instrucciones: Este formulario
Más detallesDirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):
H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su
Más detalles